BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 7 10

Lý do vào viện: Sốt, đi ngoài phân lỏng nhiều lần2.. Trẻ không ho, không chảy nước mũi, ở nhà tự điều trị bằng thuốc hạ sốt Paracetamol uống có đáp ứng.. Sau 2 ngày, trẻ vẫn còn sốt, xuấ

1. Lý do vào viện: Sốt, đi ngoài phân lỏng nhiều lần

2. Bệnh sử

Cách đây 12 ngày, trẻ xuất hiện sốt 38.5 độ C liên tục trong ngày Trẻ không ho, không

chảy nước mũi, ở nhà tự điều trị bằng thuốc hạ sốt Paracetamol uống có đáp ứng Sau 2 ngày, trẻ vẫn còn sốt, xuất hiện đi ngoài phân lỏng 5-6 lần rải rác trong ngày, phân tóe nước lẫn nhầy, có ít bọt, màu vàng, hoa cà hoa cải, không có máu, không mùi chua Trẻ được đi khám tại phòng khám tư, được kê đơn thuốc về nhà uống gồm: thuốc hạ sốt,kháng sinh Biseptol, kẽm, Men vi sinh Trẻ về nhà uống nhưng vẫn tiếp tục đi ngoài với tính

II – CHUYÊN MÔN

chất phân như trên,số lần đi ngoài trong ngày tăng lên Trẻ không đau bụng, ăn kém, không nôn, thích uống nước, mệt nhiều, giảm hoạt động Trước ngày vào viện, trẻ sốt cao 39 độ có đáp ứng với thuốc hạ sốt, đi ngoài són phân15 lần rải rác trong ngày, phân toàn nước vàng, không máu Trẻ được đưa vào viện trong tình trạng:

 Tỉnh táo, mệt nhiều, khát

 Sốt nhẹ 37,5 độ C, không ho, không chảy mũi

 Đi ngoài són phân, 10-15 lần trong ngày phân hoa cà hoa cải lẫn nhầy, bọt, không máu, không mùi chua

 Không nôn, không đau bụng, không mót rặn, tiểu ít

II – CHUYÊN MÔN

2 Bệnh sử

Hiện tại sau 1 tuần nằm viện điều trị bằng Oresol, kháng sinh, men vi sinh:

 Trẻ tỉnh, đỡ mệt

 Không sốt, không ho, không chảy mũi

 Đi ngoài 5-6 lần trong ngày, phân lỏng màu vàng lẫn nhầy, bọt, không máu, mùi thối

 Không nôn, không đau bụng, không mót rặn, tiểu tiện bình thường

II – CHUYÊN MÔN

2 Bệnh sử

 Bản thân

 Sản khoa:

 PARA 2002, con lần 2 đẻ mổ vì mổ đẻ cũ

 Cân nặng sơ sinh 3,4 kg , không ngạt

 Dinh dưỡng, phát triển:

 Trẻ cai sữa lúc 22 tháng tuổi

 Ngày ăn 3 bữa: mỗi bữa ½ bát cơm + Uống sữa ngày 3 cốc, mỗi cốc khoảng 100ml

 Trẻ tăng cân chậm Hiện tại: 10.5kg ; cao 86.5cm

II – CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử

 Bản thân

 Phát triển tâm thần VĐ:

 Trẻ nói được câu dài

 Chạy nhảy vững

 Tiêm chủng:

 Đầy đủ theo lịch

 Gia đình, môi trường:

- Chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử

Lúc vào viện

• Trẻ tỉnh, mệt

• Da niêm mạc hồng, nếp véo da mất nhanh

• Dấu hiệu mất nước (+) : Trẻ khát nhiều, muốn uống nước, miệng lưỡi khô

• Nhiệt độ 37.5oC

• Bụng chướng nhẹ

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

a, Toàn trạng

 Trẻ tỉnh, đỡ mệt

 Da niêm mạc hồng, nếp véo da mất nhanh

 Miệng lưỡi ẩm, không khô

 M: 120l/p to: 36,8oC Nhịp thở: 30l/p

 Thể trạng trung bình: 10.5kg ; 86.5cm

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

b, Bộ phận

- Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 Nhịp thở đều 30l/p

 Phổi thông khí rõ, không rales

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tuần hoàn:

 Tim đều, tần số 120 l/p

 T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

 Mạch ngoại vi bắt rõ

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Tiêu hóa:

 Bụng mềm không chướng

 Gan lách không sờ thấy

 Không có điểm đau khu trú

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 Các cơ quan khác

 Chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện vì sốt, đi ngoài phân lỏng nhiều lần Bệnh diễn biến 12 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh vả tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng triệu chứng sau:

 Đi ngoài phân lỏng 10-15 lần/ngày Phân vàng lẫn nhầy bọt, không máu, không mùi chua, số lượng mỗi lần ít Suốt đợt bệnh không có ngày nào đi ngoài <3 lần

 Dấu hiệu mất nước (+): - Khát, uống háo hức

- Miệng lưỡi khô

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

 HCNT (+): - Sốt 38.5-39 độ liên tục

- Môi miệng khô

- Mệt nhiều, giảm vận động, ăn kém

 HC lỵ (-): Không đau bụng, không mót rặn, phân không máu

 Tiền sử chưa phát hiện bất thường

II – CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án

Tiêu chảy cấp có mất nước TD do Nhiễm khuẩn

II – CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ

a, Đề suất xét nghiệm

 Công thức máu

 Hóa sinh máu: CRP

 Điện giải đồ

 Soi tươi phân

 Cấy phân

II – CHUYÊN MÔN

7 Xét nghiệm

 Công thức máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường

II – CHUYÊN MÔN

 Điện giải đồ: Giảm nhẹ K

 CRP: 35.03

 Soi tươi phân:

 Không có đơn bào ruột

 Bạch cầu ++++

 Hồng cầu +++

 Cấy phân: Chưa có kết quả

II – CHUYÊN MÔN

 Tiêu chảy cấp có mất nước do Vi khuẩn

II – CHUYÊN MÔN

8 Chẩn đoán xác định

 Điều trị mất nước phác đồ B

 Bổ sung điện giải: K

 Kháng sinh

 Bổ sung kẽm, men vi sinh

 Dinh dưỡng: Sữa Free Lactose

II – CHUYÊN MÔN

8 Điều trị