Sieu am trong k buong trung

GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN UNG THƢ BUỒNG TRỨNG CỦA SIÊU ÂM TRẮNG ĐEN Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Hà Tố Nguyên, Nguyễn Xuân Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% so với tổng số

GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN UNG THƢ BUỒNG TRỨNG

CỦA SIÊU ÂM TRẮNG ĐEN

Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Hà Tố Nguyên, Nguyễn Xuân Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tỷ lệ 25% so với tổng số ung thư sinh dục, đứng vào loại thứ

tư trong số phụ nữ chết do ung thư nói chung Tỷ lệ tử vong của loại ung thư này cao hơn tỷ lệ tử vong chung của ung thư cổ tử cung và nội mạc tử cung

Hiện nay, chẩn đoán và điều trị ung thư buồng trứng đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ sống sót sau

5 năm chỉ khoảng 20 – 30% Một trong những nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao do chẩn đoán muộn vì triệu chứng của ung thư buồng trứng thường rất mơ hồ, khi có triệu chứng thường u đã phát triển ở giai đoạn muộn, 75% bệnh nhân đến khám bệnh đã ở giai đoạn III – IV

Ngày nay, nhờ những bước tiến mới, siêu âm có thể phát hiện những khối u có kích thước từ

2 cm Tuy nhiên, siêu âm trắng đen chỉ có thể mô tả kích thước, đặc tính của khối u nhưng có nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán giữa một khối u có thành phần đặc với một khối u có chồi ở bên trong Khi đó siêu âm thường mô tả là nang hỗn hợp để chỉ hình ảnh bên trong của khối u là đa nang, đa thuỳ hay có u nhú (Granberg và cs) Theo bảng phân loại u buồng trứng trên siêu âm trắng đen của đại học Tokyo, khối u buồng trứng ác tính bắt đầu xuất hiện từ type IV trở đi, nhưng bảng phân loại cũng chỉ cho biết mức độ ác tính là 50 – 60% Với siêu âm Doppler màu có thể cho biết sự phân bố mạch máu ở trung tâm hay ngoại biên của khối u, và đo chỉ số trở kháng RI của dòng máu phân bố quanh khối u, từ đó có thể tiên đoán tính lành ác Theo Fisher và cộng sự, phương pháp này có độ nhạy là 95% và chuyên biệt 100%

Tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, trong năm 2001 vừa qua, có 154 ca ung thư buồng trứng trên

2421 trường hợp mổ vì khối u buồng trứng Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng lâm sàng, siêu âm trắng đen kết hợp với xét nghiệm CA 125, chỉ có 93/154 trường hợp được chẩn đoán ác tính Như vậy, có 61/154 trường hợp ác tính chưa có phương hướng phẫu thuật triệt để ngay lần mổ đầu tiên Cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm màu trong chẩn đoán ung thư buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ từ những hình ảnh nghi ngờ ác tính type IV, V, VI trên siêu

âm trắng đen, và việc tiên đoán tính lành ác của khối u buồng trứng thực thể là một việc làm cần thiết cho bác sĩ siêu âm cũng như bác sĩ phẫu thuật để có cách xử trí thích hợp

Với mong muốn tiên lượng độ lành ác của khối u buồng trứng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu dẫn đường đánh giá độ lành ác của khối u buồng trứng bằng siêu âm trắng đen trước khi tiến hành nghiên cứu xác định giá trị chẩn đoán ung thư của siêu âm màu ở những bệnh nhân u buồng trứng type IV, V, VI trên siêu âm trắng đen

1 TỔNG QUAN Y VĂN

Theo Jonathan S.Berek (Novak’s) trong tất cả các ung thư phụ khoa, ung thư buồng trứng là thách thức lớn nhất cho các nhà lâm sàng Ung thư của biểu mô buồng trứng thường gặp nhất và thường không có biểu hiện triệu chứng, chỉ có 2/3 trường hợp biểu hiện triệu chứng khi có di căn Bệnh có tỉ lệ tử vong cao nhất trong tất cả các ung thư phụ khoa Hằng năm ở Mỹ có hơn 26.700 trường hợp bệnh mới và ước tính có đến 14.800 phụ nữ sẽ chết vì bệnh này

Tần suất ung thư của các loại u buồng trứng: (theo Novak’s)

U tế bào sáng,u brenner,u kém biệt hóa 3%

Triệu chứng cơ năng thường không có triệu chứng trong một thời gian dài, khi có triệu chứng thường mơ hồ khó xác định như trì nặng hạ vị, đau hạ vị Một số ít trường hợp có triệu chứng ở đường tiêu hóa và tiết niệu Chẩn đoán ung thư buồng trứng trên lâm sàng ở giai đoạn sớm rất khó, đòi hỏi phải kết hợp với các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng Tiên lượng phụ thuộc vào các yếu tố giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh, tuổi, tiền căn gia đình

Trên siêu âm khối u buồng trứng được khảo sát qua các tính chất như kích thước hoặc thể tích của tổn thương, số lượng nang (1 nang hay nhiều nang), số thuỳ nang (1 thuỳ hay nhiều thuỳ), độ hồi âm (Echo dày, Echo kém, Echo trống), bờ của nang (đều hay không đều), u nhú (có hay không có), thành dày, vách dày, echo đặc của nang (có hay không), bóng lưng, sự chuyển động của u, có hay không có ascite, có thận ứ nước, tổn thương gan hay khối u khác trong ổ bụng Khi một khối u có thành mỏng, giới hạn rõ nét, có phản âm echo trống bên trong và chỉ là một nang đơn độc, có nhiều khả năng lành tính Ngược lại khối u có vách ngăn, đặc biệt khi có vách ngăn dày, các vùng đặc không đồng nhất, giới hạn không xác định được, thành u có echo kém hoặc có cấu trúc echo phức tạp vừa đặc vừa nang, báng bụng hay có các quai ruột dính chùm nhau, có nhiều khả năng ác tính

Có nhiều tác giả đã đưa ra nhiều cách phân loại khả năng lành ác dựa theo thang điểm chấm trên siêu âm Tuy nhiên cách phân loại u buồng trứng của đại học Tokyo chi tiết hơn dựa vào cấu trúc echo của khối u, và các tính chất khác như có vách ngăn, có chồi hay không Bảng phân loại này xếp tất cả những u có vách ngăn vào type IV, tùy theo vách ngăn dày hay mỏng, đều hay không đều, u buồng trứng sẽ được xếp vào nhóm IV A hay IV B Các u buồng trứng dạng đặc chiếm hơn 50% sẽ được xếp vào nhóm V Khi khối u có hình ảnh echo nhô vào từ trong thành u (chồi) được xếp vào nhóm VI Tuy nhiên, người làm siêu âm rất khó phân biệt đâu là hình ảnh của một chồi ở thành u với một thành phần đặc của u nhóm V Khối u được xếp vào nhóm III có dạng nang hay đặc, có cấu trúc echo bên trong rất sáng, tùy theo cấu trúc echo rất sáng này có nhiều, là dạng tròn hay nét sẽ được chia nhóm IIIA, IIIB hay IIIC Những hình ảnh như vậy sẽ rất dễ lầm với nhóm VI

Bảng phân loại u buồng trứng của đại học Tokyo cho biết khả năng ác tính của khối u cao gấp

3 lần ở nhóm VI, V, VI so với nhóm I, II, III Tuy nhiên, bảng phân loại này cũng chỉ cho biết 50 – 60% ác tính ở những khối u nhóm IV, V, VI Mặc khác bảng phân loại gây cho người siêu âm lầm lẫn hay khó khăn trong đánh giá xếp loại u vào nhóm nào khi đứng trước một khối u có thành phần đặc

Bảng phân loại hình ảnh trên siêu âm u buồng trứng của khoa siêu âm đại học Tokyo

Siêu âm Doppler trong ung thư buồng trứng

Siêu âm màu cung cấp sự phân bố mạch máu của khối u chính xác để phân biệt lành và ác Mạch máu trong u buồng trứng ác có thể ở phần trung tâm của khối u, ngoại biên, tại nền hay có u

nhú lồi Theo một công trình nghiên cứu trên 14.317 phụ nữ không có triệu chứng hay có rất ít triệu chứng của u buồng trứng, phát hiện có 680 khối u phần phụ, trong đó 624 khối u lành và 56 ác

Đo chỉ số trở kháng RI , ở mức RI < 0.41 siêu âm màu đã phát hiện ung thƣ buồng trứng với độ nhạy 97% và độ chuyên biệt 100%

Fleisher và cs, quan sát đại thể mạch máu u ở ngoại biên, trung tâm và vách của khối u Kết quả:

 U ác có PI ngoại biên trung bình là 1,1 (thay đổi 0,4 – 2,0), PI trung tâm trung bình là 0,6 (thay đổi 0,5 – 0,9), PI vách trung bình là 0,5

 U lành hầu hết mạch máu phân bố ở ngoại biên, trong khi u buồng trứng ác, mạch máu trung tâm có giá trị RI thấp

Như vậy, sự sắp xếp mạch máu u rất quan trọng U lành, mạch máu thì thuờng ở ngoại vi U ác mạch máu phân chia lan tỏa

Để tiên đốn tính lành ác của khối u buồng trứng, người ta cĩ thể dùng các xét nghiệm bổ sung chẩn đốn như CA 125, xét nghiệm tế bào của dịch hút, nội soi ổ bụng, CT scaner Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào của dịch chọc hút và nội soi ổ bụng địi hỏi phải phẫu thuật dưới gây mê tồn thân

và là những phương pháp khảo sát xâm lấn Giá trị của xét nghiệm CA 125 cịn bàn cãi nhiều, xét nghiệm CA 125 tăng cĩ ích trong chẩn đốn một khối u buồngtrứng Tuy nhiên, CA 125 khơng đặc hiệu cho u buồng trứng, CA 125 tăng cao trong các bệnh carcinom nội mạc tử cung, cổ tử cung, dạ dày, gan, đường mật, phổi, vú, đại tràng, và trong các trường hợp cĩ thai, hành kinh, viêm gan và suy thận CT scanner là một phương pháp khảo sát tốt cho biết kích thước, hình dạng của khối u, tuy nhiên giá thành của xét nghiệm quá cao Do siêu âm màu là 1 phương pháp khảo sát khơng xâm lấn,

cĩ giá thành tương đối chấp nhận, kỹ thuật thực hiện đơn giản, thời gian khảo sát ngắn, nên xác định giá trị của siêu âm màu trong chẩn đốn ung thư buồng trứng là việc làm cần thiết trong hồn cảnh bệnh viện chúng ta hiện nay Đề tài sẽ giúp bác sĩ siêu âm chẩn đốn chính xác hơn do biết được kết quả mổ cuối cùng, từ đĩ rút ra những kinh nghiệm từ chính những trường hợp mình đã khảo sát Đề tài sẽ giúp bác sĩ lâm sàng cĩ cách xử trí đúng mức trước cuộc mổ khối u buồng trứng

2 MỤC TIÊU

Khảo sát các đặc điểm của siêu âm trắng đen trong dự đĩan độ lành ác của khối u buồng trứng Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trắng đen trong chẩn đốn ung thư buồng trứng theo bảng phân lọai u buồng trứng của trường đại học Tokyo

Xác định khả năng tiên đốn dương/âm tính lành ác siêu âm trắng đen trong chẩn đốn ung thư buồng trứng theo bảng phân lọai u buồng trứng của trường đại học Tokyo

3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm chẩn đốn

3.2 Dân số mục tiêu phụ nữ cĩ u buồng trứng type

Dân số nghiên cứu bệnh nhân cĩ u buồng trứng cĩ chỉ định mổ tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ

3.3 Cỡ mẫu

Aùp dụng cơng thức: N = {(Z(1-α/2))2 p(1-p)} /d2

Với  = 0,05

P = 0,77 (theo nghiên cứu của Ferrazzi và cộng sự, độ nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm khối u buồng trứng là 87% và 67%)(886 Ovarian Sonography- Ultrsonography in obstetrics and gynecology 2000)

d= 0.05

Thế vào cơng thức ta cĩ N =339,7  # 340 trường hợp

3.4 Tiêu chuẩn nhận vào

BN thỏa điều kiện

- Có u buồng trứng trên siêu âm trắng đen

- Được mổ tại bệnh viện Từ Dũ

- Nhập viện từ 1/5/03 đến 31/5/05

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có tiền căn bản thân bị ung thư

- BN có u buồng trứng nhưng cần mổ cấp cứu

- BN không đồng ý mổ tại bệnh viện Từ Dũ

3.5 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân đến khám vì lý do u buồng trứng (có siêu âm ở tuyến trước gợi ý hoặc do khám phụ khoa tình cờ phát hiện) sẽ được siêu âm bằng đầu dò âm đạo (7.5 MHz) và đầu dò bụng (3.75 MHz) Các khối u được đánh giá dựa trên hình dạng, kích thước, mật độ, dịch ổ bụng… và phân loại theo tiêu chuẩn của trường đại học TOKYO (xem phụ lục)

Những thông tin cơ bản về BN như: số nhập viện, tuổi, nơi ở, tiền căn gia đình được ghi nhận từ hồ

sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp, sau đó điền vào bảng thu thập số liệu

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ được ghi nhận để so sánh với chẩn đoán của siêu âm màu

Vì siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh nên dễ bị nhận định kết quả sai lệch mang tính chủ quan người đọc và sai lệch do máy siêu âm Để hạn chế tối đa những sai lệch trên, chúng tôi mời hai

BS chuyên về siêu âm màu cùng tham gia nghiên cứu, với cùng một loại máy siêu âm hiệu Siemens

có tại phòng siêu âm BV Từ Dũ

Một người trong nhóm nghiên cứu phỏng vấn, ghi nhận số liệu và điền vào bảng thu thập số liệu và hướng dẫn BN đi siêu âm

Việc thu thập số liệu sẽ được giám sát bởi 2 người trong nhóm nghiên cứu

Sau đó số liệu sẽ được nhập vào máy bởi 2 người trong nhóm nghiên cứu và được 2 người khác kiểm tra lại vào mỗi cuối tuần

Kết quả sẽ được xử lý định kỳ mỗi tháng

Sau khi có kết quả, cả nhóm sẽ cùng bàn luận, lý giải, trình bày kết quả và báo cáo

3.5.1 Qui trình thu thập số liệu

- Mỗi tuần nhóm nghiên cứu sẽ dựa vào danh sách mổ của bệnh viện để truy tìm bệnh nhânđã được nhập viện từ khoa phụ và khoa nội soi Sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi siêu âm, phiếu siêu âm của nhóm nghiên cứu sẽ được giữ lại trong hồ sơ bệnh án Kết quả siêu âm sẽ được lưu vào một sổ riêng tại phòng siêu âm

- Bệnh nhân sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng bảng câu hỏi

- Từ số nhập viện sẽ thu thập tiếp các số liệu qua hồ sơ bệnh án Công việc này sẽ thực hiện hàng tuần

3.5.2 Phương tiện thu thập số liệu

3.5.2.1 Bảng thu thập số liệu được thiết kế bao gồm:

 Số nhập viện, tuổi, nơi ở, tiền căn gia đình, số con, lý do nhập viện

 Kết quả siêu âm trắng đen, siêu âm màu

 Phương pháp phẫu thuật

 Kết quả giải phẫu bệnh lý

3.5.2.2 Các biến số trong nghiên cứu

Biến số chính

 Kết quả siêu âm trắng đen: được siêu âm trực tiếp bởi BS siêu âm trên cùng một máy, phân thành 6 type dựa vào bảng phân loại của Đại Học Tokyo

 Kết quả siêu âm màu: siêu âm trực tiếp bởi BS siêu âm trên cùng một máy, khảo sát sự tăng sinh mạch máu ở trung tâm hay ngoại biên của khối u, đo chỉ số RI

 Phương pháp phẫu thuật được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án: phẫu thuật nội soi, mở bụng, thay đổi phương thức mổ, hoặc mổ lần hai

 Kết quả giải phẫu bệnh lý được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án về tính lành – ác của khối u dựa

vào bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới

Biến số phụ

 Tuổi

 Nơi ở

 Trình độ học vấn

 Số con hiện có

 Lý do nhập viện

 Tiền căn gia đình

3.6 Xử lý và phân tích số liệu

- Nhập và xử lý dữ liệu: sử dụng phần mềm Epi 6.0

- Sử dụng thống kê mô tả: tần suất, số trung bình, sai số chuẩn

- Mô tả: kết quả siêu âm màu, giải phẫu bệnh và phương pháp phẫu thuật

- Từ đó cho biết tần suất của

- Sơ đồ xử lý số liệu: từ bảng 2 x 2, chúng tôi sẽ tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của:

 Siêu âm màu so với kết quả giải phẫu bệnh lý

 Siêu âm trắng đen với giải phẫu bệnh lý

 Siêu âm trắng đen với kết quả siêu âm màu

3.7 Giới hạn của nghiên cứu

- Bệnh viện Từ Dũ là một bệnh viện chuyên khoa sâu về sản phụ khoa cho nên những tỉ lệ u ác trong u buồng trứng thu được từ nghiên cứu này cao hơn trong cộng đồng Do vậy độ nhạy của siêu âm màu trong nghiên cứu có thể bị đánh giá quá mức so với tuyến trước

- Tuy nhiên, có thể bị mất những bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn cuối không điều trị tại bệnh viện Từ Dũ

- Không kiểm soát được những bệnh nhân có u buồng trứng nhưng không mổ tại bệnh viện Từ

Dũ

3.8 Y đức

- Siêu âm là một phương tiện xét nghiệm có tính chất phổ biến rộng rãi, giá tiền của một lần siêu âm có thể chấp nhận được

- Siêu âm là một xét nghiệm khảo sát không xâm lấn, và cho đến nay chưa có nghiên cứu nào cho thấy tác hại của siêu âm màu trên bệnh nhân

- Các thông tin của bệnh nhân và kết quả siêu âm, giải phẫu bệnh đều được giữ kín

- Do vậy nghiên cứu này không vi phạm y đức

Lợi ích mong đợi:

- Đề tài sẽ là một nhận định khách quan có khoa học, giúp các bác sĩ siêu âm tại bệnh viện bổ sung kinh nghiệm sẵn có để chẩn đoán chính xác hơn Đề tài này có thể là một tài liệu nghiên cứu cho các bác sĩ siêu âm ở các bệnh viện khác

- Đề tài sẽ giúp bác sĩ phẫu thuật có cái nhìn đúng hơn về giá trị của siêu âm chẩn đoán, sẽ tiên đoán được khả năng ác tính của khối u để có phương thức phẫu thuật phù hợp

- Người bệnh nhân sẽ không chịu một cuộc phẫu thuật không cần thiết hay một cuộc phẫu thuật nặng nề tốn kém nhiều chi phí, thời gian

4 KẾT QUẢ

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Bảng 1

số ca tỉ lệ

Độ tuổi <15 tuổi 3 0.88%

Nơi cƣ trú thành phố 142 41.76%

Trình độ học vấn không biết đọc, viết 17 5.00%

Nghề nội trợ 110 32.35%

Tình trạng hôn độc thân 90 26.47%

nhân

Tình trạng kinh

nguyệt

Số con độc thân 90 26.47%

Lý do nhập viện đau bụng 94 27.65%

4.2 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 2

không phải u buồng trứng 8 2.35%

340 100.00%

Nhận xét: như vậy có 16 trường hợp giải phẫu bệnh lý không phải u buồng trứng

4.3 Khảo sát đặc điểm siêu âm của 324 trường hợp u buồng trứng có đối chứng với kết quả GPB và các giá trị thống kê

Bảng 3

GPB

Tổng α OR Sen Spec PV(+) PV(+)

ác lành

Bề dày vỏ

khối u

Chồi sùi

Vách

ngăn bên

trong

khối u

dày >4 mm 9 8 17 27.24 0.0000 10.5 22% 97% 52% 89.9%

Dính