Viêm mao mạch dị ứng

Lí do vào viện: ban xuất huyết hai chi dưới 2.. Cách vv 5 ngày, trẻ xuất hiện ban xuất huyết tự nhiên, đối xứng ở 2 bàn chân, dạng chấm nốt nổi sẩn, sau đó lan dần lên cẳng chân, mông,

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: ban xuất huyết hai chi dưới

2 Bệnh sử :

Cách vv 8 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng không đờm, hắt

hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi trong, sốt 37.8oC Các triệu chứng hết sau 2 ngày

Cách vv 5 ngày, trẻ xuất hiện ban xuất huyết tự nhiên, đối xứng

ở 2 bàn chân, dạng chấm nốt nổi sẩn, sau đó lan dần lên cẳng chân, mông, cẳng tay 03 ngày sau trẻ xuất hiện phù 2 mu bàn chân, phù mềm trắng, ấn lõm, kèm đau âm ỉ 2 khớp gối, đau liên tục, tăng lên khi vận động, khớp gối không sưng, nóng, đỏ, sốt 39oC vào bệnh

viện Sản Nhi tỉnh Hà Nam được chẩn đoán Viêm mao mạch dị ứng, điều trị Biotaksym 1g x 2ngay, Creao

40mg/2 ngay Tình trạng xuất huyết 2 cẳng tay tăng lên, phù 2 mu chân không giảm, đã cắt sốt, chuyển

bệnh viện Nhi Trung Ương

3 Tiền sử

- Tiền sử sản khoa:

+ Con lần 2, BW: 3800g, sau sinh khóc ngay, không tím

+ Quá trình mang thai mẹ không xuất hiện bất thường

đạo, không sốt, không mắc bệnh truyền nhiễm trong quá trình mang thai + Phát triển thể chất bình thường

+Phát triển tâm thần vận động bình thường

- Tiêm chủng

-- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

-- bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

-- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4 KHÁM

4.1 Khám vào viện:

 Trẻ tỉnh, A/AVPU

 Da niêm mạc hồng

 Xuất huyết dạng chấm nốt ở cẳng chân, mông, cẳng tay

 Phù nhẹ cẳng chân 2 bên

 Không đau khớp gối

 M: 113l/p, nhiệt dộ: 37oC, cân nặng 34kg, chiều cao: 120cm

4.1 Khám hiện tại:

a Khám toàn thân: trẻ tỉnh, A/AVPU

- da, niêm mạc hồng

- Xuất huyết dạng chấm nốt ở mu chân, cẳng chân, mông, cẳng tay( có các xuất huyết mới ở cẳng tay)

- Phù mu chân, cẳng chân 2 bên, phù trắng mềm, ấn lõm

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Lông tóc móng bình thường

- M: 113l/p, nhiệt dộ: 38oC, cân nặng 34kg, chiều cao: 120cm

b, Khám bộ phận:

- Tim mạch: Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 4 đường vú trái, không có ổ

đập bất thường

Không có rung miu Tim đều, 105 chu kì/ph, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường Đầu chi hồng ấm, mạch ngoại vi bắt rõ, refill

- Hô hấp : thở đều, tần số 25l/p, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,

phổi RRPN đều 2 bên, không rale

-Tiêu hóa: Bụng mềm không chướng, ấn không đau, rốn lồi

Gan lách không sờ thấy

Đại tiện phân bình thường

- Cơ xương khớp: Đau nhẹ khớp gối 2 bên, khớp gối không sưng, nóng,đỏ, không biến dạng Các vị trí khác chưa phát hiện bất thường

Tiết niệu: Hố hông lưng không đầy, ấn không đau, Cham thận (-), bập bềnh thận(-)

- Nước tiểu trong, số lượng

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nữ, 07tuổi vào viện vì xuất huyết 2 chi dưới, bệnh diễn biến 5 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, phát hiện các hội

chứng và triệu chứng sau:

- HCXH (+) : Tự nhiên, dạng chấm nốt, từ chi dưới lan lên chi trên, đối xứng 2 bên

- HCNT(+-): Sốt 38oC

- Phù mu chân, cẳng chân 2 bên, phù mềm trắng, ấn lõm

- Đau nhẹ khớp gối 2 bên, khớp gối không sưng, nóng, đỏ

- HTTM (-)

TS: Chưa phát hiện bất thường

6 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm mao mạch dị ứng

7 ĐỀ XUẤT CLS

- CTM: BC: 9.43 G/L, BCTT:4,84G/L, %BCTT: 51,7

HC: 4,31T/L, HGB: 116g/l, TC: 295G/L

- ĐMCB: BÌNH THƯỜNG

SHM: ure/creatinin: 6.3/53.2; GOT/GPT: 19.3/9.6

- Protein(tp): 66.7g/L, Albumin: 31.7g/L

- Na/K/Cl: 137/3.1/102 mmol/l; Canxi 2.02 mmol/L

- CRP: 55.97 mg/L

TPTNT: bình thường

Creatinin( nước tiểu): 11133umol/L; Protein(nuoc tiểu): 0.25g/L

- => uPRC niệu=22

Xn tế bào trong nước tiểu: HC(-), BC(-), trụ trong(-)

9 Chẩn đoán xác định

Viêm mao mạch dị ứng

10 Điều trị

11 Theo dõi và phòng bệnh

•