Kết luận: Sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi bằng xung hơi qua nội soi có chỉ định thích hợp cho hiệu quả cao, an toàn.. Ngày nay, điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới bằng phương tiện
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
TÁN SỎI NIỆU QUẢN DƯỚI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
Vũ Hồng Thịnh*, Nguyễn Minh Quang**, Nguyễn Hoàng Đức*,
Trần Lê Linh Phương**, Nguyễn Tân Cương**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích 150 TH sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi qua nội soi niệu quản
bằng hơi để đánh giá chỉ định, kết quả điều trị cho bệnh nhân
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 150 TH được tán sỏi niệu quản 1/3 dưới qua nội
soi tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM từ tháng 10-2002 đến tháng 10-2004 với ống soi niệu quản cứng của Olympus 10.5F và máy xung hơi phá sỏi
Kết quả: Trong 150TH có 62 TH nam (41,33%) và 88 TH nữ (58,67%) Vị trí: bên P: 66TH (44%),
bên T: 84 (56%) Có 30TH (20%) sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản Kích thước sỏi từ 1cm trở xuống Thời gian tán sỏi trung bình là 40 phút Sỏi bám chặt vào niêm mạc lâu hơn là 60 phút Kết quả: Tốt 116
TH (77,34%), Trung bình: 29TH (19,33%), Xấu: 4TH sỏi chạy lên thận (2,66%), 1TH thủng niệu quản chuyển mổ hở (0,67%)
Kết luận: Sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi bằng xung hơi qua nội soi có chỉ định thích hợp cho
hiệu quả cao, an toàn Đây là một phương pháp ít xâm lấn, đưa người bệnh về cuộc sồng nhanh chóng và hiệu quả kinh tế cao
SUMMARY
DISTAL URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY
AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER IN HCM CITY
Vu Hong Thinh, Nguyen Minh Quang, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong, Nguyen Tan Cuong
*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 111 - 114
From Oct- 2002 to Oct- 2004, there were 150 patients with distal ureteral calculi which were treaed
by pneumatic ureteroscopic lithotripsy at University Medical Center in HCM city 150 patients aged from
20 to over 70 year old, 62 male and 88 female.Location: Right ureter: 66 cases, Left ureter: 84 cases There were 30 cases that the stone was compact into the ureter Diameter: under 1 cm The time of lithotrisy is average 40 minutes The compact stone is 60 minutes
Results: Very good: 116 cases (77,34%), Good: 29 cases (19,33%), Fail: Ureteral perforation is 1 case
(0,67%), Stone moved to the kidney: 4 cases (2,66%) The success rate is 96,67%
Conclusions: Uretroscopic lithotripsy of distal ureteral calculi could be safe procedure with efficacy
rate The indication for this treatment is very important There is a less invasive procedure for treating the patients with a less complication at University Medical Center in HCM city
* Bệnh viện ĐHYD TP HCM
** Phân môn Niệu Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường tiết niệu là một bệnh chiếm gần
50% bệnh lý của tiết niệu Sỏi niệu quản cũng có
một vị trí đáng kể từ 30%-40% trong sỏi niệu tùy
theo tác giả và sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đến
70%-75% Sỏi niệu quản thường gây ra bế tắc
đường tiểu và thương tổn cho thận phía trên
Ngày nay, điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới
bằng phương tiện ít xâm lấn như nội soi tán sỏi,
tán sỏi qua da đã và đang được phát triển rộng rãi
tại nước ta
Trong thời gian từ tháng 10-2002 đến tháng
10-2004 tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM,
chúng tôi đã thực hiện 150 TH tán sỏi niệu quản
1/3 dưới nhằm đưa ra được chỉ định đúng và có kết
quả tốt nhất cho bệnh nhân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
Đối tượng
Trong thời gian từ tháng 2002 đến tháng
10-2004 tại bệnh viện ĐHYD Tp HCM, chúng tôi có 267
trường hợp lấy sỏi niệu quản qua nội soi trong đó có
150 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới được tán sỏi tỉ
lệ 56,17%
Phương tiện sử dụng
Máy nội soi niệu quản cứng Olympus 10.5F
Probe tán sỏi bằng hơi
Dây dẫn, rọ bắt sỏi, thông JJ
Đánh giá kết quả
Tốt: Tán được sỏi, lấy được sỏi, còn vài mảnh
nhỏ, không nhiễm trùng, không thủng niệu quản, có
chảy máu ít Trung bình: Tán được sỏi lấy được sỏi, có
tổn thương niêm mạc niệu quản, chảy máu nhiều
Xấu: Không tán được sỏi, thủng niệu quản
KẾT QUẢ
Một số đặc điểm lâm sàng chính:
Phái tính
Nam: 62 TH (41,33%) Nữ: 88 TH (58,67%)
Tuổi
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >71
Bệnh kèm theo
Sỏi thận: 5TH Sỏi túi mật: 4TH
Lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân vào viện vì đau một bên hông lưng Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới chủ yếu dựa vào kết quả của siêu âm, KUB và IVP Siêu âm cho chúng ta biết được tình trạng ứ nước cuả thận và niệu quản trên sỏi giãn
Thận Ứ nước độ 1 Ứ nước độ 2 Ứ nước độ 3
Số trường hợp
53 (35,33%) 77 (51,34%) 20 (13,33%)
KUB phát hiện có sỏi niệu quản 1/3 dưới: Bên P 66TH (44%) Bên T 84TH (56%)
Kích thước sỏi < 1cm
IVP: cho biết chức năng thận bên có sỏi như thế nào, đồng thời đánh giá được mức độ giãn trên thận IVP còn cho phép nhận thấy được hình dạng niệu quản dưới sỏi
Chức năng thận có sỏi bình thường ghi nhận ứ nước thận độ 1: 50TH (33,33%)
Chức năng thận chậm phân tiết nhưng thấy rõ các đài bể thận xuống tận niệu quản, ghi nhận thận ứ nước độ 2: 79TH (52,67%)
Chức năng thận kém, giãn lớn các đài bể thận, thận ứ nước độ 3: 21TH (14%)
Thấy được thuốc cản quang qua sỏi niệu quản: 87TH (58%)
Phương pháp tán sỏi
Tất cả bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm thế sản phụ khoa
Tất cả 150 TH đều được tán sỏi bằng hơi Thời gian tán sỏi trung bình là 40 phút.Trong lúc thực
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
hiện thao tác tán sỏi niệu quản chúng tôi có 30TH sỏi
niệu quản bám chặt vào niêm mạc niệu quản, làm
mất đi tính liên tục của niêm mạc, phía dưới sỏi rất
nhiều polyp chiếm tỉ lệ 20% Thời gian trung bình để
tán sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản là 60 phút
Sau tán sỏi niệu quản, chúng tôi đều đặt thông niệu
quản bể thận Có 5 TH đặt thông niệu quản được rút sau
2 ngày 145 TH đặt thông JJ, thời gian lưu thông là 30
ngày Tất cả bệnh nhân tái khám sau I tháng đều được
chụp KUB và làm siêu âm kiểm tra đều không còn sỏi
và độ ứ nước của thận giãm đáng kể
Có 4TH kèm theo sỏi túi mật được cắt túi mật nội
soi cùng một lúc
Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình là 3
ngày
Kết quả
Đánh giá kết quả: Tốt: 116TH (77,34%) Trung
bình: 29TH (19,33%), Thất bại: 5TH (3,33%) gồm có
4TH sỏi chạy lên thận không tán được 1TH thủng
niệu quản vì sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản
phải chuyển mổ hở
BÀN LUẬN
Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ
Hugh Hampton Young năm 1929 khi soi niệu quản
bằng ống soi bàng quang Mc Govern và Walzak soi
niệu quản bằng ống soi mềm 9F và thấy được sỏi
niệu quản (1964).Cuối thập niên 1970 Goodman và
Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu quản 1980
Perez và Castro báo cáo thành công soi tới bề thận
bằng ống soi cứng dài 40 cm và 1981 Das báo cáo
thành công lấy sỏi niệu quản có camera(8)
Soi niệu quản để điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới trở
nên thông dụng từ năm 1988(1).Tại nước ta ngoài
phương pháp mổ hở lấy sỏi niệu quản ra, riêng đối với
sỏi niệu quản 1/3 dưới để điều trị sỏi là tán sỏi ngoài cơ
thể, lấy sỏi qua nội soi Chỉ định tán sỏi qua nội soi ở
1/3 dưới căn cứ vào phim KUB xác định hình dạng sỏi
tròn nhẵn hay xù xì gợi ý cho chúng ta sỏi bám chặy
vào niêm mạc niệu quản hay chưa Trên phim IVP,
hình ảnh thận ứ nước độ 3 vàthuốc không xuống niệu
quản dưới sỏi cũng gợi ý sỏi đã bám chặt vào niêm
mạc Chúng tôi có 30TH(20%) sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản và có nhiều polyp dưới sỏi tán khó khăn, mất nhiều thời gian và cũng dể xảy ra biến chứng (1TH thủng niệu quản 0,67%) và phá nhiều niêm mạc niệu quản trong khi tán sỏi, cũng như bị chảy máu trong niệu quản.Tuy nhiên sỏi niệu quản không bám vào niêm mạc luồn dây dẫn qua dể dàng, thời gian tán sỏi nhanh, nhưng sỏi rất dể di chuyển lên trên thận (4TH 2,67%) so với một số tác giả khác có biến chứng và thất bại là 38%(5), 3,1%(7), 22%(10), 8,6%(2)
ở trong nước Nhưng các tác giả báo cáo bao gồm tán sỏi niệu quản nói chung Biến chứng của tán sỏi niệu quản qua nội soi từ 5%-30%(9), 1,6%(4) và 28%(8) bao gồm thủng niệu quản, chảu máu, choáng nhiễm trùng, hẹp niệu quản hay thất bại khi sỏi chạy lên trên thận cũng thay đổi tùy các tác giả ở nước ngoài Tỷ lệ thàng công so với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới rất cao và cũng thay đổi từng tác giả 66%-100%(9), 90%(4), 85%-89%(3) và 90%(8) Đối với chúng tôi tỷ lệ thành công cho sỏi 1/3 dưới niệu quản là 96,67% Nguồn tán sỏi cũng không kém phần quan trọng Chúng tôi chỉ tán bằng hơi, trong khi nếu tán sỏi bằng siêu âm hay laser kết quả có lẽ khả quan hơn Trong trường hợp tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể
ở đoạn 1/3 dưới cũng có kết quả tốt tương đương(3), nhưng phải tán lại nhiều lần tùy theo kích thước sỏi Tóm lại chỉ định để tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới cần có nhận xét rõ ràng về phía phẫu thuật viên Sỏi có kích thước từ 1 cm trở xuống, ít hoặc không bám chặt vào niêm mạc niệu quản Toàn thân bệnh nhân phải được chuẩn bị chống nhiễm trùng nếu có trước khi tiến hành tán sỏi
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chỉ riêng đối với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới qua ngã nội soi cho phép chúng ta rút ngắn thời gian phẫu thuật, rất tiện lợi trên những bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu trước(9) Thời gian nằm viện cũng ngắn ngày (trung bình 3 ngày) Bệnh nhân ít đau hơn mổ hở, tâm lý nhẹ nhàng hơn, ít tốn kém về mặt kinh tế và đưa người bệnh về cuộc sống đời thường nhanh hơn
Trang 43 Lingerman JE, Lifshitz DA, Evan AP Surgical
management of urinary lithiasis in Campell’s Urology
8 th ed, vol 4, p 3378-3384
KẾT LUẬN
Phương pháp tán sỏi nội soi cho niệu quản 1/3
dưới là một phương pháp điều trị rất hiệu quả cho
bệnh nhân Mặc dầu bên cạnh đó cũng còn những
phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể ít xâm
lấn hơn Tất nhiên phải tùy thuộc vào trang thiết bị
có sẵn
4 Morse RM, Resnick MI Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology J Uro, 1991 Feb: 145 (2) p 263-265
5 Đàm Văn Cương, Lê Quang Dũng Kết quả bước đầu
50 ca tán sỏi niệu quản dưới bằng phương pháp nội soi Tạp chí Y Học Việt Nam, số 4-5-6 2001, tr34-38
6 Nguyễn Minh Quang, Vũ Đình Kha Nội soi niệu quản
tán sỏi bằng laser, kinh nghiệm ban đầu qua 50TH Y
Học TP HCM, tập 7, phụ bản số 1, 2003 tr 75-79
Chỉ định điều trị phải can nhắc kỹ tùy vào kích
thước sỏi, đánh giá được tình trạng sỏi bám vào niệu
quản như thế nào qua IVP, KUB Nên điều trị nhiễm
trùng nếu có trước khi tán sỏi kết quả sẽ tốt hơn Mổ
hở vẫn còn có một vị trí trong sỏi niệu quản 1/3 dưới
nếu sỏi quá lớn
7 Phạm Hữu Đương và cs Tán sỏi niệu quản qua ngã
nội soi (nhân 129 TH) Toàn văn những bài báo cáo
trong tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại Bệnh viện Bình Dân 1990-1999, tr 228-233
8 Spirnak P, Resnick MI Stone treatment in Adult and
Pediatric Urology 3 rd ed Mosby, vol 1 1996, p734-741
9 Stoler ML Urinary stone disease in Smith’s General
Urology 16 th ed, Mc Graw- Hill Company 2004, p280
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bagley, DH Indication for ureteropyeloscopy in
Ureteroscopy Huffman JL Bageley DH Lyon ES WB
Sahndders accompany 1988, p 77-30
2 Dương Quang Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Văn Oai
Nhận xét bước đầu tán sỏi niệu quản nội soi qua 210
bệnh nhân tại Bệnh viện Bưu Điện Tạp chí Y Học
Việt Nam, số 4-5-6, 2001, tr 50-54
10 Trần Ngọc Sinh và cs Nhân một số trường hợp tán sỏi
niệu quản qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học
Tp HCM, tập 5, phụ bản số 4, tr 142-147