Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y-DƯỢC HOÀNG HÀ GIANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG TẠI KHOA NHI BỆNH V

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y-DƯỢC

HOÀNG HÀ GIANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y-DƯỢC

Người thực hiện: HOÀNG HÀ GIANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦABỆNH NHÂNVIÊM MAO MẠCH DỊỨNG

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Người hướng dẫn: TS – BS PHẠM VĂN ĐẾM

HÀ NỘI - 2019

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rấtnhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân yêutrong gia đình của tôi

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn và biết ơn sâu sắc nhất đến thầy TS.Phạm Văn Đếm Thầy là người trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi nhiềukiến thức, kỹ năng quý báu và luôn hết lòng giúp tôi trong suốt quá trình họctập cũng như thực hiện khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức vàkinh nghiệm thực tế để tiếp cận với tri thức khoa học y học rất bổ ích

Tôi cũng xin gửi tới toàn bộ cán bộ, nhân viên khoa Nhi, Bệnh việnBạch Mai lời cảm ơn sâu sắc nhất vì đã luôn tạo điều kiện tốt nhất để tôi cóthể học tập và thu thập số liệu qua đó đã giúp cho tôi hoàn thành khóa luậnmột cách thuận lợi nhất

Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia

Hà Nội đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trìnhthực hiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến giađình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên vàtạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóaluận này

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Hoàng Hà Giang

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

bào nội mô mạch máu)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 4.1 Thời điểm khởi phát bệnh viêm mao mạch dị ứng ở một

số nghiên cứu

35

Bảng 4.2 Kết quả một số nghiên cứu về tổn thương cơ quan ở bệnh

nhân viêm mao mạch dị ứng

38

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.3 Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng 7

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Lịch sử viêm mao mạch dị ứng 3

1.1.3 Một số yếu tố dịch tễ học 3

1.1.4 Nguyên nhân .4

1.1.5 Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng 4

1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng 6

1.2.1 Tổn thương da: 7

1.2.2 Tổn thương khớp: 7

1.2.3 Tổn thương đường tiêu hóa 8

1.2.4 Tổn thương thận 8

1.2.5 Một số triệu chứng khác: 9

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.3.1 Đặc điểm về xét nghiệm 10

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 10

1.3.3 Đặc điểm mô bệnh học 11

1.4 Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng 14

1.4.1 Chẩn đoán xác định 14

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 15

1.5 Điều trị viêm mao mạch dị ứng .15

1.5.1 Nguyên tắc điều trị .15

1.5.2 Điều trị cụ thể 16

1.6 Một số nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 18

1.6.1 Trên thế giới: 18

1.6.2 Ở Việt Nam 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .21

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21

2.3 Phương pháp nghiên cứu .21

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .22

2.4.1 Thu thập số liệu 22

2.4.2 Xử lý số liệu 22

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 22

2.5.1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 22

2.5.2 Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai .24

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Tuổi 27

3.1.2 Giới 27

3.1.3 Thời điểm khởi phát bệnh 28

3.1.4 Bệnh nhiễm trùng kèm theo 28

3.1.5 Tiền sử dị ứng 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng .29

3.2.1 Triệu chứng khởi phát .29

3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 30

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 30

3.3.1 Siêu âm ổ bụng 30

3.3.2 Xét nghiệm máu .31

3.3.3 Xét nghiệm nước tiểu: 32

3.4 Đặc điểm về điều trị .32

3.4.1 Các phương pháp điều trị .32

3.4.2 Kết quả điều trị: 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm bệnh nhân .34

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

4.1.3 Thời gian khởi phát bệnh 35

4.1.4 Bệnh nhiễm trùng kèm theo 36

4.1.5 Tiền sử dị ứng .36

4.2 Đặc điểm lâm sàng .37

4.2.1.Triệu chứng khởi phát .37

4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 38

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 39

4.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 39

4.3.2 Xét nghiệm máu .40

4.3.3 Xét nghiệm nước tiểu .40

3.4 Đặc điểm về điều trị: 41

3.4.1 Phương pháp điều trị .41

3.4.2 Kết quả điều trị 42

KẾT LUẬN 43

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .43

2 Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai 43

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu mẫu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Hầu hết các trường hợp VMMDƯ có thể dễ dàng chẩn đoán được khi

có sự hiện diện của ban xuất huyết trên da, nhưng trong các trường hợp biểuhiện tại cơ quan mà không đi kèm với ban da có thể chẩn đoán khó khăn hơn

và dễ nhầm với các bệnh lí khác của đường tiêu hóa, thận và khớp

VMMDƯ là một bệnh lành tính với khả năng tự hồi phục sau 6-8 tuần,tuy nhiên bệnh thường kết hợp các triệu chứng của các cơ quan có thể xuấthiện một số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tính mạngcủa bệnh nhi 37% có biến chứng ở thận trong đó 1% dẫn đến suy thận giaiđoạn cuối, 66% trẻ có biến chứng ở đường tiêu hóa như đau bụng (44%), xuấthuyết tiêu hóa (21%) và rối loạn tiêu hóa (<3%)[2]

Các bệnh nhân với các triệu chứng lâm sàng nhẹ thường đáp ứng tốtvới điều trị bổ trợ trong vài ngày nhưng điều trị tích cực với glucocorticoit(GC) thường được sử dụng để làm cải thiện tình trạng đau bụng nặng, đaukhớp Tổn thương thận được xem là một trong những yếu tố tiên lượng xấu vàcần đòi hỏi theo dõi điều trị tích cực bằng các phương pháp ức chế miễn dịch[3] Tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai hiện đã thống nhất sử dụng phác đồ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Đã có nhiều nghiên cứu về VMMDƯ nói chung, tuy nhiên cho đến nay,tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân ở trẻ emVMMDƯ Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bị viêm maomạch dị ứng

2 Đánh giá bước đầu kết quả điều trị trẻ bị viêm mao mạch dị ứng tạikhoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng

1.1.2 Lịch sử viêm mao mạch dị ứng

Các mô tả lâm sàng đầu tiên của VMMDƯ đến từ bác sĩ người Anh làWilliam Heberden, ông đã phát hiện và mô tả hai bé trai với các biểu hiện lâmsàng của bệnh bao gồm: phát ban ở da, đau khớp và đau bụng

VMMDƯ hay ban xuất huyết Schonlein Henoch là do mang tên của haibác sĩ người Đức thế kỉ 19, Johann Scholein và sinh viên Eduard Henoch.Năm 1837 Schonlein mô tả sự kết hợp của ban xuất huyết không giảm tiểucầu và đau khớp mà ông gọi đó là ban xuất huyết thấp khớp Henoch đã bổsung thêm các biểu hiện khác của bệnh liên quan đến cơ quan tiêu hóa và thậnvào năm 1874

Ban xuất huyết phản vệ là tên gọi thường được sử dụng trước đây choVMMDƯ, nhưng đây là tên gọi không chính xác nên đã được bác bỏ vì phản vệkhông đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh của viêm mạch này [5]

1.1.3 Một số yếu tố dịch tễ học

 Trên thế giới:

Trên thế giới có tỷ lệ mắc mới hằng năm thay đổi ở các quốc gia như:6,1 trên 100.000 trẻ em ở Hà Lan; 11,8 - 13,4 ở Đài Loan; 17,6 ở Thụy Điển;20,3 - 26,7 ở Scotland [6-8] Tỷ lệ mắc mới ở các quốc gia tuy thay đổi nhưngdao động khoảng 13,5 - 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều so với ở ngườilớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000 [9]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1,23; bệnh khởi phát chủ yếu vào mùa thu và mùa đông và ít gặp vào mùa hè [3]

 Tại Việt Nam

Tuổi mắc bệnh: VMMDƯ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thườnghay gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê ThịMinh Hương và Thục Thanh Huyền tại bệnh viện Nhi Trung Ương trongvòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là

1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi [10]

Giới: Trẻ nam thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trẻ gái Ở bệnh viện NhiTrung Ương, tỷ lệ nam/nữ mắc VMMDƯ là 1.7/1 [10]

Mùa: Bệnh thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ítgặp vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng Theothống kê tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa xuân(34,5%) [10]

1.1.4 Nguyên nhân viêm mao mạch dị ứng.

Có tới 70 - 80% bệnh nhân VMMDƯ có một đợt nhiễm trùng hô hấp từtrước khi khởi phát bệnh Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễmkhuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước khi khởi phát bệnhVMMDƯ trong 20 - 36% các trường hợp [8] Ngoài ra có thể kể đến một sốloại vi khuẩn, virus khác như: Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV,Campylobacter [11]…

Yếu tố di truyền: Mặc dù hiếm gặp nhưng Lofters đã báo cáo sự xuấthiện của VMMDƯ ở 3 thành viên của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh

và chị em ruột tại những thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất ditruyền trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [12]

Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côntrùng cắn, tiêm vaccin) và dị ứng thức ăn cũng được cho là có liên quan trong

cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [1]

1.1.5 Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng.

Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết ở bệnh nhân VMMDƯ cũng nhưtổn thương thận trên bệnh nhân VMMDƯ còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều

nghiên cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh,tăng nồng độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhânVMMDƯ Tuy nhiên nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnhnhân bị VMMDƯ [13].

IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liênquan đến sinh bệnh học của VMMDƯ mà nguyên nhân do sự bất thường quátrình glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation) Các phân tử IgA1glycosyl hóa sai được cơ thể nhận dạng như một kháng thể và tạo thành phứchợp miễn dịch Các phức hợp này thường có kích thước lớn và không đượcgan dọn sạch hết, chúng tập hợp lại để tạo ra các phức hợp đại phân tử.Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng đọng vào thành mạch máunhỏ và gây ra tổn thương viêm Sau đó sẽ dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn(leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các mạch máu nhỏ Điều nàykhiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh, gây ra các triệu chứng lâmsàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch [14-16]

Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh VMMDƯ và bệnh thận IgA

là giống nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn acetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử

N-Một cơ chế viêm mạch đã được nghiên cứu trong cơ chế bệnh sinh củaVMMDƯ có liên quan đến kháng thể tế bào chống nội mô (AECA) AECA làmột nhóm các kháng thể không đồng nhất chống lại các kháng nguyên đặctrưng kém trên các tế bào nội mô của con người IgA từ huyết thanh của bệnhnhân đã được tìm thấy để liên kết với các tế bào nội mô của người trong ốngnghiệm, hỗ trợ sự hiện diện của IgA-AECA [17]

Sự hiện diện của các kháng thể chống tế bào nội mô mạch máu(AECA) sau khi gắn với các IgA1 thiếu hụt glycosyl hóa, chúng thúc đẩy sựphá hủy, tổn thương mạch máu thông qua quá trình viêm Chúng kích hoạt hệthống bổ thể, giải phóng các cytokin và kêu gọi sự tham gia của bạch cầu đanhân trung tính [16]

Hình1.2: Cơ chế bệnh sinh của viêm mạch trong bệnh VMMDƯ

1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng

Bệnh sinh của viêm mao mạch di ứng chưa được làm rõ nhưng theonhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng.Triệu chứng lâm sàng viêm mao mạch dị ứng rất đa dạng do quá trình viêmmạch tổn thương các cơ quan

1.2.1 Tổn thương da:

Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương ban xuất huyết điển hình là dấu hiệu dẫnđến chẩn đoán Các triệu chứng trên da điển hình xuất hiện lần lượt là: dáthồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết có thể sờ thấy được, vị trí gặp nhiềuvùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng

đi ủng [18, 19]

Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết[20] Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoánnhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp Một số trường hợp bênh nhânkhởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường

hô hấp ) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng

Hình 1.3 Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng.

1.2.2 Tổn thương khớp:

Có thể lên đến 82% các trường hợp với biểu hiện là đau khớp, sưngkhớp, phù nề quanh khớp [19] Tổn thương khớp có thể xuất hiện đồng thời

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

như khớp gối, khớp cổ chân; ngoài ra khuỷu tay, cổ tay và ngón tay cũngthường bị ảnh hưởng Trong đó 15 - 25% là viêm khớp Tổn thương khớpkhông dẫn đến tổn thương vĩnh viễn và có thể tự khỏi [19, 21]

1.2.3 Tổn thương đường tiêu hóa

Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất với biểu hiện đaubụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột [19]

Đau bụng là triệu chứng điển hình nhất của VMMDƯ ở đường tiêu hóavới tỷ lệ 58% [22] Đau bụng quanh rốn hoặc thượng vị, liên tục, ít dữ dội,đau tăng lên khi ấn vào Đau bụng có thể kèm theo các biểu hiện của rối loạntiêu hóa như buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy [2]

Xuất huyết tiêu hóa gặp ở 17,6% các trường hợp và có biểu hiện nôn ramáu, phân đen, phân máu [22]

1.2.4 Tổn thương thận

Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu, viêmthận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần vớikhoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100% [19]

Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của VMMDƯ và

có thể tiến triển mạn tính Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn vào mức

 Thiểu niệu/vô niệu

Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đáimáu và protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứngthận hư, viêm cầu thận tiến triển nhanh Trong số 40% bệnh nhân mắcviêm thận, gần như tất cả đều có hồng cầu niệu (đại thể hoặc vi thể) Hơn

một nửa bệnh nhân có protein niệu và một phần tám trong số đó có proteinniệu ở ngưỡng thận hư [14].

Tổn thương thận trong Schonlein Henoch ở trẻ em thường nhẹ, tự giớihạn và có nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn Đái máu đại thể

và phù chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn [25] Tại thời điểm khởi phát,những trẻ VMMDƯ có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ viêmthận thấp hơn những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận hưhoặc hội chứng thận hư - viêm thận [26] Các triệu chứng lâm sàng chính tạithời điểm khởi phát ở những trẻ viêm thận tiến triển nhanh là phù, tăng huyết

áp, đái máu đại thể và vô niệu [24]

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiệnnăm 2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân VMMDƯ có viêm thận, trong đó14% đái máu đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu vàprotein niệu, 20% có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứngviêm thận – thận hư [27]

Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặcthận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ VMMDƯ có tổn thương thận[25] Có 1 - 3% bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và 20 -35% phát triển bệnh thận mãn tính [28]

Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ rấtthay đổi có liên quan đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiếtthận từ bình thường đến tổn thương hình liềm [29]

1.2.5 Một số triệu chứng khác:

Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24% với biểu hiện sưng đaubìu, sưng đau dương vật [30, 18]

Triệu chứng thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong

sọ, nhồi máu não, viêm mạch máu não [31, 32]

Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảngdưới 1% [10, 14]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Các biểu hiện khác trong VMMDƯ là sốt nhẹ, mệt mỏi, chảy máu cam,đau nhức bắp chân và sưng nề hai cẳng chân cũng có thể gặp [2]

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng.

1.3.1 Đặc điểm về xét nghiệm.

Xét nghiệm công thức máu: có thể tăng số lượng bạch cầu đa nhântrung tính do thường có biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp đi kèm Sốlượng tiểu cầu và các xét nghiệm về đông máu là bình thường Bệnh nhân cóthể có tình trạng thiếu máu nhẹ kèm theo

Xét nghiệm sinh hóa máu: Tăng nồng độ CRP trong một số trường hợp.Đánh giá chỉ số cretinin máu, protein máu để đánh giá chức năng thận

Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: Tất cả trẻ em mắc bệnh VMMDƯ nênđược làm xét nghiệm phân tích nước tiểu khi chẩn đoán Đánh giá chỉ số vềprotein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu để sàng lọc một viêm thận, hay có giảmmức lọc cầu thận ở bệnh nhân suy thận

Xét nghiệm miễn dịch: Tăng nồng độ IgA trong máu tuy nhiên chỉ sốnày không có giá trị trong chẩn đoán hoặc tiên lượng bệnh [5]

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh.

- Siêu âm ổ bụng không phải là chỉ định cho tất cả bệnh nhân VMMDƯ

mà được đưa ra để chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có đau bụng cấptính, chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột cấp, viêm ruột thừacấp Khi siêu âm ổ bụng bệnh nhân VMMDƯ có thể thấy hình ảnh dày thànhruột, quai ruột giãn chứa dịch và hơi, hoặc thấy hình ảnh viêm hạch mạc treo[10]

- Nội soi dạ dày hoặc đại trực tràng có thể được đưa ra trong nhữngtrường hợp có nôn máu, đại tiện phân máu hoặc phân đen Có 90,9% bệnhnhân nội soi tiêu hóa có tổn thương viêm xung huyết niêm mạc dạ dày, hành

tá tràng [10] Hình ảnh tổn thương chủ yếu là nhiều điểm xuất huyết hình trònxuất hiện chủ yếu ở tá tràng [33]

Hình 1.4: Nội soi xuất huyết mao mạch ở đường tiêu hóa trên bệnh nhân

viêm mao mạch dị ứng [33].

1.3.3 Đặc điểm mô bệnh học

* Sinh thiết da:

Mẫu sinh thiết da có hình ảnh hoại tử dạng fibrin của thành mạchmáu, phù nề tế bào nội mô thành mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhântrung tính Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết có tình trạng lắngđọng IgA và bổ thể [2, 32, 34, 6] Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêmmao mạch dị ứng cho thấy sự thâm nhiễm viêm của bạch cầu trung tính vàbạch cầu ưa axit [35]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

* Sinh thiết thận

Sinh thiết thận được xem xét chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân

có tổn thương thận mà chẩn đoán không chắc chắn hoặc ở những người bị suythận nặng

Hiển vi quang học: Mổ bệnh học của tổn thương thận giống hình ảnh tổnthương cầu thận trong bệnh thận IgA Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơhóa hoặc hyaline hóa, sưng phồng tế bào nội mô Tổn thương có thể lan tỏahoặc tổn thương kiểu ổ, mảnh Có tổn thương thành mạch máu quanh cầuthận với nhuộm PSA (+) [36]

Hiển vi huỳnh quang: Có lắng đọng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin,fibrin ở khoang gian mạch Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít Cólắng đọng nhẹ của C4 và C1q Các nghiên cứu cho thấy miễn dịch huỳnhquang IgA dương tính mạnh (+++) Bổ thể C3 nhuộm cũng dương tính nhẹ(+) [37-38]

Hình 1.6: Sự lắng đọng của IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang [5].

Hiển vi điện tử: Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch,còn thấy: lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch, lắng đọng đặc điện tử dưới biểu

mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng, sưng phồng tế bào nội mạc vàmất các chân lồi của tế bào biểu mô bị VMMDƯ cho thấy búi mao mạch tăngsinh lan tỏa và khu trú khoảng kẽ

Có nhiều cách phân loại tổn thương mô bệnh học của viêm thận trên

bệnh nhân VMMDƯ Hiện này hay dùng hai cách sau:

- Phân loại tổn thương mô bệnh học theo nghiên cứu quốc tế về bệnh thận trẻ em - ISKDC [39]:

Độ I: Thay đổi cầu thận tối thiểu

Độ II: Tăng sinh búi mao mạch

Độ III: Khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa < 50% tế bào liềm

Độ IV: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa 50 75% tế bào liềm

-Độ V: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa > 75%

tế bào liềm

Độ VI: Tổn thương màng lọc

- Phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford 2009 của bệnh

thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận trên bệnh nhân

VMMDƯ [40].

Tăng sinh gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1)

Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1)

Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1)

Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc > 50% (T2)

* Sinh thiết đường tiêu hóa

Chỉ định sinh thiết trên các bệnh nhân có biểu hiện đường tiêu hóa màtriệu chứng không đặc hiệu, không có phát ban và hoặc không đáp ứng đầy đủvới liệu pháp steroit Sinh thiết thường được thực hiện để loại trừ nhiễmtrùng, viêm ruột bệnh lí Nói chung, sinh thiết tiêu hóa không được chỉ địnhphổ biến đối với bệnh nhân VMMDƯ, và hình ảnh mô bệnh học bao gồmthâm nhiễm bạch cầu trung tính trong ruột non và đại tràng, với tá tràngthường bị ảnh hưởng nhất Sinh thiết nên được lấy trước khi bắt đầu điều trịbằng steroid để tránh làm che lấp triệu chứng [41]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.4 Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng

1.4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định VMMDƯ dựa vào lâm sàng là chủ yếu, dựa vàocác triệu chứng đầy đủ và điển hình như: ban xuất huyết do mạch ở da, đaukhớp, biểu hiện tiêu hóa, thận Đã có nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoánVMMDƯ được ra đời

- Năm 1990, Hội thấp khớp Hoa Kỳ (ARA) đã đưa ra 4 tiêu chuẩn chẩn

đoán VMMDƯ ( chẩn đoán VMMDƯ nếu bệnh nhân có từ 2 tiêuchuẩn trở lên) [42]

(1) Ban xuất huyết

(2) Tuổi <20 khi bắt đầu bệnh

(3) Đau bụng lan tỏa, tăng lên sau các bữa ăn, thường xuyên ỉa ra máu

(4) Hình ảnh viêm mạch bạch cầu trên sinh thiết da

- Tiêu chẩn của Michel năm 1992 khi có trên 3/6 tiêu chí sau [43]:

(1) Ban xuất huyết, không giảm tiểu cầu

(2) Đau bụng lan tỏa

(3) Xuất huyết tiêu hóa

(4) Tiểu máu

(5) Tuổi <20 tuổi khi khởi phát bệnh

(6) Không có tiền sử sử dụng thuốc khi khởi phát bệnh

- Tuy nhiên hiện nay bộ tiêu chuẩn đang được sử dụng nhiều nhất là tiêu

chuẩn của Hội Khớp học châu Âu 2010 (EULAR/PRINTO/PRES):

chẩn đoán xác định VMMDƯ khi có ban xuất huyết dạng chấm nốt nổi

gờ trên mặt da và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây [44]:

(1) Đau bụng lan tỏa

(2) Sinh thiết tổn thương da và mạch máu có lắng đọng IgA (3) Viêm khớp (cấp, bất kỳ khớp nào) hoặc đau khớp

(4) Tổn thương thận (hồng cầu niệu hoặc protein niệu).

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Khi không có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh, tùy theo biểuhiện lâm sàng, cần phân biệt với một số bệnh lý sau:

- Các nguyên nhân đau bụng ngoại khoa: có thể có phản ứng thànhbụng, cảm ứng phúc mạc, không có các biểu hiện trên da và khớp

- Nhiễm trùng não mô cầu: sốt, thể trạng nhiễm khuẩn, ban xuất huyết

đa hình thái, không có tính chất phân bố ở vùng thấp như trong VMMDƯ

- Thấp tim: sốt, không có tổn thương da đặc trưng của viêm mạch dịứng, khám lâm sàng và siêu âm tim có biểu hiện tổn thương van tim và cơtim, tăng nồng độ CRP máu

- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: ban xuất huyết đa hình thái, thườngdạng mảng, có thể phân bố toàn thân, thường kèm theo xuất huyết niêm mạc

và nội tạng như chảy máu chân răng, tiêu hóa, rong huyết…

- Luput ban đỏ hệ thống: sốt kéo dài, ban cánh bướm, đau khớp, rụngtóc, viêm loét miệng…

- Phản ứng thuốc: ban xuất huyết xuất hiện sau khi dùng thuốc, thường cóngứa, có thể kèm theo tổn thương niêm mạc các hốc tự nhiên như miệng, mắt…

- Viêm khớp dạng thấp: sốt kéo dài, sưng đau khớp đối xứng, có biếndạng khớp, thường không có đau bụng và không có ban xuất huyết ngoài da

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: sốt cao, biểu hiện nhiễm khuẩn, tổnthương van tim trên lâm sàng và siêu âm tim [45]

1.5 Điều trị viêm mao mạch dị ứng.

1.5.1 Nguyên tắc điều trị.

- Không có điều trị đặc hiệu

- Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là: chống viêm và điều trị triệuchứng là chính

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.5.2 Điều trị cụ thể.

 Nghỉ ngơi.

Đây là biện pháp điều trị được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân.Những trường hợp chỉ có ban xuất huyết đơn thuần có thể chỉ cần điềutrị bằng biện pháp này:

- Nghỉ ngơi tại giường trong đợt cấp, đi lại nhẹ nhàng tránh tác động mạnh

- Vitamin C liều cao (1 – 2 gam/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

- Ăn nhẹ chia thành nhiều bữa, ăn đồ mềm hoặc lỏng, không ăn đồnóng, hạn chế chất xơ đối với bệnh nhân có biểu hiện ở đường tiêu hóa

 Điều trị thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).

Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid trên bệnh nhân VMMDƯtrong trường hợp chỉ có ban xuất huyết và đau khớp đơn thuần Hạn chế sửdụng thuốc NSAIDs cho bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa hoặc suy thậnhoặc suy gan nặng

Liều lượng: có thể dùng một trong các dẫn xuất như diclofenac (viên25mg,50mg,75mg) uống 2 lần/ngày; ibuprofen (viên 200mg, 400mg, hỗn hợpuống 2g/100ml) 200-800mg uống 2-4 lần mỗi ngày ở người lớn hoặc 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần ở trẻ em [32]

 Điều trị thuốc glucocorticoit (GC).

Chỉ định trong những trường hợp có đau bụng, tổn thương thận, đaukhớp và ban xuất huyết không đáp ứng với các thuốc chống viêm khôngsteroid đơn thuần hoặc với các biểu hiện nặng và hiếm gặp của bệnh như tổnthương thần kinh, tổn thương phổi

Liều dùng, cách dùng: khởi đầu với liều tương đương prednisolon 1mg/kg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng, giảm dần liều, thời gian sử dụng tùythuộc vào đáp ứng của người bệnh, đặc biệt tổn thương thận

Phương pháp corticoid liều cao: methylprednisolone truyền tĩnh mạchliều từ 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1 gam) trong 3 ngày, 1 tháng/ lần trong 3 đến

6 tháng sau đó uống prednisolone 0,5 -1 mg/kg/ ngày và giảm dần liều nếu

bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm, sử dụng ở những người bệnh có hộichứng thận hư không đáp ứng với corticoid liều thông thường [32].

Hiện nay đang có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng GC sớmcho bệnh nhân VMMDƯ có một số lợi ích nhất định liên quan đến lâm sàngcũng như hạn chế tiến triển của bệnh Điều trị GC sớm làm giảm đáng kể tỷ lệnguy cơ can thiệp ngoại khoa ổ bụng 39%, nội soi 27%, chụp bụng 50% [25]

 Điều trị các thuốc ức chế miễn dịch.

Chỉ định: dùng phối hợp với glucocorticoit khi bệnh nhân có tổnthương thận không đáp ứng với glucocorticoit đơn thuần, đặc biệt là hộichứng thận hư và viêm cầu thận tiến triển nhanh

Liều lượng, cách dùng: azathioprine (viên 50mg) 2mg/kg/24h,uống trong 3 - 6 tháng, cyclophosphamide (viên 50mg) 1 -2mg/kg/24h,uống trong 3 - 8 tuần hoặc cyclosporine (viên 25mg, 100mg) 2 -5mg/kg/24h, uống chia 2 lần trong 3 - 6 tháng [32]

 Một số phương pháp khác.

- Thuốc kháng histamin, lọc huyết tương được sử dụng nhưng hiệu quảchưa được chứng minh, thuốc chống co thắt trong trường hợp tổn thương

hệ tiêu hóa

- Ghép thận áp dụng trong trường hợp suy thận giai đoạn cuối, tuy nhiên

có một số trường hợp có tái phát lại viêm thận do VMMDƯ [45]

 Điều trị triệu chứng.

- Suy thận: dùng các thuốc lợi tiểu, chế độ ăn nhạt, hạn chế dịch trong cơ thể

- Đau bụng: dùng các thuốc giảm đau, an thần

- Xuất huyết tiêu hóa: Thuốc ức chế tiết dịch vị (omepzazple, cimetidine,ranitidine ), thuốc cầm máu (transamin ) và bọc niêm mạc dạ dày

- Đau khớp: dùng các thuốc chống viêm giảm đau toàn thân hoặc tại chỗ

 Theo dõi điều trị: Các chỉ số cần theo dõi.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Sự xuất hiện của triệu chứng lâm sàng: ban xuất huyết ngoài da, đaukhớp, đau bụng, nôn ra máu, đi ngoài phân đen

- Tốc độ máu lắng

- Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu niệu, protein niệu

- Xét nghiệm chức năng gan, thận: urê, creatinin, AST,ALT trong máu

- Nồng độ IgA trong máu (nếu có thể)

- Thời gian tái khám:

+ Nếu không có tổn thương thận: theo dõi 3 tháng/lần trong 6 tháng

+ Nếu tổn thương thận: theo dõi 1 tháng/ lần cho đến khi ổn địnhxét nghiệm nước tiểu và chức năng thận

1.6 Một số nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng.

1.6.1 Trên thế giới:

Nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự trên 120 bệnh nhi điều trịVMMDƯ tại bệnh viện Qilu, Trung Quốc từ năm 2007 đến 2010 cho kết quảtuổi trung bình là 6,6±1,6; Nam/nữ là 1,9:1; Yếu tổ khởi phát bệnh liên quanđến nhiễm trùng chiếm 60,8% Bệnh gặp nhiều nhất vào mùa đông (36,7%),mùa xuân (33,3%) và ít gặp nhất là mùa hè (10%) Số bệnh nhân mắc bệnhlần đầu chiếm 81,7% Triệu chứng đầu tiên gặp nhiều nhất là ban xuất huyết

ở da (69,1%) và những ban xuất huyết này chủ yếu tập trung ở các chi dưới vàmông (96,7%) Các đặc điểm lâm sàng tiêu hóa chủ yếu là đau bụng (56,7%)

và nôn (26,7%) Khớp gối và khớp mắt cá chân bị ảnh hưởng thường xuyênnhất Các triệu chứng thận điển hình là tiểu máu vi thể (22,5%) và albuminniệu (26,7%) Triệu chứng cận lâm sàng có tốc độ máu lắng tăng ở 56,7%bệnh nhân và nồng độ C3 huyết thanh thấp ở 10,8% [1]

Một nghiên cứu cấp quốc gia Hàn Quốc của tác giả Shim và cộng sựcông bố năm 2018 “ Khảo sát dân số trên toàn quốc trong 10 năm về đặc điểmcủa trẻ em mắc bệnh xuất huyết Schonlein – Henoch ở Hàn Quốc” cho thấy tỷ

lệ mắc mới hằng năm khá cao 55,9 trên 100000 trẻ em dưới 18 tuổi, gặp nhiềunhất ở trẻ em 5 tuổi Mùa xuân là mùa khởi phát nhiều nhất Con trai có tỷ lệ

nhập viện cao hơn con gái 1,1:1 Các bác sĩ Hàn Quốc đã kê toa sử dụngsteroid ở 56,6% trẻ em và sử dụng nhiều hơn ở những bệnh nhân có triệuchứng của khớp, tiêu hóa [46].

Tác giả Lee và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 212 bệnh nhânVMMDƯ tại Khoa Nhi, Bệnh viện Sanggye Paik, Đại học Y khoa Inje, Seoul,Hàn Quốc (2016) cho thấy: tuổi trung bình của bệnh nhân VMMDƯ là 6,93tuổi và tỷ lệ bé trai so với bé gái là 1,23: 1 VMMDƯ xảy ra thường xuyênnhất vào mùa đông (33,0%) và ít nhất là vào mùa hè (11,3%) Các đốm xuấthuyết xuất hiện ở 208 bệnh nhân (98,1%), và các triệu chứng tiêu hóa và cáctriệu chứng khớp được quan sát thấy ở 159 bệnh nhân (75,0%) và 148(69,8%) Có 57 bệnh nhân (26,9%) có biểu hiện tổn thương thận trong đó 10trường hợp (4,7%) biểu hiện hội chứng thận hư Tỷ lệ tổn thương thận và hộichứng thận hư cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóanặng và ở những người trên 7 tuổi Phần lớn bệnh nhân (88,7%) được điều trịbằng steroid Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh thận hoặc hộichứng thận hư ở những bệnh nhân sử dụng các liều steroid khác nhau[3]

Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự phân tích hồi cứu trên 325trường hợp trẻ bị VMMDƯ ở khoa Nhi, bệnh viện Đại học Lan Châu, tỉnhLan Châu, Trung Quốc từ 6/2012-6/2014 đã được công bố trên tạp chí Nhikhoa Trung Quốc năm 2015 cho kết quả: tỷ lệ mắc VMMDƯ cao hơn vàomùa xuân và mùa đông, chiếm lần lượt 33,8% và 27,4% Nhiễm trùng là yếu

tố chính gây ra VMMDƯ(57,2%) Số bệnh nhân có các triệu chứng của banxuất huyết kèm theo các triệu chứng ở bụng và ban xuất huyết kèm theo đaubụng tỷ lệ lần lượt là 60,3% và 48,9% [47]

Nghiên cứu của tác giả Trapani và cộng sự đã được công bố trên tạp chíSemina Arthritis Rheum năm 2005, nghiên cứu hồi cứu trên 150 trường hợptrẻ VMMDƯ ở bệnh viện trẻ em Meyer của Ý trong thời gian từ 1998 đến

2002 cho kết quả tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1; tuổi trung bình là 6,1±2,7; Ở thờiđiểm khởi phát, phát ban trên da xuất hiện ở tất cả các trường hợp, đau khớphoặc sưng khớp ở 74%, 51% trẻ có triệu chứng của tiêu hóa, 54% có liên

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

tắng IgA (37%), protein niệu (42%) Tất cả bệnh nhân hồi phục trong vòng 2tháng, tái phát được xác minh ở 35% trường hợp [48]

1.6.2 Ở Việt Nam.

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Schonlein – Henoch

ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương” khảo sát trên 261 bệnh nhânVMMDƯ từ 1/2011 đến 12/2012 cho kết quả tuổi trung bình là 6,6±2,8 và tỷ

lệ nam/nữ là 1,7; bệnh thường khởi phát vào mùa xuân (34,5%), mùa đông(33,3%) Khởi bệnh đa dạng với triệu chứng ban xuất huyết (40%), đau bụng(32%), sưng đau khớp (17%), sốt (5%) Thời kì toàn phát các triệu chứng gặpvới tỷ lệ: ban (94,6%), sưng đau khớp (57,5%), triệu chứng đường tiêu hóa(62,8%), tổn thương thận (14,2%), triệu chứng sinh dục bé trai (7,9%) Hầuhết bệnh nhân nhập viện đều có tổn thương kết hợp ở da với 1 hoặc vài cơquan như: da và khớp (26,2%), da và tiêu hóa (24,1%), da và khớp, thận(3,8%), da và tiêu hóa, thận (5,4%) Có 1,5% kết hợp cả 4 cơ quan Cận lâmsàng cho thấy số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng >15G/l chiếm 36%;45,6% bệnh nhân có CRP>6mg/L Siêu âm: 25,9% bệnh nhân đau khớp cótràn dịch bao khớp, dày thành ruột, quai ruột giãn chứa dịch và hơi ở 65,9%bệnh nhân đau bụng và 90,9% bệnh nhân nội soi tiêu hóa có tổn thương viêmxung huyết niêm mạc dạ dày, hành tá tràng [10]

Nghiên cứu “ Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của bệnhnhân bị viêm mao mạch dị ứng” của tác giá Phí Thị Quỳnh Anh, Nguyễn ThịQuỳnh Hương trên 109 bệnh nhi VMMDƯ tại bệnh viện Nhi Trung Ươngnăm 2016 cho kết quả: tuổi mắc bệnh chủ yếu ở độ tuổi từ 5-10 tuổi, thángphát bệnh thường là từ tháng 9 đến tháng 3 (mùa đông xuân), biểu hiện thậnthường xuất hiện muộn nhất, trung bình 11,1 ± 5,48 ngày Ở bệnh nhân có tổnthương thận thì ít bị tổn thương khớp hơn những bệnh nhân không có tổnthương thận (p < 0,05) Đại đa số trường hợp (90,9%) không có hồng cầutrong nước tiểu 51,5% trường hợp có protein niệu > 0,3 g/l [49]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi – bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

Trẻ được chẩn đoán là VMMDƯ tại khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai

và nhập viện trong 02 năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2018 với các tiêu chuẩnlựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân tại khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai.

- Bệnh nhân được chẩn đoán VMMDƯ dựa vào tiêu chuẩn của Hội Khớp học châu Âu 2010 (EULAR/PRINTO/PRES): chẩn đoán xác định viêm

mao mạch dị ứng khi có ban xuất huyết dạng chấm nốt nổi gờ trên mặt da và

ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

(1) Đau bụng lan tỏa

(2) Sinh thiết tổn thương da và mạch máu có lắng đọng IgA (3) Viêm khớp (cấp, bất kỳ khớp nào) hoặc đau khớp

(4) Tổn thương thận (hồng cầu niệu hoặc protein niệu)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân có thông tin và hồ sơ bệnh án không đầy đủ

- Bệnh nhân có tiền sử rối loạn huyết học như xuất huyết giảm tiểu cầu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống, thận hoặc

bất kỳ rối loạn miễn dịch nào khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

- Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.

2.4.1 Thu thập số liệu.

- Khám, đánh giá, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàngcủa trẻ bị VMMDƯ điều trị nội tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai trong thờigian từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018 Theo dõi tiến triển và đáp ứng điềutrị của bệnh nhân ít nhất trong vòng 3 tháng sau khi xuất viện

- Thông tin khai thác từ hồ sơ bệnh án có chẩn đoán Viêm mao mạch dịứng (mã chẩn đoán: D69.0) có ngày nhập viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2018

- Bệnh nhân được thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất

2.4.2 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 Dữ liệu đếmđược mô tả theo tỷ lệ thành phần và tỷ lệ % Kết quả được biểu thị dưới dạngtrung bình ± độ lệch chuẩn (SD) cho các biến có dạng phân phối hoặc dướidạng trung vị và phạm vi hoặc phạm vi liên dải

2.5 Các chỉ số nghiên cứu.

2.5.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng của đối

tượng nghiên cứu.

 Nhiễm trùng đường hô hấp trên nghĩa là viêm mũi, viêm nhiễmvùng hầu họng, viêm amidan và viêm tai giữa.

 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới bao gồm viêm phổi, viêm phế quản

- Tiền sử dị ứng: bệnh nhân đã từng bị dị ứng trước đó như viêm mũi dịứng, dị ứng thức ăn, hen

+ Triệu chứng khớp: đau khớp, sưng khớp hoặc hạn chế vận động

+ Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: đau bụng, nôn máu, đi ngoài phânmáu hoặc phân đen, rối loạn tiêu hóa

+ Triệu chứng thận: đái máu đại thể, THA, phù

Tăng huyết áp được định nghĩa khi: huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áptâm trương lớn hơn 90th bách phân vị huyết áp theo tuổi, giới và chiều cao ở trẻ

em theo Viện nghiên cứu quốc gia bệnh tim-phổi và huyết học Hoa Kỳ [50]

+ Triệu chứng khác: sốt, sưng đau cơ quan sinh dục

* Đặc điểm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

 Hồng cầu, huyết sắc tố, chẩn đoán thiếu máu theo tổ chức y tếthế giới khi: Hb<110g/l với trẻ 6 tháng – 5 tuổi; Hb<115g/l vớitrẻ 5 tuổi – 12 tuổi; Hb<120g/l với trẻ 12 tuổi – 15 tuổi [51]

 Bạch cầu tăng khi BC>15 G/L

 Giảm tiểu cầu: TC <140 G/L

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

 Tăng men gan: ALT>40U/L, AST>40U/L

 Tăng ure khi ure >6,4mmol/l

 Tăng cretinin khi: cretinin >62 µmol/L với trẻ từ 1-9 tuổi,cretinin >88 µmol/L với trẻ >10 tuổi [51]

- Xét nghiệm nước tiểu: Tổn thương thận được định nghĩa là: HC niệudương tính 2+ và/hoặc Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol [52, 37] Biểuhiện lâm sàng có thể thay đổi từ đái máu vi thể không triệu chứng cho tới hộichứng thận hư

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư [51]: Protein niệu/ Cretininniệu >200mg/mmol; Albumin máu < 25g/l; Protid máu <56g/l

2.5.2 Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa

Nhi, bệnh viện Bạch Mai.

Trẻ mắc VMMDƯ được điều trị theo phác đồ thống nhất theo Phác đồđiều trị viêm thận Schonlein Henoch của bệnh viện Đại học Quốc giaSingapore [60]

- Nếu trẻ không có tổn thương thận chỉ điều trị triệu chứng bằng thuốckháng histamin, hoặc prednisolon đường uống liều 0,5mg/kg/ngày trong 2tuần sau đó giảm dần liều và dừng prednisolon sau 1 tháng

- Nếu trẻ có tổn thương thận nặng áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch đa đích

Corticosteroid: Methylprednisolon 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g) trong 3

ngày hàng tháng, trong 6 tháng Sau đó prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngàygiảm mỗi 5mg/tháng Dừng methylprednisolone khi: protein niệu <0,3g/kg/1,73m2 và chức năng thận bình thường Prednisolone uống nên tiếptục và giảm dần trong 6 - 12 tháng và có thể chuyển sang uống cách ngày khiprotein niệu<1g/kg/1,73m2 Cách khác có thể dùng prednisolone 1-2mg/kg(tối đa 60mg/ngày) uống hàng ngày trong 3 tháng ngay từ đầu

Mycophenonate mofetil (MPA): MPA có thể dùng khi bắt đầu dùng

corticosteroid trừ khi bệnh nhân có hội chứng thận hư (thay đổi tối thiểu trên

mô bệnh học Liều: 600mg/m2/lần 12giờ, tối đa 1g trong 12giờ Theo dõicông thức máu hàng tháng, dừng khi tiểu cầu <1,5x109/l Thay đổi sang

Myfortic nếu tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa kéo dài dai dẳng.

Các thuốc giảm protein niệu: Có thể thêm: cyclosporine hoặc

tarcrolimus nếu protein niệu ở ngưỡng thận hư dai dẳng, ACEIs, ARBs

Phác đồ cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao:

Corticosteroid: Methyl prednisolon 10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g) trong

3 ngày trong 3-6 tháng Prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày (tối đa 60mg)hàng ngày sau liều methylprednisolone và sau đó giảm mỗi 5mg/mỗi 2 tuần,tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh, sau đó giảm đến liều thấp nhất màvẫn kiểm soát được bệnh

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000mg/m 2 hàng tháng trong 3- 6 tháng sau đó dùng Azathioprine uống 2mg/kg/ngày, Mycophenolate mofetil

600mg/m2/lần, x2 lần/ngày (tối đa 1g/lần)

Liều ACEI: Captoril 0,1mg/kg/lần, 3 lần/ngày, có thể tăng đến liều

2mg/kg/lần, 3 lần/ngày Thường dùng liều 1-2mg/kg/ngày Enalapril 0,08mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ (liều tối đa 1,0 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ hoặc

40 mg/ngày) Theo dõi nồng độ kali và creatinin máu sau 3 ngày bắt đầu dùngACEI/ARBs hoặc tăng liều và theo dõi hàng tháng cho đến ít nhất 3 - 6 thángsau đó

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân có những biểu hiện sau:

- Protein niệu ≥ 1g/ngày/1,73m2 tại thời điểm biểu hiện bệnh

- Ban tái diễn

- Đái máu đại thể tái diễn

Đánh giá đáp ứng điều trị: Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng sau khi ra viện.