VIÊM MHD KHỚP gối mạn TÍNH KHÔNG đặc HIỆU và VIÊM MAO MẠCH dị ỨNG

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp không đặc hiệu thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sưng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái ph

VIÊM MHD KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU

Ths.Bs Nguyễn Thị Nga Khoa CXK – BVBM

1 Đại cương

Viêm khớp không đặc hiệu được định nghĩa là bất kể loại viêm khớp nào có tiềm năng trở thành viêm khớp dai dẳng mà không đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán vào một loại viêm khớp đặc hiệu nào đó

Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp không đặc hiệu thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sưng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân Đây có thể là thể bệnh viêm mạn tính một hay hai khớp gối dai dẳng hoặc là triệu chứng đầu tiên của một bệnh toàn thể, trong đó giai đoạn sau biểu hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút )

2 Chẩn đoán

2.1 Lâm sàng

Triệu chứng tại chỗ: Có thể viêm một hoặc hai khớp gối Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối; ít triệu chứng nóng, đỏ rõ rệt Đa số các trường hợp có tràn dịch khớp gối kèm theo

Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi

2.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu ngoại vi: thường có tình trạng viêm rõ: tốc độ máu lắng tăng, protein

C phản ứng (CRP) tăng

Yếu tố dạng thấp (RE), anti CCP có thể âm tính hoặc dương tính Trường hợp bệnh nhân có anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp

HLA -B27 có thể âm tính hoặc dương tính Bệnh nhân có HLA - B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp

Xét nghiệm dịch khớp:

É Tế bào học dịch khớp: Biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu như có rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, không thấy tình trạng gợi

ý viêm nhiễm khuẩn hay lao

É Nuôi cấy vi khuẩn: âm tính

É Nhuộm soi tìm AFB, PCR - BK: âm tính

Sinh thiết màng hoạt dịch: Qua nội soi khớp gối, dưới hướng dẫn của siêu âm hay sinh thiết mù (hiện ít làm) lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học, kết quả: Viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu, không có những hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lông sốt sắc tố v.v

Chụp X quang khớp gối: thông thường không thấy tổn thương trên Xquang trong giai đoạn sớm, hoặc hình ảnh tổn thương hình bào mòn (các bệnh nhân này có thể tiến triển thành viêm khớp dạng thấp)

Chụp cộng hưởng từ khớp gối: Cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh

Siêu âm khớp gối: thường gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối

Mantoux: Âm tính

Xquang phổi: Bình thường

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Là chẩn đoán loại trừ: sau khi đã loại trừ các bệnh lý viêm khớp đặc hiệu khác

Lâm sàng: sưng đau nóng khớp gối, tràn dịch khớp gối

CLS: phản ứng viêm dương tính, xét nghiệm dịch khớp và sinh thiết màng hoạt dịch

có giá trị quyết định chẩn đoán

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn thông thường

Lao khớp

Thoái hóa khớp

Chấn thương

Viêm khớp vi tinh thể

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố

4 Điều trị

4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, chống viêm nhóm không sreroid Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 06 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị cơ bản như trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng sớm, kéo dài

4.2 Điều trị triệu chứng

Thuốc chống viêm không steroid

Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc sau điều trị bằng thuốc

corticoid Lưu ý tránh tác dụng phụ của thuốc

Dùng một trong các thuốc sau

É Mobic 15mg/ ngày

É Felden 20mg/ngày

Corticoid

Liệu pháp glucocorticoid đường toàn thân ngắn ngày: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhóm không steroid và trường hợp viêm nặng Liều lượng và cách dùng: trường hợp viêm nặng có thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch

80 - 125mg methylprednisolon pha trong 250ml muối sinh lý trong 3 - 5 ngày Sau liều này duy trì uống 1,5 - 2mg/kg/24h tính theo prednisolon Giảm dần 10%/tuần Thường sau 1 - 2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm không steroid

Glucocorticoid tại chỗ: trong trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng Depo-medrol 40mg/1ml, Disprospan 4mg/1ml Tiêm tại phòng vô khuẩn do bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp đảm nhiệm Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 2 mũi tiêm cách nhau 7- 10 ngày Sau 6 tháng mới được tiêm lại nếu có chỉ định

Các thuốc giảm đau:

Theo phác đồ giảm đau của WHO

Các thuốc giảm đau như Efferalgan, Ultracet

4.3 Điều trị cơ bản

Dùng một hoặc phối hợp hai, ba thuốc trong các nhóm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu):

Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Hydroxychloquin (Plaquenil viêm 200mg), Hydrochlorid (Atabrine viên nén 100mg) liều 200 - 400mg/ngày hoặc Chloroquin liều 250 mg/ngày (viên 250mg)

Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưỡi ở võng mạc Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm

Methotrexat

Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên

Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính

Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn Có thể gây độc tế bào gan và tủy

Liều dùng: 10 - 20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống Thường khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần Thuốc có hiệu quả sau 1 - 2 tháng Hạn chế tác dụng phụ của Methotrexat nên bổ sung acid folic, liều bằng liều

methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10mg

methotrexat/tuần)

Sulfasalazine (Salazopyrin)

Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA-B27 dương tính (trường hợp bệnh có xu hướng chuyển viêm cột sống dính khớp)

Liều lượng: Liều 1 – 2 g/ngày

Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng,

protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán

5 Theo dõi và quản lý

Hướng dẫn bệnh nhân điều trị thuốc thường xuyên và khám định kỳ hàng tháng theo dõi lâm sàng và xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CPR, chức năng gan, thận để điều chỉnh thuốc và phát hiện sớm tiến triển của bệnh thành các bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus Hiện nay có thang điểm hướng dẫn của Hội Thấp khớp học châu Âu (EURLAR 2009) hay thang điểm Leiden - dựa trên các tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm để dự báo khả năng tiến triển của viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính không đặc hiệu thành bệnh viêm khớp dạng thấp,

từ đó có thể điều trị sớm cho bệnh nhân bằng các thuốc điều trị cơ bản

Theo dõi nhằm dự phòng các tác dụng không mong muốn của thuốc

Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập tránh dính và biến dạng khớp gối

VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG

Ts Bs Nguyễn Văn Đoàn

Bộ môn MDDU ĐHYHN MỤC TIÊU

1 Nắm được triệu chứng chính của bệnh

2 Chẩn đoán phân biệt được với một số bệnh

3 Nắm được tiên lượng bệnh

4 Nắm được một số phương pháp điều trị thông thường

1 Vài nét về lịch sử về hội chứng Schoelein – henoch

Lần đầu tiên Heberden (1801) đã thông báo một trường hợp bệnh nhân 5 tuổi bị đau bụng, nôn, ỉa phân đen, đau khớp, xuất huyết dạng chấm nốt ở hai chân và có máu trong nước tiểu Sau đó Willan đã mô tả trường hợp tương tự với tiêu đề “purpura urticans”

Năm 1837 Johann Schoelein mô tả tình trạng gọi là “peliosis rheumatica” với các biểu hiện đau khớp, xuất huyết điển hình 37 năm sau (1874) học trò cũ của Schoelein là Eduard Henoch mô tả hội chứng mới gồm xuất huyết, đau bụng dữ dội, ỉa phân đen ngoài những biểu hiện tương tự: thấp khớp ở các khớp cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân Trontg lần tái bản thứ 8 sách giáo khoa của mình, Henoch cho rằng viêm thận là một biến chứng của bệnh

Những năm 1895-1914 Osler đã công bố ở Anh nhiều bài báo về các biểu hiện của HSP có liên quan đến các hiện tượng dị ứng như: phản ứng quá mẫn, hồng ban đa dạng và bệnh huyết thanh, do đó thuật ngữ xuất huyết dạng phản vệ “anaphylactoid purpura” được Frank đề nghị đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, trong khi đó các tác giả châu Âu và Nhật thích dùng tiêu đề theo tên người tìm ra và thuật ngữ “hội chứng Schoelein- Henoch” thường được sử dụng cũng như tên gọi ban xuất huyết Schoelein- Henoch (HSP) trở thành phổ biến và kinh điển Osler cũng nhận ra rằng những biểu hiện lâm sàng như đau bụng, xuất huyết, viên thận do hoại tử các mao mạch nhỏ Năm 1948, Gairdner, một bác sĩ nhi khoa người Anh xếp hội chứng bệnh này vào trong thư mục Từ đó hội chứng Schoelein Henoch được chính thức công nhận

Vào những năm 1950, đặc điểm về mô học của viêm mạch hoại tử ở các mao mạch nhỏ được mô tả gồm hiện tượng thâm nhiễm quanh mạch rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá, nhưng tổn thương này không đặc hiệu vì là biểu hiện của nhiều bệnh trong đó có HSP

Năm 1969, Jean Berger phát hiện sự lắng đọng ở vùng gian mạch các phức hợp của IgA trong bệnh thận do IgA tiên phát giống như viêm thận do HSP, vì vậy y học đã dùng tên của tác giả này đặt cho thể bệnh tiên phát ở thận (bệnh Berger)

Năm 1973, Baart (vùng Faille - Kuyper) phát hiện lắng đọng IgA tại mao mạch của vùng da tổn thương ở HSP Vào năm 1980, Hélène Conley dùng kỹ thuật kháng thể đơn dòng của chuột chống lại 2 lớp phụ của IgA ở người, phát hiện sự lắng đọng gian mạch trong bệnh Berger và HSP chủ yếu là dưới lớp IgA1 Hai năm sau, Sevenson thông báo sự xuất hiện đồng thời IgA và C3 trong các mạch của da, ruột và các vùng gian mạch ở một người lớn bị HSP Chính nhờ khả năng xác định kháng thể gây bệnh trong mô và huyết thanh bằng kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang đã phân loại một số viêm mạch nhỏ, phát hiện sự lắng đọng IgA tại mạch máu là một dấu hiệu của

Schoelein- Henoch

2 Dịch tễ học

Tuổi:HSP xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu ở trẻ em 2 - 16 Tỷ lệ mới mắc ở trẻ 0-14 tuổi là 13,5/1.000.000 tại thành phố Belfast (Irlande), 14 và 18/1.000.000 ở Đan Mạch, tỷ lệ này bằng 8,5/100000 tại Jordani, ở Pháp thì cao hơn = 21,75/1.000.000 Ở người lớn, tỷ lệ của HSP là 0,8/1.000.000 tại Đan mạch và Pháp, và dưới

0,12/1.000.000 ở Anh Tỷ lệ trẻ em/người lớn thay đổi từ 16 - 22

Giới:Nhiều tác giả cho rằng bệnh gặp nhiều ở nam hơn cả nữ, người lớn tỷ lệ giới tính cũng giống như trẻ em: tỷ lệ nam/nữ = 1,5/1 Một số tác giả thông báo nam nữ có tỷ lệ ngang nhau, nhưng theo một nghiên cứu của Nhật thì nữ lại chiếm ưu thế

Mùa:Có thể gặp các tháng trong năm nhưng hay xảy ra vào mùa đông xuân

Chủng tộc: Bệnh gặp ở mọi chủng tộc Một số báo cáo lâm sàng gần đây cho thấy ở một số nước như Anh, Pháp, Phần Lan, Nhật, Singapo, Đài Loan số lượng bệnh nhân gặp nhiều so với Bắc Mỹ, Châu Phi Tại Nam Mỹ số lượng bệnh nhân bị viêm cầu

thận do HSP hiếm gặp hơn trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân bị viêm cầu thận ở khu vực này rất cao Một số báo cáo gần đây cho rằng HSP cũng như bệnh thận IgA tiên phát người da đen rất hiếm mắc Sự khác nhau trên có thể do cả môi trường và chủng tộc

3 Mô bệnh học

Hội chứng Schoelein- Henoch với biểu hiện viêm mạch với lắng đọng ưu thế IgA miễn dịch trên các mạch nhỏ ở da, đường tiêu hoá, cầu thận và kết hợp với đau khớp hoặc viêm khớp

3.1 Hình ảnh mô bệnh học trong tổn thương da

Tổn thương ưu thế ở các mạch nhỏ và nhất là các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch với hình ảnh điển hình là viêm mạch Leucocytoclastic tại trung bì, biểu hiện bằng sự kết hợp của các hình ảnh sau:

É Thâm nhiễm trong mạch và quanh mạch các bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá

và những mảnh vỡ của nhân dạng bụi, còn gọi là “Leukocytoclasie” Nếu tổn

thương cũ hơn thì các bạch cầu đa nhân trung tính nhanh chóng bị thay thế bởi các

tế bào đơn nhân, lympho bào và các đại thực bào

É Hoại tử thành mạch dạng Fibrin (màu Fibrin) với các mức độ khác nhau

É Hồng cầu thoát mạch

É Đôi khi có tắc nghẽn mạch do sưng phù các tế bào nội mô gây ra

É Đôi khi có phù trung bì, hoại tử thương bì

É Có thể thấy bạch cầu ái toán lại các tổn thương mới

Người ta còn gọi hình ảnh trên là viêm mạch quá mẫn hoặc viêm mạch dị ứng

Nghiên cứu bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng IgA C3,

Fibrinogen ở vị trí tổn thương da mới (trong 24h đầu), lắng đọng IgM và hiếm hơn là IgG Tại vùng da lành có thể gặp các tổn thương trên kèm theo lắng đọng IgA nhưng mức độ nhẹ hoặc không có

3.2 Hình ảnh vi thể của tổn thương thận

Sinh thiết thận cho phép xác định mức độ tổn thương thận và tiên lượng bệnh

Bệnh lý thận ở giai đoạn tiến triển thường gặp 2 tổn thương cơ bản sau:

É Tăng sinh các tế bào ở mô gian mạch thành đoạn và ổ hoặc lan toả (không gặp trong trường hợp tổn thương tối thiểu) Sự tồn tại của tăng sinh biểu mô là một yếu

tố ổn định trong viêm thận cầu thận do HSP Trong đó: tổn thương ổ (focal) là tổn thương một số chứ không phải toàn bộ cầu thận, tổn thương lan tỏa (difffuse) nghĩa

là gần như tất cả các cầu thận đều bị tổn thương và tổn thương đoạn (segmental) là trong cầu thận bị tổn thương chỉ có một phần mao mạch bị tổn thương trái với tổn thương ở toàn bộ cầu thận (global)

É Hình thành các liềm biểu mô, các liềm biểu mô thường là tổn thương đoạn và chỉ thấy tổn thương nặng Các liềm biểu mô chủ yếu được tạo thành từ các tế bào biểu

mô thuộc thành của cầu thận, từ các đại thực bào, tế bào lympho B và các bạch cầu

đa nhân trung tính Các liềm biểu mô ban đầu là các tế bào, sau đó các tế bào xơ hoá

và cuối cùng thành tổ chức xơ, sự có mặt của liềm biểu mô nếu trên 50% số lượng các cầu thận thì tiến triển thường không thuận lợi và một nửa số đó có nguy cơ tiến triển thường không thuận lợi và một nửa số đó có nguy cơ tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối

Các tổn thương ống kẽ thận tiến triển song song với tổn thương cầu thận và thường quan sát thấy trong các tổn thương thận nặng

Trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang có thể phát hiện các lắng đọng lan toả IgA gian mạch và/hoặc thành mao mạch, phối hợp với các lắng đọng IgG, IgM, C3,

fibrinogen còn các thành phần sớm của bổ thể như C1q, C4 thì không thấy

Dựa vào hình ảnh mô học có thể phân ra nhiều mức độ tổn thương thận theo cách phân loại viêm thận HSP của tổ chức nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em (ISKDC)

É Giai đoạn I: Tổn thương cầu thận tối thiểu

É - Giai đoạn II: Tăng sinh mô gian mạch đơn thuần: ổ, lan toả

É Giai đoạn III: Tăng sinh mô gian mạch + biến dạng hình liềm và /hoặc có các tổn thương đoạn (hoại tử hoặc xơ hoá) < 50% các cầu thận: ổ, lan toả

É Giai đoạn IV: Tăng sinh mô gian mạch + biến dạng hình liềm và /hoặc có các tổn thương đoạn (hoại tử hoặc xơ hoá) 50 – 75% các cầu thận: ổ, lan toả

É Giai đoạn V: Tăng sinh mô gian mạch + biến dạng hình liền và /hoặc có các tổn thương đoạn (hoại tử hoặc xơ hoá) 50 – 75% các cầu thận: ổ, lan toả

É Giai đoạn VI: Viêm cầu thận giả tăng sinh màng (glomérulonéphritepseudo - membranoproliférative)

Mức độ nặng của tổn thương cầu thận được dựa trên % số cầu thận có tổn thương đoạn

và liềm và nó sẽ chia ra dưới giai đoạn tuỳ theo hiện tượng tăng sinh gian mạch là ổ hay lan toả Mối tương quan lâm sàng và bệnh học của phương pháp phân loại này đã được kiểm tra bằng các nghiên cứu tiến cứu, tuy nhiên các tác giả ghi nhận rằng giai đoạn VI không được coi là mức độ nặng nhất mà mức độ nặng của nó được đánh giá tốt nhất theo tần số biến dạng liềm và xơ

3.3 Tiêu hoá

Nội soi dạ dày - tá tràng cho thấy xuất huyết màng nhày, viêm dày niêm mạc và những đám hoại tử hoặc loét

Tại niêm mạc hỗng tràng có thể lắng đọng IgA, C3, ít lắng đọng IgG và Properdin, phối hợp với thâm nhiễm lympho, hiếm khi thấy viêm mạch Leucocytoclastic

4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

4.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của HSP đến nay chưa rõ, thường khởi phát sau một nhiễm trùng đường

hô hấp trên vài tuần trước khi bệnh bắt đầu Sự phát hiện liên cầu trong họng và sự tăng tỷ lệ streptolysine O góp phần cơ chế sinh bệnh của liên cầu khuẩn Ngoài ra, một

số vi khuẩn khác cũng bị nghi ngờ là nguyên nhân như: tụ cầu, trực khuẩn lao,

varicella, adenovirus, nấm …

Một số bệnh nhân sau khi dùng thuốc, tiêm phòng vaccin, côn trùng đốt

4.2 Cơ chế bệnh sinh

Qua một số nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình động vật và các quan sát ở người cho thấy rằng phức hợp miễn dịch như là cơ chế chủ yếu trong biểu hiện của các bệnh viêm mạch nhỏ, tuy nhiên sự khu trú PHMD lưu hành ở các vị trí mạch đặc biệt của các bệnh vẫn còn là suy đoán Sự phát hiện lắng đọng PHMD chứa IgA, C3, ít lắng đọng IgG và properdin tại các vùng gian mạch ở mao mạch da, hỗng tràng của các trẻ

em bị viêm thận do HSP kết hợp với các quan sát thấy nồng độ IgA huyết thanh tăng trong giai đoạn cấp của bệnh, các kết quả thu được này góp phần giải thích căn nguyên miễn dịch

Mô hình động vật: Một bệnh giống HSP đó là Purpura hemorrhagica được quan sát thấy ở ngựa ngay một một nhiễm trùng đường hô hấp trên do Streptococcus equi