Bệnh án giao ban tiêu hóa 210920

Ở nhà trẻ chưa điều trị gì => vào Bệnh viện Nhi Trung ương để khám và được chẩn đoán Tiêu chảy nhiễm khuẩn, sau đó lưu tại khu lưu trú để theo dõi điều trị.. Tại khu lưu trú – khoa Khám

II/ Chuyên môn

1/ Lí do vào viện: Đi ngoài phân lỏng

2/ Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, trẻ ở nhà xuất hiện đi ngoài 5 – 10 lần/ ngày, phân lỏng, nhày Cách vào viện 1 ngày, trẻ đi ngoài với tính chất như trên, kèm theo nôn nhiều, trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ 37,5 – 38oC Ở nhà trẻ chưa điều trị gì => vào Bệnh viện Nhi Trung ương

để khám và được chẩn đoán Tiêu chảy nhiễm khuẩn, sau đó lưu tại khu lưu trú để theo dõi điều trị Tại khu lưu trú – khoa Khám bệnh 24h, trẻ tỉnh, thóp lõm, mắt trũng, môi khô, Refill <2s, nếp véo da mất <2s, khóc không có nước mắt, da niêm mạc hồng, tự thở, nhịp thở 32 l/p, SpO2: 99%, trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ 37,6oC, mạch cổ tay nảy rõ, nhịp đều, tần số 123 l/p, bụng mềm, không chướng, trẻ nôn trớ ngay sau khi ăn sữa, họng đỏ nhẹ Trẻ được hướng dẫn uống Oresol, trẻ uống háo hức, truyền dịch Ringer Glucose 5%

=>sau 10 tiếng điều trị tại khoa Khám bệnh, trẻ được chuyển khoa Tiêu hóa để tiếp tục theo dõi điều trị chuyên khoa Tại khoa Tiêu hóa, trẻ tỉnh, uống Oresol háo hức, da niêm mạc hồng, môi hồng, khô, chi ấm, mắt hơi trũng, thóp lõm, Refill<2s, nếp véo da mất

<2s, khóc có nước mắt, trẻ tự thở, nhịp thở 35 l/p, SpO2: 97%, trẻ không sốt, nhiệt độ 37oC, mạch cổ tay nảy rõ, nhịp đều, tần số 120 l/p, bụng mềm, không chướng, trẻ nôn sau ăn sữa Trẻ được lưu buồng 723 để theo dõi và điều trị uống Oresol đổ thìa, truyền dịch Ringer Glucose 5%, kháng sinh Triaxobiotic, men tiêu hóa Domuvar, thuốc làm đặc phân Racesec

2/ Bệnh sử:

Hiện tại, sau 5 ngày điều trị tại khoa:

 Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt,

 Không sốt

 Đại tiện 10 lần/ ngày, phân vàng xanh, nhầy, lỏng nhiều nước, không lẫn máu

 Không nôn, không trớ

 Dấu hiệu mất nước (-)

 Ăn uống được

3/ Tiền sử

Bản thân: Con thứ 2, đẻ mổ, đủ tháng (tuổi thai 37 tuần), cân nặng lúc sinh

3100g, sau đẻ khóc ngay

Sản khoa: Lúc mang thai mẹ khỏe mạnh, tăng 15 kg, 3 tháng đầu không sốt,

trước trong sau đẻ không ốm, không sốt Mẹ tiêm vaccin phòng cúm và uốn ván trước khi mang thai

Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu trẻ

Tiêm chủng: Trẻ được tiêm vaccine VGB 24h sau sinh và vaccine BCG phòng

Lao

Phát triển (vận động, thể chất): Phù hợp với lứa tuổi

Gia đình: Khoẻ mạnh, chưa phát hiện gì bất thường

Giáo dục (đi học hay ở nhà): Trẻ em dưới 6 tuổi

Dịch tễ (nếu có): Không

4/ Khám thực thể

4.1 Khám toàn thân:

Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

Tự thở khí phòng, SpO2 99%

Da niêm mạc hồng, môi hồng, chi ấm

Mắt không trũng

Thóp không lõm

Khóc có nước mắt

Refill <2s

Nếp véo da mất <2s

Trẻ không sốt Nhiệt độ 37oC, không co giật

Trẻ bị loét vùng hậu môn, vết loét khô, se, ửng đỏ

Trẻ nặng 8300g, thể trạng bình thường

Trẻ có Vein ngoại vi ở mu bàn tay trái, sử dụng tốt

Trẻ không có vết mổ, không có dẫn lưu

Không phù, không XHDD

M: 125l/ph; NT 32 l/ph; CN: 8.30 kg

4 Khám thực thể

4.2 Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to

- Hậu môn trẻ loét, vết loét ửng đỏ, khô, se

4.3 Hô hấp:

Trẻ tự thở, đường thở thông thoáng, không rút lõm lồng ngực, không sử dụng cơ hô hấp phụ, lồng ngực di động đều theo nhịp thở

Phổi rì rào phế nang rõ, không rales

Tần số nhịp thở 33 l/p

SpO2: 99%

4.4 Tim mạch:

T1,T2 rõ, không tiếng bệnh lý

Không phát hiện tiếng thổi bất thường

Mạch quay nảy rõ, nhịp đều, tần số: 135 l/p

Refill <2s

Huyết áp: 87/41 mmHg

4.5 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo, phản xạ tốt

Trẻ không co giật

4.6 Tiết niệu:

Bộ phận sinh dục không có gì bất thường, cầu bàng quang không sờ thấy

Trẻ tiểu ra bỉm nước tiểu vàng trong

Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường

5/ Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi, nam, 08 tháng tuổi, vào viện vì đi ngoài phân lỏng Bệnh diễn biến 8 ngày nay

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

Đi ngoài phân lỏng ~10 lần/ngày: phân vàng xanh, nhầy, lỏng nhiều nước, không lẫn máu

Dấu hiệu mất nước:

lúc vào viện (+):

hiện tại (-): Mắt không trũng, Thóp không lõm, Khóc có nước mắt, Refill <2s, Nếp véo da mất <2s,

Trẻ bị loét vùng hậu môn, vết loét khô, se, ửng đỏ



 HCNT (+): sốt 37.6 độ, môi khô, lưỡi bẩn Hiện tại không sốt

 Dinh dưỡng: cân nặng 8.30kg

 HCMN (-), Không co giật,

6/ Chẩn đoán sơ bộ :

Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn

7/ Cận lâm sàng

7.1/ Đề xuất cận lâm sàng

a) Xét nghiệm chẩn đoán

 Soi phân (HC, BC, KST, vi nấm), cấy phân phân lập VK làm KSĐ

 Cặn dư phân

 Mất nước: ĐGĐ

 Công thức máu (BC, công thức BC)

 SHM: CRP

b) Xét nghiệm tìm căn nguyên

- Test nhanh Rotavirus, Adenovirus

8.2/ Kết quả xét nghiệm

Soi phân HC (-), BC(++)

Vi nấm soi tươi trong phân (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

Rotavirus (-); Adenovirus (-)

Định lượng Protein toàn phần: 56.4 g/L

Định lượng Albumin: 39.5 g/L

ĐGĐ: Na/K/Cl = 139/3.6/110 mmol/L

CRP: 0.16 mg/L

8.2/ Kết quả xét nghiệm:

 SAOB: Tăng dịch trong lòng ruột

BC (*10^9/L) 10.97

%NEUT 17.2

HC(*10^12/L) 4.70

Hb 111

HCT 31.8

PLT(*10^9/L) 417

9 Chẩn đoán xác định:

Tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn

10 Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

 Bồi phụ nước và điện giải (?)

 Đảm bảo dinh dưỡng: bù kẽm, vi chất

2 Điều trị cụ thể

 Bù nước: Oresol ALTTT 50ml sau mỗi lần trẻ đi ngoài

 Triaxobionic 1g x 850mg, truyền TM 60’

 Natri clorua 0.9% 20ml

 Domuva x 02 ống, uống chia 2 lần

 Rasesec 10mg x 03 viên, uống chia 3 lần