BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 5 10

Lý do vào viện: Đi ngoài phân lỏng nhiều lần2.. Bệnh sử Cách vào viện 35 ngày 1/9 trẻ xuất hiện đi ngoài phân nát 4-5 lần/ngày, phân vàng, không nhầy máu, không sốt bình thường trẻ đi n

1. Lý do vào viện: Đi ngoài phân lỏng nhiều lần

2. Bệnh sử

Cách vào viện 35 ngày (1/9) trẻ xuất hiện đi ngoài phân nát 4-5 lần/ngày,

phân vàng, không nhầy máu, không sốt (bình thường trẻ đi ngoài khoảng 1 lần/ ngày) Triệu chứng kéo dài khoảng 10 ngày, gia đình không điều trị gì Cách vào viện 25 ngày (11/9) trẻ xuất hiện sốt cao đột ngột 39oC, sau sốt

1 ngày trẻ đi ngoài phân lỏng toàn nước vàng, nhiều nhầy bọt không lẫn máu số lượng mỗi lần ít đến vừa, hơn 10 lần/ngày  vào viện tỉnh Bắc

Giang điều trị không rõ thuốc, sau 2 ngày trẻ hết sốt, điều trị 10 ngày tại viện, triệu chứng không giảm  Xin ra viện

II – CHUYÊN MÔN

Cùng lúc đó trẻ xuất hiện ho, khò khè nhiều Gia đình đưa đi khám tại viện Nhi TƯ (21/9) xét nghiêm rotavirus (-), Adenovirus (-), HC, BC (-), X quang phổi: dày thành phế quản Chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản – Rối loạn tiêu hóa cho đơn thuốc: Klacid, Halixol, bacillus + lactobacillus acidophilus,

fexofenadine, điều trị tại nhà 5 ngày không đỡ  Gia đình đưa đi khám phòng khám tư (26/9), chẩn đoán: VTPQ – RLTH cho đơn thuốc không rõ về điều trị tại nhà, trẻ có đỡ, đi ngoài 4-5 lần/ngày phân đặc hơn, hết bọt Sau 6 ngày điều trị trẻ lại xuất hiện đi ngoài phân lỏng với tính chất tương tự như trên, khám lại phòng khám tư kê lại đơn thuốc điều trị vẫn không đỡ  Nhi TƯ Trong quá trình bị bệnh trẻ vẫn bú tốt, chơi tốt, không nôn chớ

II – CHUYÊN MÔN

2 Bệnh sử

Trẻ vào viện trong tình trạng:

 Tỉnh, không sốt

 Ho nhiều, lọc sọc đờm

 Đi ngoài, són phân, phân nhiều bọt, nhày > 10 lần/ ngày

II – CHUYÊN MÔN

2 Bệnh sử

 Sản khoa: PARA 2002 trẻ đẻ thường đủ tháng

cân nặng sau sinh 2,9kg

 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu của trẻ Hiện tại trẻ 6kg

 Tiêm chủng: Lao, VGB

 Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử

a, Toàn trạng

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Da niêm mạc hồng

 Dấu hiệu mất nước (-), refill < 2s

 Thóp phẳng

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

 M: 120l/p to: 36,8oC SpO2: 98%

Nhịp thở: 50l/p

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

b, Bộ phận

- Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 RLLN (+)

 Nhịp thở 50l/p

 Phổi thông khí rõ, rale ril rale ẩm nhỏ hạt 2 bên phổi

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tiêu hóa:

 Bụng cân đối

 Mềm, gan lách không to

 Đi ngoài phân lỏng, nhiều nhầy, nhiều bọt > 10 lần/ngày

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tuần hoàn:

 Tim đều, tần số 120 l/p

 HA:

 T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

Trẻ nam 3 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì đi ngoài phân lỏng nhiều lần Bệnh diễn biến hơn một tháng nay Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

 Đi ngoài phân lỏng 2 đợt, đơt 1 kéo dài 16 ngày, đợt hai 5 ngày, hai đợt cách nhau 4 ngày với tính chất phân: lỏng, nhiều nhầy, nhiều bọt, không lẫn máu, hơn 10 lần/ngày

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

 Không có dấu hiệu mất nước, refill < 2s

 Triệu chứng tại phổi

 HC viêm long: Ho, nhiều đờm

 Thở nhanh 50 l/p

 RLLN (+)

 Phổi thông khí tốt, rale rit, ẩm nhỏ hạt 2 bên phổi

 Trẻ bú tốt

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

Viêm phế quản phổi không suy hô hấp – Tiêu chảy kéo dài không mất nước

II – CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ

a, Đề suất xét nghiệm

 X – quang phổi

 Soi tươi phân

 Cặn dư phân

 Cấy phân

 CTM

 Điện giải đồ

 Xét nghiệm cơ bản: chức năng gan thận

II – CHUYÊN MÔN

7 Xét nghiệm

 Xét nghiệm đã có:

 X – Quang: hình ảnh cây phế quản đậm, đám mờ rốn phổi 2 bên

 Soi tươi phân: HC (+), BC (+++)

 Cặn dư phân: Hạt mỡ (-), Tinh bột (-), sợi cơ (-)

PH 7

 Vi nấm soi tươi (-)

 Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

II – CHUYÊN MÔN

 CTM: HC: 4.45 T/L, Hct: 32,8%; MCV: 73,7 fL MCH: 24,7 pg; MCHC: 335 g/L BC: 8.33; NEU: 22,8%; 1,9 G/L

TC: 520 G/l

 Điện giải đồ: Na+: 135 mmol/l

K+: 4,4 mmol/l

Cl-: 105 mmol/l

 Chức năng gan thận bình thường

II – CHUYÊN MÔN

 Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ A

 Bú theo nhu cầu

 Kháng sinh Metronidazol , Azythromycin

 Khí dung long đờm

II – CHUYÊN MÔN

8 Điều trị