Bệnh án giao ban tiêu hóa 04102020

Trẻ quấy khóc nhiều, bú kém, không sốt, không nôn, không co giật, tiểu tiện bình thường => vào viện .. Lúc mang thai mẹ đi khám thai định kì, không phát hiện bất thường.. Gia đình: Chư

II Chuyên môn

1. Lí do vào viện: Đi ngoài phân lỏng nhiều lần

2. Bệnh sử:

. Cách vào viện 3 ngày, trẻ đi ngoài phân lỏng, lẫn ít nhầy không máu, 5-6 lần/ ngày Mẹ

cho trẻ uống lợi khuẩn biotic nhưng không đỡ Trẻ quấy khóc nhiều, bú kém, không sốt, không nôn, không co giật, tiểu tiện bình thường => vào viện

. Hiện tại, sau 4 ngày vào viện:

Trẻ tỉnh, bú tốt

Còn đi ngoài phân lỏng, không lẫn nhầy máu, ngày 5-6 lần, số lượng ít

Không nôn, không sốt Tiểu tiện bình thường

3/ Tiền sử

3.1.Bản thân:

Sản khoa: con lần 2, đẻ thường, đủ tháng (39w) cân nặng lúc sinh 2500g, trẻ đẻ ra

khóc ngay

Lúc mang thai mẹ đi khám thai định kì, không phát hiện bất thường

Dinh dưỡng: Trẻ chủ yếu bú sữa công thức và ít sữa mẹ ngày từ khi sinh (do mẹ

không có đủ sữa) Trung bình 60ml/lần, ngày 6-8 lần

Tăng trưởng: tăng 900 g trong tháng đầu

Tiêm chủng: Trẻ được tiêm vacxin VGB và Lao

Dị ứng: Chưa phát hiện

3/Tiền sử

 Phát triển tâm thần vận động: Phù hợp với tuổi

 Bệnh đã mắc:

Rối loạn tiêu hóa lúc 5 ngày tuổi, điều trị probiotic sau 2 ngày khỏi Trước đợt

bệnh này trẻ đi ngoài trung bình 1-2 lần/ ngày, phân vàng sệt

Ngoại khoa: không

3.2 Gia đình:

Chưa phát hiện bất thường Đợt này không có ai bị tiêu chảy.

4/ Khám thực thể

 Khám lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, không sốt

Dấu hiệu mất nước (-)

Refill <2s

Tim đều, phổi thông khí tốt, không rale

Bụng mềm, gan lách không to

Hậu môn đỏ, không nứt kẽ

. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

4/ Khám thực thể

Khám hiện tại

4.1 Toàn thân

. Trẻ tỉnh, bú tốt

. Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ 36.7 độC Nhịp thở: 45l/ phút

Mạch 130 l/ phút

. Không có dấu hiệu mất nước: mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh . Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da

. Refill <2s, đầu chi ấm

. Không phù

4.2 Tiêu hóa

- Miệng họng: mềm, ướt Lưỡi sạch Họng không đỏ.

- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to

- Hậu môn trẻ loét, vết loét ửng đỏ, khô, se Vùng da xung quanh được bôi xanh methylen

4.3 Hô hấp:

- Trẻ tự thở, đường thở thông thoáng, không rút lõm lồng ngực, không sử dụng cơ hô hấp phụ, lồng ngực

di động đều theo nhịp thở, tần số 45l/ phút

- Phổi rì rào phế nang rõ, không rales

4.4 Tim mạch:

. Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV đường núm vú (T)

. Tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bất thường

. Mạch bẹn bắt rõ, đều 2 bên

4.5 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo, phản xạ tốt

Thóp phẳng

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.6 Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

 Trẻ nam, 1 tháng 20 ngày tuổi, vào viện đi ngoài phân lỏng nhiều lần Bệnh diễn biến 7 ngày nay

 Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

Trẻ tỉnh, bú được

Hội chứng nhiễm trùng (-)

 Đại tiện phân lỏng 6-7 lần/ ngày: Phân vàng, lẫn nhầy không máu, số lượng mỗi lần ít

Không có dấu hiệu mất nước

Bụng mềm, không chướng, gan lách không to

Hậu môn: đỏ da, có vùng loét trợt, không nứt kẽ hậu môn Hiện được chăm sóc vệ sinh bằng xanh methylen

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

TS gia đình: không ai mắc tiêu chảy đợt này Chế độ ăn không thay đổi bất thường

6/ Chẩn đoán sơ bộ

Tiêu chảy cấp không mất nước theo dõi do nhiễm khuẩn

7/ Cận lâm sàng

7.1/ Đề xuất cận lâm sàng

Soi phân (HC, BC, KST, vi nấm), cấy phân phân lập VK làm KSĐ Cặn dư phân

Mất nước: ĐGĐ

Công thức máu (BC, công thức BC)

. SHM: CRP

7.2/ Kết quả xét nghiệm

 Soi phân HC (++), BC(+++)

 Vi nấm soi tươi trong phân (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

 Cặn dư phân: Hạt mỡ, tinh bột, sợi cơ (-) pH: 7 (trong khoảng bình thường)

 CTM:

o BC 13,3 G/l, %NEUT 22.3 (bt)

o Hb: 89 g/l (giảm) HC: 2.89 T/l (giảm) HCT: 25.2% (giảm) MCV, MCHC (bt)

CRP: 0.7 mg/L (bt)

8/Chẩn đoán xác định

Tiêu chảy cấp không mất nước do nhiễm khuẩn - Thiếu máu?!

(Đề xuất cls tìm nguyên nhân thiếu máu:

Làm lại ctm

Fe huyết thanh, ferritin

. …)

9/ Điều trị

9.1 Nguyên tắc điều trị

Bồi phụ nước điện giải (phác đồ A)

Kháng sinh

Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh

Bổ sung lợi khuẩn đường ruột và bổ sung kẽm

9.2 Điều trị cụ thể

- Cho trẻ ăn sữa theo nhu cầu

- Bù nước: Oresol ALTTT 50ml sau mỗi lần trẻ đi ngoài

- Triaxobionic 1g x 400 mg, truyền TM 60ph

- Natri clorua 0.9% 20ml

- L-Bio F x 01 gói, uống chia 2 lần/ ngày

- Kẽm 10mg (ZinC) x 01 gói, uống 1 lần/ ngày