Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH. Đề Án Bệnh Lao ( Phần 6 ) Bệnh án lao thứ phát

Ở chuyên mục tiếp theo này chúng tôi sẽ nói về một bệnh án về bệnh lao thứ phát. Trên đó là một ví dụ về bệnh án là gì là như thế nào để các bạn hình dung và có thể viết đề án tốt nghiệp cho mình

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM - BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI

LÝ DO NHẬP VIỆN

BỆNH SỬ (1/3)

Bệnh 10 ngày

Cách nhập viện 10 ngày BN bắt đầu xuất

hiện các triệu chứng:

- Ho, khạc đàm vàng xanh, lượng ít

- Ho khạc đàm lẫn máu 2 lần, máu đỏ tươi không lẫn thức ăn, lượng ít

- Khó thở 2 thì

- Sốt cao liên tục 39 – 40oC

- Trong quá trình bệnh: Không đau ngực,

ăn uống kém, sụt cân (42kg -> 38 kg),

ngủ không ngon giấc, tiêu tiểu bình

thường

Cân nặng: 38kg CC: 150 cm

• Diễn tiến sau nhập viện:

BN vẫn còn ho khạc đàm vàng, còn khó thở, không còn ho ra máu, còn sốt.

TIỀN CĂN

1 Bản thân:

− Sản phụ khoa: PARA:0000

− Kinh nguyệt đều,chu kỳ 28-30 ngày

− Bệnh lý: nội ngoại khoa chưa ghi nhận

KHÁM (1/5) (Ngày 13/11/2015), sau NV 3 ngày.

1 Tổng quát

− Tỉnh,tiếp xúc được

− Sinh hiệu: M : 80 lần/phút

HA:120/70mmHg Nhịp thở: 26 lần/phút

KHÁM (2/5)

2 Đầu mặt cổ

- Cân đối: không u, sẹo

- Môi khô, lưỡi không dơ; họng sạch, không

chảy máu chân răng

- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

- Khoảng liên sườn không giãn rộng.

- Không mô sẹo,không u.

Tim:

- Mỏm tim liên sườn IV trung đòn(T)

- T1, T2 đều rõ, không âm thổi

- Phổi (P): rung thanh bình thường, gõ

trong, RRPN êm dịu, không rale

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Hội chứng đông đặc phổi (T)

2 Hội chứng nhiễm lao chung

3 Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp

dưới

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ:

Lao phổi bội nhiễm.

Chẩn đoán phân biệt:

1 Viêm phổi thùy

2 K phế quản tắc nghẽn không hoàn toàn

3 Abcess phổi giai đoạn đã vỡ mủ

BIỆN LUẬN (1/6)

• Các nguyên nhân của hội chứng đông

đặc nghĩ nhiều trên BN là:

- Xẹp phổi

- Viêm phổi thùy

- Áp xe phổi giai đoạn đã vỡ mủ

BIỆN LUẬN (2/6)

• Áp xe phổi giai đoạn vỡ mủ ít nghĩ vì nếu

áp xe phổi thì bệnh nhân trước đó phải

ộc ra đàm mủ lượng lớn mà trên bệnh

nhân này ho khạc đàm vàng xanh nhưng lượng ít

BIỆN LUẬN (3/6)

• Viêm phổi thùy không loại trừ vì trên

bệnh nhân này có các triệu chứng của

viêm phổi như sốt cao, ho khạc đàm

vàng xanh, rale nổ

BIỆN LUẬN (4/6)

• Xẹp phổi nghĩ nhiều trên BN vì khám LS thấy lồng ngực (T) xẹp và kém di động

hơn lồng ngực (P) 2 NN gây xẹp phổi

nghĩ trên BN: lao và K phế quản

BIỆN LUẬN (5/6)

• Xẹp phổi do K phế quản ít nghĩ vì bệnh

nhân tuổi trẻ, bệnh diễn tiến cấp tính, tuy nhiên không loại trừ do sụt cân, chán ăn, sốt khó thở, ho khạc đàm, hút thuốc lá

thụ động 26 năm

BIỆN LUẬN (6/6)

• Xẹp phổi do lao phổi nghĩ nhiều nhất vì BN

có hội chứng nhiễm lao chung với gầy sút sụt cân, sốt kéo dài, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc

đàm BN có ho ra máu, sống trong vùng dịch

tễ nhiễm lao cao

• Bệnh nhân đã được điều trị Viêm phổi 10

ngày nhưng tình trạng không bớt

• Đồng thời bệnh nhân này còn có 1 HC Nhiễm trùng hô hấp dưới (ho, khạc đàm xanh, nghe

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

• X-quang

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Lao phổi bội nhiễm AFB (+)

ĐIỀU TRỊ (2/3)

• Phác đồ I 2RHZE/4RHE

• 2 tháng tấn công với 4 thuốc dùng hàng ngày

– R: Rifampicine 380 mg/ ngày => 1 ½ viên

ĐIỀU TRỊ (3/3)

• 4 tháng điều trị duy trì với 3 thuốc dùng hàng ngày

ngày

THEO DÕI

• Làm lại các xét nghiệm đàm vào cuối

các tháng thứ 2, 4, 6

Tiên lượng

• Tiên lượng khá vì bệnh nhân chưa có

các biến chứng của lao phổi như ho ra

máu (HRM 2 lần), tràn khí màng phổi

• Tuy lao phổi có bội nhiễm nhưng không

có biến chứng suy hô hấp nhưng cần

theo dõi thêm