SA sản các kĩ thuật đánh giá thai nhi

DÀN BÀICác phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trước chuyển dạ  Cách khám khối lượng tử cung  Siêu âm thai 3 tháng đầu thai kì  Định lượng nội tiết tố thai kì - β HCG  Sinh thiết

CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ

SỨC KHỎE THAI NHI

Người hướng dẫn : Bs Nguyễn Thị Diễm Vân Người soạn bài : Bs Phạm Hà Tú Ngân

Bs Đặng Thị Phương Thảo

DÀN BÀI

Các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trước chuyển dạ

 Cách khám khối lượng tử cung

 Siêu âm thai 3 tháng đầu thai kì

 Định lượng nội tiết tố thai kì - β HCG

 Sinh thiết gai nhau

 Siêu âm thai 3 tháng giữa thai kì

 Đo độ mờ da gáy

 Tripple test

 Chọc ối

 Chọc dò cuống rốn

 Nhiễm sắc đồ

DÀN BÀI

Các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trước chuyển dạ

Ba tháng cuối thai kì

 Đếm cử động thai

 Định lượng nội tiết tố

 Siêu âm thai

 Siêu âm Doppler

 Soi ối

 Chọc ối

 Non-stresstest

 Test cơn gò tử cung – Stresstest

 Test kích thích với âm thanh

 Trắc đồ sinh –vật lí – Điểm số Manning

DÀN BÀI

Các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong chuyển dạ

 Màu nước ối

 Nghe tim thai

 Đánh giá sức khỏe thai bằng máy monitor

sản khoa

 pH đầu thai nhi

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TRƯỚC

CHUYỂN DẠ

A BA THÁNG ĐẦU THAI KÌ

1.CÁCH KHÁM TRỌNG LƯỢNG THAI

2 SIÊU ÂM 3 THÁNG ĐẦU THAI KÌ :

 Theo dõi tình trạng thai còn sống hay ngưng phát triển

 Thai từ 4-6 tuần: có túi thai, chưa có phôi

 Hình ảnh bất thường

 Xuất huyết quanh túi thai (Bóc tách túi thai): Bao quanh túi thai là cấu trúc echo kém.

 Thai lưu: bờ túi thai méo mó, không đều

 Thai ngoài tử cung: cấu trúc giống túi thai không nằm trong tử cung.

 Thai từ 7-12 tuần: Có phôi thai, có tim thai, cử động thai bình thường Tim thai ( 7 tuần), cử động thai ( 8 tuần), cử động chi 9 tuần).

 Nếu túi thai > 30mm mà không thấy phôi thai thì gọi là: trứng trống, trứng không phôi, túi thai trống.

 Khoảng 7 tuần vô kinh có thể thấy phôi với chiều dài đầu mông khoảng 10 mm.

 Phôi > 5 mm mà không tim thai mới xác định thai hư

2 SIÊU ÂM 3 THÁNG ĐẦU THAI KÌ :

Tương quan giữa kích thước túi thai và lượng β HCG khi siêu âm ngã bụng :

 Khi thấy được túi thai thì lượng HCG tương đương 500-1500 UI/ml

 Kích thước túi thai và nồng độ HCG tăng theo tỉ lệ thuận cho đến khi thai 8 tuần ( lúc này túi thai có MSD = 25 mm, có phôi)

 Sau 8 tuần lượng HCG không tăng kéo dài một thời gian và giảm dần còn túi thai và phôi thai tiếp tục phát triển

3 ĐỊNH LƯỢNG β HCG :

 HCG (human chorionic gonadotropin) là

m t glycoprotein trong thai k ộ y

 Phâân t hCG gồm hai chuỗi ư α (92

aminoacid) và β (145 aminoacid)

 Th i điểm trễ kinh: hCG 100UI/LTh i điểm trễ kinh: hCG 100UI/Lơơ

 T ng gấp ôi mỗi 2 ngày, 85% mỗi 3 ngàyT ng gấp ôi mỗi 2 ngày, 85% mỗi 3 ngàyăă đđ

 ĐĐỉnh cao tuần 8-10: 100.000UI/Lỉnh cao tuần 8-10: 100.000UI/L

 Sau o gi m dần t i tuần 18-20 ổn ịnh ến cuối Sau o gi m dần t i tuần 18-20 ổn ịnh ến cuối đđ aa ơơ đđ đđthai k cịn: 10.000-20.000UI/Ly

thai k cịn: 10.000-20.000UI/Ly

 hCG > 1500UI/LSiêu âm đầu dò thấy túi thai

 hCG > 6000UI/L siêu âm bụng thấy túi thai

 Theo dõi diễn tiến hCG trong thai k co giá trị y trong chẩn ốn và tiên l đ ươ ng thai k bất y

th ươ ng.

4 SINH THIẾT GAI NHAU :

Là phương pháp lấy mẫu nhau để xét nghiệm về mặt tế bào di truyền sớm khi tuổi thai 9 tuần và cho kết quả nhanh từ 48 đến 96 giờ sau khi lấy máu.

 Chỉ định:

 Mẹ > 35 tuổi

 Tiền căn có con bị RL NST

 Bố hay mẹ có biểu hiện rối loạn NST

 Bố mẹ có bệnh mang tính di truyền liên quan giới tính

4 SINH THIẾT GAI NHAU :

Có 2 phương pháp hút sinh thiết

1.Hút sinh thiết gai nhau qua CTC

 Làm từ tuổi thai 9 – 12 tuần Sau 12 tuần khó thực hiện

vì khoảng cách giữa CTC và vị trí nhau bám có thể xa hơn

 Theo dõi máu chảy vùng nhau sinh thiết Khoảng 44% có chảy máu ít qua âm hộ, ngay sau tiến hành thủ

thuật trong vòng 24- 48 giờ và có thể rỉ máu ít từ 1 đến

3 ngày.

2 Hút sinh thiết gai nhau qua ngã bụng

 Chỉ thực hiện khi không làm được qua ngã âm đạo vì:

- TC phát triển  nhau bám xa lỗ CTC  không thể đưa catheter vào sâu đến bánh nhau được.

- Nhau bám đáy

- Nhau bám mặt trước

 Tuy nhiên lại ít gây nhiễm trùng hơn.

4 SINH THIẾT GAI NHAU :

Sai lầm trong chẩn đoán:

 Mẫu gai nhau có lẫn với tế bào màng rụng của mẹ ( 4- 18%)

 Do tác động di truyền hình khảm của nhau, giới hạn và tác động trong hiện tượng phân chia nuôi cấy tế bào nuôi,do vậy trong 1 số trường hợp tổ chức gai nhau khi nuôi cấy không phản ánh đúng kiểu di truyên của thai.

BA THÁNG GIỮA THAI KÌ

1 SIÊU ÂM THAI 3 THÁNG GIỮA

 Khảo sát từng phần của thai nhi giúp đánh giá tốc độ phát triển của thai nhi, phát hiện các dị tật về phương diện giải phẫu, bất

thường các nội tạng

 Thực hiện trong khoảng tuần lễ thứ 18-23 của thai kì

 Khi nghi ngờ có dị tật thai nhi, nhất thiết

phải làm lại siêu ân 2-3 lần mới có thể

khẳng định được

 Khảo sát dị tật thai:

 Khảo sát bánh nhau

 Khảo sát dây rốn

 Khảo sát tình trạng nước ối

2 ĐO ĐỘ MỜ DA GÁY

ĐMDG là một dấu hiệu thoáng qua, không đặc hiệu và chưa được hiểu rõ, có thể là do sự dãn của các mao mạch bạch huyết vùng cổ

 Khoảng thời gian để đo: 10-20 tuần, tốt nhất là ở 13 tuần

 Đo khoảng mờ giữa da và mô mềm nằm sau cột sống cổ thai.

 Sau 20 tuần, nếp da cổ dày ở thai trở về bình thường thì không có nghoa là thai này có NST bình thường Khi thai có ĐMDG bất thường, cần khảo sát NST

 khi ĐMDG > 2.5-3 mm thì thai có nguy cơ rối loạn NST Nếu ĐMDG càng tăng thì nguy cơ càng nhiều



2 ĐO ĐỘ MỜ DA GÁY

Theo NC của Pandya (1995), tần suất Trisomie 21, 18 và 13 tăng gấp 3 lần, 18 lần, 28 lần và 36 lần nếu ĐMDG 3mm, 4mm, 5mm và >6mm Đo nếp gấp da cổ ở thai 16-18 tuần giúp phát hiện 40%-50% trẻ có HC Down

Nhiều NC đã chứng minh nếu ĐMDG bất thường nhưng NST bình thường thì trẻ có nguy cơ cao bị một số dị tật và hội chứng di truyền: dị tật tim, thoát vị hoành, thoát vị rốn, biến dạng mất vận động, các loạn sản xương…

Tuy chưa được chấp nhận là một XN sàng lọc thường qui nhưng đối với nhóm có nguy cơ cao lệch bội là một chỉ điểm tuyệt vời.

2 ĐO ĐỘ MỜ DA GÁY

3 TRIPPLE TEST

Là test sàng lọc trong máu mẹ 3 loại

protein đặc hiệu: AFP, hCG và estriol

 Thời gian làm triple test: từ tuần 15 đến 20 nhưng chính xác nhất là từ 16 – 18.

 Chỉ định:

 Tiền căn gia đình có dị tật bào thai

 Phụ nữ mang thai >= 35 tuổi

 Sử dụng 1 số dược phẩm có hại trong thai kỳ

 Mẹ bị ĐTĐ và điều trị với insulin

 Nhiễm virus trong thai kỳ

 Điều trị phóng xạ liều cao

 Chỉ là test sàng lọc chứ không dùng trong chẩn đoán

 Dương tính giả là 5% và tỷ suất dương tính giả phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi thai, tuổi mẹ, cân nặng mẹ và mẹ có bị ĐTĐ hay không.

4.CHỌC ỐI

Chỉ định chọc ối trong tam cá nguyệt 2 ( thai 16 – 17 tuần):

chuyển hoá

Biến chứng

 Nhiễm trùng buồng ối tử vong mẹ ( 1,6%)

 Nhiễm trùng thai

 tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da hay mù mắt

 Gây ra cơn gò TC: ít gặp

 Sẩy thai : 1 – 3% hay có khi lên đến 14% trong khảo sát di

truyền.

 Gây rỉ ối: ít gặp và không quan trọng vì lỗ chọc có thể liền

trong vài ngày.

 Sản phụ ngất : do sock vagal hay do nằm ngửa

 Chảy máu tuần hoàn con sang mẹ,Bất đồng nhóm máu nếu mẹ Rh (-) conRh(+).

 Chảy máu và tụ máu ở cơ TC và nhau

 Thai chết do chảy máu nặng: do kim chọc vào mạch máu lớn ở

5 CHỌC DÒ CUỐNG RỐN

 Thực hiện từ tuần 20 của thai kì trở đi

 Chỉ định :

toxoplasma)

hiệu bất thường nhiễm sắc thể qua siêu âm, bất thường tuần hoàn thai không kèm bất thường củ tử cung

nhóm máu giữa mẹ và con.

 Tai biến : sẩy thai (1/400), chèn ép hoặc rách các mạch máu cuống rốn.

6 NHIỄM SẮC THỂ ĐỒ

Nghiên cứu các bệnh lý di truyền liên quan đến RL NST

 Nguyên lý

 Tế bào lấy thăm dò là tế bào niêm mạc miệng, TB nhau thai, TB trong nước ối, tế bào máu ngoại vi đựng trong ống tráng silic để lấy được TB sống vì

TB chết thường bám ở thành ống.

 Dùng chất photo – hemaglutinin để tách lympho bào và chuyển dạng lympho bào thành nguyên bào lympho Làm ngưng phân bào ở kỳ giữa bằng olchidum rồi dùng nước muối nhược trương để

tách các NST Sau đó các NST được nhuộm để

nhận dạng và sắp xếp theo từng nhóm.

6 NHIỄM SẮC THỂ ĐỒ

Phân tích kết quả

- Các RL về NST

 Thay đổi về số lượng

 Thay đổi về hình dạng và cấu trúc

 Hình khảm

 Sai lệch NST giới tính

- Thay đổi về tiểu thể Barr trên NST giới tính

- Thay đổi các đơn vị AND là những cấu trúc

gen trong NST

- Bệnh có gen biến dị trên NST giới tính X

- Thay đổi 3 gen O, A, B.

C BA THÁNG CUỐI THAI KÌ

1 ĐO BCTC

 Khám bụng và đo bề cao tử cung (khi bàng

quang trống)  sự tăng trưởng của thai nhi

 Nếu BCTC < 2 cm so với tuổi thai  nghi ngờ có

thai chậm phát triển trong tử cung

 BCTC không tăng hoặc nhỏ hơn sovới lần đo

trước đó hoặc khi BCTC nhỏ hơn hay lớn hơn 2 lần so với độ lệch chuẩn

 Ưu điểm : đơn giản rẻ tiền, dễ thực hiện, an tòan,

có giá trị tầm sóat

 Khuyết điểm : béo phì, thành bụng căng cứng,

lượng dịch ối, đa thai, lọai ngôi thai có thể ảnh hưởng đến đo BCTC

2.ĐẾM CỬ ĐỘNG THAI

Phương pháp CARDIFF: bắt đầu đếm cử động thai từ

9 giờ sáng đến 9 giờ tối

Giá trị trung bình của những thai kì bình thường : 10 lần/12 giờ ( thai 40 tuần)

Giá trị bất thường : < 10 lần /12 giờ hoặc cần gấp đôi thời gian cho 10 CĐT so với lần trước

Thực hiện NST khi có CĐT bất thường

Phương pháp SADOVSKY

Đếm CDT một giờ sau mỗi bữa ăn, sản phụ đi nằm nghỉ và tập trung đếm CĐT

4 CĐT /1 giờ : bình thường

< 4 CĐT / 1 giờ, đếm thêm 1 giờ tiếp theo, nếu vẫn <

4 CĐT cần làm các phương pháp khác đánh giá sức khỏe thai.

3.SIÊU ÂM BA THÁNG CUỐI THAI KÌ

- Giúp đánh giá tình trạng tăng trưởng của thai qua các chỉ số đo được, lượng nước ối, độ trưởng thành bánh nhau , cử động thai, trương lực cơ, cử động nhịp thở

- Đo ĐKLĐ, ĐKNB cung cấp những thông tin đáng tin cậy về mức độ trưởng thành của thai nhi

- Tỉ lệ vòng đầu/ vòng bụng: giúp phát hiện sớm thai kém phát triển trong tử cung

- Chỉ số ối : Chia tử cung ra làm 4 vùng, đo độ sâu

khoang ối lớn nhất trong từng vùng (cm) , sau đó cộng lại.

AFI 6-7 : báo động

4 SIÊU ÂM DOPPLER

- Phương pháp nghiên cứu huyết động học tim mạch và tuần hoàn thai nhi.

Siêu âm Doppler động mạch rốn

Tỉ lệ S/D < 3 / sau 30 tuần

Thai phát triển bình thường  tăng vận tốc tâm trương động mạch roan.

Tần số đảo ngược hoặc mất end diastole  báo động, cần có thái độ cấp cứu

Mất end diastole đi trước 7-42 ngày thay đổi tim thai

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có khoảng

10 % mất end diastole : 85 % hypoxia trong tử cung, 50 % acidose.

Siêu âm Doppler động mạch tử cung nhau:

RI : phản ảnh sức cản ngoại biên đối với dòng máu vào gai nhau

RI trung bình = 0.58 Low RI= biến chứng thấp High RI : đe dọa thai cần theo dõi điều trị

Siêu âm Doppler động mạch não giữa

RI bình thường > 0.7

RI giảm  khi tình trạng thai thiếu oxy.

4 SIÊU ÂM DOPPLER

5 SOI ỐI

Sự cung cấp oxy cho thai giảm

do nhiều nguyên nhân khác

Giảm tiêu thụ Oxy

oxy cho gan, tim, não

Giảm cung cấp oxy cho ruột,da

Tăng nhu động ruột

THAI SUY Tiết ra phân xu  nhuộm

xanh nước ối

5 SOI ỐI

 Thực hiện khi CTC ≥ 2 cm.

 Kết quả :

- Nước ối trắng đục, nhiều chất gây 

thai đủ ngày và không bị suy

- Nước ối màu xanh hay màu vàng úa 

thai đã bị thiếu oxy

- Nước ối có màu đỏ nâu  thai lưu

- Nước ối có màu vàng sậm  bất hợp nhóm máu Rhesus giữa mẹ và con.

6.CHỌC ỐI –ĐỊNH LƯỢNG NỘI TIẾT TỐ

 Để xem màu sắc ối và khảo sát sinh hoá  đánh giá độ trưởng thành và sức khoẻ thai.

 Thời gian thực hiện: > 34 tuần

Chỉ định

 Sản phụ có nhóm máu Rh (-)  hội chứng đồng miễn dịch mẹ và con.

 Sản phụ bị các bệnh ảnh hưởng đến thai ( thai

kém phát triển, suy thai trong TC) như :

 Bệnh CHA mãn tính

 RL CHA trong thời kỳ mang thai

 Bệnh thận

 Bệnh thiếu máu mãn tính

 Sản phụ > 35 tuổi hay đã có tiền căn sinh con dị dạng

 Thai kém phát triển phát hiện qua khám lâm sàng không rõ nguyên nhân.

Suy thai mãn tính do bệnh lý mẹ hoặc thai

6.CHỌC ỐI –ĐỊNH LƯỢNG NỘI TIẾT TỐ

6.1.Định lượng bilirubin để chẩn đoán bất đồng nhóm máu giữc mẹ và con

ở thời kỳ đủ tháng Khi đồng miễn dịch lượng bilirubin tăng dần Liley đã dùng phương phápquang phổ kế để

đo mật độ quang học của nước ối có bilirubin xác lập biểu đồ Liley gồm 3 vùng:

tuần

TW và hệ tiêu hoá.

 hạn chế bằng cách lọc kỹ, ly tâm nước ối và thử

nghiệm ngay.

6.CHỌC ỐI –ĐỊNH LƯỢNG NỘI TIẾT TỐ

6.2.Định lượng oestriol trong nước ối

 Nguồn gốc từ thai, phụ thuộc vào hệ thống ‘hạ đồi – tuyến yên- thượng thận của thai: xuất hiện ở tuổi thai 11 tuần, tăng dần cho đến thai đủ tháng Vào những tháng cuối oestriol tăng nhanh.

 nếu lượng oestriol tăng dần sau 3 lần xét nghiệm mỗi lần cách nhau 2-3 ngày  tốt

 Trái lại nếu giảm dần là dấu hiệu thai suy.

6.CHỌC ỐI –ĐỊNH LƯỢNG NỘI TIẾT TỐ

6.4 Định lượng creatinin và acid uric

 Creatinin và acid uric tăng dần theo độ trưởng

thành của thận thai và hệ thống cơ

 Thai 34 tuần: lượng creatinin là 2mg/100 ml Trong trượng hợp mẹ bệnh thận  nồng độ creatinin

trong máu mẹ thay đổi làm ảnh hưởng đến nồng độ creatinin trong nước ối  sai lệch kết quả

dùng tỷ lệ Creatinin trong ối/ creatinin trong máu mẹ

 Lượng creatinin / ối < 1,5 mg/100ml hay giảm dần

 thai có nguy cơ dễ chết lưu

 Acid uric tăng dần trong nước ối và ở thai > 38

tuần là≥ 8,5 mg/ 100ml

6.CHỌC ỐI –ĐỊNH LƯỢNG NỘI TIẾT TỐ

6.5.Định lượng phospholipids

- Phương pháp Gluck ( 1971) xác định tỷ lệ

L/S:

 Tỷ lệ L/S ≥ 2  thai đủ tháng không có

nguy cơ suy hô hấp và bệnh màng trong

sau đẻ.

 Tỷ lệ L/S ≤ 0,5  thai < 36 tuần có nguy cơ suy hô hấp và bệnh màng trong nặng.

 PI, PG chưa xuất hiện tương ứng với L/S <

1  phổi thai chưa trưởng thành

 PG xuất hiện trong nước ối là dấu hiệu khá chắc chắn để chẩn đoán phổi thai đã

trưởng thành tương ứng với L/S > 2.

6.CHỌC ỐI –ĐỊNH LƯỢNG NỘI TIẾT TỐ

6.5.Định lượng phospholipids

-Phương pháp gián tiếp xác định lượng L/S bằng

phương pháp lắc nước ối trong môi trường ethanol của Clément ( SHAKE TEST hay còn gọi lài test

sủi bọt)

 Phản ứng (+) khi ống 1, 2, 3 có vòng bọt ở trên mặt tồn tại vững bền  phổi thai đã trưởng thành  tương ứng nồng độ Lecithin > 0,5 mg/lít.

 Phản ứng trung gian : khi ống 1, 2 có vòng bọt trên mặt

 Phản ứng (-) khi chỉ có ống số 1 có vòng bọt hoặc cả 5

ống nghiệm đều không có vòng bọt.

 Phản ứng (-) hay trung gian không đủ loại trừ

chẩn đoán phổi thai chưa trưởng thành vì phản

ứng (-) có tỷ lệ L > 0,5 mg/lít gặp trong 30% trường hợp  nên định lượng lecithin.

Là pp xem đáp ứng của TT với cử động thai được ghi nhận qua mẹ bởi sự tăng nhịp TT Đây là phương pháp dễ thực hiện và để đánh giá sức khoẻ

Cơ chế: NST dựa vào sự tăng nhịp TT khi có cử động thai trong trường hợp thai không bị toan hoá khi bị thiếu oxy hay ức chế thần kinh.

Tuổi thai cũng ảnh hưởng đến đáp ứng của TT và nhịp tăng

từ 25 – 28 tuần : 70% thai bình thường có TT tăng ≥ 15 nhịp/ phút Mức độ tăng thấp hơn thì là

Tiêu chuẩn 1 NST bình thường

 nhiều định nghoa khác nhau về 1 NST bình thường dựa trên số lượng, cao độ&thời gian kéo dài cũng như thời gian làm test

 ACOG, có ≥ 2 nhịp tăng kéo dài ≥ 15 giây xuất hiện trong vòng 20 phút sau khi làm test Khi thai ngủ có thể kéo dài 40 phút vì vậy cần phải có đủ 2 nhịp tăng trước khi kết luận đáp ứng thai đủ

 Vì thai khoẻ mạnh có thể không cử động trong thời gian 75 phút (Brown và Patric )  thời gian làm test lâu hơn sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương của 1 NST bất thường hay không đáp ứng

 Có những NST đáp ứng trong 80 phút hay không đáp ứng trong 120 phút thì thai vẫn yếu như nhau.

7.NONSTRESSTEST