BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá

Lý do vào viện: Nôn, đi ngoài phân lỏng2.. Bệnh sử Bệnh diễn biến cách đây 4 ngày, trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng, phân vàng nhiều nước, không có bọt, không rõ mùi, 4-5 lần/ngày.. Tr

1 Lý do vào viện: Nôn, đi ngoài phân lỏng

2 Bệnh sử

Bệnh diễn biến cách đây 4 ngày, trẻ xuất hiện đi

ngoài phân lỏng, phân vàng nhiều nước, không có bọt, không rõ mùi, 4-5 lần/ngày Trẻ chưa được

điều trị gì đến khám tại viện Nhi TW, cho thuốc

điều trị ngoại trú (Racecadotril, kẽm) Sau 2 ngày, trẻ không đỡ, đi ngoài tính chất như trên kèm nôn nhiều sau mỗi lần ăn , nôn ra thức ăn, không có máu Trẻ không sốt, ăn kém đi, mệt nhiều, không chơi được, trẻ không mót rặn, không khó thở, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong -> vào viện

I – CHUYÊN MÔN

 Sản khoa: PARA 2002, đẻ thường đủ tháng

cân nặng sau sinh 3.1kg

 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cai sữa lúc 17 tháng Hiện tại trẻ ăn bột, kèm sữa hộp.

 Phát triển

◦ Thể chất: CN:12,5kg (0-2SD) CC: 95cm (0-2SD)

◦ Rối loạn ngôn ngữ biểu hiện

 Tiêm chủng: Tiêm phòng đầy đủ

 Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử

a Toàn thân

Trẻ tỉnh

Da niêm mạc hồng

Không phù, không XHDD

DH mất nước (-) : trẻ uống háo hức (oresol)

Không có nếp véo da

Mắt không trũng

Có nước mắt

Miệng không khô

DH sinh tồn: M:115lần/ph Nhịp thở: 30lần/ph

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tiêu hóa:

 Họng không nề đỏ

 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH

 Gan, lách không sờ thấy

 Thăm trực tràng, lỗ hậu môn

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

- Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 RLLN (-)

 Nhịp thở: 38l/p

 RRPN đều rõ 2 bên, không rale

 Tiêu hóa:

 Bụng cân đối

 Mềm, gan lách không to

 Đi ngoài phân vàng lỏng, 100ml/lần, 12 lần/ ngày

 Chất nôn:

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tuần hoàn:

 Tim đều, tần số 115lần/ph

 T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

Trẻ nam 3 tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì nôn, đi ngoài phân lỏng Bệnh diễn biến 4 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

 Đi ngoài phân lỏng 4-5 lần/ngày: phân vàng, nhiều

nước, không lẫn máu, không nhầy

 Nôn: Nôn sau ăn, nôn ra thức ăn, không máu

 DH mất nước (-)

 HCNT (-)

 HC lỵ (-)

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Dinh dưỡng: Trẻ ăn kém, CN:12.5kg (0-2SD), CD: 95cm (0-2SD),

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

Tiêu chảy cấp – Không mất nước – TD do virus

II – CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ

a, Đề suất xét nghiệm

 Soi tươi phân

 Test nhanh Rotavirus, Adenovirus

II – CHUYÊN MÔN

7 Xét nghiệm

 Xét nghiệm đã có:

 Soi tươi phân: HC (-), BC (-)

 Test nhanh rotavirus (-), adenovisus(+)

II – CHUYÊN MÔN

 Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ B

75*12.5 = 937ml

 Hiện tại bệnh nhân có xu hướng hết nôn => ngừng truyền ringer => tích cực uống

oresol

 Racecadotril

 Kẽm

 Lactobacillus

 Ăn theo nhu cầu, không kiêng khem

II – CHUYÊN MÔN

8 Điều trị