CT GAN BS PHUOC

Có nhiều loại khảo sát CT với chất cản quang: +Dynamic CECT Khảo sát huyết động: sau bơm thuốc cản quang, khảo sát tính chất bắt quang tổn thương ở các thì động mạch, cân bằng, tĩnh mạ

Bs Phạm Ngọc Hoa

Bs Lê Văn Phước Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy

-X quang qui ước, siêu âm, CT (computed tomography), MRI,

chụp mạch máu, nội soi, y học hạt nhân

-Vai trò CT:

-CT phát hiện tổn thương -CT đánh giá và mô tả đặc điểm tổn thương -Đánh giá giai đọan u (staging)

-Hướng dẫn sinh thiết và can thiệp điều trị

Hiện nay, CT được xem như là khảo sát chuẩn trong bệnh lý bụng

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC VÙNG BỤNG

-Các lát cắt phần thấp của gan thường gặp: gan, lách, tuỵ,

-Thường quan sát các hình ảnh lần lượt, liên tục từ trên

xuống Quan sát các cơ quan theo cấu trúc 3 chiều

-Lưu ý các mốc giải phẫu quan trọng ở vùng bụng

LƯU Ý GIẢI PHẪU

-Tuỵ: Đầu tuỵ liên quan với động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đuôi tuỵ với rốn lách Thân tuỵ chạy chếch xuống dưới

từ (T) sang (P) Tuỵ nằm trước tĩnh mạch lách

-Tĩnh mạch thận (T): chạy sang (P) đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, và phía trên đoạn D3 tá tràng

-Tuyến thượng thận (P): nằm trên thận (P), trong một khoang gồm: sau gan, ngoài chân hoành, sau tĩnh mạch chủ bụng

-Gan: Tĩnh mạch cữa, 3 tĩnh mạch trên gan, dây chằng liềm,

hố túi mật

[1] Gan [2] Lách [3] Tụy [4] Thận [5]Tuyến thượng thận (T) [6] Tĩnh mạch chủ dưới [7] Động mạch chủ bụng [8] Động mạch mạc treo tràng trên [9] Tá tràng

[1] Bàng quang [2] Túi tinh [3] Đại tràng [4] Động

tĩnh mạch đùi [5] Chỏm xương đùi và ổ cối khớp

háng [6] Xương cùng [7] Cơ mông lớn

-Tĩnh mạch trên gan giữa: phân gan thành gan (P) và (T)

-Tĩnh mạch trên gan trái: phân gan (T) thành các phân thùy giữa[hạ phân thuỳ IV] và bên [hạ phân thuỳ II, III]

-Tĩnh mạch trên gan phải: phân gan (P) thành các phân thùy trước [hạ phân thuỳ V, VIII] và sau [hạ phân thuỳ

VI, VII]

-Dựa vào tĩnh mạch cữa

-Theo mặt phẳng nằm ngang của tĩnh mạch cữa (P) và (T) để xác định các hạ phân thùy trên và dưới

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

1

2

VII

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

1

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG

(T) [3]

1

-Phim không dùng thuốc cản quang (đánh giá :vôi, máu )

-Phim có cản quang: Rất cần thiết trong khảo sát gan Thường dùng

cản quang Iode, bơm qua tĩnh mạch Có nhiều loại khảo sát CT với

chất cản quang:

+Dynamic CECT (Khảo sát huyết động: sau bơm thuốc cản quang, khảo sát tính chất bắt quang tổn thương ở các thì động mạch, cân bằng, tĩnh mạch) *

+Delayed CECT (Khảo sát chậm 4-6 giờ sau tiêm)

+CTHA (CT / bơm cản quang qua đường động mạch gan)

+CTAP (CT / bơm cản quang qua đường tĩnh mạch cữa)

-Một số trường hợp, có phối hợp thêm cản quang uống (tăng tương phản các cấu trúc ống hệ tiêu hoá)

(*) Hình ở phần u gan

KHẢO SÁT CT GAN

(mỡ)[-40 > +10HU]

-Bình thường gan cao hơn lách 6-12HU

-> Gan nhiễm mỡ: đậm độ thấp hơn

-Không có hiệu ứng chóan chổ

-Giảm đậm độ lan toả, khu trú

Gan nhiễm mỡ lan tỏa

Gan tăng đậm độ trong lắng đọng sắt

nghẽn đường mật (4) Dinh dưởng (5) Di truyền (bệnh Wilson)

-Vai trò CT: Đánh giá: (1) Kích thước gan (2) Hệ mạch máu

gan (3) Các thay đổi của xơ gan (4) Phát hiện HCC

Dấu hiệu tại gan

- Thay đổi kích thước gan: lớn (giai đọan sớm), bình thường,

teo (giai đọan sau)

- Thay đổi hình dáng: lớn thùy đuôi [tỉ số thuỳ đuôi/ gan (P) #

0.88+/-0.20 ], lớn phân thùy bên gan (T), teo gan (P) Bề mặt

gan không đều

-Đậm độ:

-Không đồng nhất/ Bình thường

-Giảm tăng quang sau tiêm cản

quang

-Nốt tái tạo (regenerating

nodules) : đồng đậm độ nhu mô

gan

-Thâm nhiễm mỡ

Dấu hiệu ngòai gan

-Tăng áp cữa, lách lớn, ascites

XƠ GAN

Xơ gan dạng nốt nhỏ với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạng nốt, lách lớn

Nguyên nhân : (1) Trước gan:

thrombosis, hoặc chèn ép tĩnh mạch cữa

(2) Trong gan: trước xoang (xơ gan bẩm

sinh, Wilson), tại xoang (viêm gan), sau

xoang (xơ gan) (3) Sau gan: h/c Budd

Chiari, viêm màng ngòai tim co thắt

nặng do viêm (trong ổ bụng+ viêm tĩnh mạch), xơ gan tăng

áp cữa

-Hình CT: Hình giảm đậm độ trung tâm, tăng quang ngọai

biên ở trong lòng tĩnh mạch cữa

-Phân biệt thuyên tắc do u hay do máu đông đơn thuần

Thuyên tắc do u

-Có tăng quang cục thuyên

tắc

-Tăng khẩu kính tĩnh mạch

Thuyên tắc do cục máu đông

-Không thấy tăng quang cục thuyên tắc

-Giảm hoặc không thay đổi khẩu

HCC lan tỏa, thâm nhiễm, xâm lấn tĩnh

mạch cữa (có tăng quang)[tumor

thrombus ]

Thuyên tắc tĩnh mạch cữa đơn thuần [bland thrombus]

tâm thùy

Bệnh nguyên: Không rõ (66%), thuyên tắc do máu động [tình trạng dễ đông máu (đa hồng cầu, có thai, dùng thuốc tránh thai )]do u (K gan, thận, thượng thận) bất thường tim-mạch

Hình ảnh CT

-Tăng quang dạng ‘khảm’ (mosaic pattern)

-Khó xác định các tĩnh mạch gan

- Không tăng quang hoặc tăng quang chậm ở ngọai biên

-Tăng đậm độ và lớn thùy đuôi

Tăng đậm độ nhu mô gan dạng ‘khảm’-đám rãi rác, Thuỳ đuôi lớn

bệnh thận đa kén, gan đa kén

Kén gan đơn độc: đậm độ thấp (dịch), bờ rất rõ, không bắt cản quang

Phim không tiêm cản quang Sau tiêm cản quang

U TUYẾN TẾ BÀO GAN (Hepatocellular adenoma)

-Lâm sàng : Thường gặp ở nữ giới 15-45 tuổi Yếu tố làm dễ: dùng thuốc ngừa thai Thường có triệu chứng lâm sàng 90% Hình CT :

-Phim không cản quang (PL)

+Bờ rõ

+Đậm độ thấp hoặc cao không đồng nhất (chảy máu)

-Phim có bơm cản quang (CE)

+Tăng quang ngọai biên (do nhiều mạch máu), mức độ khác nhau, thường thấp hơn gan

+Vùng trung tâm có thể không tăng quang do chảy máu

U tuyến tế bào gan: Bắt quang không đồng nhất, bên trong có

nhiều vùng không tăng quang

tuổi, không liên quan với thuốc ngừa thai, ít triệu chứng 15% (đau +u hạ sườn (P))

Tăng sản dạng nốt khu trú: Tổn thương choán chổ lớn phân thuỳ 4 bờ

rõ, có giảm đậm độ trung tâm (do sẹo)[1]

1

-Hình ảnh CT:

-PL: Đơn độc (50-90%) hay nhiều ổ Bờ rõ Đậm độ thấp

Có thể có đóng vôi

-CE

+Trên dynamic điển hình: Tăng quang sớm ở ngọai biên, sau

đó, tăng quang vào trung tâm và lấp đầy ở thì muộn

-Hoặc (1) tăng quang sớm, toàn bộ tổn thương, sau đó giảm

ở thì muộn (2) hoặc như trường hợp điển hình nhưng có

vùng trung tâm không tăng quang

U máu gan (Hemangioma)

-Dạng: (1) Dạng thâm nhiễm (infiltrative) (2) Dạng phình lớn khu trú

(expansive)(đơn độc hoặc nhiều nốt) (3) Dạng lan tỏa (diffuse); nhiều nốt nhỏ <1cm, thường kết hợp xơ gan

Ung thƣ gan nguyên phát (HCC)

HCC đa ổ: nhiều ổ nhỏ rải rác hay 1 ổ lớn kèm nhiều ổ vệ tinh

-Lâm sàng: Thường gặp ở tuổi trẻ 5-35: trung bình 23 Không

kết hợp xơ gan AFP: thường bình thường Tiên lượng tốt

+Tăng quang mạnh sau tiêm cản quang

CARCINOMA TẾ BÀO GAN DẠNG LỚP SỢI

(Fibrous lamellar carcinoma)

Hình CT:

-Thâm nhiễm lan tỏa (không thay đổi cấu trúc của gan)

-Nốt

-Kết hợp nốt và lan tỏa

Lymphoma dạng thâm nhiễm lan tỏa

DI CĂN GAN

-Di căn thường gặp hơn u gan nguyên phát (20 lần)

-Nguyên phát từ đại tràng (42%), dạ dày (23%), tụy (21%), vú (14%) phổi (13%)

-Dạng đa ổ (98%) một ổ (2%)

-Hình CT

-Phim không cản quang (PL): Giảm đậm độ hoặc tăng đậm độ,

có thể đóng vôi , chảy máu

-Phim có cản quang (CE) :

* Không tăng quang 35%

* Tăng quang: (1) Ngọai biên [37%] (2) Hổn hợp [20%] (3) Trung tâm [8% ]

Bệnh nguyên : (1) Nguyên nhân: Escherichia coli, aerobic streptococci, anaerobes (2) Đường vào: Viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, theo đường máu, chấn thương

-Hình CT:

-PL: Giảm đậm độ

-CE:

+Giai đọan sớm tăng quang không rõ Khi tạo thành asbcess, có tăng

quang viền, thành thường mõng, không đều

+Dấu hiệu bia đôi (double target sign): giảm đậm độ vùng xung quanh thành tổn thương (có tăng quang)

+Chứa khí 30% hoặc mực dịch-khí (+++)

+Một hay nhiều ổ (tụ tập thành đám-cluster sign)

Vai trò CT: phát hiện tổn thương, đánh giá số lượng, kích thước, theo

ABSCESS GAN DO VI TRÙNG

-Tăng quang viền, không

tăng quang trung tâm

-Bờ không đều

-Có vách (30%)

ABSCESS GAN DO AMIB

Abscess do amib với thành mỏng, có tăng quang; vùng trung tâm không tăng quang

đặc hiệu (đau, sốt, sụt cân )

-Dịch tễ : Ở Việt nam thường gặp ở miền Trung

-Hình ảnh CT

-Trên PL: Giảm đậm độ Bờ không rõ Thường nhiều ổ

nhỏ, kích thước các ổ thường <3 cm, tạo thành đám,

chùm Rãi rác nhiều nơi, nhiều ở thuỳ gan (P)

-Trên CE: Tăng quang viền, thành không dày, có vách

Abscess gan do Sán lá gan lớn (Fasciola hepatica), gồm nhiều ổ nhỏ, kích thước khác nhau, tăng quang thành-vách, vùng trung

tâm không tăng quang-có đậm độ thấp (dịch)

nhu mô, vỡ bao gan chảy máu vào phúc mạc

-Hình CT: CT là khảo sát quan trọng đánh giá chấn thương gan

Rách nhu mô gan biểu hiện hình gảm đậm độ,

không đồng nhất

Tụ máu quanh gan [1], dập-xuất huyết gan [2], vỡ

KẾT LUẬN

-Hình ảnh giải phẫu rất quan trong trong

phân tích, đánh giá CT vùng bụng

-Bệnh lý gan đa dạng CT có giá trị lớn

trong chẩn đoán, đánh giá, theo dõi bệnh

lý gan Cần kết hợp lâm sàng-hình

ảnh-các phương tiện chẩn đoán khác trong

đánh giá bệnh lý gan

correlation, Williams & Wilkins 1996

3 Seymour I Schwartz, Harold Ellis, Maingot’s Abdominal operation,

Prentice-Hall International Inc

4 Imaging and interventional radiology of the Hepatobiliary system /

ASDIR, 1997

5 Bs.Phạm Ngọc Hoa, Hình ảnh CT bệnh sán lá gan lớn (fasciola

hepatica), Báo cáo hội nghị khoa học chẩn đoán hình ảnh 8/1997