Lec 16 dấu ấn sinh học trong bệnh lý tim mạch

Mô tả các chỉ dấu sinh học đánh cấp Mục tiêu khả năng: loại hội chứng mạch vành cấpgiá trước hội chứng mạch vành cấpgiá trong hội chứng mạch vành cấpgiá suy tim sau hội chứng mạch vành..

Sau khi học xong, sinh viên có khả

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại

2 Mô tả các chỉ dấu sinh học đánh giá

3 Mô tả các chỉ dấu sinh học đánh giá

4 Mô tả các chỉ dấu sinh học đánh

cấp

Mục tiêu

khả năng:

loại hội chứng mạch vành cấpgiá trước hội chứng mạch vành cấpgiá trong hội chứng mạch vành cấpgiá suy tim sau hội chứng mạch vành

Đặc điểm sinh

 Mạch vành tưới máu cho tim nhưng

của cơ tim

 Mạch vành chỉ nuôi tim nhưng có nghĩa

 Mạch vành không có nhánh nối thông

do mạch máu đó nuôi sẽ không được

sinh lý mạch vành

nhưng chịu ảnh hưởng trực tiếp hoạt động

nghĩa nuôi toàn bộ cơ thể

thông, nếu 1 nhánh bị tắc  cả vùng timđược cung cấp máu

Đại cương

Những bệnh nhân có HCMVC được phân

dựa vào ECG với đoạn ST:

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)

ST không chênh – HCMVC

ST không chênh ĐTNKOĐ

Dấu ấn sinh học tim

Xét nghiệm về các dấu ấn sinh trong chẩn đoán, tiên lượng và

sinh học tim có vai trò quan trọng

và theo dõi điều trị BN có HCMVC

Đau thắt

Nguyên nhân do thiếu máu cơ tim

Chức năng cơ tim tỉ lệ thuận với lượng máu đến để đáp ứng những nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

ĐTN: khi nhu cầu oxy của cơ tim > O

ĐTN tỉ lệ thuận với cường độ lao động

Bệnh lý ĐMV đôi khi không biểu hiện trên LS nhưng thường có nguy cơ ĐTN, NMCT…

thắt ngực

Chức năng cơ tim tỉ lệ thuận với lượng máu đến để đáp ứng những nhu

Oxy được cung cấp

ĐTN tỉ lệ thuận với cường độ lao động

Bệnh lý ĐMV đôi khi không biểu hiện trên LS nhưng thường có nguy cơ

Đau thắt

Cơ chế:

Khi 1 nhánh ĐM vành hẹp < 30% hoặc tắc do cục máu đông

không được máu nuôi

Phần cơ tim tận dụng hết phần máu còn lại dưới chỗ tắc

Những chất chuyển hóa ứ đọng lại

Gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây phù, các tếbào còn lại trong lòng mạch gây đông máu

Sợi cơ tim không chuyển hóa  thoái hóa, hoại tử, chết

thắt ngực

Khi 1 nhánh ĐM vành hẹp < 30% hoặc tắc do cục máu đông  phần tim

Phần cơ tim tận dụng hết phần máu còn lại dưới chỗ tắc

Gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây phù, các tếbào còn lại

thoái hóa, hoại tử, chết

Cơ chế gây

Do cơ tim thiếu máu

Thiếu oxychuyển hóa yếm khí

Vai trò của dấu

5% bỏ sót NMCT

Do timHội chứng MVC

5% bỏ sót NMCT

đe dọa tử vong

là công cụ chẩn đoán giúpđối với BN bị đau ở ngực

Nhập việnNhập viện

thắt ngực

Bình thường

Điện tâm đồ (ECG)

Sóng T (-)Dấu ấn TROPONIN(+) 1 Lần (-) 2 Lần

Xuất viện Nhập viện

1 Nhồi máu

Trên thế giới: 2.5 triệu người/năm chết do NMCT

Chẩn đoán NMCT là 1 việc làm khó khan

triệu chứng điển hình vàcơn đau dữ dội

NMCT dạng “thầm lặng“ : 20% các trường hợp

Vậy để Δ chắc chắn NMCT, cần phải: tiền sử, khám LS, ECG, đo

các chỉ điểm sinh học trong huyết thanh

máu cơ tim

Trên thế giới: 2.5 triệu người/năm chết do NMCT

Chẩn đoán NMCT là 1 việc làm khó khan: Không phải tất cả BN đều có triệu chứng điển hình vàcơn đau dữ dội

NMCT dạng “thầm lặng“ : 20% các trường hợp

chắc chắn NMCT, cần phải: tiền sử, khám LS, ECG, đo nồng độ

huyết thanh

Định nghĩa

Là sự có mặt của tổn thương cơ

tim cấp tính được phát hiện bởi

các dấu ấn sinh học tim bất

6 Viêm mạch máu (bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki).

7 Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim: dù không gây bệnh ĐMV)

Nguyên nhân

tắc ĐM vành

3 Co thắt ĐM vành (gồm cả do cocain)

5 Thuyên tắc ĐM vành (do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối

6 Viêm mạch máu (bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki)

7 Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim: dù không gây bệnh ĐMV)

Tiến triển của bệnh

Xơ vữa động mạch vànhMảng xơ vữa

Thiếu máu cục bộ Đau thắt Thiếu máu cục bộ

CHẾT

bệnh mạch vành

Xơ vữa động mạch vành

Huyết khối ĐMVNhồi máu cơ tim

Ngừng Loạn

nhịp

Phình mạch tâm thất

Đứt

cơ tim

Suy tim

Dấu ấn sinh học

Dấu ấn sinh học

Mất ổn định MXV

MPO

MPO PLGF

học trước HCMVC

Suy tim BNP, NT-proBNP

MPO PLGF

Thiếu máu

Choline

Hoại tử cTn I, cTn T

CRP CHOLINE

MPO: Myeloperoxidase

Là dấu ấn sinh học của MXV trong giai

Tập hợp các giá trị theo dõi của MPO

NMCT mà Troponin (-)

Có giá trị dự báo âm tính cao (Nồng

thấp)

MPO tiên lượng nguy cơ biến chứng

HCMVC, khi nồng độ MPO tăng:

 Liên quan đến gia tăng mức độ

PLGF: Placental Growth Factor

Là yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu:

 TLPT: 50kDA heterodimer

 Gắn kết với sFit-1 (soluble FMS

Nhiệm vụ:

 Kích thích tế bào cơ trơn mạch

Giá trị ngưỡng thường dùng: 27ng/L

PLGF: Placental Growth Factor

Là yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu:

FMS like tyrosine kinase-1)

máu

XVĐM

PLGF: Placental Growth Factor

Christopher Heeschen & CS 2004:

Nhóm có PLGF > 27ng/L, nguy cơ Tử vong hay NMCT:

 Tăng cao gấp 2 lần sau 24h

 Tăng gấp 2,6 lần sau 72h

 Tăng 4,8 lần trong 30 ngày

PLGF: Placental Growth Factor

cấp cứu vì đau ngực

Nhóm có PLGF > 27ng/L, nguy cơ Tử vong hay NMCT:

PLGF: Placental Growth Factor

PLGF là yếu tố dự báo độc lập tử vong hay NMCT trong vòng 30 ngày.PLGF có giá trị chẩn đoán cho nhóm đối tượng

phòng cấp cứu

PLGF có giá trị tiên lượng dài hạn 4 năm

Nồng độ PLGF tăng cao  dự hậu xấu cho cả hai nhóm BN có

Troponin (-) và (+)

PLGF: Placental Growth Factor

PLGF là yếu tố dự báo độc lập tử vong hay NMCT trong vòng 30 ngày.PLGF có giá trị chẩn đoán cho nhóm đối tượng đau thắt ngực tại

PLGF có giá trị tiên lượng dài hạn 4 năm

dự hậu xấu cho cả hai nhóm BN có

ổn định của MVX mạch vành

Thiếu máu cục bộ

CHOLINE có liên quan với tiến trình chính của thiếu máu cục bộ và sự

Phospholipase D hoạt hoáCholin phóng thích vào máu

Dấu ấn sinh học

Mất ổn định MXV

LDH CK CK-MB mass

học trong HCMVC

Suy tim BNP, NT-proBNP

AST LDH CK

MB mass

Thiếu máu

Choline

Hoại tử cTn I, cTn T

MB mass MYOGLOBIN TROPONIN BNP

Lịch sử các dấu dấu ấn sinh học tim

Các dấu ấn sinh học

Chẩn đoán XN hóa sinh NMCT dựa trên cơ sở xác định hàm lượng các chất có trong tế bào cơ tim được phóng thích ra khi bị hoại tử

Các XN: GOT, CK, CK-MB, LDH, Myoglobin, TroponinT

Các XN này làm càng sớm càng tốt, nhắc lại định kỳ để theo dõi tiến triển

và mức độ loang rộng của ổ hoại tử

ECG xuất hiện sớm hơn các (E) nhưng có những vị trí nhồi máu mà ECG không phát hiện được (10%)

 Phối hợp ECG, lâm sàng và các dấu

học trong HCMVC

Chẩn đoán XN hóa sinh NMCT dựa trên cơ sở xác định hàm lượng các chất có trong tế bào cơ tim được phóng thích ra khi bị hoại tử

MB, LDH, Myoglobin, TroponinTCác XN này làm càng sớm càng tốt, nhắc lại định kỳ để theo dõi tiến triển

ECG xuất hiện sớm hơn các (E) nhưng có những vị trí nhồi máu mà ECG

dấu ân sinh học

Trong NMCT: Tăng bắt đầu từ 10h sau NMCT,đỉnh cao: 36h, trở về bình

NMCT muộn và theo dõi tái phát

AST còn có ở gan, ở cơ xương (lượng nhỏ)

LDH: Lactat dehydrogenase

Có nhiều: gan, tim, cơ xương, thận

LDH có 5 dạng isozym được đánh số từ 1 đến 5 :

 LDH 1 là dạng isozym tim

 LDH 5 là dạng isozym gan, cơ

Giá trị bình thường: 230 – 460 U/L

Trong NMCT: Tăng bắt đầu từ 20h sau NMCT,đỉnh cao: 72h, trở về bình thường: hơn 1 tuần  Giá trị Δ chậm, hoặc

LDH còn tăng trong bệnh lý về gan, cơ, ung thư…

dehydrogenase

Có nhiều: gan, tim, cơ xương, thận

LDH có 5 dạng isozym được đánh số từ 1 đến 5 :

Trong NMCT: Tăng bắt đầu từ 20h sau NMCT,đỉnh cao: 72h, trở về bình

chậm, hoặc Δ hồi cứu và theo dõi hồi phục.LDH còn tăng trong bệnh lý về gan, cơ, ung thư…

LDH: Lactat dehydrogenase dehydrogenase

95% hoạt tính CK/máu có nguồn gốc từ cơ.

CK là XN định hướng tốt cho Δ NMCT nếu cơ xương không có tổn thương.

 Nếu CK/GOT # 5 (2 - 9) : gặp trong

 Nếu là # 27 (13 - 56) : gặp trong tổn

CK: Creatin Kinase

CK xúc tác phản ứng tạo Phosphocreatin từ Creatin (dạng dự trữ năng lượng

CK có ở: tim, cơ xương (cao nhất, gấp 6 lần ở tim), não, cơ trơn Không có ở

95% hoạt tính CK/máu có nguồn gốc từ cơ.

NMCT nếu cơ xương không có tổn thương.

trong NMCT.

tổn thương cơ xương.

CK: Creatin Kinase

CK là một dimer gồm 2 bán đơn vị: M (muscle), B (brain).Có tạo 3 dạng isozym:

 CK-BB: có nhiều ở tế bào não, không

CK trong NMCT: bình thường: 24-190 U/L

 Đạt đỉnh 12 - 24 giờ

 Trở về bình thường sau 3 - 4 ngày

CK: Creatin Kinase

CK là một dimer gồm 2 bán đơn vị: M (muscle), B (brain).Có tạo 3 dạng isozym:

không qua được màng não vào máu

MB < 5-6% CK toàn phần

và tim

190 U/L

ngày

CK-CK-MB trong NMCT: tăng sớm và giảm nhanh hơn so CK

 Đạt đỉnh 12 – 24 giờ

 Trở về bình thường sau 2 – 3 ngày

 Bình thường: < 25 U/L

CK-MB tăng sớm, giãm nhanh →

NMCT tái phát và sự lan rộng của NMCT

-MB

MB trong NMCT: tăng sớm và giảm nhanh hơn so CK

NMCTngày

dấu ấn hữu ích trong việc chẩn đoánNMCT

MB/máu trong các dạng cấp tính của tổn thương cơ: viêm cơ,

Thể hiện mức độ tổn thương cơ tim kèm theo

HBDH: ß-hydroxy butyrate dehydrogenase

Bình thường: 80 – 220 U/L

Tăng:

 Bệnh gan, tim

 Trong NMCT: Tăng từ giờ thứ 12,

 Trong NMCT: Tăng từ giờ thứ 12,

mức cao trong 3 tuần sau khi triệu

AST, ALT nên có tác dụng chẩn

Tỷ số HBDH/LDH: 0.6 – 0.8 Tăng khi

các tổn thương gan

hydroxy butyrate dehydrogenase

12, đạt đỉnh vào giờ thứ 48-72, giữ ở triệu chứng khởi phát, lâu hơn so vớiđoán hồi cứu

khi có tổn thương cơ tim, giảm trong

Troponin là một phức hơp protein có trong tế

bào cơ xương và cơ tim bao gồm 3 tiểu đơn vị

Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin

C (TnC)

 Troponin C: Calmodulin, gắn Ca++, có 4 vị

 Troponin C: Calmodulin, gắn Ca++, có 4 vị

trí gắn calci.

 Troponin T: Gắn phức hợp Troponin T vào

tropomyosin.

 Troponin I: Ức chế myosin ATPase cho

đến khi Ca++ gắn vào Troponin C, làm

biến đổi các tương tác protein và cho

Troponin

Các tiểu đơn vị của troponin có các dạng đồng

TnC của tim giống hệt như TnC trong các sợi

tim

cTnI của người có thêm 31 acid amin ở đầu

giúp chúng đặc hiệu hoàn toàn cho tim

cTnT khác với TnT của cơ xương ở 11 acid

bào thai của con người hoặc trong quá trình

nhỏ cTnT được phát hiện ở các tế bào cơ vân

 cTnT có thể tăng sau chấn thương cơ xương

Troponin

đồng phân khác nhau:

sợi cơ chậm của cơ vân  Không đặc hiệu cho

đầu tận cùng amin so với TnI của cơ xương

acid amin Tuy nhiên, trong quá trình phát triển trình tái tạo cơ vân của người bị bệnh, một lượng vân

xương

A: NMCT rộng  Nồng độ TROPONIN tăng rất cao so với ngưỡng.

B: Tổn thương cơ tim nhỏ  nồng độ TROPONIN tăng

C: Viêm cơ tim  Nồng độ TROPONIN xung quanh ngưỡng và kéo dài nhiều

Troponin I

cTnI chỉ có trong cơ tim người

Là một dấu ấn ngay cả lượng hoại tử rất nhỏ của tim

Trị số bình thường: < 0,01ng/mL

NMCT:

 Bắt đầu tăng từ 3h - 6h sau khi khởi phát NMCT

 Đạt đỉnh cao từ 14h - 20h

 Trở về bình thường sau 5 – 10 ngàyTăng nồng độ TnI cũng đồng

nghĩa với tăng nguy cơ tử vong đối với bệnh nhân

Troponin I tim (cTnI)

Là một dấu ấn ngay cả lượng hoại tử rất nhỏ của tim

6h sau khi khởi phát NMCT

10 ngàyTăng nồng độ TnI cũng đồng nghĩa với tăng nguy cơ tử vong đối với bệnh nhân

• Trở về bình thường sau 10 - 14 ngày

TnT dương tính giả ở bệnh nhân thận

Bình thường TnT và TnI trong huyết tương cực kỳ nhỏ, nên khi phát hiện được một lượng TnT hoặc TnI nào đều có ý nghĩa bệnh lý

Troponin T tim (cTnT)

4h sau khi khởi phát NMCT

14 ngàyTnT dương tính giả ở bệnh nhân thận

Bình thường TnT và TnI trong huyết tương cực kỳ nhỏ, nên khi phát hiện được một lượng TnT hoặc TnI nào đều có ý nghĩa bệnh lý

Phác đồ 1h để xác định/ loại trừ

NMCT không ST chênh lên (Bộ Y Tế

2019)

Myoglobin là chromoprotein có trong các tế bào cơ vân

Cung cấp oxy tới các cơ vân

Được phóng thích vào máu rất sớm ngay khi TB cơ tim bị tổn thương

Myoglobin là dấu ấn được biết đến sớm và nhậy nhất trong những giờ đầu tiên bị NMCT

Bắt đầu tăng từ 2h đến 4h sau NMCT Và trở về bình thường từ 10h đến 12h sau NMCT  Không dùng ở những bệnh nhân được XN muộn

Myoglobin

Myoglobin là chromoprotein có trong các tế bào cơ vân

Được phóng thích vào máu rất sớm ngay khi TB cơ tim bị tổn thương

Myoglobin là dấu ấn được biết đến sớm và nhậy nhất trong những giờ đầu

Bắt đầu tăng từ 2h đến 4h sau NMCT Và trở về bình thường từ 10h đến

hông dùng ở những bệnh nhân được XN muộn

Động học các marker

chỉđiểm

14 ngàyngày

BNP và NT

Là các chuỗi polypeptid: BNP (32 aa),

NT-proBNP (76 aa)

 Được tách ra từ pro-BNP (108 aa)

 Có nhiều trong vách tâm thất

 Được giải phóng khi cơ tâm thất bị

BNP và NT

Giãn ĐM, tăng thải nước và natri (hệ thống RAAS).

Ức chế TB cơ tim tăng trưởng, phì đại.

Sàng lọc suy tim khi chưa có biểu hiện LS ở người cao tuổi, THA, ĐTĐ, bệnh ĐMV không có triệu chứng.

Ngoài tăng trong suy tim, còn tăng:

 Tuổi cao, cơ địa béo phì, shock, suy thận

 Tăng áp phổi, HC: SHH cấp, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn…

NT-proBNP đánh giá rối loạn chức năng thất T tốt hơn BNP.Có tính ổn định và bền vững hơn BNP.

NT-proBNP

Giãn ĐM, tăng thải nước và natri (hệ thống RAAS).

Sàng lọc suy tim khi chưa có biểu hiện LS ở người cao tuổi, THA, ĐTĐ, bệnh

Tuổi cao, cơ địa béo phì, shock, suy thận

Tăng áp phổi, HC: SHH cấp, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn…

proBNP đánh giá rối loạn chức năng thất T tốt hơn BNP.Có tính ổn định và

BNP và NT

Chẩn đoán suy tim sung huyết

Giai đoạn suy tim

Chẩn đoán phân biệt suy tim sung huyết

KHÓ THỞ CẤP X-QUANG, ECG, NT

khả năng Có nhiều khả năng

proBNP (pg/mL)

– 1800 >1800

pro BNP trong STC theo tuổi

pro BNP( pg/ mL) tim Có khả năng suy tim

> 450

> 900 khả năng Có nhiều khả năng

Tài liệu tham khảo

Tài liệu phải đọc:

1 Tạ Thành Văn NXB Y học, 2015

178)

2 Lê Xuân Trường NXB Y học, 2015

Tài liệu nên đọc:

1 Bộ Y tế (2014) Hướng dẫn qui trình

(tr148-158, 178-180, 412-414, 429-433

Giáo trình Hóa sinh lâm sàng (tr173

Hóa sinh lâm sàng (tr141-180)

trình kỹ thuật chuyên ngành hóa sinh

433, 569-578, 605-609)