BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 11 10

Lý do vào viện: Nôn + đi ngoài phân lỏng2.. Bệnh sử Bệnh diễn biến cách đây 5 ngày, trẻ xuất hiện nôn nhiều sau mỗi lần ăn , nôn ra thức ăn, 5-6 lần, không có máu máu, kèm theo đi ngoài

1 Lý do vào viện: Nôn + đi ngoài phân lỏng

2 Bệnh sử

Bệnh diễn biến cách đây 5 ngày, trẻ xuất hiện nôn nhiều sau mỗi lần ăn , nôn

ra thức ăn, 5-6 lần, không có máu máu, kèm theo đi ngoài phân vàng lỏng, nhiều nước không có bọt, không rõ mùi, 12 lần /ngày, sốt 38oC liên tục, trẻ

ăn kém đi, mệt nhiều, không chơi được , trẻ không mót rặn, không khó thở, khôn tím, tiểu tiện không rõ do đóng bỉm

Trẻ được đưa vào viện Nhi TW trong tình trạng tương tự, được nằm viện điều trị

uống oresol từng thìa 200ml/ ngày, Ringer lactat 400ml/ ngày , racecadotril không rõ liều

Trong 5 ngày điều trị, trẻ ăn uống trở lại được, đỡ nôn trẻ còn đi ngoài phân lỏng

không đỡ, >10 lần/ ngày, còn sốt 38-38.5oc

I – CHUYÊN MÔN

 Sản khoa: PARA 2013 trẻ đẻ thường đủ tháng

cân nặng sau sinh 3.1kg

 Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn đến 5 tháng tuổi, sau đó chuyển sang bú bình

 Phát triển

◦ Thể chất: CN:8.5kg (0SD) CC: 73cm (0-2SD)

◦ M2 da: 0.4152

 Tiêm chủng: Tiêm phòng đầy đủ

 Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử

4.1 Khám vào viện

 Trẻ tỉnh

 Dấu hiệu mất nước (+)

 Bụng mềm

 M: 160l/p to: 36,8oC SpO2: 98% Nhịp thở: 50l/p

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

4.2 Khám lúc vào viện

a. Toàn thân

Trẻ tỉnh

Da niêm mạc hồng

Không phù không XHDD

DH mất nước (-) : trẻ uống háo hức (oresol)

Không có nếp véo da Mắt không trũng

Có nước mắt Miệng không khô

DH sinh tồn: M: 130l/p Nhịp thở 38l/p

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

- Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 RLLN (-)

 Nhịp thở: 38l/p

 RRPN đều rõ 2 bên, không rale

 Tiêu hóa:

 Bụng cân đối

 Mềm, gan lách không to

 Đi ngoài phân vàng lỏng, 100ml/lần, 12 lần/ ngày

 Chất nôn:

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tuần hoàn:

 Tim đều, tần số 130 l/p

 T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

Trẻ nam 10 tháng tuổi TS khỏe mạnh vào viện vì nôn + đi ngoài phân lỏng Bệnh diễn biến 5 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

 Đi ngoài phân lỏng 12 lần/ ngày: phân vàng, nhiều nước, không lẫn máu, không nhầy

 DH mất nước (+): Uống háo hức, mắt trũng Hiện tại đã hết

 HCNT (-):

 HC lỵ (-)

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Dinh dưỡng: Trẻ ăn tốt trở lại, CN:8.5kg (0SD), CD: 74cm (0-2SD),

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

Tiêu chảy cấp – Có mất nước – TD do virus

II – CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ

a, Đề suất xét nghiệm

 Soi tươi phân

 Test nhanh Rotavirus

 Điện giải đồ

II – CHUYÊN MÔN

7 Xét nghiệm

 Xét nghiệm đã có:

 Soi tươi phân: HC (-), BC (-)

 Test nhanh rotavirus (-)

II – CHUYÊN MÔN

 CTM: Hct: 39.2%;

MCV: 73,7 f

RBC : 5.34 1012tb/L

MCH: 24.1 pg;

WBC: 8.33; NEUT: 22,8% -1,9 G/L TC: 390 G/l

 Điện giải đồ: Na+: 143 mmol/l

K+: 3.8 mmol/l

Cl-: 111 mmol/l

II – CHUYÊN MÔN

 Bù dịch oresol đường uống theo phác đồ B

75*8.5 = 637ml

 Hiện tại bệnh nhân có xu hướng hết nôn => ngừng truyền ringer => tích

cực uống oresol

 Racecadotril

II – CHUYÊN MÔN

8 Điều trị

 Dịch vào ra trong 12h (17h-7h)

Theo dõi

- Nước (oresol) 70

Tốc độ mất nước = 5ml/kg/giờ

- Qua tiêu chảy, nước tiểu cùng với bỉm (5 lần) =110 + 100 +

110 + 90 + 50

- Qua mồ hôi: 100ml