CTNGUC 24-11-2011.PPT

CHỈ ĐỊNH CT NGỰC Đánh giá các bất thường phát hiện trên X quang qui ước  Bệnh lý phổi, trung thất, màng phổi, thành ngực  Đánh giá giai đọan staging ung thư, phát hiện di căn sớm  Ph

CT NGỰC

Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh

Bệnh Viện Chợ Rẫy

CHỈ ĐỊNH CT NGỰC

 Đánh giá các bất thường phát hiện trên X quang qui ước

 Bệnh lý phổi, trung thất, màng phổi, thành ngực

 Đánh giá giai đọan (staging) ung thư, phát hiện di căn sớm

 Phân biệt các bệnh lý: viêm, u

 Đánh giá bệnh lý mạch máu

 Hướng dẫn sinh thiết, can thiệp

CHỈ ĐỊNH RỘNG RÃI

U phổi xâm lấn trung thất

Dãn phế quản

Giải phẫu hình ảnh CT TRUNG THẤT-PHỔI

Ngang mức khớp ức đòn

•5 mạch máu : 3 động mạch phiá sau (dưới đòn (s) cảnh (c), thân cánh tay đầu (b) và 2 tĩnh mạch phiá trước thân cánh tay đầu (P) và (T) (bv)

•Lưu ý các bệnh lý: mạch máu (phình-dãn mạch ), u, hạch

Ngang mức tĩnh mạch

thân cánh tay đầu (T)

•Tĩnh mạch cánh tay đầu (T) (ibv) chạy ngang – trước, qua (P) hợp với nhánh (P) tạo tĩnh mạch chủ trên.

•Lưu ý các bệnh lý: u, hạch

Ngang mức cung động mạch chủ

•Cung động mạch chủ (ARCH) và tĩnh mạch chủ trên (S) ngay bên (P) Phiá trước là cấu trúc mỡ hình tam giác.

• Lưu ý các bệnh lý: mạch máu (phình mạch ), hạch, u

Ngang mức cửa sổ phế chủ

•Cửa sổ phế chủ: giữa cung động mạch chủ và động mạch phổi (T)

Có vài hạch nhỏ vùng này Tĩnh mạch Azygos chạy sau, ra trước cạnh (P) khí quản vào tĩnh mạch chủ trên.

• Lưu ý các bệnh lý: mạch máu (phình mạch ), hạch, u

Av

Ngang mức động mạch phổi (T)

•Động mạch phổi (T) [LPA] tạo bờ (T) trung thất.

•Lưu ý các bệnh lý: mạch máu (phình-thuyên tắc mạch động mạch phổi ), hạch, u

Ngang mức động mạch phổi (P) và thân động mạch phổi

•Động mạch phổi (P) [RPA] từ thân động mạch phổi [MPA], chạy sang (P) phiá sau động mạch chủ lên [AA]

•Lưu ý các bệnh lý: mạch máu (phình-thuyên tắc mạch động mạch phổi ), hạch, u

Ngang mức nhĩ (T)

Ngang mức 4 buồng tim

•Thấy các buồng tim Màng ngoài tim tạo đường mờ giữa hai lớp mỡ [M]

•Lưu ý các bệnh lý: tim (huyết khối), hạch trước tim, u thực quản, cột sống

M

Ngang mức khoang sau chân hòanh

GIẢI PHẪU

Khí quản

Rốn phổi phải

Rốn phổi trái

Góc sườn hoành

CÁC THÙY PHỔI

PHẢI: TRÊN, GIỮA, DƯỚI

TRÁI: TRÊN DƯỚI

CÂY PHẾ QUẢN VÀ PHÂN THÙY PHỔI

+CT cho chi tiết giải phẫu tốt rất nhiều so với X

quang qui ước

+Phân tích hình ảnh CT

-Cây phế quản -Phân thùy phổi -Rãnh màng phổi

6

Mức Carina

3

3

6 2

6

1/2

1/2 2

Mức động

mạch phổi (P)

6 6

5 4

5

4

6 6

5 4

5

4

Mức nhĩ T

10

5 4

8 9

10

4 7/8 9

1/2

6 6

5 4

5

4

Ngang mức động mạch phổi (P)

Ngang mức nhĩ (T)

10

5 4

8 9

10

4 7/8 9

D

Circumflex artery (LCx)LAD artery (LAD)

left ventricular wall and septum

papillary wall muscles

mitral valve leaflets )

Pericardial sac

BỆNH LÝ PHỔI

DẠNG ĐÔNG ĐẶC

• -Đám mờ hợp lưu, hệ thống.

• -Phân bố theo thùy, phân thùy

• -Air bronchogram

DẠNG ĐÔNG ĐẶC

DẠNG ĐƯỜNG

• -Xơ, dạng lưới, dạng đường (dày vách gian tiểu thùy)…

• -Do u, bệnh phổi mô kẽ, phù phổi…

XƠ PHỔI

Xơ phổi vơ căn (IPF-Idiopathic Pulmonary Fibrosis

DẠNG KÍNH MỜ

• -Đám mờ nhẹ, không xóa mờ mạch máu trong vùng tổn thương

• -Phù phổi, viêm phổi, xuất huyết phổi…

DẠNG KÍNH MỜ

DẠNG NỐT

• -Tree-in-bud (mầm cây).

• -Nốt phân bố ngẫu nhiên

• -Do u, viêm, bụi phổi…

TREE-IN-BUB (MẦM CÂY)

DẠNG NỐT

DẠNG NANG KHÍ

Lymphangioleiomyomatosis Kết hợp với bệnh xơ cũ (Tuberous sclerosis)

+Không có viêm phổi xung quanh

+Lâm sàng biểu hiện nhẹ nhàng hơn

Nguyên nhân: U, viêm, nút nhầy, vật

lạ

Hình ảnh CT

-Đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm

cản quang (các mạch máu)

-Khép mạch máu, kéo rãnh màng phổi

-Kéo trung thất, rốn phổi, cơ hòanh, hẹp

khoảng liên sườn

XẸP PHỔI THÙY TRÊN

XẸP PHỔI TRÒN

• -Khối mờ đáy phổi, tiếp xúc màng phổi

• -Đuôi sao chổi trên CT (Comet tail) : mạch máu và phế quản hội tụ và xoáy quanh khối mờ

• -Bắt quang mạnh, dày màng phổi kế cận

XẸP PHỔI TRÒN

Comet tail

Phân lọai (Reid/1950)

-Thay đổi xung quanh: xơ, tổ ong, rối lọan thông khí

Vai trò CT:

-Chẩn đoán xác định, kiểu loại, vị trí (1 hay nhiều phân thuỳ, 1 hay 2 bên

phổi), mức độ

-Tổn thương phổi kèm theo.

-CT rất giá trị (đặc biệt HRCT) / Chụp phế quản chẩn đoán hiện nay ít phổ biến

DÃN PHẾ QUẢN ( BRONCHIECTASIS)

Dãn phế quản với dấu hiệu vòng nhẫn (signet ring sign): phế quản lớn hơn động mạch đi kèm (bình thường khi tỉ số phế quản/mạch máu < 1.2)

Dãn phế quản với dấu hiệu đường ray ( ‘tram line’ sign): do dãn phế quản dạng trụ khi phế quản song song với mặt cắt

DÃN PHẾ QUẢN

DÃN PHẾ QUẢN

VIÊM PHỔI

Đường vào : Hệ thống khí-phế

quản, đường máu, trực tiếp

(thành ngực, màng phổi )

Phân loại: (1) Viêm phổi thùy

(2)Phế quản phế viêm (3) Viêm

Hình kính mờ-rất nhạy trong viêm phổi.

VIÊM PHỔI THÙY DƯỚI (P)

VIÊM PHỔI LUPUS (HÌNH KÍNH MỜ)

HÌNH TRE-IN-BUD

BỆNH PHỔI MÔ KẼ

• -Tổn thương vách các khoảng khí.

• -Diễn tiến mạn tính tạo xơ

XƠ PHỔI VÔ CĂN (IPF)

BỆNH SARCOIDOSIS

• -Bệnh mô hạt hệ thống, nguyên nhân chưa rõ

• -Nữ: Nam: 3: 1 ; Da đen: Da trắng: 14:1

• -Hạch rốn phổi, trung thất, tổn thương da, mắt

• -Tổn thương phổi dạng nốt nhỏ, đường, kính mờ…

• -Hội chứng Lofgren: Hạch rốn phổi hai bên cấp, sốt, hồng ban nốt, đau khớp

HẠCH TRUNG THẤT VÀ RỐN PHỔI (SARCOIDOSIS)

BỆNH MÔ BÀO X (HISTIOCYTOSIS X)(EOSINOPHILIC

ABSCESS PHỔI (PULMONARY ABSCESS)

Nguyên nhân: Thường là hậu

quản viêm phổi (tụ cầu,

Klebsiella)

Hình CT

PL: Có thể hiện diện mức

khí-dịch

CE: Tăng quang ngoại biên

(thành ổ abscess), không thấy

tăng quang trung tâm (vùng hoại

tử)

Vai trò CT

-Vị trí, kích thước, độ dày thành,

tổn thương phổi liên quan

-Chẩn đoán phân biệt

Abscess phổi: hình mực dịch-khí, có tăng quang viền sau tiêm cản quang

KHÍ THŨNG PHỔI [EMPHYSEMA]

Phân loại (American thoracic society 1962)

1/Khí thũûng trung tâm tiểu thuỳ (Centrilobular emphysema)

-Vùng khí thũng > 1cm quanh động mạch trung tâm thùy phổi thứ cấp Hay gặp phần cao thùy giũa

2/Khí thũng toàn tiểu thuỳ( Panlobular emphysema)

-Vùng khí thũng lan tỏa, đồng nhất Hay gặp thùy dưới

Khí thũng trung tâm tiểu thuỳ

KHÍ THŨNG PHỔI

chêm, nền dựa vào màng

phổi (nhồi máu phổi)

-Rối lọan thông khí

Thuyên tắc động mạch phổi: hình khuyết thuốc (máu đông) ở ngoại biên

của động mạch phổi (T)

Thuyên tắc động mạch phổi kèm nhồi máu phổi: vùng nhồi máu

hình tam giác, với đáy rộng ở phiá ngoại biên

THUYÊN TẮC PHỔI

THUYÊN TẮC PHỔI

PHỔI BIỆT TRÍ (PULMONARY SEQUESTRATION)

 Bất thường bẩm sinh

 Phần phổi không chức năng

 Không thông với cây phế quản

 Cấp máu bởi động mạch hệ thống

 Thùy dưới phổi (T) (LLL):Thùy dưới phổi (P) (RLL)= 2:1

 Có hai loại:

 Loại nội thùy (Intralobar) (80%)

 Loại ngoại thùy (Extralobar) (20%)

PHỔI BIỆT TRÍ NỘI THÙY

 Động mạch cung cấp từ động mạch chủ

 Thường từ động mạch chủ ngực xuống

 Tĩnh mạch dẫn lưu thường theo hệ thống tĩnh mạch phổi

PHỔI BIỆT TRÍ NỘI THÙY

 Thùy dưới (T), phân thùy đáy sau chiếm 2/3 Còn lại thường phân thùy sau thùy dưới (P)

 Không thường kết hợp với các bất thường khác (có thể gặp 14%)

 Thường nhận biết ở người trưởng thành do viêm phổi

PHỔI BIỆT TRÍ NỘI THÙY

 Khối dạng mô, thường tiếp xúc cơ hoành (không nhiễm trùng)

 Nếu nhiễm trùng và thông cây phế quản có thể có dạng nang chứa khí, mức dịch khí

PHỔI BIỆT TRÍ NGOẠI THÙY

 Phát triển như phổi phụ, được bao bởi màng phổi riêng

 Hiếm khi nhiễm trùng

 Hầu hết biểu hiện là khối mô đồng nhất

 Liên quan hoành (T) trong 90% trường hợp

PHỔI BIỆT TRÍ NGOẠI THÙY

PHỔI BIỆT TRÍ

• ·Khối đặc có thể đồng nhất hay không đồng nhất, đôi khi có nang

• ·Ít gặp hơn có thể tạo hang lớn với mức dịch khí, khối dạng nang giới hạn rõ.

•    

NỐT PHỔI LÀNH TÍNH

 Bờ đều

 Đậm độ mỡ

 Đóng vôi

 Sang thương vệ tinh

 Thời gian nhân đôi

* Lưu ý: Có sự trùng lắp dấu hiệu hình

ảnh giữa lành và ác tínhBiopsy

Sang thương vệ tinh

ĐÓNG VÔI

• -Trung tâm hay lệch tâm.

• -Hình dạng: bắp nổ, quả tạ, dạng vòng, lấm tấm…

THỜI GIAN NHÂN ĐÔI

• -Nếu tổn thương nhân đôi thể tích > 6tuần và < 16 tháng, thường ác tính

• -Tăng đường kính lên 25%= nhân đôi thể tích

1cm

1.25 cm

HAMARTOMA

Hamartoma (có đậm độ

mỡ-vôi bên trong)

Đóng vôi trong bệnh lý u hạt lành tính (granuloma)

NỐT PHỔI ÁC TÍNH

  Bờ không đều, tủa gai (radiating coronal)

  Co kéo màng phổi (Pleural fingers, flaps)

  Hội tụ mạch máu (Rigler’s umbilical sign)

  Họai tử

  Đóng vôi

  Liên quan trong lòng phế quản

  Thời gian nhân đôi [ 30-400 ngày]

Ung thư phổi ngọai biên/ Bờ không đều, tủa gai/ Co kéo màng phổi

Đậm độ không đồng nhất do họai tử (Ca tế bào lớn kém biệt hóa)

Liên quan với trong lòng phế

quản phế quản thùy lưỡi (T) (Ca

tế bào vảy)

– Thận, đại tràng, buồng trứng, tử cung

– Bướu Wilm, u xương

UNG THƯ BIỂU MÔ PHẾ QUẢN (Bronchogenic Carcinoma)

 Squamous cell ca 30-35%

 Adenocarcinoma 25-35%

 Small cell or oat cell 25%

 Large cell undifferentiated 10%

UNG THƯ BIỂU MÔ PHẾ QUẢN

• Ung thư biểu mô phế quản thường được chia thành hai nhóm:

– Loại tế bào nhỏ (SCLC: Small cell lung cancer ).

– Loại không phải tế bào nhỏ (NSCLC: Non-small cell lung cancer).

• -SCLC đươc chia hai giai đoạn: giới hạn và lan rộng

• -SCLC hiếm khi phẫu thuật, thường được điều trị bằng xạ/hóa.

• -SCLC thường phát triển từ phế quản chính hay phế quản thùy Phát triển từ lòng nội phế quản thường hay gặp

• -Hạch rốn phổi, cạnh khí quản, dưới carina liên quan

• -Hầu hết máu nuôi từ động mạch phế quản, một số được nuôi từ động mạch phổi

Small Cell Undifferentiated

Oat Cell

 Xuất hiện

 Hạch trung thất

 Khối ở rốn phổi

 Nốt phổi nhỏ hoặc không nhìn thấy

 Khả năng di căn cao

 Phát triển nhanh

SCLC-xâm lấn động mạch phổi (T).

-NSCLC(Non-small cell lung cancer) chiếm khoảng 75% các loại ung thư phổi Chia thành: adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, and large cell carcinoma

-NSCLC thường được đánh giá giai đoạn bằng TNM để xét chỉ định phẫu thuật

TNM STAGING

UICC TNM Classification of Malignant Tumors and the AJCC

Cancer Staging Manual.

• T4 Xâm lấn cơ quan trung thất: thực quản, khí quản, carina, mạch máu lớn, và/hoặc tim; tắc tĩnh mạch chủ trên; liên quan thân sống, thần kinh quặt ngược; tràn dịch màng tim hay màng phổi ác tính; các nốt phổi vệ tinh trong cùng thùy với u

TNM STAGING

• N0 Không hạch

• N1 Hạch rốn phổi hay phế quản phổi cùng bên

• N2 Hạch trung thất cùng bên hay ở dây chằng

Hạch cạnh khí quản trên và dưới

Hạch trước và sau khí quản Hạch vùng động mạch chủ và cửa sổ phế chủ

TNM STAGING

• M0 Không di căn

• M1 Có di căn

• IIIA 10-35% (IIIA tiên lượng xấu nhưng

còn có khả năng phẫu thuật)

• IIIB 5% (IIIB: không phẫu thuật).

• IV < 5%

• IIIA 13% (IIIA tiên lượng xấu nhưng

còn có khả năng phẫu thuật)

• IIIB 5% (IIIB: không phẫu thuật).

• IV <1%

U thùy trên (P) tủa gai

d = 4.2cm, T2.

Hạch trước khí quản, T2N2.

U rốn phổi (T) T4 Xẹp phổi phía xa.

Hạch dưới carina

Hạch trung thất hai bên, trước khí quản -N3.

U rốn phổi (P) xâm lấn trung thất - T4.

Hạch trung thất - N3

Squamous Cell Carcinoma

 Nằm ở trung tâm (2/3)

 Khối

 Xẹp phổi

 “Dấu S ngược của Golden"

 Viêm phổi sau tắc nghẽn

 Nằm ở ngoại vi (1/3)

 Có thể có hang

 Liên quan hầu hết với thuốc lá

Large Cell-Undifferentiated

 10%

 Khối lớn ở ngoại biên

 Thường liên quan màng phổi

VỊ TRÍ PHÂN BỐ

 Pancoast tumor=superior sulcus tumor (4%)

 Thường là tế bào vảy (squamous cell)

 Tắc tĩnh mạch chủ trên(5%)

 Thường gặp do tế bào nhỏ (small cell)

 Squamous cell primaries such as

Head and neck tumors

Ca of the cervix

Transitional cell ca

Melanoma

Adenocarcinoma

DI CĂN PHỔI

DÀY VÁCH GIAN TIỂU THÙY

DI CĂN ĐƯỜNG BẠCH HUYẾT TỪ RCC

BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

MÀNG PHỔI

MÀNG PHỔI

• -Bình thường dày 0.2-0.4mm

• *Tổn thương:

• -Bernou: tù

• -Thường kéo dài theo khoang màng phổi, giới hạn nhu mô phổi rõ.

• -Có thể thấy tách lá thành, lá tạng (sau tiêm)

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Nguyên nhân: Suy tim, viêm nhiễm, u

Hình ảnh

-Dịch ở phía sau khi bệnh nhân nằm ngữa

-Đậm độ dịch: cao trong chảy máu, dịch có protein cao

-Màng phổi có thể dày, bắt quang sau tiêm cản quang (dày đều trong viêm, dày nốt thô, không đều trong u )

Vai trò CT:

-Đánh giá mức độ, loại (khu trú, tự do), vị trí tràn dịch

-Gợi ý nguyên nhân (viêm, u )

-Phân biệt: Tràn dịch màng phổi><Abscess phổi ngoại

biên

Tràn dịch màng phổi tự do: dịch tự do

khoang màng phổi, ép gây xẹp phổi thụ

động

Tràn mủ màng phổi khu trú: dịch khu trú

ở các túi màng phổi dính nhau, tăng quang các thành túi này sau tiêm cản quang

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI CÓ NGĂN

-Chẩn đoán xác định (khí ít), khu trú, phân biệt với bulla

-Tổn thương phổi kèm theo (blebs, bệnh lý mô kẻ, dính màng phổi, tràn dịch máu kết hợp )

-Đánh giá biến chứng, theo dõi hiệu quả điều trị

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi [P]: đậm độ thấp (khí), không có nhu mô phổi, phổi xẹp bị đẩy vào trong.

U TRUNG BIỂU MÔ LÀNH TÍNH (BENIGN MESOTHELIOMA)

• -40-60 tuổi, Nam: Nữ = 1: 1

• -Khối đơn độc, không liên quan amian

• -Bờ đều Thường ở ½ ngực dưới.

• -80% từ màng phổi tạng, 20% màng phổi thành

• -Đóng vôi < 5%, hoại tử nếu u lớn

• -Thường kết hợp bệnh lý phì đại xương-khớp

– Tổn thương đậm độ mô đồng nhất, thường tiếp xúc thành ngực (không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết), bắt quang không đồng nhất

– Đặc điểm hình ảnh không phân biệt lành hay ác tuy nhiên tổn thương ác thường > 10cm, hoại tử trung tâm và TDMP nhiều

U SỢI MÀNG PHỔI

U SỢI MÀNG PHỔI

U MỠ MÀNG PHỔI

• -Lành tính.

• -Bờ rõ, nhẵn, đậm độ mỡ, dựa vào màng phổi.

U TRUNG BIỂU MÔ ÁC TÍNH (MALIGNANT

MESOTHELIOMA).

• -Chiếm < 5% bệnh lý ác tính màng phổi.

• -Có liên quan với asbestos.

• -Lan khắp màng phổi  dày màng phổi, không đều, có nốt.

• -Đóng vôi màng phổi 5%.

• -Tràn dịch màng phổi < 80%.

• -Không có hình ảnh đặc hiệu.

U MÀNG PHỔI ÁC TÍNH

Nam > nữ : 5/1 Tiền sử: asbestos

PL

-Dày màng phổi > 1cm, dạng nốt không

đều, liên quan màng phổi trung thất,

thường ở một bên (dấu hiệu ác tính)

-Vào các rãnh màng phổi

-Đóng vôi , dịch màng phổi

-Xâm lấn thành ngực, trung thất, hạch

lớn, di căn

CE:Tăng quang mạnh, không đồng nhất

* Cần phân biệt: UMP lành tính, u hạt

viêm Biopsy

Mesothelioma ác tính

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

CT VÀ U TRUNG THẤT

-Chẩn đoán xác định bất thường trung thất trên X quang qui ước

-Chẩn đoán phân biệt U với các bệnh lý khác: phình mạch máu, dãn thực quản, meningocele

-Đánh giá u về vị trí, kích thước, đè đẩy-xâm lấm các cấu trúc khác: mạch máu (động mạch phổi, chủ, tĩnh mạch chủ), khí-phế quản, thành ngực (cột sống ), bản chất mô học (đạt khoảng 68%) [lipoma, cyst ]

-Các tổn thương kèm theo (phổi )

-Khả năng phẫu thuật u

-Trung thất trước (A)

CÁC KHOANG TRUNG THẤT

TRUNG THẤT TRƯỚC

*Giới hạn: phía trước là xương ức, phía sau là bờ trước tim

TRUNG THẤT GIỮA

*Giới hạn: Bờ trước tim đến mặt trước cột sống

*Gồm các cấu trúc: Thực quản, TK X, TK quặt ngược,

TK hoành, tim, ĐM và TM phổi ở rốn phổi, khí quản và phế quản gốc, TM chủ trên và

TM chủ dưới

TRUNG THẤT SAU

*Gồm các cấu trúc:

-ĐM chủ xuống

-Xương cột sống và xương sườn, TK, tủy sống

-Tĩnh mạch đơn và bán đơn

TRUNG THẤT TRÊN

* Nằm ở phía trên đường ngang vẽ từ góc Luis đến cột sống.

*Gồm: tuyến giáp, quai ĐM chủ và các mạch máu lớn, đoạn gần của TK X và TK quặt ngược, thực quản và khí quản.

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT TRƯỚC

(ANTERIOR MEDIASTINUM)

-U: Thymoma, Teratoma, Thyroid, Lymphoma

-Khác: Di căn, u trung mô, phình mạch

-Góc tâm hòanh: Kén màng phổi-tim, thoát vị hoành, túi mỡ ngòai tim