bệnh án huyết học trực 27 9 20

Ngày sau trẻ cắt sốt, xuất hiện các chấm, nốt xuất huyết dưới da tự nhiên ở các vị trí: mặt trước 2 cẳng chân, 2 tay, mặt, trẻ không nôn, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: sốt, xuất huyết dưới da

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt liên tục, cao nhất 39.3 oC, đáp ứng thuốc hạ sốt, không ho, không chảy

mũi Ngày sau trẻ cắt sốt, xuất hiện các chấm, nốt xuất huyết dưới da tự nhiên ở các vị trí: mặt trước 2 cẳng

chân, 2 tay, mặt, trẻ không nôn, không đau bụng, đại

tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt Trẻ đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương, được chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu => khoa A9

2 Bệnh sử( tiếp)

Quá trình nằm viện: 01 lần đi ngoài phân đen, thối khẳn, có lẫn ít dây máu đỏ vào ngày thứ 3 sau vào viện Trẻ không sốt, không đau bụng, ăn được Ngày thứ 4 và thứ 9 trẻ

xuất hiện đái máu, khi đái không quấy khóc, nước tiểu

trong dần sau 1 ngày Khoảng ngày thứ 3-5, trẻ xuất hiện chảy ít máu niêm mạc miệng tự nhiên, tự cầm Trẻ đã

được truyền 13 đơn vị khối tiểu cầu và 1 đơn vị khối hồng cầu

Hiện tại, trẻ tỉnh, còn các chấm nốt mảng xuất huyết dưới da

đa vị trí, đa lứa tuổi, không sốt, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong, ăn được, chơi tốt.

3 Tiền sử:

- Tiền sử sản khoa: con lần 3, tiền thai PARA 2002, đẻ mổ,

đủ tháng, đẻ ra khóc ngay, trong quá trình mang thai mẹ

không mắc bệnh gì, cân nặng lúc sinh 3.2 kg

- Trẻ phát triển thể chất tinh thần vận động bình thường.

- Dinh dưỡng và phát triển thể chất: trẻ bú mẹ hoàn toàn 5 tháng đầu, hiện còn bú, ăn dặm 3 bữa 1 ngày Quá trình phát triển không phát hiện thấp còi hay suy dinh dưỡng.

- Tiền sử bệnh lý:

+Bản thân:Áp xe do rò hậu môn lúc 1 tháng tuổi, đã chích nặn mủ và điều trị kháng sinh khỏi, chưa xuất hiện đợt xuất huyết dưới da nào trước đây.

+Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

-Tiền sử tiêm chủng: trẻ đã tiêm đủ các mũi theo lịch

-Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường.

4 Khám

4.1 Khám vào viện:

_Trẻ tỉnh, A/AVPU

_Da niêm mạc nhợt

_ Xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt rải rác toàn thân tập trung nhiều ở 2 cẳng chân

_Không phù

_Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy

_Mạch: 85 ck/p Huyết áp: 80/50 mmHg

_Nhịp thở:40 lần/p

_Nhiệt độ: 37

4.2 Khám hiện tại

Toàn thân:

_ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

_ Niêm mạc nhợt nhẹ

_ Ban xuất huyết dưới da đa hình thái tập trung

nhiều ở 2 cẳng chân, đa phần là các xuất huyết cũ, lớn nhất có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trên trán do va đập

_ Xuất huyết dưới da nơi tiêm truyền

_ không phù

_ tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy _ Cân nặng : 12kg

Bộ phận:

a.Tim mạch:

Tim đều T1, T2 rõ

Không tiếng thổi bất thường

Đầu chi ấm, refill <3s

b Hô hấp:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.

Nhịp thở: 40l/p

Rì rào phế nang rõ đều 2 bên Không ran

c Khám bụng:

Bụng mềm, không chướng cân đối đều 2 bên

Gan, lách không sờ thấy

d Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường:

5 Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nam 13 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt, xuất huyết dưới da

Bệnh diễn biến 14 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu chứng sau:

- Có hội chứng xuất huyết: Ban xuất huyết dưới da đa hình thái, đa lứa tuổi tập trung nhiều ở 2 cẳng chân, đa phần là các xuất huyết cũ, mảng lớn nhất kích thước 1*2cm trên trán do va đập Xuất huyết niêm mạc ngày 3,4,5,9 đã cầm (chảy máu miệng, đái máu 2 lần, đi ngoài phân đen 1 lần)

- Hội chứng thiếu máu (+/-): niêm mạc nhợt nhẹ, đã truyền 1 đơn vị khối hồng cầu

- Không có hội chứng nhiễm trùng.

- Không có DHTTKT, không có DHMN

- Gan lách hạch không to

6 Chẩn đoán:

- Sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tiên phát

- Phân biệt:

+ Bệnh lý tủy: suy tủy xương, bạch cầu cấp

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát sau nhiễm trùng/ bệnh hệ thống

7 Cận lâm sàng:

+ Đề xuất: Công thức máu, Đông máu cơ bản, độ tập trung tiểu cầu, nhóm máu, tủy đồ, sinh hóa máu (chức năng gan thận, crp), Tổng phân tích nước tiểu, Tế bào nước tiểu, siêu âm ổ bụng.

+ Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu, độ tập trung tiểu cầu:

BC 5.43 8.17 10.94 12.62 12.64 10.48 8.52 8.11

ĐTTTC Giảm Giảm Giảm Giảm

nặng Giảm Giảm Giảm Giảm nặng

• Nhóm máu: B, Rh+

• Đông máu cơ bản 15/9 – 23/9

PT%: 91-94

APTT b/c: 1.20-0.93

Fibrinogen: 2,33-2.21

• Sinh hóa máu:

15/9: AST/ALT: 38/20 CRP 9.67

21/9: Ure/Cre 4.3/44.7 AST/ALT: 32/18 CRP 1.03 23/9: Ure/Cre 4.6/46.3 AST/ALT: 26/27

25/9: C3/C4: 1.03/0.12

• Điện giải đồ (21/9): Na: 140 K 3.6 Cl: 102

• Tủy đồ (24/9)

Số lượng: 64.04

NEUT: tủy bào 5, hậu tủy bào 6, BC đũa 6, BC đoạn 25

LYMP: lymphocyte 32

MONO: monocyte 4

Nguyên hồng cầu ưa base 7, đa sắc 15

MTC ưa base 30, hạt chưa sinh TC 45, đang sinh TC 25

Hồng cầu lưới 167 – 4.35%

KL: SLTB tủy bình thường, dòng BC hạt sinh trưởng

và biệt hóa được, dòng HCN bình thường, MTC

ưa base và chưa sinh TC tăng nhẹ

• Miễn dịch:

HBsAg, HCV Ab, EBV PCR, CMV PCR, HIV

Ag/Ab (23/9) âm tính

• TPT nước tiểu (21/9):

Nhiều hồng cầu, ít bạch cầu, NIT(-), có protein niệu (100), pH>=9?

• Tế bào (21/9): HC(++++)

• Sinh hóa nước tiểu (23/9): Cre 978 umol/l, pro

0.08 g/l

• SAOB (21/9): dày thành bàng quang( 7mm)

9 Chẩn đoán xác định

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tiên phát

10 Điều trị

Đặc hiệu

- Methylprednisolon 40mg * 1 lọ pha

Glucose 5% *20ml tiêm TMC (10 ngày) -> 10ml (từ 26/9)

- IVIg: Kedrigamma 50mg/ml * ? (18/9) 1g/kg/ngày * 2

ngày

Bổ trợ

- Truyền KTC (gạn tách/ máu toàn phần), KHC

- Sẩn ngứa sau truyền TC -> Dimedrol tiêm TMC

- Giảm đau khi chọc tủy: Ketamin, licocain, midazolam

11 Theo dõi, tiên lượng

Theo dõi:

- Lâm sàng, CTM

- Làm thêm dsDNA?

Tiên lượng

- Sau 3 tuần không tăng TC (>30G/L) cần giảm liều corticoid và xem xét dùng các chất ức chế miễn

dịch khác

- Có khả năng diễn biến mạn tính