SA sản BS LIEM 2010

º1959 Ian Donald thăm dò bụng sản phụ và ông quan sát thấy hình ảnh đầu thai nhi đầu tiên –1961 Ông đặt ra cách đo BPD Fetal cephalometry sau này ông cùng với Stuart Campbell thành lập

SIÊU ÂM SẢN KHOA

THẢM HOẠ TÀU TITANIC

• Chìm do đụng phải núi băng ban đêm 1912

• NGƯỜI TA NGHĨ RA CÁCH DÙNG

SÓNG SIÊU ÂM ĐỂ DÒ TÌM :

• ª MÁY SONAR DÒ NÚI BĂNG

TRÔI TỪ XA VÀ DÒ TÀU TÀU( TÀU NGẦM …)

•

• ª PHÁT MINH RA MÁY DÒ CÁC

VẾT NỨT TRONG KHỐI KIM

LOẠI,CÁNH MÁY BAY KHỐI BÊ TÔNG ĐÚC…

TRÃI QUA GẦN 50 NĂM SAU

• TỪ 1912 – 1958 :

• SIÊU ÂM CŨNG CHỈ ÁP DỤNG TRONG

KỸNGHỆ , QUÂN SỰ, TRONG Y KHOA NGƯỜI TA CHỈ MỚI THĂM DÕ BUỚC ĐẦU …

• - MÁY SIÊU ÂM ĐIỀU TRỊ (giảm đau)

• - MÁY SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN (chỉ mới

thử nghiệm bước đầu )

mãi đến 1954 người ta vẫn dùng mô hình

máy SONAR để tìm cách thăm dò thử cơ thể

• DOUGLAS HOWRY

cũng xem như một nhà tiên phong trong SÂ chẩn đoán, 1948

ô.làmviệc tại ĐH Colorado ở DENVER

• Máy SOMATOSCOPE

lần đầu tiên dùng mode (Brightness )để ghi nhận tín hiệu sóng siêu âm thay vì A-mode như trước đây

B-Máy siêu âm của Holmes và Howry

• Người ngâm như tàu ngầm dùng máy

SONAR dò thử cơ thể !

Hình ảnh vùng cổ

Vào năm1954

MÁY SIÊU ÂM DÕ VẾT NỨT

• MÁY DÒ TÌM VẾT NỨT TRONG KHỐI KIM LOẠI

BS IAN DONALD

bạn bè gọi là“Mad Donald’’

• - 1955 ông thử dùng máy kiểu

SONAR( không thành công)

• - 1958 ông thử dùng Máy dò

vết nứt kim loại và thành công/ đăng bài trong tạp chí

LANCET tháng 6/1958

• MỞ ĐẦU CHO SIÊU ÂM

• SẢN PHỤ KHOA

• TRÊN THẾ GIỚI

• ( tạp chí LANCET / tháng 6 -1958 )

•

1958

• BÀI BÁO ĐĂNG TRÊN TẠP CHÍ

LANCET

NHỮNG HÌNH ẢNH KHỐI U -1958

• LANCET tháng 6/1958

• SAU KHI ÔNG MẤT 1987 NGƯỜI TA

ĐẶT RA GIẢI THƯỞNG CHO NGƯỜI

NÀO CÓ ĐÓNG GÓP TO LỚN CHO

SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA TRÊN THẾ GIỚI GIẢI THƯỞNG ĐÓ MANG TÊN

º1959 Ian Donald thăm dò bụng sản phụ và ông quan sát thấy hình ảnh đầu thai nhi đầu tiên –1961 Ông đặt ra cách đo BPD ( Fetal cephalometry) sau này ông cùng với Stuart Campbell

thành lập ra biểu đồ BPD dùng theo dõi sự tăng trưởng

của thai nhi (1971)

º1963 Donald nhìn thấy được túi thai trongTC ( do tình cờ siêu âm một phụ nữ bị trể kinh )

º1965 khả năng thấy được túi thai lúc 5 tuần

º1969 Kobayashi khảo sát thấy được thai ngoàiTC

º1972 máy siêu âm thấy được tim thai 100% ở thai 7 tuần

º 1979 Mantoni và Pederson ở Đan Mạch thấy được Yolk sac đầu tiên ,

º 1980 Saueibrei ghi nhận kích thước của yolk sac có liên quan

đến suy thai

ºULTRASONIC BOOM

Bắt đầu bùng nổ từ năm 1966 người ta nghiên cứu và chế tạo ra máy siêu âm ở các nước trên thế giới kỹ thuật ngày càng tiên tiến hơn song song với sự phát triển của các thiết bị công nghệ thông tin vi tính, kỹ thuật số

TÓM LẠI:

1 Từ năm 1970 – 80 : 10 năm phát triển máy siêu âm 2D

2 Từ 1980 – 90 : 10 phát triển máy siêu âm Doppler màu

3 Từ1990 -2000 : 10 năm phát triển máy siêu âm 3D

4 Từ sau năm 2000 : siêu âm live 3D (real-time 3D )= còn gọi là 4D

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 1959

• HÌNH ẢNH ĐẦU THAI NHI NĂM 1959

•

BPD đo bằng B mode vàA-mode

Năm 1967

• HÌNH ẢNH THAI NHI NHÌN QUA MÁY

SIÊU ÂM B-MODE NĂM 1967

ông được Đức Giáo Hoàng gặp và khen ngợi

vì đã giúp người ta có thể nhìn thấy được thai nhi trong bụng mẹ…

Các số đo tên thai nhi dùng xác định tuổi thai

và cân năng thai ( fetal biometry)

1 1965 THOMPSON ở Denver đưa ra số đo chu vi

ngực(TC) dùng đánh giá trọng lượng thai

2 1968 CAMPBELL xác định cách đo đường kính

lưỡng đỉnh(BPD)xác định tuổi thai ông lập ra

biểu đồ năm 1971 Năm 1975 ông đưa ra thêm cách đo chu vi bụng (AC) dùng để đánh giá

trọng lượng thai

3 1972 HANSMANN ở Đức thống kê lại và đưa ra

biểu đồ dùng đánh giá trọng lượng thai nhi , cho

ra cân nặng thai nhi sai số # 300 g ở 52% trường hợp

FETAL BIOMETRY( các số đo ở thai nhi)

•

• ª Bùng nổ đến năm1980 gần như có đến 24 số đo từ đầu

đến chân để ước lượng tuổi thai và trọng lượng thai Tuy nhiên chỉ đến giữa thập niên 80 người ta thống kê lại các chỉ số và đưa ra 5 số đo quan trọng nhất là : CRL ,BPD,

HC, FL vàAClà đủ để xác định tuổi và trọng lượng thai

nhi

• ª Thí dụ như BPD tính đến 1990 có đến 200 tác giả ở các

nước trên thế giới đưa ra biểu đồkhác nhau , tuỳ theo vùng nào trên thế giới mà các nhà sản xuất máy cài đặt các

chương trình đo thích hợp bên trong máy

• ( Campbell, Kurtz, Hadlock , Hansmann, Osaka ,Tokyo…)

Và các tác giả vẫn liên tục nghiên cứu các số đo mới:

• ª Khoảng cách 2 hốc mắt ( Ph Jeanty đưa ra

1982)

• ª Chu vi vòng đùi (tác giả Deter đưa ra 1983)

• ª Chiều dài xương đòn( Yarkoni đưa ra 1985)

• ª Chiều dài bàn chân ( Mercer 1987)

• ª Chiều dài lổ tai ( Birnholz 1988)

• ª Chiều rộng não thất, buồng tim,kích thước

thận…

• ª Chiều rộng tiểu não( 1987 Reece ở Đại học

Yale )dùng tính tuổi thai

Cho đến nay trải qua gần 40 năm tìm kiếm các số đo trên toàn cơ thể thai nhi( Fetal biometry)

, người ta vẫn không ngừng tìm ra một công thức tốt nhất để đánh giá chính xác nhất TUỔI THAI và TRỌNG LƯỢNG THAI

TỔNG KẾT SỰ PHÁT TRIỂN 50 NĂM

Lịch sử phát hiện dị tật bẩm sinh

1 1961 Ian DONALD quan sát thấy ca Não úng

thủy (Hydrocephaly) đầu tiên và đăng trong tạp chí ykhoa

2 1964 SUNDEN siêu âm phát hiện thấy ca vô sọ

(Anencephaly) ở tam cá nguyệt III

3 1968 Hofmann và Hollander ở Đức báo cáo

siêu âm được 9 ca phù nhau thai “Hydrops Fetus”

4 1970 William Garrett ở Sidney –báo cáo Polycystic

kidneys

5 1972 CAMPBELL –mô tả ca thai vô sọ

(Anencephaly) ở thai 17 tuần và 1975 ông mô tả

ca chẻ cột sống đầu tiên (Spina bifida )

6 1981 người ta thống kê có đến 90 DTBS khác

nhau được chẩn đoán dưới siêu âm

(Stephenson)

ngày nay Singapore cho rằng có thể phát hiện được đến 90 % các DTBS thai nhi trong đó :

- 80% trường hợp chỉ dùng 2D

- 20 % còn lại phải phối hợp với 3D

• KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TUỲ THUỘC VÀO 2

YẾU TỐ CHÍNH :

• ª KỸ NĂNG CHUYÊN MÔN -(skill)

• ª MÁY SIÊU ÂM CHẤT LƯỢNG CAO

•

•

CÁC DT KHÓ PHÁT HIỆN NHẤT

• ª FETAL FACE ( có đến 150 hội chứng có

liên quan đến hình ảnh mặt thai nhi )

• ª FETAL EXTREMITIES ( tứ chi )

• ª FETAL HEART ( tim-mạch )…

CÂU HỎI THƯỜNG GẶP CỦA CHA MẸ KHI

• SIÊU ÂM THAI CÓ HẠI KHÔNG ?

TÁC DỤNG SINH HỌC : SÓNG SIÊU ÂM GÂY

RA SỰ GIA TĂNG NHIỆT ĐỘ và TÁC DỤNG TẠO HANG PHÁ HỦY CẤU TRÖC MÔ

ª HIỆN NAY NGƯỜI TA VẪN CÕN XÁC NHẬN

TRONG PHÕNG THÍ NGHIỆM SÓNG SIÊU

ÂM GÂY HẠI CHO MÔ NÃO , PHỔI CỦA

SINH VẬT THÍ NGHIỆM NHƯ CHUỘT !

ª NHƯNG CHO ĐẾN NAY VỚI CÁC PHƯƠNG

PHÁP SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VẪN CHƯA TÌM THẤY BẰNG CHỨNG GÂY HẠI TRÊN PHÔI

NGƯỜI ( tuyên bố của AIUM )

THAI KỲ CHIA 2 GIAI ĐOẠN

ª EMBRYONIC PERIOD ( 10 tuần đầu LMA là

• Giai đoạn phôi thai ) Thời gian tạo lập các cơ quan tại các vị trí đã mặc định

• ªFETAL PERIOD ( từ tuần 10 – 40 tuần là

• giai đoạn thai nhi ) toàn thể các cơ quan đã đƣợc thành lập , thai nhi chỉ ăn và lớn lên từ từ …

• NẾU CẦN PHẢI

SIÊU ÂM THAI NHI TA NÊN LÀM Ở THỜI GIAN NÀO?

1 ªKhông nên siêu âm trong thời

gian từ 5 đến 10 tuần là giai

đoạn thành lập các cơ quan (

organogenesis )

2 Ngoại trừ trường hợp thấy có

dấu hiệu bất thường của thai

cần phải siêu âm sớm để biết thông tin chính xác về thai giúp

ta xử trí kịp thời Không nên

dùng Doppler vì năng lượng sóng cao

TỪ 11 TUẦN ĐẾN NGÀY SANH

NGOÀI RA KHI TRÊN LÂM SÀNG THẤY THAI TIẾN TRIỂN BÌNH THƯỜNG THÌ CÓ LÝ DO GÌ

CẦN PHẢI SIÊU ÂM KHÔNG?

Câu trả lời này ngày nay vẫn còn đang tranh cãi

- Có các tác giả cho rằng không nên siêu âm

• - Có Nhóm khác cho rằng cần phải siêu âm thường

qui (routine ultrasound) cho dù tiến triển của thai

trên lâm sàng có dấu hiệu bình thường,vì chỉ có

siêu âm là phương tiện hữu hiệu nhất và cung cấp nhiều thông tin nhất cho chúng ta về diễn tiến của thai nhi bên trong

Công trình nghiên cứu của BUCHER trên

nhóm 15.935 sản phụ:

• ªNhóm 7.992 theo phương pháp siêu âm tầm

soát thường quy( Routine Ultrasound)

• ªNhóm 7.943 người theo PP chỉ siêu âm khi có

yếu tố bất thường chỉ định ( Selective

1 90% trường hợp DTBS không thấy có biểu hiện

ở tiền sử gia đình; hiếm khi tìm ra được nguyên nhân người mẹ tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ cao ( độc chất, tia phóng xạ…)

2 Có nhiều trường hợp thai nhi bị dị tật mà trên

lâm sàng thấy thai tiến triển vẫn bình thường

3 Đa thai cũng khó biết được trên lâm sàng

4 Có một số trường hợp nhau tiền đạo cũng không

thấy có triệu chứng lâm sàng chỉ phát hiện được qua siêu âm

5 > 50% người mẹ nhớ ngày kinh cuối ,nhưng

thực tế cho thấy sai số nhiều so với tuổi thai thực sự( siêu âm giúp xác định tuổi thai)

KHÔNG NÊN CHỈ ĐỊNH BỆNH NHÂN PHẢI ĐI SIÊU ÂM

NGAY KHI THĂM KHÁM THAI LẦN ĐẦU TIÊN?

• ĐÖNG !

• Có một số BS thường cho người mẹ đi siêu

âm liền ngay lần thăm khám đầu tiên; thật

ra không cần phải siêu âm ngoại trừ khi

thấy có biểu hiện bất thường gì trên lâm

sàng như : ra huyết, đau bụng nhiều, thai

hành nhiều …

• - NÊN SIÊU ÂM theo thời điểm đã quy

định để khảo sát thai theo thường quy

(Routine ultrasound)

Siêu âm thường quy vào lúc nào ? (ROUTINE ANTENATAL DIAGNOSTIC IMAGING WITH

ULTRASOUND)

1 Tại các nước như Canada, Anh quốc , Na uy

Phần Lan siêu âm chỉ 1 lần lúc 16 -20 tuần

2 Tại Pháp và Đức siêu âm 2 thời điểm là 18 -22

tuần và 31 -33 tuần

3 Thời gian gần đây nhiều nơi như trên áp dụng

thêm thời điểm quan trọng là lúc thai 11- 14

tuần VN áp dụng theo như trên (3 tháng đầu, giữa và cuối thai kỳ )

4 Riêng tại USA: theo các tổ chức như American

College of OBS and GYN (ACOG)và AIUM , the American College of Radiology (ACR) không

tán thành Routine Ultrasound Sreening, chỉ nên

SÂ khi có các chỉ định cần thiết ( Selective

Ultrasound )

SELECTIVE ULTRASOUND

SAU ĐÂY LÀ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI CHO SẢN PHỤ SIÊU ÂM ĐƯỢC ĐƯA RA TRONG HỘI NGHỊ Ở

USA, CÓ THỂ XEM NHƯ LÀ TIÊU

CHUẨN ĐỂ CHỈ ĐỊNH SÂ HIỆN NAY TẠI USA

1 TÍNH TUỔI THAI

2 ĐÁNH GIÁ SỰ TĂNG TRƯỞNG THAI NHI

3 THAI CÓ RA HUYẾT ÂM ĐẠO

11 NGHI THAI NGOÀI TỬ CUNG

12 SIÊU ÂM TRỢ GIÖP THỦ THUẬT CHỌC DÕ GAI

NHAU,FIV, TRUYỀN DỊCH THAI NHI…

13 NGHI THAI LƯU

14 NGHI NGỜ CÓ DỊ TẬT TỬ CUNG

15 XEM CÕN VÕNG TRONG TỬ CUNG

16 THEO DÕI SỰ RỤNG TRỨNG

17 ĐO BPP ( Chỉ số sinh vật lý)

18 NGHI THIỂU ỐI HAY ĐA ỐI

19 NGHI NHAU TRÓC SỚM

20 THEO DỎI CHUYỂN DẠ

21 TRỢ GIÖP THỦ THUẬT XOAY THAI NGOÀI

22 ƯỚC TÍNH TRỌNG LƯỢNG THAI NHI

23 CÓ trị số α –AFP BẤT THƯỜNG

24 TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI

25 NHAU TIỀN ĐẠO

26 TIỀN SỬ CÓ SANH CON DỊ TẬT BẨM SINH

27 THAI QUÁ NGÀY

28 THEO DỎI SỰ PHÁT TRIỂN THAI NHI TRONG ĐA

THAI

TẠI VIỆT NAM THEO THƯỜNG QUY :

ª 3 THÁNG ĐẦU ( 11- 14 tuần)

ª 3 THÁNG GIỮA (18 – 22 tuần)

ª 3 THÁNG CUỐI (31 – 33 tuần)

3 THÁNG ĐẦU

• 3 THÁNG ĐẦU

• FIRST TRIMESTER ( 1 - 14/40 tuần)

• TỪ NGÀY THẤY RA KINH LẦN CUỐI  NGÀY CUỐI TUẦN THỨ 14 TRÊN THAI KỲ

40 TUẦN = THEO SẢN KHOA VÀ SIÊU ÂM

•

• 1ª QUA THÀNH BỤNG ( trans –abdominal Sonography = TAS )

• - phải nhịn tiểu cho bàng quang tạo cửa sổ âm

• - vùng quan sát thấy bao quát hơn

• 2ª QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO ( trans-vaginal Sonography=TVS

• / endovaginal Sonography = EVS)

• - khi cần siêu âm khẩn cấp

• - khi bệnh nhân không thể nhịn tiểu được

• - khi bệnh nhân không thể uống qua miệng

• -khi cần khảo sát rõ hơn, đầu dò có độ phân giải cao ( thai giai đoạn sớm … )

• 3ª QUA ĐƯỜNG ÂM MÔI ,SÀN CHẬU

• ( translabial Sonography = TLS) khi có chống chỉ định của siêu âm qua âm đạo và bàng quang không đủ nước tiểu

CÁC TRỌNG TÂM

SÂ THAI 3 THÁNG ĐẦU

ª PHÁT HIỆN TÚI THAI

ª CÁC ĐIỂM CẦN QUAN SÁT THẤY

ª CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG

ª SỚM PHÁT HIỆN CÁC BẤT

THƯỜNG

•

TỪ LÖC TRỨNG THỤ TINH

• 3 giờ sau : bắt đầu phân  2 tế bào

• 3 ngày sau: phôi dâu xuống buồng tử cung

• 3 tuần sau : thành lập 3 lá phôi và bắt đầu

tiến trình tạo các cơ quan = organogenesis (từ tuần 3 – tuần 8 theo phôi thai học )

• 3 tháng sau (12 tuần ) thai nhi như người

lớn thu nhỏ

SAU KHI THỤ TINH

3h 3day

5day

3 giờ sau bắt đầu phân bào

>3 ngày vào buồng TC bám vào nội mạc …

yolk sac 1

TIẾN TRÌNH PHÁT HIỆN THAI

( TỪ XÉT NGHIỆM  SIÊU ÂM )

THAI SỚM HƠN SIÊU ÂM( được tạo ra

bởi lớp tế bào nuôi của túi thai)

• TEST HCG (+) khi nồng độ có 50 mIU đơn

vị /1 ml máu mẹ, thai lúc đó là 3 – 3,5

tuần tuổi thai (GA) tính theo kinh chót( LMA)

không thể thấy được qua

siêu âm )

β- HCG ( mUI/ ml- theo SIS)

SIEÂU

TÚI THAI ( + )

YOLK SAC ( + )

TIM THAI ( + )

THEO DÕI LƯỢNG β- HCG

• ª Thai bình thường :

β- HCG tăng gấp đôi / 2 ngày

trong vòng 4-6 tuần đầu của thai kỳ

• ª Thai ngừng phát triển,hoặc bị sẩy :

• β- HCG giảm xuống đột ngột < 1.000 mUI/ml

• ª Còn sót nhau hay thai ngoài tử cung bị chết

• β -HCG giảm xuống từ từ chậm hơn

• ª thai ngoài tử cung đang phát triển

• β- HCG tăng lên từ từ , nhưng chậm hơn so với

• thai bình thường

THEO DÕI TIẾN TRÌNH giữa XÉT

NGHIỆM và SIÊU ÂM

ªnếu xét nghiệm β- HCG > 1.100 ;nhưng siêu

âm âm đạo không thấy túi thai trong tử

cung CHÚ Ý :

• - Thai ngoài tử cung (GEU)?

• - Mới sẩy thai trong tử cung?

• - Xét nghiệm bị dương giả ?

• - Có khối u ( hiếm gặp)

Thai ngoài tử cung (GEU=EP)

• -Tỉ lệ chiếm 1,4%trường hợp có thai

• chiếm 15% tỉ lệ tử vong của sản phụ

• -Càng ngày tỉ lệ tử vong càng giảm do chẩn đoán

được và can thiệp sớm

• -Có nhiều yếu tố nguy cơ ( risk) đưa đến GEU

phần lớn đều dựa trên yếu tố chính là chậm quá trình di chuyển của ZYGOTE trong ống dẩn

trứng ( nhất là salpingitis do Clamydia )

• -Heterotopic pregnancy :thai trong + thai ngoài

GIU +GEU # 1/ 7.000 thai - do IVF(in vitro

fertilization ) tỉ lệ ngày càng cao

• Hình ảnh giống túi thai = Decidual cyst

• (Túi thai giả trong tử cung)

Dịch tự do ở túi cùng sau

• TÖI THAI trong tử cung + có dịch tự do ở

túi cùng sau

GEU

• Phôi thai còn sống ( CRL= 7mm + YS)

• GEU bên (P) phía sau tử cung,có phôi và

Yolk sac

• Khối máu tụ túi thai

• Thai ngoài tử cung đã vỡ, có nhiều dịch tự

do ở túi cùng sau (ff) bên cạnh nang hoàng thể thai kỳ

GEU nằm trong vòi trứng

ª Tai vòi căng đầy máu + có túi thai

ª Có dịch tự do quanh tai vòi

GEU

UT

GEU

EP +EVCD (endovaginal color flow Doppler )

• - HIGH-VELOCITY( vận tốc cao )

• - LOW-RESISTANCE FLOW( trở kháng RI thấp)

SIÊU ÂM THAI TRONG TỬ CUNG

(MỤC TIÊU CẦN KHẢO SÁT )

TÚI THAI(sac )

NANG NOÃN HOÀNG ( yolk sac)

PHÔI THAI ( embryon)

 MÀNG ỐI (amnion)

 HÌNH THÁI HỌC (ở giai đoạn sớm) khảo

sát HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG CỦA THAI

• Xuất hiện theo thứ tự

• với SIÊU ÂM ĐẦU DÕ ÂM ĐẠO:

• 4,5 TUẦN  TÚI THAI

• 5 TUẦN  YOLK SAC

• 5,5 TUẦN  TIM THAI (+)

TÚI THAI

SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO :

 LÖC 3,5 TUẦN ( ngày 23 tính từ kinh chót) lúc đó

túi thai chỉ có 0,1 mm nằm trong tử cung không thể

nhìn thấy dưới siêu âm ;VÌ VẬY TRONG KHOẢNG

3,5- 4 TUẦN siêu âm chỉ thấy vùng Echo dầy trong lớp nội mạc tăng sinh

 CHO ĐẾN 4,5 TUẦN ( NGÀY 34 ) thời điểm sớm

nhất có thể thấy túi thai ( MSD # 2 -3 mm)

 THÔNG THƯỜNG THẤY VÀO # 5,5 TUẦN

(ngày thứ 37 -38 ) túi thai có MSD # 10mm

 Kích thước túi thai (MSD) tăng 1,1mm / ngày