Tài liệu siêu âm chẩn đoán buồng trứng, BS. Nguyễn Quang Trọng, khoa chẩn đoán hìn ảnh bệnh viện An Bình TPHCM

• Hai buồng trứng có hình bầu dục nằm ở hai bên hoặc sau-bên TC, có giới hạn khá rõ trên siêu âm.• Bình thường ta thấy ở buồng trứng có hồi âm đồng dạng và có nhiều nang rất nhỏ, kích th

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

BUỒNG TRỨNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Update 03/04/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

NỘI DUNG

• Giải phẫu.

• Nang chức năng buồng trứng (functional cyst).

• Nang buồng trứng xuất huyết (hemorrhagic cyst).

• U quái buồng trứng (ovarian teratoma).

• U nang tuyến thanh dịch (serous cystadenoma).

• U nang tuyến nhầy (mucinous cystadenoma).

• Carcinoma buồng trứng (ovarian carcinoma).

– Carcinoma nang tuyến thanh dịch.

– Carcinoma nang tuyến nhầy.

• Di căn buồng trứng (ovarian metastasis).

• Lạc nội mạc tử cung (endometriosis).

• Xoắn buồng trứng (ovarian torsion).

• Tài liệu tham khảo.

GIẢI PHẪU

Dây chằng treo buồng trứng

Vòi trứng

Tử cung D/chằng TC-BT

B trứng

Dây chằng rộng

BUỒNG TRỨNG NHÌN TỪ PHÍA SAU

HỐ BUỒNG TRỨNG Ở THÀNH SAU-BÊN VÙNG CHẬU

ĐM&TM buồng trứng (chạy trong d chằng treo b trứng) Niệu quản

Tử cung Buồng trứng

Vòi trứng

TM

TM chậu ngoài

Dây chằng tròn

MẠCH MÁU BUỒNG TRỨNG

ĐM

buồng trứng

TM buồng trứng Niệu quản

Vòi trứng

Buồng trứng

ĐM&TM chậu

ngo ngoài

• Hai buồng trứng có hình bầu dục nằm ở hai bên hoặc sau-bên TC, có giới hạn khá rõ trên siêu âm.

• Bình thường ta thấy ở buồng trứng có hồi âm đồng dạng và có nhiều nang rất nhỏ, kích thước khoảng 2 - 3mm nằm ở ngoại vi buồng trứng Nhờ nó mà ta

nhận biết buồng trứng.

• Ở thời kỳ mãn kinh, do buồng trứng teo lại và không còn những nang nhỏ ở ngoại vi buồng trứng cho nên rất khó thấy buồng trứng.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

• Ở lát cắt theo trục dọc của buồng trứng, ta đo chiều dài (L) và bề dày (T) của buồng trứng.

• Ở lát cắt theo trục ngang của buồng trứng ta đo chiều ngang (W) của buồng trứng.

• Kích thước mỗi buồng trứng khoảng 1,5 x2,5 x 4cm.

• Thể tích mỗi buồng trứng được tính theo công thức:

V = ½ L(cm)xW(cm)xT(cm)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

• Nang buồng trứng có kích thước < 3cm có thể thấy ở 15% phụ nữ mãn kinh.

• Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: tần suất ác tính rất

thấp ở những nang không vách, không chồi, có đường kính < 5cm

• Do vậy với những nang này, chỉ cần theo dõi bằng

siêu âm định kỳ mà không cần phải phẫu thuật.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

• Phẫu thuật cần được áp dụng với những nang tăng

kích thước hoặc thay đổi đặc tính theo thời gian.

• Phẫu thuật cũng được chỉ định ở phụ nữ mãn kinh có:

– Nang buồng trứng > 5 cm.

– Nang có vách và/ hoặc có chồi.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

SA qua ngã thành bụng SA qua ngã âm đạo

Buồng trứng ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Dây chằng rộng và buồng trứng hai bên thấy rõ nhờ dịch tự do trong ổ bụng.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Buồng trứng ở phụ nữ mãn kinh

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

NANG BUỒNG TRỨNG NANG CHỨC NĂNG (FUNCTIONAL CYST)

• Từ tuần thứ II của chu kỳ kinh, có 1 nang noãn phát triển trội lên

• Đặc điểm của nang noãn (follicular cyst) là không

vách, không chồi, gia tăng kích thước trung bình 2mm/ngày để đạt kích thước khoảng 20-24mm tại thời điểm chuẩn bị rụng trứng

• Sau khi rụng trứng, nang hoàng thể (corpus luteal

cyst) hình thành, nang này có vách dày, giàu tưới

máu, tạo thành ring-of-fire Nang hoàng thể thoái

triển vào cuối chu kỳ kinh.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Nang noãn đang phát triển

(Developing follicles) Nang noãn trưởng thành

(Mature follicle – Graafian)

Rụng trứng (Discharged ovum).Hình thành hoàng thể

(Corpus luteum)

Nang noãn

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Nang hoàng thể với vách dày

và ring-of-fire

LƯU Ý

1 Không phải lúc nào ta cũng thấy được buồng trứng khi siêu âm qua ngã thành bụng Buồng trứng được nhận biết và khảo sát tốt hơn qua ngã âm đạo, tuy nhiên đôi khi ta vẫn không thấy được buồng trứng vì nó ở ngoài vùng khảo sát của đầu dò.

2 Thể tích buồng trứng ở trẻ chưa dậy thì # 3 ml, ở phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ # 8 ml và ở phụ nữ mãn kinh < 6 ml.

3 Hai loại nang chức năng của buồng trứng (nang noãn và nang hoàng thể) thường có kích thước không quá 25 mm.

Faysal A Saksouk, MD et al Recognition of the Ovaries and Ovarian Origin of Pelvic

Masses with CT RadioGraphics 2004;24:S133-S146

U NANG BUỒNG TRỨNG NANG XUẤT HUYẾT (HEMORRHAGIC CYST)

• Cơ chế xuất huyết trong nang:

– Lớp hạt (granulosa layer) của buồng trứng (bao quanh nang) vô mạch

cho đến lúc rụng trứng.

– Tại thời điểm rụng trứng, khi nang noãn trưởng thành, các tế bào đệm

bao quanh cũng to ra, trở nên tròn căng Sự thay đổi này ở TB đệm được gọi là hoàng thể hóa (luteinization).

– Các TB hoàng thể hóa giàu tưới máu hơn các TB đệm bình thường – Khi nang noãn vỡ, phóng thích trứng, và mau chóng trở thành hoàng

thể.

– Lớp hạt trở nên có tưới máu Những mạch máu trong thành của nang

rất giòn và dễ vỡ Nếu vỡ chúng sẽ gây nên xuất huyết trong nang

hoàng thể.

Kiran A Jain, MD Sonographic Spectrum of Hemorrhagic Ovarian Cysts

J Ultrasound Med 2002 21:879-886

• Nang hoàng thể xuất huyết thường gây đau vùng chậu cấp.

• Hình ảnh siêu âm thay đổi tùy thuộc lượng máu và

thời gian xuất huyết.

• Vỡ nang xuất huyết hiếm gặp, cho bệnh cảnh lâm

sàng và siêu âm giống như thai lạc chỗ vỡ.

NANG XUẤT HUYẾT (HEMORRHAGIC CYST)

- Nang xuất huyết cấp tính có hồi âm dày, dễ lầm với u đặc

Tuy nhiên, chúng thường tròn, thành mỏng nhẵn và tăng âm phía sau.

- Tiếp đến là hình ảnh mạng lưới do máu đông hình thành

Doppler màu cho thấy không có tín hiệu bên trong nang.

- Theo dõi liên tục ta có thể thấy cục máu đông co lại, hình

ảnh lúc này dễ lầm với nang có chồi.

- Tiếp theo nang giảm kích thước và từ từ biến mất.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Nang xuất huyếtC.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies Part II,

Gynecologic Emergencies AJR 2000; 174:651-656

Nang buồng trứng xuất huyết

Nang buồng trứng (P) xuất huyết vỡ không hoàn toàn

Nang buồng trứng (P) xuất huyết vỡ

Vỡ nang hoàng thể

U NANG BUỒNG TRỨNG

U QUÁI BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TERATOMA)

• 15-20% u nang buồng trứng là u quái buồng trứng

(cystic teratoma) U lành tính, hiếm khi chuyển dạng

ác tính.

• U xuất phát từ tế bào mầm (germ cell) – chúng gồm 3 lớp ngoại bì (ectoderm), trung bì (mesoderm) và nội

bì (endoderm) Vì thành phần ngoại bì thường chiếm

ưu thế cho nên u quái còn được gọi là u nang bì

(dermoid cyst)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

• U điển hình có chứa mỡ, đôi khi có xương, răng, tóc.

• U gặp ở độ tuổi sinh sản, 10-15% bị cả hai bên.

• U thường không triệu chứng và phát hiện tình cờ khi siêu âm Cá biệt chúng có thể gây đau bụng dưới,

kinh nguyệt không đều.

• Biến chứng thường gặp nhất là xoắn u nang.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U QUÁI BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TERATOMA)

- U quái buồng trứng có hình ảnh rất thay đổi, từ cấu trúc nang có hồi âm

trống hoàn toàn cho đến nang hoàn toàn có hồi âm dày.

- Những hình ảnh đặc hiệu bao gồm:

- Dermoid plug (nút bì): nang chiếm ưu thế với một nốt ở vách, nốt thường

chứa mỡ gây giảm âm phía sau.

- Tip-of-the-iceberg sign (dấu hiệu chóp tảng băng): tóc trong nốt với nhiều

mặt ngăn cách tạo bóng lưng và xóa thành sau của nang.

- Dermoid mesh (lưới bì): nhiều đường hồi âm dày do tóc nổi trong nang.

- Fat-fluid level (mức mỡ-dịch): thành phần mỡ nhẹ hơn sẽ nổi lên trên.

- Hair-fluid level (mức tóc-dịch): do tóc tạo mặt ngăn cách.

- Teeth or bone ( răng hoặc xương ): tạo hồi âm dày và bóng lưng rất rõ.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Dermoid plug

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Dermoid plug

Tip-of-the-iceberg sign

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Tip-of-the-iceberg sign

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Dermoid mesh

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Dermoid meshKiran A Jain, MD Sonographic Spectrum of Hemorrhagic Ovarian Cysts

J Ultrasound Med 2002 21:879-886

Dermoid mesh (arrows) and dermoid plug (*)

Dermoid plug

Fat-fluid level

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Fat-fluid level and dermoid plug

Fat lobules (*) and dermoid mesh (arrows)

Hairball “floating” at the fat/fluid interface

Hair-fluid level và dermoid plug

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

U NANG BUỒNG TRỨNG

U NANG TUYẾN THANH DỊCH (SEROUS CYSTADENOMA)

• U xuất phát từ tế bào biểu mô-mô đệm stromal tumors)

(epithelial-• Chiếm 20-25% u nang buồng trứng lành tính.

• Thường gặp nhất ở lứa tuổi 40-50.

• 20% u ở hai bên.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U NANG TUYẾN THANH DỊCH (SEROUS CYSTADENOMA)

U nang vách mỏng

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

U nang vách mỏng

U nang vách dày hơn

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

U nang có nốt ở vách

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Nốt ở vách nang không có phổ Doppler

Serous cystadenoma

SA có chích thuốc tương phản: không tăng âm

U nang vách dày, RI = 0,43

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Nốt ở vách, RI = 0,61

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U NANG BUỒNG TRỨNG

U NANG TUYẾN NHẦY (MUCINOUS CYSTADENOMA)

• U xuất phát từ tế bào biểu mô-mô đệm stromal tumors)

(epithelial-• Chiếm 20-25% u nang buồng trứng lành tính.

• Thường gặp nhất ở lứa tuổi 30-50.

• Chỉ 5% u ở hai bên.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U NANG TUYẾN NHẦY (MUCINOUS CYSTADENOMA)

- U có kích thước rất lớn (15-30cm) chiếm toàn bộ khung

Nang chiếm toàn bộ ổ bụng, có hồi âm ở phần thấp.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p527-579

Mucinous cystadenoma

CARCINOMA BUỒNG TRỨNG (OVARIAN CARCINOMA)

• Carcinoma buồng trứng là nguyên nhân gây chết

người đứng hàng thứ 5 ở phụ nữ sau phổi, vú, đại

tràng và tụy.

• 75% bệnh nhân đã bị di căn ra ngoài buồng trứng tại

thời điểm được chẩn đoán Tất cả các u này đều có

tiên lượng nghèo nàn khi đã di căn Tuy nhiên, nếu

được chẩn đoán sớm thì tiên lượng rất tốt

Paula J Woodward, MD et al Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic

Correlation Radiographics 2004;24:225-246

• U xâm lấn trực tiếp ra xung quanh, gieo rắc trong ổ

bụng, qua đường máu và qua đường bạch huyết.

• 90% carcinoma buồng trứng xuất phát từ biểu mô bề mặt.

• Về mô học, các loại carcinoma gồm có: u thanh dịch (serous cystadenocarcinoma), nhầy (mucinous

cystadenocarcinoma), dạng nội mạc (endometrioid

tumor), tế bào trong (clear cell tumor), và không biệt hóa (undifferentiated tumor).

Paula J Woodward, MD et al Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic

Correlation Radiographics 2004;24:225-246

• Bệnh sinh của carcinoma buồng trứng có nhiều yếu tố:

– 90% là u tiên phát (gặp ở tuổi tiền mãn kinh-mãn kinh).

– 10% có yếu tố di truyền (gặp ở tuổi trẻ).

• Về u tiên phát, giả thuyết “vi chấn thương – minor trauma”: Sự rụng trứng gây nên những vi chấn thương lập đi lập lại và sự

sửa chữa tế bào biểu mô bề mặt dễ làm u phát sinh Giả thuyết này được hậu thuẫn bởi nhiều khảo sát dịch tễ.

– Nguy cơ ung thư cao ở phụ nữ không sinh con, có kinh

sớm, mãn kinh muộn (nhiều chu kỳ rụng trứng).

– Nguy cơ thấp ở phụ nữ sinh nhiều con, có kinh muộn, mãn kinh sớm, dùng thuốc ngừa thai (ít chu kỳ rụng trứng hơn).

Paula J Woodward, MD et al Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic

Correlation Radiographics 2004;24:225-246

• Về di truyền có 3 hội chứng:

– Breast-ovarian cancer syndrome: hội chứng ung thư

vú-buồng trứng.

– Non-polyposis colorectal cancer syndrome: hội chứng ung

thư đại-trực tràng không polyp.

– Site-specific ovarian cancer syndrome: hội chứng ung thư

buồng trứng chuyên biệt (chỉ ung thư buồng trứng, không ảnh hưởng vú hoặc đại tràng).

Paula J Woodward, MD et al Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic

Correlation Radiographics 2004;24:225-246

CARCINOMA BUỒNG TRỨNG (OVARIAN CARCINOMA)

- Nang thường có kích thước > 5 cm.

- Nang có nốt ở thành nang, thành nang không đều.

- Nang có vách dày.

- Doppler có tưới máu ở nốt và vách trong nang với RI < 0,4.

+ Doppler với RI < 0,4 không phải là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán u nang ác

tính ở buồng trứng Có tác giả còn cho rằng siêu âm đen-trắng có giá trị hơn

Doppler trong việc chẩn đoán và loại trừ carcinoma buồng trứng.

- Dấu hiệu gợi ý xâm lấn trực tiếp:

+ Ranh giới giữa u và cơ TC bị xoắn vặn, không đều.

+ Xóa mặt ngăn cách giữa u và bàng quang hoặc trực tràng.

+ Khoảng cách < 3mm giữa u và thành chậu.

+ Xô đẩy hoặc bao bọc các mạch máu vùng chậu

- Di căn màng bụng biểu hiện bằng dịch, nốt và bánh mạc nối (omental cake):

+ Nốt màng bụng thường có kích thước 5-10mm, hình tròn hoặc bầu dục, hồi âm kém, thường nằm trên bề mặt bao gan, bám vào các dây chằng.

+ Bánh mạc nối là những mảng hồi âm dày không đồng nhất, bờ không đều, bề dày trung bình 3-5 cm

SIÊU ÂM GỢI Ý LÀNH TÍNH GỢI Ý ÁC TÍNH

1 Kích thước < 5 cm > 5 cm

2 Thành nang Mỏng, nhẵn Dày, không đều

3 Trong nang - Nang không vách ngăn

- Nốt màng bụng

NANG DỊCH BỜ TRONG (INTERNAL

BORDERS) Không có vách ngăn

(unilocular)

- Hồi âm trống (clear) (0)

- Có hồi âm (internal echoes) (1)

- Nhẵn (smooth) (0)

- Không đều (irregular) (2)

Có vách ngăn (multilocular) - Hồi âm trống (1)

- Có hồi âm (1)

- Nhẵn (smooth) (1)

- Không đều (irregular) (2)

Có nhú (papillary projection) Nghi ngờ (1) Xác định (2)

DOPPLER MÀU DOPPLER XUNG

- Không thấy phổ màu (0)

- Mạch máu phân nhánh đều

≤ 2: Lành tính

3-4: Nghi ngờ ác tính

Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005

CARCINOMA NANG TUYẾN THANH DỊCH (SEROUS CYSTADENOCARCINOMA)

- Chiếm 40-50% u nang buồng trứng ác tính.

OVARIAN CYSTADENOCARCINOMA

Nốt ở vách nang có phổ Doppler

Adenocarcinoma

SA có chích thuốc tương phản: tăng âm ở nốt

RI < 0,4

OVARIAN SEROUS CYSTADENOCARCINOMA

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U nang buồng trứng P, tăng tưới máu, RI < 0,4, báng bụng ác tính, bánh mạc nối

LƯU Ý

Bánh mạc nối (omental cake) không phải là hình ảnh đặc trưng của

carcinoma buồng trứng di căn màng bụng, nó còn gặp trong:

- Carcinoma đại tràng di căn.

- U màng bụng.

- Nhồi máu mạc nối (trong bệnh lý này không có nốt màng bụng).