Công cụ chẩn đoán bệnh lý tim mạch

ALTM tăng cao • Dấu hiệu Hartzer thất phải to, đập dưới mũi ức • Tr/chứng bệnh van tim gây ST • Nhịp tim nhanh • Tiếng Ngựa phi phải • Tiếng TTT trong mỏm/mũi ức do HoBL cơ năng, tăng rõ

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CỦA SUY TIM

SUY TIM TRÁI

• Khó thở khi gắng sức tiến triển thành

• Đau tức hạ sườn phải

• Ứ trệ ngoại biên: gan to (đều, nhẵn,

bờ tù, ấn tức) kiểu đàn xếp -> cứng chắc; TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ(+), áp lực TM tăng

• Phù mềm hai chi dưới -> toàn thân, tràn dịch các màng (bụng, phổi );

• Tiểu ít (200-500ml/ngày), sẫm màu

• Tiếng Ngựa phi trái

• Tiếng TTT ở mỏm do hở van hai lá cơ

năng (giãn vòng van hai lá)

• HA tối đa giảm, tối thiểu bình thường

-> chênh lệch HA nhỏ đi

• Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

Ran rít và ẩm: cơn hen tim

Ran ẩm to/nhỏ hạt như “thủy triều dâng”:

cơn phù phổi cấp

SUY TIM PHẢI

• Gan to đều, bờ tù, nhẵn, đau khi sờ hoặc ấn, gan “đàn xếp”

• TM cổ nổi to, phản hồi gan-TM cổ dương tính ALTM tăng cao

• Dấu hiệu Hartzer (thất phải to, đập dưới mũi ức)

• Tr/chứng bệnh (van) tim gây ST

• Nhịp tim nhanh

• Tiếng Ngựa phi phải

• Tiếng TTT trong mỏm/mũi ức do HoBL cơ năng, tăng rõ khi hít sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho)

• HA tối đa bình thường, tối thiểu tăng lên

• Tràn dịch màng phổi, ran ẩm 2 đáy

• Tiếng T2 mạnh, TTTr do giãn vòng van ĐMP

CẬN LÂM SÀNG

SUY TIM TRÁI

Xquang thẳng

• Cung dưới trái phồng và kéo dài ra

• Phổi mờ hai phổi nhất là vùng rốn

phổi

• Đường Kerley B

• Hình “cánh bướm” kinh điển ở hai

rốn phổi khi phù phổi

SUY TIM PHẢI

Xquang thẳng

• Cung dưới phải giãn (NP)

• Mỏm tim nâng cao

• Cung ĐMP giãn

• Phổi mờ nhiều (ứ huyết)

Xquang nghiêng trái

 Khoảng sáng sau xương ức hẹp lại (do thất phải to)

• Phim chụp Xquang của Hẹp van ĐMP có đặc điểm riêng

Điện tâm đồ

• Tăng gánh buồng tim trái: trục trái,

dày nhĩ trái, thất trái

Điện tâm đồ

• Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải

Siêu âm tim

• Buồng tim trái giãn to

• Co bóp vách tim và chức năng tim

giảm (phân số tống máu EF )

• Xác định một số nguyên nhân

Thăm dò huyết động

• Chỉ số tim giảm (bình thường 2-3.5

l/phút/m2)

• Áp lực cuối tâm trương thất trái tăng

• Đánh giá mức độ hở van hai lá, hở

van ĐMC

Siêu âm tim

• Buồng tim phải giãn to

NGUYÊN NHÂN SUY TIM

SUY TIM TRÁI

• Tăng huyết áp

• Bệnh van tim: hở van HL, hở/hẹp van

ĐMC

• Tổn thương cơ tim: NMCT; viêm cơ

tim do thấp, nhiễm độc; bệnh cơ tim

• Rối loạn nhịp: cơn nhịp nhanh trên

thất (rung/cuồng nhĩ), cơn nhịp nhanh

thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn

• Tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, CÔĐM;

ống nhĩ thất chung

SUY TIM PHẢI

• Hẹp van hai lá: hay gặp !

• Bệnh phổi (COPD, hen, xơ phổi, bụi phổi) và/hoặc dị dạng lồng ngực, cột sống(gù, vẹo)

• Nhồi máu phổi (cấp tính)

• TALĐMP tiên phát

• Tim bẩm sinh: hẹp van ĐMP; giai đoạn đảo shunt P->T (TLN, TLT )

• VNTMNK tổn thương nặng van ba láhoặc van ĐMP

• U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim phải

ĐIỀU TRỊ

• Thay đổi lối sống

• Điều trị nội khoa

• Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim CRT

• Thiết bị hỗ trợ chức năng tim: bóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái…

• Ghép tim

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• Glycosid trợ tim

• Thuốc lợi tiểu

• Ức chế men chuyển dạng angiotensin và ức chế thu thể AT1

• Nitrates và hydralazine

• Thuốc chẹn bêta giao cảm

• Thuốc tăng sức co bóp cơ tim

• Các thuốc khác

• Thuốc chống đông,

• Thuốc chống loạn nhịp

CÂN NHẮC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:

– Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể AT1?

– Chẹn beta giao cảm

– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)

• Các thuốc cải thiện được triệu chứng:

– Lợi tiểu

– Digoxin liều thấp

– Nitrates

• Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc khi sử dụng:

– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm

– Thuốc chống loạn nhịp

– Thuốc chẹn kênh calci

– Digoxin liều cao

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA SUY TIM

• ƯCMC được chỉ định cho mọi bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (có bệnh ĐMV, bệnh ĐM ngoại vi hay đột quỵ); cho bệnh nhân tiểu đường cónhiều yếu tố nguy cơ, tiểu đường có hút thuốc là hoặc tiểu đường có albumine niệu

• Chẹn bêta được chỉ định (IA) cho mọi bệnh nhân NMCT cũ để giảm tử vong, NMCT lại và ngăn ngừa tiến triển suy tim

Một số dạng bất thờng của các sóng, các đoạn

Sóng P

Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2 pha, P rộng, Pcao nhọn

Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thờng do dày nhĩ phải

Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đỉnh hoặc 2 pha với pha âm sâu: dàynhĩ trái

Đoạn PQ

Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1

Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích White

Chênh lõm xuống dới, không có sóng Q bất thờng hay QS ở cácchuyển đạo trực tiếp: NMCT dới nội tâm mạc

Chênh xuống, đi ngang, kéo dài > 0,08 giây ở V5, V6: Suy mạchvành

Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất

Chênh xuống lõm hình đáy chén: nhiễm độc Digitalis

Đoạn QT

Kéo dài > 0,40 giây: Hạ K+ nhiều, hạ Ca++, mhiễm độc Quinidine…

Xác định trục điện tim và tính góc 

2.1.1 Trục điện tim

- Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn truyền đến cơ nhĩ,thất kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều véc tơ hớng ra bềmặt cơ thể Tổng hợp các véc tơ thành một véc tơ trung bình,

đó cũng chính là trục điện tim Thờng trục điện tim trùng với trụcgiải phẫu của tim hớng từ phải sang trái và từ trên xuống dới Khi cơtim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng Vì thếngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim

chuyển đạo ngoại biên

- Góc  đợc xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục

điện tim

- Góc  ở ngời bình thờng khoảng + 58

* Dựa góc  và hớng trục điện tim mà ngời ta chia ra 6 loại trục điệntim:

- Trục trung gian (trục điện tim bình thờng): khi góc  nằm từ - 30

đến + 110

- Trục trái, dày thất trái: khi góc  nằm giữa - 30 và - 90

- Trục phải, dày thất phải: khi góc  nằm giữa + 110 và + 180

- Trục vô định: khi góc  nằm từ - 90 đến - 180

- Trục xu hớng phải: khi góc  nằm từ + 75 đến + 110

- Truc xu hớng trái: khi góc  nằm từ + 15 đến - 30

* Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy thuốc thờngdựa hình dạng R, S ở D1 và aVF:

- Trục trung gian: R D1 và R aVF, trục phải: R D1 và S aVF, trục trái:

R D1 và S aVF, trục vô định: S D1 và S aVF, trục xu hớng phải:sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D1 và R aVF, trục xu hớng trái: R D1 vàsóng r, s nhỏ, bằng nhau ở aVF

2.2 Xác định t thế tim

Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay theo nhiều hớngkhác nhau so với thành ngực và các chi, chính điều đó làm điện trờngtim thành nhiều hình thái

2.2.1 Các loại t thế tim nh sau:

- T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t thế tim trung gian

- T thế tim thẳng đứng: tim xoay ngợc chiều kim đồng quanh trục,mỏm tim quay xuống dới và sang phải

- T thế tim nằm ngang: tim xoay chiều kim đồng hồ quanh trục,mỏm tim quay sang trái

- T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trunggian và thẳng đứng

- T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung vànằm ngang

- T thế tim vô định không xác định t thế thẳng đứng hay nằmngang

2.2.2 Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển đạo aVL

và aVF xác định t thế tim:

- T thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t thế tim thẳng đứng:dạng S aVL và R aVF, t thế tim nằm ngang: dạng R aVL và S aVF, tthế tim nửa đứng: dạng r, s bằng nhau ở aVL và R aVF, còn t thếtim nửa nằm: dạng R aVL và dạng r, s bằng nhau ở aVF

2.3 Một số hội chứng bệnh lý thờng gặp trên ĐTĐ

2.3.1 Dày cơ nhĩ

- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng nhĩ, sau

đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây biến đổi quá trình khửcực nhĩ Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi hình dạng, thời gian và biên

độ sóng P

2.3.1.1 Dày nhĩ trái

* Thờng gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá, hẹp hở van 2lá,

hở van 2 lá Các bệnh gây suy tim trái: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC,THA

 Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái

- Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc ở D1, D2, D3,aVF, V5, V6

- Sóng P 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2

H8: Dày nhĩ trái

2.3.1.2 Dày nhĩ phải

* Thờng gặp trong bệnh tâm phế mãn, tâm phế cấp, các bệnh

van: hẹp van ĐMP, hở van ĐMP, hở van 3 lá

* Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ phải: Sóng P cao > 2,5 mm,

nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P 2 pha với pha dơng cao nhọn ở V1

H9: Dày nhĩ phải, dày thất phải

2.3.2 Dày cơ thất

- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng áp lực buồngthất đa đến hậu quả dãn và sau đó dày cơ thất Khi cơ thất dàylên thờng gây ra những biến đổi quá trình khử cực và tái cựcthất Hậu quả:

- Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái

- Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình ờng

th Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng

- Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thờng âm

2.3.2.1 Dày thất phải

H10: Dày thất phải

* Thờng thấy trong bệnh hẹp van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van ĐMP, tâmphế mãn, bệnh Fallot, hội chứng Eisenmenger

* Trục phải với S D1 và R D3

* Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:

H11: Dày thất trái.

* Thờng gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở van 2 lá, tănghuyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, còn ống ĐM, dò chủ phế…

* Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:

- R V5  25 mm

- Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5  35 mm

- Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6  35 mm

- Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây

- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng Tdơng trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trơng

* Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (Dấu hiệu muộn)

2.4.1.1 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I

Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây

H12: Bloc nhÜ thÊt cÊp I, Bloc nh¸nh ph¶i hoµn toµn.

2.4.1.2 Blèc nhÜ thÊt kh«ng hoµn toµn cÊp II

Gåm 2 lo¹i:

H13: Bloc nhĩ thất cấp II kiểu 2/1 xen kẽ với những đoạn có chu

- Khoảng cách giữa các sóng P đều nhau

* Blốc nhĩ thất cấp II một phần, hay Mobitz II

- Thờng cứ sau 1, 2, 3 nhát bóp có đủ sóng P đi kèm theo phức bộQRS và sóng T thì lại nhát bóp có 1 sóng P mất phức bộ QRS và sóng T.Blốc loại này có thể theo quy luật kiểu 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 Ví dụ blốc nhĩthất cấp II một phần kiểu 1/1: Tức 1 nhát bóp có đủ sóng P, QRS và Tthì 1 nhát bóp tiếp theo có sóng P mà không có QRS và T

* Blốc nhĩ thất hoàn toàn cấp III

H14: Bloc nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất.

Phân ly nhĩ thất do tắc nghẽn hoàn toàn đờng dẫn truyền: nhĩhoạt động nhờ xung động từ nút xoang đến, còn thất do điểm phát từcơ thất chi phối Tần số thất chậm hơn nhĩ

Khoảng cách giữa các sóng P đều, tần số bình thờng của nút xoang

và sóng P thờng không liên quan với phức bộ QRS

Khoảng cách các phức bộ QRS đều, tần số chậm < 60 lần / phút.Hình dáng thờng dãn rộng, có móc, sóng T trái chiều với R hoặc S

Trong một số trờng hợp blốc nhĩ thất cấp III có nhịp thất quá chậm cóthể gây ra ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, ngất, hội chứng Adams –Stokes

3.8.2 Blốc nhánh: tổn thơng bắt đầu chỗ phân chia thân bó His của các nhánh dẩn truyền thần kinh trong thất phải, trái, gây ra tắc

nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh hởng quá trình khử cực thất,thời gian phức bộ QRS kéo dài, hình dáng biến đổi khác bình thờng

3.8.1.1 Blốc nhánh phải

H15: Bloc nhánh phải hoàn toàn

Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Dạng chữ

“M” với rsR, rsRs hoặc R có móc, RR kèm sóng T âm Thời gian phức bộQRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh phải không hoàntoàn và  0.12 giây trong blốc nhánh phải hoàn toàn

Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Sóng S dãnrộng, có móc

Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR ở aVR, D3, aVF

và gián tiếp sóng S rộng, có móc ở aVL, D1

Thờng gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim, tâm phế mãn, cấp,bệnh van 2 lá, 3 lá, tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ thất chung…

3.8.1.2 Blốc nhánh trái

H16: Bloc nhánh trái hoàn toàn.

Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: sóng Rrộng, có móc hoặc đầu tù, không có sóng q, s, kèm ST chênh xuống vàsóng T âm Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trongblốc nhánh trái không hoàn toàn và  0.12 giây trong blốc nhánh tráihoàn toàn

Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Sóng S dãnrộng, có móc

Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc ở D1, aVL

Thờng gặp trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp,bệnh van ĐMC, tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống động mạch…

2.5 Ngoại tâm thu

Là 1 nhát bóp xuất phát từ 1 ổ “ ngoại vị”, nằm ở vùng cơ nhĩ, bộnối, cơ thất khử cực co bóp trớc khi xung động bình thờng dẫn truyền từnút xoang đến Nh vậy nhát bóp ngoại tâm thu trên ĐTĐ có đặc điểmcơ bản:

- Nhát bóp đến sớm và có khoảng nghỉ bù dài

- Hình dáng nhĩ đồ, thất đồ của nhát đến sớm hoàn toàn khác vớinhát cơ bản

* Dựa vị trí xuất phát ổ “ ngoại vị “, ngời ta chia ra:

- Ngoại tâm thu trên thất: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu bộ nối

- Ngoại tâm thu thất

2.5.1 Ngoại tâm thu trên thất

H17: Ngoại tâm thu nhĩ

- Sóng P của nhát ngoại tâm thu đến sớm, với khoảng PP < PP

- Sóng P có hình dáng hoàn toàn khác với hình dáng sóng P cơbản: dơng, dẹt, móc…

- Khoảng PQ ngắn hoặc bình thờng

- QRS, sóng T của nhát ngoại tâm thu giống với hình ảnh thất đồQRS, T nhát cơ bản

- Ngoại tâm thu trên thất nói chung là dịch nhịp

- Hay gặp ở ngời cờng thần kinh giao cảm, hẹp van 2 lá, bệnh cơtim thiếu máu cục bộ, bệnh cờng tuyến giáp…

2.5.2 Ngoại tâm thu thất

H18: Ngoại tâm thu thất

- Phức bộ QRS và sóng T của nhát ngoại tâm thu đến sớm, khoảngRR < RR

- Phức bộ QRS biến đổi hoàn toàn so với phức bộ QRS nhát cơbản: Dãn rộng 0,13 giây, R có móc

- Sóng T ngợc hớng với QRS và ST cũng chênh theo hớng sóng T

- Ngoại tâm thu thất có thể nghỉ bù, xen kẽ, dịch nhịp (hiếm)

- Ngoại tâm thu thất có thể đi lẻ tẻ trên nền tảng nhịp xoang, hoặc

đi thành chùm 2-3 cái, nhịp đôi, nhịp ba, xuất phát từ 1 ổ haynhiều ổ, 1 dạng hay nhiều dạng, đến rất sớm, nằm ở thất trái hayphải, mỏm, đáy, vách tim…

- Ngoại tâm thu thất có thể là cơ năng, nhng thờng là thực tổn dobệnh cơ tim, bệnh van tim, tiên lợng nặng

2.6 Cơn nhịp nhanh kịch phát

2.6.1 Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

H19: Cơn tim nhanh kịch phát trên thất

* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra trong lòng nút nhĩ thất (cơn tim

nhanh vào lại nút nhĩ thất) hoặc vòng vào lại thông qua một đờngdẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White (cơn timnhanh vào lại nhĩ-thất)

* Hình ảnh ĐTĐ:

- Các phức bộ QRS rất đều, nhanh, tần số 160 đến 220 lần/phút

- Hình dạng thất đồ QRS bình thờng Đoạn ST và sóng T nói chungbình thờng, trừ khi cơn nhịp nhanh kéo dài quá lâu ST có thểchênh xuống và sóng T âm do thiếu máu cơ tim

- Sóng P thờng khó thấy do lẫn vào QRS hoặc đi ngay sau QRS với

RP < RR, nếu có thì P dơng ở aVR và âm ở D3, aVF

2.6.2 Cơn nhịp nhanh thất

H20: Tim nhanh thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, dày thất trái.

* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra ở nhánh bó His, mạng Purkinje, hoặc

1 nhóm cơ thất tổn thơng mất hoạt hoá bình thờng, tạo ra cơn nhịpnhanh có phức bộ QRS dãn rộng Phần lớn cơn nhịp nhanh thất kéodài, tiên lợng xấu do gây ra rối loạn huyết động nặng, tụt áp và dẫn

2.6.3 Rung nhĩ

H21: Rung nhĩ

* Cơ chế: Do khử cực vô tổ chức, mất đồng bộ các nhóm cơ nhĩ,

tạo nên nhiều vòng vào lại nhỏ, đa dạng trong nhĩ Phần lớn xung

động bị blốc trớc khi xuống thất, một số vợt qua đợc nút nhĩ thất

nh-ng khônh-ng đều, đa đến hậu quả giảm lu lợnh-ng tim và tạo huyết khốitrong buồng tim

* Hình ảnh ĐTĐ:

- Mất sóng P thay bằng sóng f, không đều nhau về biên độ và thờigian, tần số f khoảng 400 - 600 lần/phút Các sóng f nhìn rõ ởchuyển đạo D2, D3 và V1, V2

- Phức bộ QRS hình dáng bình thờng, không đều