Tài liệu Thủng dạ dày sơ sinh: Phân tích 21 trường hợp ppt

Mục đích của nghiên cứu này nhằm trình bày những nhận định về điều trị cũng như thảo luận về bệnh nguyên của thủng dạ dày sơ sinh.. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu tấ

THỦNG DẠ DÀY SƠ SINH: PHÂN TÍCH 21 TRƯỜNG HỢP

Huỳnh thị Phương Anh*, Đặng Thị Thanh Thúy*, Huỳnh Công Tiến*, Đào Trung Hiếu*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Hồi cứu kinh nghiệm trong điều trị 21 trường hợp thủng dạ dày sơ sinh trong 4 năm Phương pháp: Hồi cứu 21 trường hợp thủng dạ dày và ghi nhận về giới tính, trọng lượng tuổi thai,

tuổi nhập viện, dị tật phối hợp, vị trí lỗ thủng

Kết quảû: Có 14 nam, 7 nữ, cân nặng trung bình 2405g, tuổi nhập viện trung bình 3,75 ngày 9

trường hợp có dị tật phối hợp Thủng bờ cong lớn: 11, mặt trước: 5, bờ cong nhỏ: 3, mặt sau: 1, hoại tử: 1 Tất cả bệnh nhân đều được khâu dạ dày và dẩn lưu Tử vong 8 trường hợp

Kết luận: thủng dạ dày sơ sinh là bệnh lý hiếm gặp Để cải thiện tỉ lệ sống cần phải có sự phối hợp

chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, nội nhi sơ sinh và ê kíp điều dưỡng thuần thục

SUMMARY

NEONATAL GASTRIC PERFORATION: CLINICAL ANALYSIS OF 21 CASES

Huynh Thi Phuong Anh, Dang Thi Thanh Thuy, Huynh Cong Tien, Dao Trung Hieu *

Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 72 – 74

Purpose: To review our experience of treating 21 neonates with gastric perforation over the past 4

years

Methods: the records of all 21 patients were reviewed, noting gender, weight, gestational age, age at

admission, associated anomalies, site of perforation and clinical outcome

Results:There were 14 boys and 7 girls, with a mean body weight of 2405g The mean age at

admission was 3,75 days Nine cases had associated anomalies Perforation occurred in the greater curvature in 11, anterior wall in 5, lesser curvature in 3, posterior wall in 1, necrosis in 1 All of patients were treated with gastrorrhaphy and drainage Mortality was 8

Conclusion: Neonatal gastric perforation is rare For improving the survival, co-operation among

pediatric surgeons, neonatologist and nursing staff is essential

Mục đích của nghiên cứu này nhằm trình bày những nhận định về điều trị cũng như thảo luận về bệnh nguyên của thủng dạ dày sơ sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủng dạ dày ở sơ sinh là bệnh lý hiếm gặp

chiếm tỉ lệ 1/2900 trẻ mới sinh Hiện nay, với sự phát

triển của gây mê hồi sức đã cải thiện đáng kể tình

hình tử vong Tuy nhiên dự hậu của bệnh vẫn còn dè

dặt và đặc biệt hơn nữa vẫn còn nhiều tranh luận về

bệnh nguyên cho loại dị tật này Trước đây, đa số các

tác giả đều cho rằng thủng dạ dày sơ sinh đều là “tự

nhiên”, không tìm được nguyên nhân, nhưng gần

đây nhiều báo cáo ghi nhận có nhiều yếu tố góp phần

dẫn đến bệnh lý này

SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi hồi cứu tất cả những trường hợp thủng dạ dày sơ sinh đã được điều trị từ 01/2001 đến 06/2004 và ghi nhận các dữ kiện như: giới tính, tuổi nhập viện, kích thước và vị trí lỗ thủng, phương pháp phẫu thuật, dị tật phối hợp, các yếu tố góp phần và kết quả điều trị

* Khoa Ngoại - Bệnh Viện Nhi Đồng I - TP.HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KẾT QUẢ

Có 21 trường hợp thủng dạ dày đã được chẩn

đoán và điều trị tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I

trong thời gian từ 01/2001 đến 06/2004 trong đó cóù

nam 14, nữ 7 Cân nặng trung bình 2.405g (nhỏ nhất

1.800g và lớn nhất 3.605g) Có 10 trường hợp sinh

thiếu tháng với tuổi thai từ 32 đến 35 tuần (trung

bình 34 tuần) Diễn tiến bệnh lý xuất hiện từ ngày

thứ 1 đến ngày thứ 6 sau khi sinh (trung bình 3,25

ngày) Tuổi nhập viện trung bình là 3,25 ngày (thấp

nhất là 1 ngày cao nhất là 7 ngày) Triệu chứng

thường gặp là ói ra dịch nâu 18/21 trường hợp,

chướng bụng 21/21 trường hợp

Các dị tật phối hợp baogồm: teo hỗng tràng type

I: 1, teo ta ùtràng kèm theo tuỵ nhẩn: 2, thoát vị hoành

thể có túi: 1, bệnh Hirschprung với đoạn vô hạch dài:

1, ruột xoay bất toàn: 2, bướu máu thành dạ dày: 1,

hội chứng Down: 1

- Chẩn đoán hình ảnh với X quang bụng không

sửa soạn: hơi tự do 21/21 trường hợp

- Siêu âm: 10/21 trường hợp ghi nhận có dịch tự

do, dạng dịch không thuần nhất 10/10 trường hợp

- Các yếu tố nguy cơ: 8 trường hợp ghi nhận ngạt

sau sinh và 12 trường hợp có hồi sức hô hấp trước khi

nhập viện

- Giải phẫu bệnh lý: 7 trường hợp có thiểu dưỡng

lớp cơ dạ dày

- Mô tả thương tổn và cách xử trí:

Vị trí thương tổn: bờ cong lớn: 11, bờ cong

nhỏ:3, mặt trước dạ dày: 5, mặt sau dạ dày: 1, hoại tử

dạ dày: 1

Chiều dài thương tổn: Dài nhất 8cm, ngắn nhất

1cm (trung bình 4cm)

Xử trí: Tất cả các trường hợp đều được xén bờ lỗ

thủng, khâu dạ dày và dẫn lưu

- Kết quả: 8 trường hợp tử vong trong bệnh cảnh

nhiễm trùng huyết Các trường hợp còn lại được hồi

sức và xuất viện tốt

BÀN LUẬN

Thủng dạ dày sơ sinh là một bệnh lý hiếm gặp

Năm 1825, Siebold là người môtả đầu tiên, tuy nhiên hơn một thế kỷ sau việc điều trị vẫn bế tắc Năm

1950, Stern điều trị thành công thủng dạ dày sơ sinh và cũng từ đây mở ra một hướng mới trong nghiên cứu bệnh lý này với tỉ lệ tử vong ngày càng giảm(1,2) Trong nhiều năm qua, bằng những chứng cớ lâm sàng và thực nghiệm, nhiều tác giả đã đề ra những thuyết nhằm giải thích bệnh sinh của thủng dạ dày sơ sinh Theo Paddy A Dewan những bệnh lý như teo môn vị, teo tá tràng, xoắn ruột gây tắc đường ra của dạ dày là một trong những nguyên

cứu của chúng tôi có 6 trường hợp dị tật bẫm sinh (teo) đường tiêu hoá kết hợp trên bệnh lý thủng dạ

cũng là nguyên nhân gây ra thủng bởi lẽ quá trình ngạt sẽ dẫn đến giảm tưới máu ở mô và khả năng hoại tử thủng là hoàn toàn có thể xảy ra nhất là ở trẻ sinh non Chúng tôi ghi nhận 8 trường hợp ngạt sau sinh và có khả năng đây là yếu tố thuận lợi để dẫn đến thủng dạ dày Theo Rosser, Leone, Krasna, Herbut khi nhận định về đại thể và quan sát dưới vi thể thì khẳng định rằng: đối với thủng dạ dày sơ sinh lớp niêm và dưới niêm mạc hoàn toàn bình thường, tuy nhiên có sự kiếm khuyết của lớp cơ và chính điều nầy sẽ là nguyên nhân gây ra thủng, vỡ khi áp lực dạ dày tăng 7 trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận thành dạ dày mỏng và thiểu dưỡng lớp cơ Để giải thích vấn đề trên qua thực nghiệm Silbergleit nhận thấy lớp thanh cơ dễ

bị thương tổn khi được sinh qua ngã âm đạo trong lúc dạ dày chứa nhiều dịch ối nhất là có kèm theo dị tật tắc đường ra của dạ dày Theo Akram J Jawad và cộng sự những yếu tố về giải phẫu, sinh lý có thể dẩn đến thủng dạ dày sơ sinh:

- Trẻ bình thường có thể nuốt một lượng lớn hơi khi cho ăn bằng đường miệng trong tư thế nằm ngữa dẩn đến dạ dày bị căng chướng

- Dạ dày ở sơ sinh có nhu động bất thường và khả năng làm rổng thấp

- Trước 3 tháng tuổi hoạt động của dạ dày có nhiều bất thường

- Lớp thanh cơ thành dạ dày ở vị trí đáy vị và tâm

Griffin cho rằng sự thiếu kiểm soát về thần kinh đặc

biệt là trẻ sinh non sẽ không phối hợp đồng bộ khi dạ

dày căng chướng với triệu chứng nôn và hậu quả sẽ

làm tăng áp lực dạ dày thường xuyên Do đó thủng,

vỡ dạ dày sẽ dễ dàng xảy ra hơn(5)

Garland và cộng sự (1985) cho rằng hổ trợ hô hấp

bằng cách thở O2 qua mũi hay mặt nạ ở những trẻ

sinh non hoặc sinh ngạt đều có khả năng làm tăng áp

lực trong dạ dày thường xuyên làm ảnh hưởng đến sự

tưới máu ở mô dẫn đến hoại tử và gây thủng(2,3)

Theo định luật vật lý của Laplace: trong một vật

thể hình trụ, sức căng lớn nhất ở nơi có đường kính

lớn nhất Do vậy vị trí thủng dạ dày sơ sinh thường

xảy ra ở đáy vị(5) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi

có 16 trường hợp thủng vỡ ở bờ cong lớn và mặt trước

dạ dày với chiều dài thay đổi từ 5cm đến 8cm Theo

Cem Sultan Kara và cộng sự ghi nhận qua 13 trường

hợp thủng dạ dày thường xảy ra ở bờ cong nhỏ

(7/15)(2) Tuy nhiên đa số các tác giả thống nhất rằng

chiều dài lỗ thủng vỡ thường lớn hơn 2cm và không

phát hiện bệnh lý nền tại vị trí nầy(1,2,3,4,5) Điều này có

ý nghĩa khác biệt rất rỏ nét so với thủng dạ dày ở trẻ

lớn hoặc người lớn

Trong nhiều năm qua, thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh

thường cho rằng không có nguyên nhân, là “tự

nhiên”(4) Những năm gần đây dựa vào những chứng

cớ lâm sàng, kinh nghiệm, thực nghiệm các tác giả

đã thay đổi quan niệm về bệnh nguyên của thủng dạ

dày sơ sinh Theo Leone RJ Jr, Krasna IH, thông báo

7 trường hợp trong đó có 4 trường hợp có nguyên

nhân (bao gồm: viêm ruột hoại tử sơ sinh 2, dò khí-

thực quản 1, hội chứng nút phân su 1)(4) Các tác giả

khác như Kuremu RT, Cem Sultan Kara, Akram J,

trong thủng dạ dày sơ sinh Trong lô nghiên cứu của

chúng tôi có 8 trường hợp dị tật đường tiêu hoá bao gồm: teo tá tràng, teo hổng tràng, thoát vị hoành, ruột xoay bất toàn, bệnh Hirschsprung, bướu máu 7 trường hợp thiểu dưỡng lớp cơ ở dạ dày qua sự nhận định của giải phẫu bệnh ly.ù

Như vậy thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh có phải “tự nhiên” thật sự hay không? Chúng tôi nghĩ rằng cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa để trả lời câu hỏi này

Mặc dù thủng dạ dày thường xảy ra ở trẻ đủ tháng kèm với những tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật nhưng tỉ lệ tử vong còn cao 50% - 80% tuỳ theo các tác giả(1,2,3,5) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 8/21 trường hợp tử vong Đồng quan điểm với các tác giả khác(4,5), chúng tôi nhận thấy rằng nhập viện trễ làm tăng các yếu tố nguy cơ tử vong và nhiễm trùng huyết là nguyên nhân chính

KẾT LUẬN

Thủng dạ dày sơ sinh là bệnh lý hiếm gặp, nguyên nhân còn nhiều bàn luận, tỉ lệ tử vong cao Để cải thiện tử vong cần phải phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên với chuyên gia về hồi sức sơ sinh trong một môi trường trang thiết bị phù hợp và ê kíp điều dưỡng thuần thục

TÀI LIỆU THAM KHẢO

perforation, Pediatr Surg Int (2002) 18: 396-399

Review of 23 years experience J Pediatr Surg.(2004); 34: 243-245

(2004) Jan; 81(1): 56 -8

perforation is it realy spontaneous ? J Pediatr Surg (2000 Jul) 35(7): 1006 – 9

five cases, Acta Gastroenterol Belg (2003) Oct – Dec:66(4): 271 – 3