Bệnh án giao ban tiêu hóa 06102020

Lí do vào viện: Nôn, Đi ngoài phân lỏng nhiều lần 2.. Bệnh sử:  Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện nôn nhiều, nôn sau ăn, nôn ra thức ăn và dịch tiêu hóa kèm đại tiện phân lỏng nước 6-

II Chuyên môn

1. Lí do vào viện: Nôn, Đi ngoài phân lỏng nhiều lần

2. Bệnh sử:

 Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện nôn nhiều, nôn sau ăn, nôn

ra thức ăn và dịch tiêu hóa kèm đại tiện phân lỏng nước 6-7 lần/ ngày tràn bỉm, phân vàng, không nhầy máu, không sốt

Gia đình tự cho uống chống nôn, kháng sinh và ORS không đỡ

=> nhập viện

 Hiện tại, vào viện 10h

Trẻ tỉnh, chơi ngoan

Còn đi ngoài phân lỏng, không lẫn nhầy máu, ngày 6-7 lần, số

lượng ít

Nôn 6-7 lần trong ngày, không sốt

3/ Tiền sử

3.1.Bản thân:

Sản khoa: con lần 4, đẻ mổ, đủ tháng 38w cân nặng lúc sinh 3200g, trẻ đẻ ra khóc ngay

Lúc mang thai mẹ đi khám thai định kì, không phát hiện bất thường

Dinh dưỡng: Trẻ ăn cháo 3 bữa trên ngày mỗi lần khoảng

250 ml, kèm sữa công thức và hoa quả Cân nặng tăng đều trong thời gian phát triển

Phát triển tâm thần vận động: Phù hợp với tuổi 3.2 Gia đình:

Chưa phát hiện bất thường Đợt này không có ai

bị tiêu chảy

4/ Khám thực thể

Khám lúc vào viện:

 Trẻ tỉnh, không sốt

 Dấu hiệu mất nước (+): Uống háo hức, mắt trũng, môi khô

 Refill <2s

 Tim đều, phổi thông khí tốt, không rale

 Bụng mềm, gan lách không to

 Mạch ngoại vi bắt rõ

4/ Khám thực thể

Khám hiện tại

4.1 Toàn thân

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ 36.7 độC Nhịp thở: 25l/ phút

Mạch 120 l/ phút

 Không có dấu hiệu mất nước: mắt trũng ít, nếp véo da mất nhanh, không khát

 Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da

 Refill <2s, đầu chi ấm

 Không phù

4.2 Tiêu hóa

- Miệng họng: mềm, ướt Lưỡi sạch Họng không đỏ.

- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to

- Phân lỏng són, số lượng ít màu vàng không nhầy máu.

4.3 Hô hấp:

- Trẻ tự thở, đường thở thông thoáng, không rút lõm lồng ngực, không sử dụng cơ hô hấp phụ, lồng ngực di động đều theo nhịp thở, tần số 25l/ phút

- Phổi rì rào phế nang rõ, không rales

4.4 Tim mạch:

 Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T)

 Tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bất thường

 Mạch bẹn bắt rõ, đều 2 bên

4.5 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo, phản xạ tốt

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.6 Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nữ, 17 tháng tuổi, vào viện vì Nôn, đi ngoài phân lỏng nhiều lần Bệnh diễn biến 2 ngày nay

Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

Trẻ tỉnh táo

 Đại tiện phân lỏng 6-7 lần/ ngày: Phân vàng không nhầy máu số lượng mỗi lần ít

 Có dấu hiệu mất nước

 HC Nôn: Nôn 6-7 lần sau ăn ra thức ăn + dịch tiêu hóa

 HCNT(-)

TS gia đình: không ai mắc tiêu chảy đợt này Chế độ ăn

không thay đổi bất thường

6/ Chẩn đoán sơ bộ

Tiêu chảy cấp có mất nước theo dõi do rotavirus.

7/ Cận lâm sàng

7.1/ Đề xuất cận lâm sàng

 Soi phân (HC, BC, KST, vi nấm)

 Cặn dư phân

 Mất nước: ĐGĐ

 Công thức máu (BC, công thức BC)

 SHM: CRP

7.2/ Kết quả xét nghiệm

 Vi nấm soi tươi trong phân (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

 Test nhanh Rotavirus(-), Adenovirus(-)

Cặn dư phân: Hạt mỡ(+), tinh bột, sợi cơ (-) pH: 5,0

o HGB: 149 g/l (tăng) HC: 5.46 T/l (tăng) PLT 580 G/L (tăng) HCT: 41.7% (tăng) MCV 76.4 fL, MCH 27.3pg

8/Chẩn đoán xác định

Tiêu chảy cấp có mất nước do virus

9/ Điều trị

9.1 Nguyên tắc điều trị

Bồi phụ nước điện giải (phác đồ B)

Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh

Bổ sung kẽm

9.2 Điều trị cụ thể

- Cho trẻ ăn sữa theo nhu cầu

 Bù nước:

 Oresol ALTTT 400 ml uống đổ thìa trong 4 tiếng

 Oresol ALTTT 50-100ml sau mỗi lần trẻ nôn hoặc

đi ngoài

 Ringerglucose 5% x 500ml truyền TM 80 ml/h

- L-Bio F x 02 gói, uống chia 2 lần/ ngày

- Kẽm 10mg (ZinC) x 02 gói, uống 2 lần/ ngày