CT bung gan

Có nhiều loại khảo sát CT với chất cản quang: +Dynamic CECT Khảo sát huyết động: sau bơm thuốc cản quang, khảo sát tính chất bắt quang tổn thương ở các thì động mạch, cân bằng, tĩnh mạc

Hình ảnh giải phẫu CT bụng

& bệnh lý gan trên CT

Bs Phạm Ngọc Hoa

Bs Lê Văn Phước Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy

-X quang qui ước, siêu âm, CT (computed tomography), MRI,

chụp mạch máu, nội soi, y học hạt nhân

-Vai trò CT:

-CT phát hiện tổn thương -CT đánh giá và mô tả đặc điểm tổn thương -Đánh giá giai đọan u (staging)

-Hướng dẫn sinh thiết và can thiệp điều trị

Hiện nay, CT được xem như là khảo sát chuẩn trong bệnh lý bụng

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC VÙNG BỤNG

[1] Gan [2] Lách [3] Thực quản [4] Động mạch chủ bụng [5] Đáy phổi [6]ï Dạ dày

[1] Gan [2] Lách [3] Tĩnh mạch chủ dưới [4] Động mạch chủ bụng [5] Dạ dày [6] Chân hoành [7] Tĩnh mạch cữa

[1] Gan [2] Lách [3] Tụy [4] Thận [5]Tuyến thượng thận (T) [6] Tĩnh mạch chủ dưới [7] Động mạch chủ bụng [8] Động mạch mạc treo tràng trên [9] Tá tràng D2 [10] Hỗng tràng

[1] Bàng quang [2] Túi tinh [3] Đại tràng [4] Động tĩnh mạch đùi [5] Chỏm xương đùi và ổ cối khớp háng [6] Xương cùng [7] Cơ mông lớn

Hình giải phẫu mạch máu và phân thuỳ gan

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

Tĩnh mạch trên gan (TMTG) (P) [1] TMTG giữa [2] TMTG (T) [3]

-Phim không dùng thuốc cản quang (đánh giá :vôi, máu )

-Phim có cản quang: Rất cần thiết trong khảo sát gan Thường dùng

cản quang Iode, bơm qua tĩnh mạch Có nhiều loại khảo sát CT với

chất cản quang:

+Dynamic CECT (Khảo sát huyết động: sau bơm thuốc cản quang, khảo sát tính chất bắt quang tổn thương ở các thì động mạch, cân bằng, tĩnh mạch) *

+Delayed CECT (Khảo sát chậm 4-6 giờ sau tiêm)

+CTHA (CT / bơm cản quang qua đường động mạch gan)

+CTAP (CT / bơm cản quang qua đường tĩnh mạch cữa)

-Một số trường hợp, có phối hợp thêm cản quang uống (tăng tương phản các cấu trúc ống hệ tiêu hoá)

(*) Hình ở phần u gan KHẢO SÁT CT GAN

-Hình CT

-Hình ảnh giảm đậm độ ở nhu mô gan

(mỡ)[-40 > +10HU]

-Bình thường gan cao hơn lách 6-12HU

-> Gan nhiễm mỡ: đậm độ thấp hơn

-Không có hiệu ứng chóan chổ

-Giảm đậm độ lan toả, khu trú

GAN NHIỄM MỠ

Gan nhiễm mỡ lan tỏa, đậm

độ thấp hơn lách

Gan tăng đậm độ trong lắng đọng sắt

-Nguyên nhân:

(1) Nhiễm độc: thuốc, rượu (2) Nhiễm trùng: viêm gan (3) Tắt nghẽn đường mật (4) Dinh dưởng (5) Di truyền (bệnh Wilson) -Vai trò CT: Đánh giá: (1) Kích thước gan (2) Hệ mạch máu gan (3) Các thay đổi của xơ gan (4) Phát hiện HCC

Dấu hiệu tại gan

- Thay đổi kích thước gan: lớn (giai đọan sớm), bình thường, teo (giai đọan sau)

- Thay đổi hình dáng: lớn thùy đuôi [tỉ số thuỳ đuôi/ gan (P) # 0.88+/-0.20 ], lớn phân thùy bên gan (T), teo gan (P) Bề mặt gan không đều

XƠ GAN

-Đậm độ:

-Không đồng nhất/ Bình thường

-Giảm tăng quang sau tiêm cản

quang

-Nốt tái tạo (regenerating

nodules) : đồng đậm độ nhu mô

gan

-Thâm nhiễm mỡ

Dấu hiệu ngòai gan

-Tăng áp cữa, lách lớn, ascites

XƠ GAN

Xơ gan dạng nốt nhỏ với lớn gan (T), teo gan (P), bề mặt dạng nốt, lách lớn

Xơ gan với tăng quang không

đồng nhất (CTAP), dãn tĩnh

mạch rốn, lách

Các nốt tân sinh đậm độ cao/ gan nhiễm mỡ/ Tràøn dịch ổ bụng trong xơ gan

Nguyên nhân : (1) Trước gan:

thrombosis, hoặc chèn ép tĩnh mạch cữa

(2) Trong gan: trước xoang (xơ gan bẩm

sinh, Wilson), tại xoang (viêm gan), sau

xoang (xơ gan) (3) Sau gan: h/c Budd

Chiari, viêm màng ngòai tim co thắt

Nguyên nhân: Không rõ, do u (HCC, u tụy, dạ dày ), do rối

lọan đông máu, dùng hormon nội tiết (oestrogen), mất nước

nặng do viêm (trong ổ bụng+ viêm tĩnh mạch), xơ gan tăng

áp cữa

-Hình CT: Hình giảm đậm độ trung tâm, tăng quang ngọai

biên ở trong lòng tĩnh mạch cữa

-Phân biệt thuyên tắc do u hay do máu đông đơn thuần

THUYÊN TẮC TM CỮA (Portal vein thrombosis)

Thuyên tắc do cục máu đông

-Không thấy tăng quang cục thuyên tắc

-Giảm hoặc không thay đổi khẩu kính tĩnh mạch cữa

HCC lan tỏa, thâm nhiễm, xâm lấn tĩnh

mạch cữa (có tăng quang)[tumor

thrombus ]

Thuyên tắc tĩnh mạch cữa đơn thuần [bland thrombus]

Phân lọai (1) Tĩnh mạch chủ dưới +/- tĩnh mạch gan (2) Tĩnh mạch lớn gan +/- tĩnh mạch chủ dưới (3) Tĩnh mạch nhỏ trung tâm thùy

Bệnh nguyên: Không rõ (66%), thuyên tắc do máu động [tình trạng dễ đông máu (đa hồng cầu, có thai, dùng thuốc tránh thai )]do u (K gan, thận, thượng thận) bất thường tim-mạch

Hình ảnh CT

-Tăng quang dạng đám (mosaic pattern)

-Khó xác định các tĩnh mạch gan

- Không tăng quang hoặc tăng quang chậm ở ngọai biên

-Tăng đậm độ và lớn thùy đuôi

-Thấy cục thuyên tắc trong tĩnh mạch (18-53%)

Hội chứng BUDD- CHIARI

Tăng đậm độ nhu mô gan dạng đám rãi rác, Thuỳ đuôi lớn tăng

quang mạnh trong BuddChiari

Đa kén gan : nhiều kén đậm độ thấp rải rác khắp gan, kích thước khác nhau/ Trên bệnh nhân kèm đa kén thận

U TUYẾN TẾ BÀO GAN (Hepatocellular adenoma)

-Lâm sàng : Thường gặp ở nữ giới 15-45 tuổi Yếu tố làm dễ: dùng thuốc ngừa thai Thường có triệu chứng lâm sàng 90% Hình CT :

-Phim không cản quang (PL)

+Bờ rõ

+Đậm độ thấp hoặc cao không đồng nhất (chảy máu)

-Phim có bơm cản quang (CE)

+Tăng quang ngọai biên (do nhiều mạch máu), mức độ khác nhau, thường thấp hơn gan

+Vùng trung tâm có thể không tăng quang do chảy máu

U tuyến tế bào gan: Tổn thương choán chổ lớn phân thuỳ 7,8, bờ

rõ, đậm độ không đồng nhất bên trong

-Lâm sàng: Thường gặp ở nữ giới (80-85%), tuổi : 20-50 tuổi, không liên quan với thuốc ngừa thai, ít triệu chứng 5- 15% (đau + u hạ sườn (P))

Tăng sản dạng nốt khu trú: Tổn thương choán chổ lớn phân thuỳ 4 bờ

rõ, có giảm đậm độ trung tâm (do sẹo)[1]

1

-Lâm sàng: Thường gặp ở nữ giới >nam: 5/1 Có thể có triệu chứng (40% u kích thước 4 cm có triệu chứng)

-Hình ảnh CT:

-PL: Đơn độc (50-90%) hay nhiều ổ Bờ rõ Đậm độ thấp

Có thể có đóng vôi

-CE

+Trên dynamic điển hình: Tăng quang sớm ở ngọai biên, sau

đó, tăng quang vào trung tâm và lấp đầy ở thì muộn

-Hoặc (1) tăng quang sớm, toàn bộ tổn thương, sau đó giảm

ở thì muộn (2) hoặc như trường hợp điển hình nhưng có

vùng trung tâm không tăng quang

U MÁU GAN (Hemangioma)

U máu gan (Hemangioma)

-Lâm sàng: U gan nguyên phát hay gặp nhất Tỉ lệ mắc bệnh tuỳ theo

vùng Thường kết hợp xơ gan, viêm gan AFP thường cao (90%)

-Dạng: (1) Dạng thâm nhiễm (infiltrative) (2) Dạng phình lớn khu trú

(expansive)(đơn độc hoặc nhiều nốt) (3) Dạng lan tỏa (diffuse); nhiều nốt nhỏ <1cm, thường kết hợp xơ gan

Ung thƣ gan nguyên phát (HCC)

HCC khu trú, ở thì sớm, bắt quang mạnh, dạng viền, vùng trung tâm không tăng quang [CT có cản quang ] Hình chụp mạch máu tương ứng thì động mạch

HCC đa ổ: nhiều ổ nhỏ rải rác hay 1 ổ lớn kèm nhiều ổ vệ tinh

HCC lan tỏa, thâm nhiễm, xâm lấn tĩnh mạch cửa (có tăng quang mô u trong tĩnh mạch )[tumor thrombus]

DI CĂN GAN

-Di căn thường gặp hơn u gan nguyên phát (20 lần)

-Nguyên phát từ đại tràng (42%), dạ dày (23%), tụy (21%), vú (14%) phổi (13%)

-Dạng đa ổ (98%) một ổ (2%)

-Hình CT

-Phim không cản quang (PL): Giảm đậm độ hoặc tăng đậm độ,

có thể đóng vôi , chảy máu

-Phim có cản quang (CE) :

* Không tăng quang 35%

* Tăng quang: (1) Ngọai biên [37%] (2) Hổn hợp [20%] (3) Trung tâm [8% ]

Di căn gan một ổ với tăng quang

dạng viền thì động mạch

Di căn gan đa ổ có đóng vôi từ

mucinous adenocarcinoma đại tràng

Hình ảnh u di căn gan nhiều mạch máu từ u tế bào đảo tụy

Bệnh nguyên : (1) Nguyên nhân: Escherichia coli, aerobic streptococci, anaerobes…(2) Đường vào: Viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, theo đường máu, chấn thương

-Hình CT:

-PL: Giảm đậm độ

-CE:

+Giai đọan sớm tăng quang không rõ Khi tạo thành asbcess, có tăng

quang viền, thành thường mỏng, không đều

+Dấu hiệu bia đôi (double target sign): giảm đậm độ vùng xung quanh thành tổn thương (có tăng quang)

+Chứa khí 30% hoặc mực dịch-khí (+++)

+Một hay nhiều ổ (tụ tập thành đám-cluster sign)

Vai trò CT: phát hiện tổn thương, đánh giá số lượng, kích thước, theo dõi, hướng dẫn thủ thuật can thiệp (chọc hút)

ABSCESS GAN DO VI TRÙNG

Abscess gan vi trùng với hình ảnh nhiều ổ, giảm đậm

độ, tăng quang thành abscess

-Tăng quang viền, không

tăng quang trung tâm

-Bờ không đều

-Có vách (30%)

ABSCESS GAN DO AMIB

Abscess do amib với thành mỏng, có tăng quang; vùng trung tâm không tăng quang

-Bệnh nguyên: Do Fasciola hepatica Lâm sàng không đặc hiệu (đau, sốt, sụt cân )

-Dịch tễ : Ở Việt nam thường gặp ở miền Trung

-Hình ảnh CT

-Trên PL: Giảm đậm độ Bờ không rõ Thường nhiều ổ nhỏ, kích thước các ổ thường <3 cm, tạo thành đám, chùm Rãi rác nhiều nơi, nhiều ở thuỳ gan (P)

-Trên CE: Tăng quang viền, thành không dày, có vách

ABSCESS GAN DO SÁN LÁ GAN LỚN

(FASCIOLA HEPATICA)

Abscess gan do Sán lá gan lớn (Fasciola hepatica), gồm nhiều ổ nhỏ, kích thước khác nhau, tăng quang thành-vách, vùng trung

tâm không tăng quang-có đậm độ thấp (dịch)

-Bệnh nguyên: Chấn thương kín, xuyên thấu gan

-Loại tổn thương: Rách nhu mô, vỡ gan, tụ máu dưới bao gan, rách nhu mô, vỡ bao gan chảy máu vào phúc mạc

-Hình CT: CT là khảo sát quan trọng đánh giá chấn thương gan

Rách nhu mô gan biểu hiện hình giảm đậm độ,

không đồng nhất

Tụ máu quanh gan [1], dập-xuất huyết gan [2], vỡ

KẾT LUẬN

-Hình ảnh giải phẫu rất quan trong trong phân tích, đánh giá CT vùng bụng

-Bệnh lý gan đa dạng CT có giá trị lớn

trong chẩn đoán, đánh giá, theo dõi bệnh lý gan Cần kết hợp lâm sàng-hình

ảnh-các phương tiện chẩn đoán khác trong đánh giá bệnh lý gan