11 6 PPT PGS TS nguyễn thị liên hương sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN lọc máu LIÊN tục

Thay đổi dược động học/dược lực học của kháng sinh trên bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục 1 Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh trong lọc máu liên tục 2 Một số kết quả khảo sát về sử d

Trang 1

TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC

TỪ LÝ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

BÁO CÁO VIÊN: PGS.TS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG

Bộ môn Dược lâm sàng - Trường ĐH Dược Hà Nộ i

Nguyễn Thị Liên Hương 1 , Nguyễn Thành Hải 1 , Nguyễn Thị Thu Thuỷ 1 , Hà Mỹ Ngọc 1 , Đàm Hoàng Anh 1 , Hoàng Bùi Hải 2 , Nguyễn Đức Trung 3

1 Trường Đại Học Dược Hà Nội

2 Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

3 Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108

Trang 2

Thay đổi dược động học/dược lực học của kháng sinh trên bệnh nhân

ICU có lọc máu liên tục

1

Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh trong lọc máu liên tục

2

Một số kết quả khảo sát về sử dụng kháng sinh carbapenem,

colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục và bàn luận

3

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Trang 3

trên bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục 1

Nồng độ tối thiểu

có hiệu quả

Nồng độ tối thiểu gây độc tính Nồng độ

thuốc của kháng sinh

Trang 4

Dược động học của Kháng sinh

Bệnh nhân quyết định các đặc tính dược động học của thuốc

1 Thay đổi Dược động học/Dược lực học của kháng sinh

trên bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục

Trang 5

Đặc tính diệt khuẩn và đích PK/PD của kháng sinh

Dược động học/Dược lực học của Kháng sinh

Lưu ý

Liều lượng kháng sinh phải được quyết định dựa trên cả đặc tính dược

động học và đặc tính dược lực học (PK/PD)

Trang 6

Lưu ý

- Mỗi kháng sinh có một chỉ số PK/PD đặc trưng nhằm tối ưu hiệu quả điều trị (Cmax/MIC;

AUC0-24/MIC; fT>MIC)

- Trên BN ICU, MIC thường bị tăng dẫn đến cần yêu cầu nồng độ thuốc cao hơn dẫn đến yêu cầu liều cao hơn

Trang 7

Đặc điểm dược động học

Liều lượng kháng sinh

Đặc điểm dược lực học

làm thay đổi dược động

học của thuốc, đặc biệt là

thay đổi thanh thải thuốc

Trang 8

Lưu ý

Trên bệnh nhân ICU, dược động học của kháng sinh thay đổi nhiều, đặc biệt là thay đổi các thông

số Vd và Cl

Sự thay đổi này khác biệt giữa hai nhóm kháng sinh thân nước và thân lipid

Dược động học của thuốc thay đổi rất lớn trên bệnh nhân ICU

Trang 9

Lưu ý

Dùng các thuốc thân nước trên bệnh nhân ICU, rất nhiều yếu tố làm thay đổi Vd và thanh thải thận, dẫn đến nguy cơ thừa hoặc thiếu liều thuốc

Andrew A Udy • Jason A Roberts • Jeffrey Lipman, Antibiotic Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Considerations in the Critically Ill,

Trang 10

Những thay đổi dược động học làm

gia tăng nguy cơ nồng độ thuốc bị

quá thấp, giảm hiệu quả diều trị

Những thay đổi dược động học làm gia tăng nguy cơ nồng độ thuốc bị

quá cao, tăng độc tính

- Giảm gắn kết protein (do giảm

albumin/protein)

- Tăng thể tích phân bố (do tổn

thương tế bào nội mô, thay đổi

tính thấm mao mạch, cổ trướng,

tràn dịch màng phổi, dẫn lưu sau

phẫu thuật…)

- Hiện tượng tăng thanh thải

thận (ARC) (do SIRS, sử dụng

thuốc vận mạch, huy động dự trữ

thận, dịch truyền )

- Suy giảm chức năng đường

tiêu hóa

Dược động học của thuốc thay đổi rất lớn trên bệnh nhân ICU

Giảm thanh thải thuốc

(do suy gan, thận )

Hoff et al 2019, Antibiotic Dosing for Critically Ill Adult Patients Receiving Intermittent

Hemodialysis, Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy, and Continuous Renal Replacement Therapy, Annals of Pharmacotherapy

Trang 11

Đặc điểm dược động học

Liều lượng kháng sinh

Đặc điểm dược lực học

làm thay đổi dược động

học của thuốc, đặc biệt là

thay đổi thanh thải thuốc

Trang 12

CVVH

CVVHD

CVVHDF

Dược động học của thuốc thay đổi trên bệnh nhân lọc máu liên tục

(CVVH, CVVHD, CVVHDF)

Một số kỹ thuật lọc máu liên tục sử dụng trong lâm sàng

Trang 13

Cơ chế thải trừ Khuếch tán

Đối lưu Đối lưu

Đối lưu Hấp phụ Đối lưu

Ảnh hưởng của kĩ thuật lọc máu đến thải trừ thuốc

cơ chế khuếch tán, siêu lọc, đối lưu

Trang 14

Kích thước phân tử <500 Da 500 – 5000 Da 5000 – 50000 Da >50000 Da

Cơ chế thải trừ Khuếch tán

Đối lưu Đối lưu

Đối lưu Hấp phụ Đối lưu

Ảnh hưởng của kĩ thuật lọc máu đến thải trừ thuốc

Trọng lượng phân tử (Da) 1448 1748

Trang 15

Lọc máu liên tục sẽ loại bỏ các Kháng sinh

Thân nước

Ở dạng tự do Kích thước phân tử nhỏ

Lọc máu liên tục sẽ KHÔNG loại bỏ các Kháng

sinh

Kích thước phân tử quá lớn

Ở dạng liên kết với protein huyết tương

Lượng Kháng sinh bị loại bỏ

Phụ thuộc vào kỹ thuật lọc (màng lọc, tốc độ lọc,

dịch thay thế [thay thế sau màng có khả năng loại

bỏ thuốc nhiều hơn thay thế trước màng])

Trang 16

Kuang D., Ronco C (2007), "Adjustment of Antimicrobial Regimen in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy",

Intensive Care Medicine, Springer

Lưu ý

- Thay đổi dược động

học của thuốc trên BN

lọc máu liên tục phụ

thuộc chủ yếu vào khả

năng thanh thải thuốc

Trang 17

Kuang D., Ronco C (2007), "Adjustment of Antimicrobial Regimen in Critically Ill Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy",

Intensive Care Medicine, Springer

Lưu ý

- Thay đổi dược động

học của thuốc trên BN

lọc máu liên tục phụ

thuộc chủ yếu vào khả

năng thanh thải thuốc

Trang 18

Dược động học của thuốc thay đổi

trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Thuốc kháng sinh (nghiên cứu) Kỹ thuật lọc máu Sc

Amikacin (D'Arcy et al., 2012) CVVHDF 0,8 ± 0,1

Gentamicin (Petejova et al., 2012a) CVVH 0,8

Ceftazidime (Traunmuller et al., 2002) CVVH 0,7 ± 0,2

Ceftazidime (Mariat et al., 2006) CVVHDF 0,8 ± 0,1

Cefepime (Allaouchiche et al., 1997) CVVHD 0,7 ± 0,1

Cefepime (Malone et al., 2001a) CVVH 0,9 ± 0,0

Piperacillin (Mueller et al., 2002) CVVHD 0,8 ± 0,2

Piperacillin (Arzuaga et al., 2005) CVVH 0,4 ± 0,3

Piperacillin (Arzuaga et al., 2005) CVVH 0,2 ± 0,1

Imipenem-cilastatin (Tegeder et al., 1997) CVVH 1,2 ± 0,1

Imipenem-cilastatin (Fish et al., 2005) CVVH 1,3 ± 0,2

Meropenem (Thalhammer et al., 1998) CVVH 1,1 ± 0,1

Meropenem (Krueger et al., 2003) CVVH 0,9 ± 0,1

Meropenem (Bilgrami et al., 2010) CVVH 0,9

Ertapenem (Eyler et al., 2014) CVVHD/CVVHDF 0,2 ± 0,1

Vancomycin (Chaijamorn et al., 2011) CVVH 0,7 ± 0,1

Vancomycin (Petejova et al., 2012b) CVVH 0,7

Teicoplanin (Bellmann et al., 2010) CVVH 0,1 ± 0,0

Levofloxacin (Hansen et al., 2001) CVVH 1,0 ± 0,1

Ciprofloxacin (Malone et al., 2001b) CVVH 0,7

Daptomycin (Vilay et al., 2011) CVVHD 0,1 ± 0,1

Linezolid (Meyer et al., 2005) CVVH 0,7 ± 0,1

Hệ số sàng của một thuốc thay

đổi giữa các nghiên cứu, phụ

thuộc kỹ thuật lọc, thông số lọc

Trang 19

ClTotal ≈ ClRenal + ClNon-Renal + ClCRRT

Lưu ý

Để đánh giá sơ bộ mức độ ảnh

hưởng của lọc máu liên tục đến

độ thanh thải của thuốc, có thể

xem xét mức độ đóng góp của

thải trừ thuốc qua CRRT vào độ

thanh thải chung của cơ thể

thông qua chỉ số FrCRRT, nếu chỉ

số này >25% thì lọc máu liên

tục thanh thải thuốc có ý nghĩa,

cần lưu ý chỉnh liều

Schetz Miet (2007), "Drug dosing in continuous renal replacement therapy: general rules", Current Opinion in Critical Care, 13(6).

FrCRRT = ClCRRT / (ClCRRT + ClNR + ClR)

Trang 20

Dược động học của thuốc thay đổi

Lưu ý

Để đánh giá sơ bộ mức độ ảnh

hưởng của lọc máu liên tục đến

độ thanh thải của thuốc, có thể

xem xét mức độ đóng góp của

thải trừ thuốc qua CRRT vào độ

thanh thải chung của cơ thể

thông qua chỉ số FrCRRT, nếu chỉ

số này >25% thì lọc máu liên

tục thanh thải thuốc có ý nghĩa,

cần lưu ý chỉnh liều

Pistolesi V, Morabito S, Di Mario F, Regolisti G, Cantarelli C, Fiaccadori E 2019 A guide to understanding antimicrobial drug dosing in critically ill patients on renal replacement therapy Antimicrob Agents Chemother 63:e00583-19

Trang 21

1

Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh trong lọc máu liên tục 2

3

Trang 22

ĐẶC TÍNH CỦA THUỐC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT LỌC ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

- Khối lượng phân tử

- Thể tích phân bố

- Tỷ lệ liên kết protein huyết

tương

- Sự tích điện của thuốc

- Đặc điểm thanh thải (thanh thải

thận, thanh thải ngoài thận, thanh

thải qua lọc máu liên tục)

- Độ thanh thải ngoài thận

Các yếu tố ảnh hưởng đến chế độ liều kháng sinh trên bệnh nhân lọc máu liên tục

Trang 23

Một số yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng

nguy cơ nồng độ thuốc bị quá thấp,

giảm hiệu quả diều trị

Một số yếu tố ảnh hưởng làm gia tăng nguy cơ nồng độ thuốc bị

quá cao, tăng độc tính

Điều chỉnh liều kháng sinh trong lọc máu liên tục???

Trang 24

Liều lượng Kháng sinh trên bệnh nhân ICU

Không có hướng dẫn liều chính thức cho bệnh nhân

CRRT trong thông tin sản phẩm của Kháng sinh

Khi tìm kiếm hướng dẫn liều Kháng sinh từ kết

quả các nghiên cứu, thông tin rất khác biệt

- BN nghiên cứu thường số lượng nhỏ, đặc điểm BN không đồng nhất giữa các nghiên cứu

- Chỉ định CRRT khác nhau

- Kỹ thuật CRRT khác nhau

- Nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh khác nhau

Và rất khác biệt với cá thể bệnh nhân trong thực tế điều trị

Trang 25

Khi tìm kiếm hướng dẫn liều kháng sinh từ kết quả các nghiên cứu, thông tin rất khác biệt

Ví dụ: Tìm kiếm thông tin về liều lượng meropenem trên bệnh nhân ICU có lọc máu liên tục

Trang 26

Khi tìm kiếm hướng dẫn liều kháng sinh từ kết quả các nghiên cứu, thông tin rất khác biệt

Ví dụ: Tìm kiếm thông tin về liều lượng meropenem trên bệnh nhân ICU có CVVH

Giữa các nghiên cứu:

- Đối tượng BN và mức độ nặng

khác nhau

- Loại nhiễm khuẩn khác nhau

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn và

đích PK/PD khác nhau

- Kỹ thuật CRRT khác nhau

Giữa các nghiên cứu:

- Sử dụng mô hình dược động học khác nhau

- Kết quả tính Vd và Cl khác nhau

- Chức năng thận còn lại khác nhau

→ Khuyến cáo liều khác nhau

Trang 27

Một nghiên cứu cho thấy nồng độ

kháng sinh đạt được khác biệt

giữa các cá thể lọc máu liên tục

dù dùng cùng một mức liều

Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị

khác biệt còn tùy theo đích

PK/PD mong muốn

Trang 28

2 Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh trong lọc máu liên tục

Có thể tính liều của KS dùng các công

thức dược động học kết hợp với đặc tính

PK/PD và "đích" điều trị của thuốc

Cách thức này phức tạp, thường phải

phối hợp chặt chẽ với các dược sĩ lâm sàng

trong huyết tương của thuốc quyết định liều nạp, tổng độ thanh thải quyết định liều duy trì

Nguyên tắc 2: Liều duy trì được hiệu chỉnh dựa trên sự

thay đổi chức năng gan/thận (thanh thải nội tại của bệnh nhân) và thanh thải qua lọc máu liên tục Nếu thanh thải qua lọc máu liên tục chiếm tỷ lệ cao (Fr CRRT >25 – 30%) cần tăng liều duy trì

Trang 29

Có thể tính liều của KS dùng các công thức dược động học kết hợp với đặc tính PK/PD

và "đích" điều trị của thuốc

Độ thanh thải nội tại phụ thuộc vào chức năng

gan và thận của BN

Vd trên

BN ICU

Trang 30

Một số thông số cần quan tâm khi tính liều KS trong lọc máu liên tục

Trang 31

Một số thông số cần quan tâm khi tính liều KS trong lọc máu liên tục

Trang 32

Trang 33

Có thể tính liều của KS dùng các công

thức dược động học kết hợp với đặc tính

PK/PD và "đích" điều trị của thuốc

Cách thức này phức tạp, thường phải

phối hợp chặt chẽ với các dược sĩ lâm sàng

trong huyết tương của thuốc quyết định liều nạp, tổng độ

thanh thải quyết định liều duy trì

Nguyên tắc 2: Liều duy trì được hiệu chỉnh dựa trên sự

thay đổi chức năng gan/thận (thanh thải nội tại của bệnh

nhân) và thanh thải qua lọc máu liên tục Nếu thanh thải

qua lọc máu liên tục chiếm tỷ lệ cao (Fr CRRT >25 – 30%)

cần tăng liều duy trì

Cũng có thể tìm kiếm liều của

KS từ y văn, cần lưu ý đến

đặc điểm bệnh nhân

và kỹ thuật lọc

Trang 34

Trang 36

Trang 37

1

3

Trang 38

colistin

Trang 39

Thời gian nằm viện (ngày)c 18 (10 – 30,75)

Thời gian điều trị tại khoa HSTC (ngày) c 14 (8 – 21)

Thời gian điều trị với kháng sinh carbapenem (ngày) c 10,5 (6 – 15)

Tử vong tại viện 23 (22,6%)

N: số lượng bệnh nhân; a: biểu diễn dạng số lượng (%); b: biểu diễn dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – lớn nhất); c: biểu diễn dạng trung vị (tứ phân vị)

Số đợt thực hiện CRRT có ghi thông tin chi tiết (N’ = 112) 22 (19,6%)

Số ngày thực hiện CRRT trong một đợta (N’ = 22) 3 (2 – 5)

Số lượt chỉ định CRRT có ghi thông tin chi tiết (n’ = 53) 53 (100%)

Trang 40

23.2

15.2 0

20 40 60 80

< 500 mL ≥ 500 mL Không có thông tin

Lượng nước tiểu/24h

Tỷ lệ …

Khảo sát trên 102 BN lọc máu liên tục

với 113 lượt chỉ định carbapenem

Một số kết quả khảo sát về sử dụng kháng sinh carbapenem, colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục và bàn luận

Chức năng thận của bệnh nhân

Trang 41

9

0 5 10 15 20

1000 - 1500 1501 - 2000 > 2000

Lưu lượng siêu lọc

(mL/giờ)

CVVH CVVHDF

CVVH: Siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục; CVVHD: Thẩm tách tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục; CVVHDF: Siêu lọc thẩm tách tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục

với 113 lượt chỉ định carbapenem

Định dạng
Số trang	53
Dung lượng	5,63 MB