Nguyễn Kinh Bang*, Huỳnh Công Tiến*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục đích: có được một tổng quan về tình hình phát triển trong điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1, từ đó thấy đ
Trang 1Nguyễn Kinh Bang*, Huỳnh Công Tiến*, Đào Trung Hiếu*
TÓM TẮT
Mục đích: có được một tổng quan về tình hình phát triển trong điều trị teo thực quản tại bệnh viện
Nhi Đồng 1, từ đó thấy được những vấn đề còn hạn chế để có những biện pháp khắc phục nhằm làm cho
tỉ lệ tử vong ngày càng được cải thiện hơn nữa
Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi hồi cứu 87 bệnh nhân teo thực quản điều trị tại bệnh viện
trong vòng 6 năm Các số liệu được ghi nhận theo hai giai đoạn Giai đoạn 1 từ năm 1998 – 2000 có 42 bệnh nhân, giai đoạn hai từ năm 2001 – 2003 có 45 bệnh nhân Sự khác biệt giữa hai nhóm được kiểm định bằng phép kiểm X 2 , T với p = 0.05
Kết quả: không có sự thay đổi nhiều về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trải qua hai giai đoạn
Hầu hết các bệnh nhân đều được phẫu thuật nối thực quản ngay Tỉ lệ xì miệng nối giảm từ 37.9% (1998 – 2000) còn 27.5% (2001 – 2003) Tỉ lệ tử vong giảm từ 54.76% (1998 – 2000) còn 28.6% (2001 – 2003)
Kết luận: Điều trị teo thực quản hiện nay đã có những tiến bộ đáng kể tỉ lệ tử vong ngày càng giảm Qua
hai giai đoạn đặc điểm của bệnh nhân dường như không có những thay đổi đáng kể, sự cải thiện tỉ lệ tử vong có được chủ yếu là do những tiến bộ trong công tác chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ, sự phát triển của gây mê hôi sức cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật mổ Do đó để cải thiện tỉ lệ tử vong hơn nữa chúng ta cần phải quan tâm đến việc làm thế nào bệnh nhân teo thực quản phải được chẩn đoán sớm hơn
SUMMARY
THE ADVANCES IN MANAGEMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA
AND TRACHEO-ESOPHAGEAL FISTULA IN CHILDREN HOSPITAL NO.1
Nguyen Kinh Bang, Huynh Cong Tien, Đao Trung Hieu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 22 – 27
Purpose: The aim of this study was to review the historical changes in the management of
esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula in children hospital No.1 So that future determinations could be made to minimize mortality
Materials and methods: We reviewed 87 cases admitted in our hospital for 6 years We divided the
cases in two groups during the years: 1 st 1998 – 2000 (n=42); 2 nd 2001 – 2003 (n=45) Chi squared test and student test were performed to determine the difference between two groups The level of significance was defined as p = 0.05
Results: There were not many changes in the clinical features of patients over two periods Most
patient underwent primary repair of thier atresia Anastomostic leak decreased from 37.9% (1998 – 2000)
to 27.5% (2001 – 2003) Motality decreased from 54.76% (1998 – 2000) to 28.6% (2001 – 2003)
Conclusions: The advances in management of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula
due to better suportive care, improved surgical techniques To make mortality rate being lower, the time
of diagnosis shuold be earlie
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ĐẶT VẤN ĐỀ
Teo thực quản là một dị tật gặp với tần suất
khoảng từ 1/4500 đến 1/2440 trẻ mới sinh còn
sống( ) 4 Trải qua 265 năm sau mô tả đầu tiên về teo
thực quản thì mới có đựơc trường hợp sống sót đầu
tiên sau phẫu thuật mở dạ dày ra da vào năm 1935
Năm 1941, Cameron Haight đã mổ cứu sống trường
hợp đầu tiên bằng thắt đường rò và nối thực quản
ngay( , , , ) 4 11 14 19
Việc điều trị teo thực quản có thành công hay
không phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng
của bệnh nhân, chăm sóc trước mổ, kỹ thuật mổ, cũng
như việc săn sóc hậu phẫu và những biến chứng sau
mổ Năm 1962, DJ Waterston đã đưa ra bảng phân loại
teo thực quản dựa trên sự tập hợp của ba yếu tố là cân
nặng, các dị tật phối hợp, và tình trạng viêm
phổi( , , , ) 4 11 14 19 Bảng phân loại này đã được sử dụng rộng
rãi trên thế giới, nó cho phép so sánh kết quả điều trị
giữa các bệnh viện, cho phép tiên lượng sống còn và
định hướng cho việc điều trị phẫu thuật
Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ trong
lãnh vực gây mê và hồi sức sơ sinh cũng như những
tiến bộ trong kỹ thuật mổ, việc điều trị teo thực quản
đã có rất nhiều tiến bộ trên thế giới Qua nhiều báo
cáo, tỉ lệ tử vong hiện nay ở các nước phát triển đã
giảm đi đáng kể, từ 61% (1947-1968) còn 11%
(1994-2000)( ) 7 Với sự phát triển này những yếu tố giúp tiên
lượng một bệnh nhân teo thực quản cũng đã có
nhiều thay đổi Đa số các báo cáo hiện nay đều cho
rằng bảng phân loại của Waterston là không còn phù
hợp nữa và một số bảng phân loại mới đã được đưa ra
như bảng phân loại Montreal năm 1993( ) 15, bảng
phân loại của Spitz năm 1994( ) 18
Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 teo thực quản được
phẫu thuật thành công lần đầu tiên vào năm 1997
Kể từ đó đến nay bệnh viện vẫn sử dụng bảng phân
loại của Waterston để tiên lựơng cho bệnh nhân teo
thực quản Trong những năm gần đây, với sự phát
triển mạnh mẽ trong lĩnh vực gây mê hồi sức cũng
như trong kỹ thuật mổ, hầu như tất cả những bệnh
nhân teo thực quản có những yếu tố tiên lượng nặng
đều được tiến hành phẫu thuật, tỉ lệ tử vong ngày
càng được cải thiện
Nghiên cứu này nhằm mục đích có được một tổng quan về tình hình phát triển trong điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1, từ đó thấy được những vấn đề còn hạn chế để có những biện pháp khắc phục nhằm làm cho tỉ lệ tử vong ngày càng được cải thiện hơn nữa
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên 87 trường hợp teo thực quản được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thời gian từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 12 năm 2003
bao gồm 58 nam và 29 nữ Các biến số nghiên cứu bao gồm
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi thai
Cân nặng lúc sanh
Thể loại theo bảng phân loại của Gross
Viêm phổi
Suy hô hấp
Nhiễm trùng huyết
Dị tật phối hợp
Thời gian trước nhập viện
Phẫu thuật Biến chứng
Xì miệng nối
Tử vong Các số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 Để nhận thấy sự thay đổi các số liệu được ghi nhận theo hai giai đoạn, giai đoạn I từ năm 1998 – 2000, giai đoạn II từ năm 2001 – 2003 Sự khác biệt giữa hai nhóm được kiểm định bằng phép kiểm X2, T với p = 0.05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 87 trường hợp teo thực quản được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó từ năm 1998 – 2000 có 42
Trang 3Giới:
87 bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi
bao gồm 58 nam và 29 nữ
Thể loại teo thực quản
5
1
79
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Biểu đồ 1: Phân bố thể loại teo thực quản theo Gross
Tuổi thai
GIAI ĐOẠN TỔNG
Thiếu tháng
26.2% 17.8% 21.8%
Tuổi Thai
Đủ tháng
73.8% 82.2% 78.2%
χ2 (1) = 0.901; P = 0.343
Không có sự khác biệt về tỉ lệ sanh thiếu tháng
giữa hai giai đoạn
Thời gian từ lúc sanh đến lúc nhập viện
Thời gian từ lúc sanh đến lúc nhập viện trung
bình là 2.82 ngày và độ lệch chuẩn là 3.506 ngày
Trong đó có 13 trường hợp nhập viện trước 24 giờ
(15%), 27 trường hợp nhập viện sau sanh từ 24 – 48
giờ (31%), 47 trường hợp nhập viện sau 48 giờ (54%)
Cân nặng lúc sanh
trong 40 trường hợp chiếm tỉ lệ 46% Trong đó giai đoạn 1 dị tật phối hợp gặp trong 42.9% các trường hợp, giai đoạn 2 là 48.9%
Phân bố các dị tật phối hợp
Không 24 23 47 (54%)
Tim mạch 8 12 20 (23%)
Tiêu hoá 3 3 6 (7%)
Dị tật khác 4 5 9 (10.3%)
Tiêu hoá + tim mạch 3 2 5 (5.7%)
Tổng 42 45 87(100%)
Viêm phổi
GIAI ĐOẠN TỔNG
Không
21.4% 20.0% 20.7%
VIÊM PHỔ
Có
78.6% 80.0% 79.3%
χ2 (1) = 0.027; P = 0.869
Không có sự khác biệt về tỉ lệ viêm phổi giữa hai giai đoạn
Suy hô hấp
GIAI ĐOẠN TỔNG
Không
45.2% 60.0% 52.9%
Nhẹ
28.6% 35.6% 32.2%
SUY HÔ HẤP
Nặng 26.2% 4.4% 14.9%
χ2 (2) = 8.1; P = 0.017
Tình trạng hô hấp lúc nhập viện của bệnh nhân ở giai đoạn 1 xấu hơn so với giai đoạn 2
Nhiễm trùng huyết
GIAI ĐOẠN TỔNG
Không
71.4% 77.8% 74.7%
NHIỄM TRÙNG HUYẾT
Có 28.6% 22.2% 25.3%
Cân nặng lúc sanh trung bình là 2585.17 gam, độ
lệch chuẩn là 447.135 gam Không có sự khác biệt về
cân nặng lúc sanh trung bình giữa hai giai đoạn
χ2 (1) = 0.464; P = 0.496
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng huyết
giữa hai giai đoạn
Phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng (thể loại)
Nối thực quản một thì 66(1A, 64C, 1D)
Cắt đường rò, mở dạ dày ra da 5(C)
Cắt đường rò, mở thực quản cổ ra da,
mở dạ dày ra da, tạo hình thực quản
bằng đại tràng thì hai
1(B)
Mở dạ dày ra da, cắt đường rò - nối
thực quản thì hai
2(C) Cột tâm vị, mở dạ dày ra da 1(C)
Mở dạ dày ra da, tạo hình thực quản
bằng đại tràng thì hai
1(A) Không thể phẫu thuật được 8(7C, 1E)
Biến chứng
Xì miệng nối
Không
62.1% 72.5% 68.1%
Xì miệng nối
Có 37.9% 27.5% 31.9%
χ2 (1) = 0.842; P = 0.359
Sự khác biệt về tỉ lệ xì miệng nối giữa hai
giai đoạn chưa có ý nghĩa thống kê
Tử vong
Tỉ lệ tử vong có khuynh hướng giảm đi trong
những năm gần đây, từ 54.76% năm 1998 – 2000
còn 28.8% năm 2001- 2003
BÀN LUẬN
Trong những thập niên gần đây, với những tiến
bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức và chăm sóc trẻ sơ
sinh cũng như sự quan tâm ngày càng nhiều đến
bệnh lý teo thực quản và sự phát triển về kỹ thuật
mổ, kết quả điều trị teo thực quản đã được cải thiện
rõ rệt Hiện nay tỉ lệ sống chung ở các nước phát
triển từ 80% đến 90%( , ) 5 16 Tuy nhiên điều này không
hoàn toàn đúng đối với các nước đang phát triển,
cũng như nước ta thì tỉ lệ tử vong vẫn còn cao Tỉ lệ
tử vong trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 41%,
nếu tính chung với các trường hợp loại trừ khỏi lô nghiên cứu vì có cân nặng quá thấp hoặc có dị tật phối hợp nặng không thể tiến hành phẫu thuật được thì tỉ lệ tử vong còn cao hơn nữa Tuy nhiên tỉ lệ tử vong trong những năm gần đây có khuynh hướng giảm dần từ 54.76% năm 1998 – 2000 còn 28.8% năm 2001- 2003
Có nhiều yếu tố góp phần vào sự phát triển này bao gồm bệnh được chẩn đoán và chuyển đến trung tâm chuyên khoa sớm, sự phát triển của chuyên khoa gây mê hồi sức và chăm sóc trước và sau mổ cũng như những phát triển trong kỹ thuật mổ
Theo các báo cáo hiện nay ở các nước phát triển thì đặc điểm bệnh nhân đã có nhiều thay đổi so với trước đây Hiện nay các bệnh nhân teo thực quản ngày càng sanh non hơn, nhẹ cân hơn và có nhiều dị tật phối hợp hơn, điều này là do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán giúp chúng ta phát hiện dị tật ngày càng nhiều hơn Tỉ lệ viêm phổi ngày càng giảm
do bệnh được chẩn đoán sớm và chăm sóc tiền phẫu hợp lí, điều này đã giúp làm cải thiện tỉ lệ tử vong và hiện nay viêm phổi không còn được xem là một yếu tố tiên lượng nữa Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng các bệnh nhân nhập viện với một tỉ lệ viêm phổi rất cao (79.3%) nhiều trường hợp nhập viện trong tình trạng suy hô hấp nặng phải hổ trợ hô hấp, nhiễm trùng huyết chiếm 25.3% các trường hợp Trải qua hai giai đoạn, về đặc điểm bệnh nhân như cân nặng, tuổi thai, tỉ lệ viêm phổi, nhiễm trùng huyết, dị tật phối hợp dường như không có gì thay đổi, riêng ở giai đoạn II tỉ lệ suy hô hấp có giảm so với giai đoạn I điều này có thể đã góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong Về phương diện phẫu thuật, ngày nay teo thực quản không nhất thiết phải tiến hành phẫu thuật khẩn cấp mà cần phải có một thời gian 24 – 48 giờ để điều chỉnh các rối loạn điện giải, chống nhiễm trùng và điều trị viêm phổi
Điều trị teo thực quản lý tưởng nhất là cột cắt đường rò và nối thực quản ngay trong một lần mổ Phương pháp này có thể thực hiện được ở hầu hết các trường hợp teo thực quản có rò khí quản thực quản đầu dưới( ) 9 Đối với những trường hợp khi đã bóc tách
Trang 5khuyến cáo nên bóc tách đầu dưới thực quản để có
thể nối thực quản ngay( , , , ) 10 14 19 20 Một phương pháp
khác để làm dài thực quản đó là mở cơ vòng tròn thực
quản theo Laviditis Chúng tôi có 3 trường hợp mở cơ
vòng tròn túi cùng trên theo Laviditis để có thể nối
thực quản ngay tuy nhiên cả ba trường hợp này đều
bị rò miệng nối sau mổ
Đối với teo thực quản loại A, Theo Spitz( , , ) 18 19 20 thì
khoảng cách giữa hai đầu thực quản sẽ giảm dần trong
vài tháng đầu sau sanh do sự phát triển của thực quản
bởi sự kích thích của phản xạ nuốt Theo
Maksoud-Filho và cộng sự( ) 12 nghiên cứu trên 15 bệnh nhân teo
thực quản không rò được điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật trì hoãn tức là bệnh nhân được mở dạ dày
sau sanh để nuôi ăn, 8 – 12 tuần sau đánh giá lại
khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản các tác giả đã
nhận thấy rằng có 5 trường hợp (31.3%) khoảng cách
giữa hai túi cùng thực quản dưới hai thân đốt sống và
cả năm trường hợp này được mổ nối thực quản tận -
tận thành công Chúng tôi đồng ý với các tác giả điều
trị teo thực quản tốt nhất là bảo tồn được thực quản
của bệnh nhân cho nên việc đánh giá lại khoảng cách
giữa hai túi cùng thực quản là cần thiết để phát hiện
những trường hợp có khả năng phẫu thuật nối thực
quản mà không cần phải thay thế thực quản bằng
những cơ quan khác
Sự thay đổi quan trọng về mặt kỹ thuật là vào
trung thất sau bằng đường ngoài màng phổi thay vì đi
xuyên màng phổi Hiện nay đa số các tác giả đều lựa
chọn đường vào ngoài màng phổi bởi vì nếu có rò
miệng nối xảy ra thì sẽ không gây ra mủ màng phổi
mà chỉ rò ra da và thường đóng kín sau một đến hai
tuần( , , ) 4 8 10 Những phẫu thuật viên sử dụng đường
xuyên màng phổi cho rằng bằng đường này thời gian
phẫu thuật ngắn hơn và với kháng sinh hiện nay thì
mủ màng phổi sau rò miệng nối ít khi xảy ra( ) 4 Trước
năm 2000 chúng tôi mổ bằng đường xuyên màng
phổi, từ năm 2000 trở về sau chúng tôi mổ bằng
đường ngoài màng phổi, đường xuyên màng phổi chỉ
áp dụng cho những bệnh nhân suy hô hấp nặng cần
phải nhanh chóng cột đường rò khí thực quản hoặc
hồi lại được
Theo báo cáo của nhiều tác giả mặc dù tỉ lệ tử vong trong những năm gần đây đã được cải thịên rõ rệt nhưng tỉ lệ biến chứng ở miệng nối vẫn còn cao,
tỉ lệ xì miệng nối được báo cáo thay đổi từ 4% đến 36%( , , , ) 7 9 13 17 Nguyên nhân dẫn đến xì miệng nối cũng đã được báo cáo là có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng huyết, vật liệu khâu nối thực quản, miệng nối thực quản bị căng, bóc tách quá nhiều đầu dưới thực quản Trong nghiên cứu của chúng tôi 22/69 bệnh nhân được mổ nối thực quản bị xì miệng nối chiếm tỉ lệ 31.9% tỉ lệ này đã ngày càng giảm từ 37.9% ở giai đoan I xuống còn 25.7% ở giai đoạn II Chúng tôi nghĩ rằng đây là sự tiến bộ về mặt kỹ thuật đã góp phần quan trọng làm giảm tỉ lệ xì miệng nối từ đó làm giảm tử vong Xì miệng nối sẽ đưa đến viêm trung thất, tràn mủ màng phổi và nhiễm trùng huyết Đây là một biến chứng nặng làm kéo dài thời gian điều trị và dễ dẫn đến tử vong Mặt khác xì miệng nối nếu được điều trị bảo tồn hiệu quả với dẫn lưu thì nguy cơ hẹp thực quản sau này rất cao( ) 13
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng việc điều trị teo thực quản hiện nay đã có những tiến bộ đáng kể tỉ lệ tử vong ngày càng giảm Tuy nhiên tỉ lệ tử vong hiện nay vẫn còn cao Qua hai giai đoạn đặc điểm của bệnh nhân dường như không có những thay đổi đáng kể, sự cải thiện tỉ lệ tử vong có được chủ yếu là do những tiến bộ trong công tác chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ, sự phát triển của gây mê hôi sức cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật mổ Do đó để cải thiện tỉ lệ tử vong hơn nữa chúng ta cần phải quan tâm đến việc làm thế nào bệnh nhân teo thực quản phải được chẩn đoán sớm để có kế hoạch chăm sóc và chuyển viện hợp
lí nhằm làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng huyết, viêm phổi và suy hô hấp khi bệnh nhân đến được trung tâm phẫu thuật nhi
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 T Q Định, V T Nhân, L T Thắng, H L Sơn, T V Hậu,
L V Tùng, T Đ A Những tiến bộ trong điều trị teo
thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Hội nghị khoa
học kỹ thuật nhi khoa bệnh viện nhi Đồng 2, 2002: 93
– 100
2 Đ T Hiếu, H C Tiến, T N U Linh, T T Trai Teo thực
quản – nhận xét qua 27 trường hợp Kỷ yếu nghiên
cứu khoa học bệnh viện Nhi Đồng 1 1999, 27 – 33
3 C N Phượng, Đ A Tuấn, P T T Tâm, Đ V Niệm, V Đ
Trí, B V Cam Hồi sức teo thực quản: 5 năm kinh
nghiệm tại bệnh viện Nhi Đồng 1 Hội nghị khoa học
kỹ thuật nhi khoa bệnh viện nhi Đồng 2, 2002: 107 -
112
4 Caroll M Harmon, Arnold G Coran Congenital
anomalies of the esophagus In: Pediatric surgery 5 th
ed Mosby Year Book Inc, 1998: 941 – 967
5 Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP,
Snyder CL, Sigalet DL Survival of patients with
esophageal atresia: influence of birth weight, cardiac
anomaly, and late respiratory complications J Pediatr
Surg 1999 Jan;34(1):70-74
6 David E Konkin, Wael A O’Hali, Eric M Webber,
Geoffrey K Blair: Outcomes in Esophageal Atresia
and Tracheoesophageal Fistula J Pediatr Surg 2003
Dec;38(12): 1726-1729
7 Deurloo JA, Ekkelkamp S, Schoorl M, Heij HA,
Aronson DC Esophageal atresia: historical evolution
of management and results in 371 patients Ann
Thorac Surg 2002 Jan;73(1):267-272
8 Edward JG Oesophageal atresia and
tracheo-oesophageal fistula In Newborn surgery Butterworth
Heinemann Publishers, 1996: 227 – 236
9 Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ,
Scherer LR Analysis of morbidity and mortality in
227 cases of esophageal atresia and/or
tracheoesophageal fistula over two decades Arch Surg
1995 May;130(5):502-509
10 Farkash U, Lazar L, Erez I, Gutermacher M, Freud E
The distal pouch in esophageal atresia – To dissect or
not to dissect, that is the question Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 19 – 23
11 Howard C Filston, Nicholas A Shorter Esophageal atresia and tracheoesophageal malformations In: Pediatric surgery 3 rd ed W B Saunder Company, 2000:348 – 369
12 Joa˜o Gilberto Maksoud-Filho, Manoel Ernesto P Goncalves, Uenis Tannuri, Joa˜o Gilberto Maksoud
An exclusively intraabdominal distal esophageal segment prevents primary delayed anastomosis in children with pure esophageal atresia J Pediatr Surg 2002; 37:1521-1525
13 Josephine Y Tsai, Leah Berkery, David E Wesson, S Frank Redo, Nitsana A Spigland Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: surgical experience over two decades Ann Thorac Surg 1997;64:778–84
14 Judson G Randolph Esophageal atresia and congenital stenosis In: Pediatric surgery 4 th ed Year Book Medical Publishers Inc, 1986: 682 – 693
15 Poenaru D, Laberge JM, Neilson IR, Guttman FM A new prognostic classification for esophageal atresia Surgery 1993 Apr;113(4):426-432
16 Pueyo Gil C, Elias Pollina J, Gonzalez Martinez Pardo
N, Ruiz De Temino M, Escartin Villacampa R, Esteban Ibarz J Mortality in patients with esophageal atresia: influence of birth weight and cardiac anomaly An Esp Pediatr 2001 Nov; 55(5): 453-457
17 Sharma AK, Shekhawat NS, Agrawal LD, Chaturvedi
V, Kothari SK, Goel D Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: a review of 25 years' experience Pediatr Surg Int 2000;16(7):478-482
18 Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, Drake DP Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s J Pediatr Surg 1994 Jun;29(6):723-725
19 Spitz L, Rowena J Hitchcock Oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula In: Surgery of the newborn Churchill Livingstone, 1994: 353 – 373
20 Spitz L Oesophageal atresia Current Paediatrics, 2001;11:281-285
