CT bung cap BS Võ Tấn Đức Đỗ Thị Ngọc Hiếu

Bài mô tả khá chi tiết cách tiếp cận CT bụng trong cấp cứu, các dấu hiệu như thâm nhiễm mỡ, hơi tự do, dich trong ổ bụng, dày thành ruột, giãn ruột. Trong các bệnh lý như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm hạch mạc treo, viêm manh tràng, viêm bờm mỡmỡ, nhồi máu mạc nối, bệnh CrohnCrohn, tắc ruột, thủng tạng rỗng, thiếu máu mạc treo, xuất huyết tiêu hoá...

CT BỤNG CẤP

BS ĐỖ THỊ NGỌC HIẾU

BS VÕ TẤN ĐỨC

GIỚI THIỆU

• Bụng cấp: dấu hiệu trầm trọng vài giờ, không do chấn thương

• Cần chẩn đoán nhanh, chính xác, điều trị kịp thời

• CT là phương tiện phổ biến, nhanh, hiệu quả, chính xác

• Cần có kỹ thuật chụp CT phù hợp

KỸ THUẬT

• Cắt mỏng cho CT mạch máu, sỏi niệu, sỏi mật

• Không tiêm tương phản TM: trong trường hợp:

• Sỏi hệ niệu, đường mật

• Tổn thương đóng vôi, xuất huyết

• Đánh giá mỡ trong u gan, thượng thận

• Tiêm tương phản TM: trong hầu hết các trường hợp

• Liều 1.5-2 ml/kg hoặc tính theo nồng độ iod

• Tốc độ tiêm thay đổi

• 3 mL/s, kim 20G: khi chỉ quan tâm thì TM

• 4-5 mL/s, kim 18G: khi chụp có thì ĐM, bệnh lý mạch máu

KỸ THUẬT- Các thì sau tiêm

• Thì ĐM

• ĐM sớm:15-20s, chất tương phản chỉ có trong ĐM, chưa vào mô

Chỉ định: bệnh lý ĐM, XH, thiếu máu ruột, u tụy nội tiét

• ĐM trễ: 35-40s, cấu trúc ĐM cấp máu tăng quang, tăng quang nhẹ TM cửa

Chỉ định trong xác định bản chất u gan, tụy…

• TM cửa: 60-70s, thì nhu mô gan, tăng quang nhẹ TM gan

Chỉ định trong đa số trường hợp

• Thận đồ: 80-100s, tăng quang vỏ và tủy thận Đánh giá tổn thương thận

• Muộn:

• 3ph: thì cân bằng trong đánh giá u gan

• 10ph: khảo sát hemangioma không điển hình và car đường mật

• 15ph: đánh giá bài tiết hệ niệu, chỉ số “washout” u thượng thận

Các dấu hiệu tổng quát

Các dấu hiệu tổng quát

• Giãn ruột

• Do tắc hay liệt ruột

• Tìm quai ruột xẹp: gợi ý tắc ruột hay VPM

• Dày thành ruột

• Thâm nhiễm mỡ nhiều, không tương xứng dày thành- gợi ý viêm

• Khu trú, không đều, không đồng tâm- gợi ý ác tính

• Dày đều, đồng tâm, đồng nhất: thường lành tính

trừ car biệt hóa tốt, lymphoma

• Dày lan tỏa >5cm: thường do thiếu máu, viêm, nhiễm

kiểu tăng quang giúp thu hẹp ∆

Lưu đồ đề nghị tiếp cận dày thành ruột

Bowel wall thickening at CT: simplifying the diagnosis, Insights Imaging 2014

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

• Viêm ruột thừa

• Các ∆≠ VRT

• Viêm túi thừa

• Viêm hạch mạc treo, hồi manh tràng

• Thiếu máu mạc treo

• Xuất huyết tiêu hóa

VIÊM RUỘT THỪA

Dấu hiệu tại ruột thừa

• Đường kính ngoài - ngoài

Dấu hiệu ngoài ruột thừa

• Dấu hiệu ở manh tràng

• Dày thành đỉnh manh tràng

• ± dày lan tỏa, ít đặc hiệu hơn

• Dấu hiệu viêm ở HCP

• Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa

• Dịch, áp xe

• Hạch

• Viêm dày các cấu trúc lân cận: đại tràng lên, chậu hông, hồi tràng cuối, bàng quang

Kết quả không xác định

• Thường có nhiều dấu hiệu gợi ý RT

• Kết quả không xác định: khi chỉ có

một dấu hiệu hay dấu hiệu nghi ngờ

• 30% BN CT không xác định bị VRT

• Tiêu chuẩn mới đối với RT đk không

xác định: đk sau khi trừ đi thành

phần có thể đè xẹp >6.6mm (se

84.0%, a sp 88.7%, ac 87.4%)

Lưu đồ đề nghị đọc KQ CT VRT ở BN có triệu chứng

Proposed Algorithm for Interpretation of Appendicitis CT

in Symptomatic Patients- AJR 2005

VRT mạn tính

• Định nghĩa

• Đau kéo dài ≥ 3 tuần, mất sau cắt RT

• GPB: viêm hoạt động mạn tính hay xơ

• Không phân biệt được với VRT cấp

• Thành dày nhẹ

• Tăng quang thành

• Không có hoặc thâm nhiễm mỡ nhẹ

Mucocele RT

• Khối dịch giới hạn rõ vùng manh tràng

• Điển hình không viêm quanh RT

• ± tăng quang, đóng vôi thành

• Nốt dày thành khu trú gợi ý

mucinous cystadenocarcinoma

• Tắc hồi tràng do viêm quanh ruột thừa

• Gieo rắc nhiễm trùng theo hệ TM cửa- mạc treo: viêm tắc TM, tăng áp cửa, áp xe gan

VIÊM TÚI THỪA

• 10–25% bn có túi thừa

• Thường ở đại tràng chậu hông

ở đại tràng (P) thường tự giới hạn

• Kỹ thuật

• # VRT

• Có thể thấy trên CT không tiêm tương phản nếu đủ mỡ

VIÊM TÚI THỪA

• Dấu hiệu CT

• Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: 98%

• Dày đồng tâm thành ruột > 4 mm #70%

• Thấy được túi thừa > 80%

Viêm túi thừa

• Dày thành đại tràng với nhiều túi thừa, túi thừa viêm, thâm nhiễm mỡ

• Thấy được RT bình thường

VIÊM HẠCH MẠC TREO

VIÊM HỒI MANH TRÀNG

• ∆ (+) khi hạch to hay dày thành hồi manh tràng

RT và mỡ mạc treo bình thường

• Khối đậm độ mỡ nhỏ, viền đậm độ cao trên thanh mạc

• Đường, nốt đậm độ cao trung tâm do huyết khối

• Dày thành ruột lân cận, thâm nhiễm mỡ mạc treo, dày phúc mạc khu trú

NHỒI MÁU MẠC NỐI

• Do xoắn một phần mạc nối

• Bệnh tự giới hạn

• Dấu hiệu CT:

• Vùng mỡ mạc nối viêm, giới hạn rõ, thâm nhiễm chung quanh

• Ruột và ruột thừa bình thường

Viêm bờm mỡ, nhồi máu mạc nối

BỆNH CROHN

• Hay gặp ở hồi tràng cuối và đại tràng (P)

• Có thể liên quan ruột thừa chronic granulomatous appendicitis

CARCINOMA RT, MANH, ĐẠI TRÀNG THỦNG

• ∆≠ chính của VRT, viêm túi thừa

TẮC RUỘT

• ∆ (+) = quai ruột giãn (>2.5cm)+ xẹp đoạn xa

• Vị trí tắc= chuyển tiếp: kỹ thuật MPR

• Tìm dấu phân trong ruột non

• Đi từ dạ dày xuống hay trực tràng lên

• Độ nặng: Mức độ xẹp đoạn xa, giãn đoạn gần

• Hoàn toàn: đoạn xa xẹp hoàn toàn, chất cản quang trong lòng ruột không qua được chỗ tắc sau 3-24g

• Không hoàn toàn: đoạn xa không xẹp hoàn toàn, chất cản quang qua chỗ tắc chậm, ít

TẮC RUỘT

• Nguyên nhân

• Tại thành ruột: u, viêm, hematoma, thiếu máu…

• Ngoài ruột: dính, thoát vị, hematoma, lạc nội mạc

• Trong lòng ruột: sỏi mật, chất bã, dị vật

*Tắc do dính # 60-80%:

• Vùng chuyển tiếp đột ngột, không thấy nguyên nhân

• Điển hình có dấu mỏ chim

TẮC RUỘT

TR quai kín, TR thắt

• TR đơn giản: có thể một hay nhiều điểm dọc quai ruột

• TR quai kín: 2 điểm kề nhau

• TR thắt: có ảnh hưởng mạch máu Đa số ở TR quai kín

TẮC RUỘT

TR quai kín, TR thắt

TR quai kín:

• Quai ruột ứ dịch hình chữ U, C gây giãn đoạn gần

• Hai đoạn xẹp (đến và đi) kề nhau ở vị trí xoắn

• Dấu mỏ chim

• Mạch máu mạc treo hình nan hoa

• Bất thường đường đi mạch máu mạc treo

TR thắt: Dấu hiệu thiếu máu ruột

THIẾU MÁU MẠC TREO

• Ng nhân:

• Tắc động, tĩnh mạch cấp, mạn tính

• Giảm tưới máu

• Khác: tắc ruột, u, viêm, chấn thương, do θ…

• Hậu quả: RL thoáng qua hoại tử xuyên thành

• Kỹ thuật CT:

• Không thuốc: XH, xơ vữa, cục máu đông

• Thì ĐM, TM

• Tái tạo MPR, 3D

Thiếu máu ĐM

• MDCT mạch máu: sens 96%

hạn chế: thromboembolie nhỏ/ nhánh ngoại vi

• Dấu hiệu đặc hiệu:

• Thành ruột không tăng quang, tăng quang chậm, không cân xứng

• Huyết khối tắc mạch trong mm

• Dấu hiệu không đặc hiệu:

• Thành ruột: Dày tách lớp, tăng đậm độ

• Giãn, tắc ruột

• Dịch ổ bụng, phù, XH mạc treo

• Khí trong thành ruột, TM cửa

Thiếu máu ĐM

• MIP tắc nhánh hồi tràng

• Hẹp nhiều đoạn SMA

Quai hổng tràng nhồi máu (*) thành ruột không tăng quang, khí trong thành ruột, mờ quanh ruột và các mạch thẳng

Thiếu máu TM

• Huyết khối TM cấp:

• Ít gặp, tử vong cao

• Triệu chứng không đặc hiệu, thường ∆ trễ

• Yếu tố thuận lợi:

Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn

• Do ↓ cung lượng tim, ↓ V

Dòng chảy chậm co mạch tạng thiếu oxy ruột

• CT:

• Dày thành ruột lan tỏa, tăng quang

• Xẹp lòng + tăng quang IVC, AO

• Bắt tương phản mạnh thận, mạc treo

• Thiếu máu đại tràng thường do giảm tưới máu, giảm HA

CT: dày thành do phù lớp dưới niêm

• ∆≠ phù ruột do bồi hoàn V nhanh:↑ áp TM trung tâm:

• Lớn IVC, phù quanh khoảng cửa, dịch sau phúc mạc

• Không tăng quang thành ruột non

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

• CT thuận lợi:

• Phổ biến

• Xâm lấn tối thiểu

• Khảo sát toàn bộ ruột và các cấu trúc khác: mật, tụy

• XHTH dưới: CT dần được công nhận là lựa chọn đầu tiên cho chẩn đoán và điều trị

• XHTH trên: CT hữu ích trong một số trường hợp

• Se, sp: 33%- 42% và 89%- 100%

Rút ngắn thời gian chẩn đoán

Hạn chế, loại bỏ các thủ thuật xâm lấn và tốn kém hơn

Các dấu hiệu XHTH

1 XH hoạt động

• Tích tụ dần chất cản quang trong lòng ruột

• Tía máu (có chất tương phản) trong lòng ruột thì ĐM

• Ổ tăng đậm độ thay đổi hình dạng

• Điển hình phát hiện XH hoạt động > 0.3–0.5 ml/min

• > chụp mạch (0.5 ml/min)

• < xạ hình với 99m Tc (0.1 ml/min)

• XH hoạt động

Thoát mạch thuốc cản quang hoạt động ở bệnh nhân XHTH do loét

tá tràng

• CT thì động mạch thấy thoát mạch thuốc cản quang trong tá tràng

• Chụp động mạch gan chung thấy thoát mạch thuốc cản quang

(mũi tên) từ một nhánh tá tràng nhỏ (đầu mũi tên)

Các dấu hiệu XHTH

2 XH mới : cục máu đông

• Khi ngưng XH hoặc chưa đến ngưỡng phát hiện (1)

• Tăng đậm độ trong lòng ruột

• Ngưỡng chẩn đoán XHTH mới > 60 HU

• “Máu đông chỉ điểm” (Sentinel clot):

Khối máu đậm độ cao nhất # gần vị trí XH nhất

* Lưu ý để cửa sổ hẹp

• Angiodysplasia

• Loét tá tràng và u đại tràng chậu hông

• Chảy máu đường mật

• Quanh gan, dạ dày: thường do thủng dạ dày, tá tràng

• Vùng chậu : gợi ý thủng đại tràng, ruột thừa

• MPR, uống tương phản (+)

Thủng tá tràng

VIÊM TÚI MẬT

• Túi mật căng

• Thành dày >3mm, tăng quang

• Rối loạn tưới máu gan khu trú

• Dấu hiệu ít đặc hiệu:

• Dịch, thâm nhiễm mỡ quanh túi mật

VIÊM TỤY CẤP

CT

• Đánh giá giai đoạn

XH, hoại tử, độ lan rộng

• Nguyên nhân: sỏi mật, u

• Biến chứng mạch máu: giả phình, huyết khối

• ± BT đến 28% (trường hợp nhẹ)

• Viêm tụy vùng #10–18%

• Kỹ thuật

• Không thuốc: sỏi, xuất huyết

• ĐM, TM: đánh giá nhu mô, lan rộng, biến chứng

VỠ PHÌNH ĐMC

• Đa số vỡ vào sau phúc mạc bên (T) trong phúc mạc

• Tam chứng: đau bụng, khối đập theo mạch, giảm HA

VỠ PHÌNH ĐMC

Trước tiêm:

• Thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC

• Máu quanh ĐMC

• Dấu “hình liềm”: XH trong huyết khối hay trong thành ĐMC

• Mất liên tục đóng vôi nội mạc

Sau tiêm

• Vùng hoại tử thành không tăng quang, đậm độ thấp

• Thoát mạch chất cản quang

BỆNH MẠCH MÁU GAN- LÁCH

• Huyết khối ĐM, TM gan, lách, cửa có thể biểu hiện đau bụng cấp

• Nhồi máu:

• Vùng giảm đậm độ, không tăng quang hình chêm ở ngoại vi

• Nhồi máu gan hiếm do 2 nguồn cấp máu

• Nhồi máu lách có thể toàn bộ

PROTOCOL CT BỤNG CẤP

Không tiêm ĐM TM muộn

qua gan, tụy

+

qua tụy

*Trong cc có thể chỉ chụp không thuốc