ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến BỆNH VIÊM MAO MẠCH dị ỨNG THỂ BỤNG

Mối liên quan giữa các chỉ số số lượng bạch cầu máu, trị số tuyệt đối của bạch cầu lympho, trung tính, tiểu cầu, thể tích trung bình tiểu cầu và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG THỂ BỤNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG THỂ BỤNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về SCHOLEIN-HENOCH 3

1.1.1 Định nghĩa, lịch sử phát hiện của HSP 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.2 Triệu chứng lâm sàng 6

1.2.1 Tổn thương da 6

1.2.2 Khớp 7

1.2.3 Tiêu hóa 7

1.2.4 Thận 7

1.2.5 Sinh dục 8

1.2.6 Thần kinh 8

1.2.7 Tim mạch, hô hấp 9

1.3 Cận lâm sàng 9

1.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 9

1.3.2 Xét nghiệm nước tiểu 10

1.3.3 Các xét nghiệm khác 10

1.4 Chẩn đoán 11

1.4.1 Chẩn đoán xác định 11

1.5 Điều trị 12

1.6 Một số yếu tố liên quan với HSP 14

1.6.1 Yếu tố khởi phát 14

1.6.2 Yếu tố di truyền 15

1.6.3 Cơ chế bệnh sinh 15

1.6.4 Vai trò của các yếu tố biểu hiện tình trạng viêm hệ thống 16

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 19

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu 20

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.4 Sai số của nghiên cứu 24

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu 24

2.6 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc HSP thể bụng 25

3.1.1 Tuổi 25

3.1.2 Giới 25

3.1.3 Mùa 25

3.1.4 Yếu tố khởi phát bệnh 26

3.1.5 Biểu hiện tiêu hóa của bệnh nhân HSP thể bụng 26

3.1.6 Đặc điểm tổn thương da trong HSP thể bụng 27

3.1.7 Các biến đổi xét nghiệm của bệnh nhân HSP 28

3.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân HSP thể bụng 28

3.2.1 Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết tiêu hóa và thời gian nằm viện của bệnh nhân HSP thể bụng 28

3.2.3 Mối liên quan giữa các chỉ số số lượng bạch cầu máu, trị số tuyệt

đối của bạch cầu lympho, trung tính, tiểu cầu và xuất huyết tiêu

hóa ở bệnh nhân HSP thể bụng 29

3.2.4 Mối liên quan giữa NLR, PLR và tổn thương tiêu hóa 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP 15

Bảng 3.1 Sự phân bố theo tuổi 25

Bảng 3.2: Yếu tố nghi ngờ liên quan đến khởi phát bệnh HSP thể bụng 26

Bảng 3.3: Triệu chứng tiêu hóa của bệnh nhân HSP thể bụng 26

Bảng 3.4: Vị trí đau bụng của bệnh nhân HSP thể bụng 26

Bảng 3.5: Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân HSP thể bụng 27

Bảng 3.6: Vị trí ban xuất huyết của HSP thể bụng 27

Bảng 3.7: Đặc điểm ban xuất huyết trong HSP thể bụng 27

Bảng 3.8: Giá trị các tế bào máu của bệnh nhân HSP thể bụng 28

Bảng 3.9: Một số chỉ số sinh hóa máu trong HSP thể bụng 28

Bảng 3.10: So sánh thời gian nằm viện của bệnh nhân HSP thể bụng theo 2 nhóm có và không có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa: 28

Bảng 3.11: Thống kê về mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết tiêu hóa và giới tính của bệnh nhân HSP thể bụng 29

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các chỉ số số lượng bạch cầu máu, trị số tuyệt đối của bạch cầu lympho, trung tính, tiểu cầu, thể tích trung bình tiểu cầu và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân HSP thể bụng 29

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa NLR và biểu hiện tiêu hóa chung của bệnh nhân HSP thể bụng 30

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa PLR và biểu hiện tiêu hóa chung của bệnh nhân HSP thể bụng 30

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa NLR và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa của bệnh nhân HSP thể bụng 30

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa PLR và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa của bệnh nhân HSP thể bụng 30

Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 23

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh HSP theo giới 25Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh HSP trong năm 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mạch là tình trạng viêm xảy ra ở thành mạch máu dẫn đến hẹp,tắc hoặc chảy máu quanh mạch Hậu quả gây nên phình mạch, thiếu máu cơquan tổ chức do mạch máu đó chi phối [1] Viêm mạch có rất nhiều loại và cóbiểu hiện đa dạng

Viêm mao mạch dị ứng (Henoch Schonlein Purpura) là một dạng viêmmạch tác động tới các mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, maomạch) với các biểu hiện thường gặp là ban xuất huyết (không liên quan đếngiảm tiểu cầu), đau khớp, đau bụng và tổn thương thận Bệnh thường gặp ởtrẻ em đặc biệt là trong 10 năm đầu đời ( 93% bệnh nhân khởi phát bệnh dưới

HSP thường biểu hiện rầm rộ và mặc dù nguy cơ tái phát cao nhưng nóichung tiến triển và tiên lượng khá tốt Bệnh có thể tự thuyên giảm nhưng cầnphải chú ý đến các biểu hiện tại thận và xuất huyết tiêu hóa, vì các tổn thươngnày thường gây hậu quả nặng nề và lâu dài

Hiện nay, chẩn đoán HSP chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng [7]

HSP có nhiều thể lâm sàng khác nhau như thể chỉ tổn thương ngoài da đơnthuần, thể phối hợp tổn thương khớp, thể triệu chứng nổi trội ở đường tiêuhóa hoặc thể có tổn thương thận Trong các thể tổn thương trên, thể có cáctriệu chứng tại đường tiêu hóa thường là nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ

HSP phải nhập viện HSP có tổn thương đường tiêu hóa có các triệu chứnglâm sàng rất khác nhau từ đau bụng, nôn, nặng hơn thì có nôn ra máu, đingoài phân đen HSP thể bụng còn là một trong các yếu tố nguy cơ làm bệnhnhân chuyển sang HSP thể thận Tuy nhiên, trước một bệnh nhân HSP đếnkhám, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân tăng mắc HSP thể bụngcòn chưa được lưu ý nhiều Với mong muốn góp phần thêm trong chẩn đoán

và tiên lượng HSP thể bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh viêm mao mạch dị ứng thể bụng ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Scholein – Henoch thể bụng ở trẻ em.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến Scholein - Henoch thể bụng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về SCHOLEIN-HENOCH

1.1.1 Định nghĩa, lịch sử phát hiện của HSP

1.1.1.1 Định nghĩa

Henoch–Schönlein purpura (hay còn gọi là Viêm mao mạch dị ứng) làbệnh tự miễn không rõ căn nguyên với tổn thương viêm các thành mạch máutác động tới các mạch máu nhỏ (tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao mạch),thường được biểu hiện bởi ban xuất huyết sờ thấy được không kèm giảm tiểucầu, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận [1], [8], [9] Đặc điểm của viêmmao mạch dị ứng là viêm mạch máu nhỏ

HSP được đặc trưng bởi mô bệnh học là viêm mạch leukocytoclasticvới sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có thành phần IgA tại mạch máu tổnthương [1], [8], [10] Do đó bản thân HSP còn được gọi tên là viêm mạchIgA Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này cũng gắn liền với bất thường trongchuyển hóa IgA Viêm mao mạch dị ứng có tiên lượng tốt trong đa số trườnghợp, bệnh thường tự thuyên giảm (94% trẻ em và 89% người lớn hồi phụchoàn toàn ở nghiên cứu của Ricardo Blanco và cộng sự năm 1997 [11])nhưngvẫn có những bệnh nhân tiến triển bệnh thận giai đoạn cuối hoặc xuất huyếttiêu hóa nghiêm trọng [12]

1.1.1.2 Lịch sử phát triển của HSP

Năm 1801 Heberden đã lần đầu tiên mô tả về bệnh ở một trẻ 5 tuổi vớihội chứng bao gồm: đau bụng, hồng cầu niệu, đại tiện phân máu và ban xuấthuyết ở chân [13]

Năm 1808 Robert William đã mô tả một bệnh nhân với sưng, đau khớp,ban xuất huyết [13].

Năm 1837 Johann Schonlein đã mô tả một hội chứng gồm ban xuấthuyết kết hợp với đau khớp và hồng cầu niệu ở trẻ [13],[14]

Năm 1868-1874 Eduard Henoch, một học trò của Scholein phát hiệnthêm rằng có sự kết hợp đau bụng và biểu hiện ở thận trong hội chứng đó,ngoài ra ông còn chỉ ra khả năng viêm thận nghiêm trọng ở những bệnh nhânHSP [13]

Những năm 50 của thế kỷ XX, các tác giả đã đề cập đến đặc điểm về

mô bệnh học của HSP Viêm mạch hoại tử ở các mao mạch nhỏ gồm hiệntượng thâm nhiễm quanh mạch rất nhiều bạch cầu, đa phần bạch cầu đa nhântrung tính thoái hóa Những tổn thương này không đặc hiệu vì nó gặp ở nhiềubệnh trong đó có HSP

Năm 1969 Jean Berger phát hiện ra sự lắng đọng ở gian mạch cầu thậncác phức hợp miễn dịch của IgA trong bệnh thận IgA tiên phát giống nhưviêm thận do HSP, cho nên y học đã dùng tên của tác giả này đặt cho thể bệnhtiên phát ở thận là bệnh Berger

Vào những năm 90 của thế kỷ XX nhiều tác giả nghiên cứu thấy có tổnthương niêm mạc tá tràng ở những bệnh nhân được chẩn đoán là Schonlein -Henoch Bekes và CS đã theo dõi 62 bệnh nhân người lớn được chẩn đoánHSP trong 10 năm (1988-1997) thấy có tổn thương niêm mạc tá tràng ở 11trường hợp Năm 1997 Kawasaki và CS ở Nhật đã thông báo một trường hợptắc nghẽn tá tràng do ban HSP [15]

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Tỷ lệ lưu hành

Năm 2013, Maryam Piram và CS [5] thông báo tỷ lệ lưu hành bệnh ởPháp là 3-26.7/100000 trẻ Ở Anh, tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng20/100000 trẻ dưới 17 tuổi nhưng tỷ lệ cao nhất là ở trẻ trong độ tuổi 4 đến 6

tuổi chiếm 10/100.000 [16] Năm 2013, ở Đài Loan và Séc có tỷ lệ mới mắckhoảng dưới 10/100000 trẻ dưới 17 tuổi [17],[18]

Ở Hà Lan, nghiên cứu 232 trẻ em phát hiện HSP gặp 60% bệnh nhân

là nam [21] Ở Ý, báo cáo tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em có HSP là 1,8/1 [22] Tỷ lệnày ở một nghiên cứu ở Đài Loan báo cáo năm 2005 là 1,1/1 [23]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương trên trẻ em cho thấy tỷ

lệ nam/nữ là 1,7/1 [6] Theo Đinh Bích Thu và CS, tỷ lệ này là 1,34 [24] Nghiêncứu ở cả trẻ em và người lớn của Phan Quang Đoàn năm 2006 báo cáo tỷ lệ nam/

nữ ở các bệnh nhân HSP là 1,21 [25]

1.1.2.4 Thời gian xuất hiện bệnh

Ở trẻ em, thời điểm khởi phát hay vào mùa thu và mùa đông, giai đoạnchuyển mùa [23] Nghiên cứu theo dõi 12 năm ở Scotland cho thấy thời điểmkhởi phát hay xảy ra nhất của bệnh Viêm mao mạch dị ứng ở giai đoạn từtháng 12 đến tháng 3 và ít xảy ra từ tháng 7 đến tháng 9 [27] Có thể ở trẻ

em, khởi phát bệnh có liên quan đến sự thay đổi của khí hậu, thời tiết(nguy cơ nhiễm trùng, virus cao hơn trong giai đoạn này) Ở Việt Nam,Phí Thị Quỳnh Anh báo cáo thời điểm phát bệnh hay gặp là từ tháng 9 đếntháng 3 năm sau [28] Đinh Bích Thu cũng có báo cáo tương tự (thời điểmphát bệnh hay gặp từ tháng 9 đến tháng 4 năm sau) [24] Lê Thị MinhHương thực hiện nghiên cứu các trẻ mắc HSP ở bệnh viện Nhi Trungương cho thấy 67,8% trẻ phát bệnh vào giai đoạn mùa đông xuân [6]

1.1.2.5 Chủng tộc 2.5 Chủng tộc

Có rất ít nghiên cứu so sánh tỷ lệ viêm mao mạch dị ứng ở các chủngtộc khác nhau Nghiên cứu ở vùng Tây nước Anh, tỷ lệ ở người da đen thấphơn 3-4 lần so với người da trắng [29]

1.2 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng cổ điển của HSP bao gồm: Ban xuất huyết nổi trên mặt

da không có rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu; viêm khớp, đau khớp; đaubụng; tổn thương thận

Những biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện trong vài ngày, vài tuần

và có thể thay đổi thứ tự xuất hiện Ban xuất huyết và đau khớp thường làtriệu chứng xuất hiện đầu tiên nhưng đôi khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệuđường tiêu hóa trước Nếu không có ban xuất huyết, rất khó để chẩn đoánHSP Bệnh nhân có đau bụng cấp mà không có biểu hiện ban xuất huyết ở

da có thể được cho là nhiễm trùng cấp hoặc cấp cứu ngoại khoa

1.2.1 Tổn thương da

Gặp ở đa số các trường hợp, là một trong các triệu chứng chính để chẩnđoán bệnh Tổn thương da là triệu chứng khởi phát gặp ở trên 60% trườnghợp [30] Đặc điểm của tổn thương da là: ban dạng sẩn nổi gờ lên mặt da màuhồng hoặc tím, đó là kết quả của xuất huyết và thoát mạch, thâm nhiễm củabạch cầu hạt [31] Sự phân bố của ban xuất huyết chủ yếu ở chi dưới vàmông, tuy nhiên cũng gặp ở chi trên và ở mặt Đặc điểm là xuất huyết với tínhchất đối xứng 2 bên, tập trung ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, chân nhiều hơntay, các ban xuất huyết cùng lứa tuổi, tái phát nhiều đợt và xuất huyết thường

có đi kèm với phù nề xung quanh [32] Hầu hết các trường hợp xuất huyếtngoài da là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, tuy nhiên trong một số trường hợpxuất huyết lại xuất hiện sau khi có các triệu chứng ở các cơ quan khác dẫn tớichậm trễ trong chẩn đoán và điều trị [32]

1.2.2 Khớp

Đau khớp là triệu chứng phổ biến thứ hai của bệnh, gặp ở 84% bệnhnhân [22] Viêm khớp thường là thoáng qua hoặc di chuyển, thường ở vị trígần kề với ban (1-4 khớp) Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp gần kềvới vị trí của ban xuất huyết, cổ chân, gối, khuỷu, hiếm gặp các khớp cổ tay,bàn tay, vai, ngón chân, cột sống [22],[31] Biểu hiện ở khớp thường là đaukhớp, sưng quanh khớp, không có tràn dịch Bệnh nhân có thể bị đau nhiều vàhạn chế vận động, xuất hiện các triệu chứng có thể thành từng đợt, hay táiphát, khỏi không để lại di chứng cứng khớp hoặc biến dạng khớp

Triệu chứng về khớp có thể xuất hiện trước khi xuất hiện triệu chứng ban,thường không quá 1-2 ngày

1.2.3 Tiêu hóa

Triệu chứng về tiêu hóa có thể gặp ở một nửa số trẻ bị bệnh HSP, mức

độ từ nhẹ: buồn nôn, nôn, đau bụng, liệt ruột thoáng qua, đến nặng hơn(XHTH, thiếu máu cục bộ và hoại tử ruột, lồng ruột, thủng ruột) Có thể xuấthiện máu trong phân ở 56% bệnh nhân tuy nhiên XHTH nặng là hiếm gặp [33]

Kiểm tra α-1-antitrypsin tích cực ngay cả ở những bệnh nhân không có triệuchứng tiêu hóa, điều này cho thấy rằng sự tổn thương hệ tiêu hóa và niêm mạc

có thể gặp mặc dù chưa có biểu hiện triệu chứng tiêu hóa trên lâm sàng [34]

Triệu chứng tiêu hóa thường xuất hiện 8 ngày sau phát ban, có thể dàihơn vài tuần đến vài tháng.13-35% trường hợp xuất hiện triệu chứng tiêu hóatrước phát ban Một số nghiên cứu gặp bệnh nhân với biểu hiện tiêu hóa màkhông có triệu chứng phát ban [35]

1.2.4 Thận

Các biến chứng nghiêm trọng của HSP là biểu hiện ở thận, xảy ra ở 54% trẻ lớn [19] nhưng khá nghiêm trọng ở khoảng 10% bệnh nhân Có 80%bệnh nhân biểu hiện bệnh thận rõ ràng trong tháng đầu của bệnh

20-Biểu hiện thận của HSP thường gặp nhất là tiểu máu vi thể, tiểu máuđại thể, tăng huyết áp, protein niệu nhiều, dai dẳng, Thông thường các triệuchứng về thận đều hết khi bệnh thận lui, tuy nhiên 2-5% BN tiến triển đếngiai đoạn cuối suy thận (ESRD) [36]

Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 223 trẻ có HSP Jauhola và CS báocáo rằng 46% phát triển các biểu hiện thận, trong đó 14% protein niệu, 9% đáimáu, 56% cả đái máu và protein niệu, 1% hội chứng thận hư [34] Các tác giảkhuyến cáo rằng nếu phát hiện có biểu hiện ở thận ở trẻ cần theo dõi hơn 6tháng [36]

Nghiên cứu của O.Naija và CS [37] năm 2013 (Pháp) chỉ ra tần số bệnhthận là 67,8% trẻ HSP Thời gian khởi phát bệnh thận so với triệu chứng đầutiên là 43,2 ngày (3-150 ngày) Tiểu máu gặp ở 23,5% trường hợp và proteinniệu (có thể kèm tiểu máu hoặc không) là 20,5% Hội chứng thận hư gặp ở29,7% trường hợp

1.2.5 Sinh dục

Có khoảng 2 – 38% trẻ có phù vùng bìu và đau vùng bìu [38] Các triệuchứng về bìu nói chung thường nhẹ, tuy nhiên cũng có trường hợp xoắn tinhhoàn trong HSP, xoắn tinh hoàn làm HSP thêm phức tạp mặc dù tỷ lệ này rất

ít Đã có trường hợp báo cáo về hẹp niệu quản sau HSP và sưng dương vậtsau HSP

1.2.6 Thần kinh

Tổn thương hệ thần kinh thường hiếm gặp trong HSP, phổ biến nhấttrong các tổn thương hệ thần kinh là đau đầu, tiếp theo là bệnh não với nhữngthay đổi tối thiểu như thờ ơ hoặc hiếu động quá mức Các tổn thương nhưđộng kinh, xuất huyết nội sọ, nhồi máu và tổn thương thần kinh ngoại biêncũng đã được ghi nhận [39] Tăng huyết áp nặng thường gặp ở những bệnhnhân có tổn thương thận và có thể gây ra các triệu chứng thần kinh

1.2.7 Tim mạch, hô hấp

Tăng huyết áp nặng ở những bệnh nhân HSP mà không có tổn thươngthận đã được báo cáo [39] Rối loạn nhịp tim liên quan tới vấn đề mạch máu ởtim và cơ tim cũng đã được đề cập đến trong một vài trường hợp HSP ở ngườilớn [40]

Tổn thương phổi thường rất hiếm gặp, có thể gặp xuất huyết phế nanglan tràn, xơ hóa phổi, viêm phổi kẽ, và các trường hợp này đều được phát hiện

ở người lớn [41]

1.3 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thông thường trong HSP thường không đặc hiệu Chẩnđoán bệnh HSP thường dựa vào đặc điểm lâm sàng Các xét nghiệm đượcthực hiện để chẩn đoán phân biệt và đánh giá mức độ sự tổn thương của các

cơ quan như thận, đường tiêu hóa

1.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi

 Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ khi bệnh nhân đáimáu nặng hoặc nôn máu, ỉa máu nhiều [31]

 Số lượng bạch cầu tăng trên 20000 tế bào/mm3 [31], tăng bạch cầu đanhân trung tính, có thể tăng bạch cầu ưa acid

 Số lượng tiểu cầu có thể tăng, thời gian co cục máu bình thường hoặcthay đổi rất ít

 Máu lắng tăng > 20mm trong 50% trường hợp [42]

 IgA tăng ở 50% bệnh nhân trong giai đoạn cấp [43]

 CRP có thể tăng cao trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩnđường hô hấp hoặc nhiễm khuẩn ở nơi khác

 Albumin, protein huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nướctiểu, nếu albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu thì có thể mấtprotein qua ruột

 Ure, creatinin máu thường nằm trong giới hạn bình thường

1.3.2 Xét nghiệm nước tiểu

- Tổng phân tích nước tiểu: có thể có protein niệu, hồng cầu niệu, bạchcầu niệu

- Tế bào cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu niệu Nếu xét nghiệm tế bào cặnnước tiểu có hồng cầu trên 2+ trở lên hoặc soi tươi có trên 5 hồng cầu trênmột vi trường soi thì được coi là có tổn thương thận

- Protein niệu, creatinin niệu một mẫu Tỷ lệ protein/creatinin niệuđược dùng để phát hiện sớm những bệnh nhân HSP có tổn thương thận Bìnhthường tỷ lệ này < 20 mg/mmol Được coi là bất thường khi tỷ lệ này ≥ 20mg/mmol

1.3.3 Các xét nghiệm khác

1.3.3.1 Sinh thiết thận

Sinh thiết khi có hội chứng thận hư và giảm chức năng thận Khi BN cóbiểu hiện hội chứng thận hư, tăng huyết áp và chức năng thận xấu đi nhanhchóng thì trên kết quả sinh thiết thận thường cho thấy tổn thương hình liềm ởhầu hết các tiểu cầu thận Mức độ hình liềm của tiểu cầu thận có giá trị tiênlượng Khoảng 60% BN bị suy thận hoặc trong giai đoạn cấp tính của bệnhhoặc sau vài năm [36]

Miễn dịch huỳnh quang thấy hầu hết các bệnh nhân có IgA lắng đọngtrong gian mạch và thành mao mạch, chủ yếu là IgA1 Ngoài ra lắng đọng cònchứa C3, IgG và fibrin Lắng đọng C3 thường đi kèm properdin, trong khiC1q, C4 thường không có mặt Quan sát này cho thấy bổ thể đã được hoạt hóatheo con đường thay thế [36]

1.3.3.2 Soi phân

Xét nghiệm tìm máu trong phân nên được thực hiện ở tất cả các bệnhnhi nghi ngờ HSP, giúp phát hiện tổn thương cơ quan tiêu hóa Chang và CS(2004) [33] thông báo 56% bệnh nhân phân máu (+), có trường hợp lên tới3+, 4+

a Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1990: gồm 4 tiêu chuẩn [44]

- Ban xuất huyết dưới da sờ được (không liên quan đên giảm tiểu cầu).

- Tuổi khởi phát nhỏ hơn 20 tuổi

- Đau bụng lan tỏa (đau tăng sau khi ăn hoặc được chẩn đoán thiếumáu ruột, thường đi kèm tiêu chảy có máu)

- Mô bệnh học: hình ảnh xâm nhập bạch cầu trung tính ở thành tiểuđộng mạch hoặc tiểu tĩnh mạch

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/4 tiểu chuẩn trên Độ nhạy : 87,1%; độ đặc hiệu: 87,7 %.

b Tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/PRINTO/PRES 2010 [7]:

- Tiêu chuẩn chính: ban xuất huyết cùng lứa tuổi chiếm ưu thế ở chi dưới

- Tiêu chuẩn phụ:

 Đau bụng.

 Sinh thiết da có lắng đọng ưu thế IgA

 Viêm khớp hoặc đau khớp: sưng khớp hoặc đau khớp, hạn chế vận động

 Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc protein/creatinin niệumột mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng cầu niệu dươngtính trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi, hoặc mứclọc cầu thận < 80 ml/phút/1,73 m2 da

- Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất

1 trên 4 tiêu chuẩn phụ

Chẩn đoán với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 87%

1.5 Điều trị

HSP là bệnh lành tính, chủ yếu là tự giới hạn Không có điều trị đặchiệu cho bệnh viêm mao mạch dị ứng, các biện pháp điều trị chủ yếu nhằmmục đích hỗ trợ và bảo tồn

Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng trong quá trình tiếntriển của bệnh [1], [8]

Đối với trường hợp bệnh nhân chỉ có ban xuất huyết đơn thuần chỉ cầnđiều trị bù dịch, bổ sung vitamin C, theo dõi phát hiện các biến chứng [8]

Trong trường hợp chỉ có đau khớp, ban xuất huyết không kèm tổnthương đường tiêu hóa, không kèm tổn thương thận có thể sử dụng các thuốcchống viêm không steroid (NSAID) trong thời gian ngắn (1-2 tuần) [1], [8].Các thuốc như cochicin, dapsone cũng đã được sử dụng trong điều trị tổnthương da nặng, phức tạp [1]

Trong trường hợp có biến chứng đường tiêu hóa, biến chứng thận hoặctổn thương da, khớp không đáp ứng thuốc chống viêm NSAID thông thường,

có thể sử dụng corticoid với khời đầu 1-2 mg/kg/ngày giảm dần liều

Điều trị corticoid đã được chứng minh có hiệu quả tốt khi hạn chế pháttriển biến chứng thận và nên được sử dụng sớm [45] Theo Pamela F Weiss

và cộng sự, corticoid có tác dụng hạn chế tổn thương đường tiêu hóa, giảmthời gian, mức độ đau bụng và làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật, giảm

tỷ lệ tái phát [46]

Corticoid đường tĩnh mạch có tác dụng kiểm soát trong một số trườnghợp với biến chứng đường tiêu hóa đặc biệt là những biến chứng nghiêmtrọng như xuất huyết tiêu hóa và nhồi máu ruột, biến chứng viêm cầu thậntiến triển nhanh, hội chứng thận hư do viêm mao mạch dị ứng [47], [48]

Ronkainen và cộng sự theo dõi 171 bệnh nhân viêm mao mạch dị ứngđược phân nhóm ngẫu nhiên: điều trị corticod và không điều trị corticoid nhậnthấy có sự cải thiện về tình trạng ngoài thận như đau bụng, đau khớp ở Bệnhnhân Viêm mao mạch dị ứng, không giúp ngăn cản phát triển tổn thương thậnnhưng có tác dụng trong điều trị biến chứng này [45]

Tuy nhiên, đánh giá về tác dụng của corticoid trong điều trị tiến triểnlâu dài của Viêm mao mạch dị ứng, một nghiên cứu được thực hiện bởiJauhola và cộng sự vào năm 2012 đánh giá tác dụng của corticoid sau 8 nămđiều trị không cho thấy sự khác biệt về kết quả điều trị [49]

Ức chế miễn dịch được sử dụng khi có chỉ định bệnh nhân Viêm mao mạch

dị ứng không đáp ứng với điều trị corticoid, tái phát nhiều lần sau điều trịcorticoid, phụ thuộc corticoid [50] Một số thuốc ức chế miễn dịch được dùng cóhiệu quả ở bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng như azathioprin, mycophenolatmofetil, cyclosporin, cyclophosphamide [51] Nghiên cứu vào năm 2010 đánh giátác dụng của mycophenolat mofetil trong điều trị Viêm mao mạch dị ứng cho kếtquả khả quan với đáp ứng tốt, duy trì sự thuyên giảm bệnh và ít tác dụng phụ [52]

Một số phương pháp điều trị khác như lọc huyết tương, IVIG(Intravenous Immunoglobulin), ghép thận cũng được sử dụng trong 1 số trường

hợp [2] IVIG có thể có tác dụng tốt ở một số bệnh nhân Viêm mao mạch dịứng kháng điều trị hoặc có đợt cấp tiến triển nặng [53].

1.6 Một số yếu tố liên quan với HSP

1.6.1 Yếu tố khởi phát

Nguyên nhân gây HSP chưa được hiểu biết một cách rõ ràng Tuynhiên đây thường được coi là một quá trình tự miễn khởi xướng bởi sự lắngđọng phức hợp miễn dịch có chứa IgA chủ yếu ở da, đường tiêu hóa và cácmạch cầu thận Bệnh có thể khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch gây ra sau mộtnhiễm trùng đường hô hấp trên, sau dùng thuốc, vacxin hay ăn phải thức ăngây dị ứng [54] Ở trẻ em, HSP khởi phát sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trêngặp ở 70 – 80% các trường hợp [55] và bệnh thường khởi phát sau vài ngàyđến vài tuần nhiễm khuẩn hô hấp cấp Đối với người lớn, nhiễm trùng đường

hô hấp trên không phải là yếu tố khởi phát thường gặp mà thuốc và các độcchất đóng vai trò quan trọng hơn

Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá vai trò của các tác nhân virus, vikhuẩn trong nguyên nhân gây HSP, trong số đó phổ biến và đáng chú ý nhất

đó là vai trò của virus cúm H1N1 và việc chủng ngừa vacxin chống lại virus

đó [31], [41], nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A và nhiễm virusParainfluenzae cũng đã được chứng minh Trong các trường hợp này, hiệu giákháng thể trong huyết thanh thường tăng cao

Tỷ lệ mắc HSP không có xu hướng thay đổi nhiều trong các nghiên cứudịch tễ học trong vòng 1 năm Các nghiên cứu gợi ý rằng nguyên nhân gâyHSP không chỉ là một tác nhân đơn độc mà là sự phối hợp của nhiều nguyênnhân, trong đó có đề cập tới vai trò của gen, yếu tố di truyền trong cơ chếbệnh sinh của bệnh [31]

Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP

Vi khuẩn Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,

Mycoplasma, Shigella, Yersinia, Legionella, Salmonella,Helicobacter pylori, Campylobacter

Virus Adenovirus, Parvovirus, Hepatitis B, Varicella zoster,

Ebstein-Barr, Coxsackie, Herpes simplex, HIVThuốc Thiazides, kháng sinh, ACE-inhibitors, NSAIDS

Vacxin Phòng lao, sởi, viêm gan B, cúm…

Khác Côn trùng đốt, dị ứng thức ăn…

1.6.2 Yếu tố di truyền

Đã có nhiều báo cáo về việc mắc HSP của các thành viên trong cùngmột gia đình Lofter mô tả sự xuất hiện của HSP trong 3 thành viên của cùngmột gia đình Và sau đó cũng trong gia đình này đã xuất hiện cặp song sinhcùng mắc HSP Nguy cơ bị HSP cũng cao hơn ở những người nhận tạng ghép

từ bệnh nhân bị HSP [56] Tất cả điều đó đều hỗ trợ giả thuyết là tồn tại mộtgen nào đó liên quan tới cơ chế bệnh sinh của HSP Một số kháng nguyênbạch cầu người như HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11 và HLA-DRB1*14 làmtăng tính nhạy cảm của cá thể đó với HSP và HLA-B35 liên quan tới tăngnguy cơ bị tổn thương thận trong HSP [56]

1.6.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HSP vẫn còn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên vai tròcủa IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP đã được khẳng định Tăng nồng độIgA huyết thanh và phức hợp miễn dịch lưu hành có chứa IgA thường gặp ởcác bệnh nhân HSP [57] Quá trình sản xuất IgA cũng như đáp ứng miễn dịchdịch thể được điều hòa bởi tế bào lympho B và lympho T Tuy nhiên trongHSP quá trình này không được kiểm soát chặt chẽ dẫn tới rối loạn miễn dịchlàm gia tăng nồng độ IgA huyết thanh [57]

Sự thay đổi glycosyl hóa gốc oxy trong phân tử IgA1 dẫn tới bấtthường ở vùng bản lề của phân tử IgA1 đã được tìm thấy ở bệnh nhân HSN,nhưng không thấy ở những bệnh nhân HSP với triệu chứng ngoài thận [19].Các nghiên cứu giả định rằng do sự bất thường ở vùng bản lề của của phân tửIgA1 dẫn tới giảm sự tiêu hủy các phân tử IgA1, hậu quả làm tăng nồng độIgA, hoặc cũng có thể làm tăng xu hướng kết tụ của các phân tử IgA1 và hìnhthành phức hợp miễn dịch chứa IgA [57].

Vai trò của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP được khẳng định vì IgAtiết đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại các kháng nguyên ngoại sinh ởlớp niêm mạc, mà nhiễm trùng đường hô hấp trên là yếu tố khởi phát trong 70 –80% trường hợp HSP Việc sản xuất IgA từ tế bào lympho B được kích hoạt bởi

sự xâm nhập của các kháng nguyên ngoại sinh Thực tế, một số tác nhân nhiễmtrùng cũng làm tăng nồng độ IgA huyết thanh ở bệnh nhân HSP

Tumor necrosis factor-α (TNF-α) là một cytokine được tế bào T và đạithực bào tiết ra trong quá trình đáp ứng miễn dịch cũng có liên quan tới viêmmạch HSP Nồng độ TNF-α tăng cao đã được tìm thấy trong các mô và huyếttương ở đợt cấp của HSP [57] TNF-α gây ra phản ứng trong tế bào nội môdẫn tới tăng nồng độ IgA và kết quả là gây viêm các mạch máu

1.6.4 Vai trò của các yếu tố biểu hiện tình trạng viêm hệ thống

Ở những bệnh nhân Viêm mao mạch dị ứng, có mối liên quan giữa tìnhtrạng viêm hệ thống với tiến triển bệnh và các biến chứng Đặc biệt là cácbiến chứng xuất huyết tiêu hóa, tổn thương thận mạn tính tiến triển đến bệnhthận giai đoạn cuối thường xảy ra do phản ứng miễn dịch nghiêm trọng Cơchế viêm hệ thống kích hoạt hệ đông máu, tổn thương tế bào nội mô là yếu tốkhởi phát cho 2 biến chứng này

Nagamori và cộng sự đã xây dựng một hệ thống tính điểm gồm các yếu

tố liên quan đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân Viêm mao mạch