bệnh án ls tập trung tiêu hóa

Lý do vào viện: đau bụng thượng vị 2.. 3h sau, BN xuất hiện chướng bụng tăng dần; kèm sốt nóng, không rõ nhiệt độ, BN tự uống 2 viên Paracetamol 500mg,cắt sốt nhưng đau bụng khôn

Trình bày bệnh án: Nhóm 7

BỆNH ÁN LÂM SÀNG TẬP TRUNG Y6

VIÊM TỤY CẤP (Acute Pancreatitis)

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: đau bụng thượng vị

2 Tiền sử:

 Bản thân:

a Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí.

b Nội khoa: Viêm dạ dày cách 3 năm, điều trị theo đơn BV tỉnh, đã ổn định

c Thói quen: + 20g đơn vị rượu/ngày trong 8 năm, chưa bỏ

+ Hút thuốc lá: 4 bao năm

d Dị ứng: chưa ghi nh n bất thườngâ

 Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.

3 Bệnh sử

Cách vào viện 21h, sau khi uống rượu bia 1h, BN đ t ng t ô ô đau thượng vị,

đau âm ỉ sau tăng lên dữ dội, đau liên tục, đau lan ra vùng hạ sườn trái và sau

lưng, không rõ tư thế giảm đau, kèm nôn nhiều, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó

nôn ra dịch vàng xanh, nôn xong không đỡ đau 3h sau, BN xuất hiện chướng bụng tăng dần; kèm sốt nóng, không rõ nhiệt độ, BN tự uống 2 viên Paracetamol 500mg,cắt sốt nhưng đau bụng không giảm.

-> vào BV Huyện: chẩn đoán viêm tụy cấp, BN được truyền dịch, nhưng còn

đau bụng nhiều, bụng chướng tăng dần, chưa đại tiểu tiện

-> gia đình xin chuyển Bạch Mai

• Vào A9 trong tình trạng: BN tỉnh, khó thở nhẹ, hoa mắt, chóng mặt , đau bụng nhiều, bụng chướng tăng lên , hết nôn, hết sốt, chưa đi tiểu, chưa đại tiện, trung tiện bình thường BN được đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch tích cực, chọc tháo dịch ổ bụng, giảm đau -> bệnh nhân đỡ

650ml/24h(0,43ml/kg/h) -> chuyển khoa Tiêu Hóa điều trị tiếp.

nhiều, khó thở tăng lên , tiểu được, đại tiện phân vàng nát, không nôn,

 Khám vào viện ( cấp cứu A9)

• Da niêm mạc nhợt, refill >2s, chân tay lạnh

• Tim đều, nhanh

• Phổi thông khí tốt, không rales

• Bụng chướng dịch nhiều, ấn đau khắp bụng, PƯTB (+)

• Gas (+)

4 Khám bệnh

• Không xuất huyết dưới da

• Cân n ng: 63kg (trước vào viện)ă

• Chiều cao: 167cm

Vital signs:

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37 o C

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút SpO2: 96% (thở khí phòng)

• Tiêu hóa:

- Bụng mềm, chướng dịch nhiều, dịch tự do

- Dấu hiệu cục đá nổi (-)

- Ấn đau vùng thượng vị , PƯTB (-), CƯPM (-)

- Không tuần hoàn bàng hệ, dấu Cullen (-), Dấu Gray-Turner (-)

- Không có tiếng thổi bất thường.

- Nhu động ruột (+)

- Đại tiện phân lỏng, vàng Gas (+)

Khám bộ phận:

• Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp nhịp thở

- Nhịp thở 25 lần/phút, SpO2 95% (khí phòng), không co kéo cơ

hô hấp phụ

- Hội chứng 3 giảm 2 đáy phổi: RRPN giảm, rung thanh giảm,

gõ đục

Khám bộ phận:

• Tim mạch

- Mỏm tim nằm ở KLS V đường giữa đòn trái

- Tim đều, tần số 100 chu kì/phút

- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

• Tiết niêu:

- Hố hông lưng 2 bên cân đối, không sưng nề đỏ

- Chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau niệu quả (-)

- Tiểu 1200ml/24h (0.79 ml/kg/h)

• Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

Khám bộ phận:

BN nam, 31 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng vị, bệnh diễn biến 3 ngày Qua thăm

khám, hỏi bệnh và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- Đau bụng kiểu tụy: khởi phát đột ngột sau bữa ăn nhiều rượu, đau bụng vùng

thượng vị, đau âm ỉ sau tăng lên dữ dội, đau lan ra hạ sườn trái và sau lưng, không

rõ tư thế giảm đau, kèm nôn nhiều, ra thức ăn sau đó dịch xanh vàng, sau nôn không

đỡ đau

- Sốc giảm thể tích lúc vào viện (đáp ứng với bù dịch): mạch nhanh nhỏ 122l/p,

refill > 2s, HA không đo được Hiện tại đã hết

- Tràn dịch đa màng : TDMB mức đô trung bình + TDMP 2 bên, gây khó thở

- HCNT (-), HC chủ cấp (-), HC hoàng đảm (-), HCTM (-)

- Đại tiện phân vàng lỏng, gas (+)

- Tiền sử: uống rượu 17g/ngày trong 8 năm, viêm dạ dày cách 3 năm điều trị ổn

định

5 Tóm tắt bệnh án

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Sốc giảm thể tích, tràn dịch đa màng theo dõi do viêm tụy cấp do rượu mức độ vừa (Atlanta 2013).

Hiện ngày thứ 3 còn tràn dịch đa màng

7 Chẩn đoán phân biệt

• Phình tách ĐM chủ

• Viêm ruột thừa giai đoạn sớm

• Viêm loét dạ dày tá tràng

• Nhồi máu cơ tim thành dưới

8 Đề xuất CLS

 XN chẩn đoán và loại trừ bệnh:

 Amylase, siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng

 Điện tâm đồ, Troponin

 XN chẩn đoán nguyên nhân:

09/11/2020 10/11/2020 Đơn vị CS bình thường Glucose

máu 11.9  8.7 Mmol/l 3.9-6.4ALT (SGPT) 72 33.7 U/L 5-49

AST (SGOT) 54 33.3 U/L 9-48Bilirubin –

TP 69.58 15.9 µmol/l 1-17Amylase

máu 482 264.8 U/L 31-123Lipase   757 U/L 13-68

Hình ảnh tụy tăng kích thước kèm thâm nhiễm mỡ và tụ dịch xung quanh lan ra khoang cạnh thận, quanh lách và rãnh đại tràng trái, không đánh giá được tình trạng hoại tử tụy do phim không tiêm thuốc Dịch tự do ổ bụng vùng tiểu khung.

9 Chẩn đoán xác định

• VTC do rượu thể hoại tử chảy máu vô khuẩn, Balthazar E, mức

độ vừa (theo Atlanta2013), hiện ngày thứ 3 còn tràn dịch đa màng.

Note: Nguyên nhân do tăng Triglycerid sẽ phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm mỡ máu lần 2 Nếu vẫn trên > 1000mg/dl thì đặt ra chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng TG

- TD: M, HA, nước tiểu

 Giảm đau

• Lúc vào viện: Paracetamol 500mg x 1 chai truyền TM

• Hiện tại: không dùng

 Kháng sinh dự phòng : Sulperazon 1g x 2lọ truyền TM

Dinh dưỡng

• Lúc vào viện: nhịn ăn hoàn toàn, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch

• Hiện tại: bệnh nhân ăn lại bằng cháo loãng, lượng tăng dần

Điều trị khác

• Actrapid 100UI/10ml x 20 đơn vị truyền TM chia 2 lần

• Lipitor10mg uống mỗi lần 1 viên, ngày 2 lần

Tiên lượng

• Thang điểm Ranson

Tuổi 31 0đ

BC 12 0đGlucose 11.9 1đAST 72 0đLDH (không được làm)

Hct giảm 24% 1đUre 50.4 mg/dl 1đPaO2 85,2 0đThiếu hụt base 1đ(9,1meq/l)

Ước lượng dịch mất ?

 Tổng điểm sơ bộ: 4đ, mức độ vừa, tỉ lệ tử vong 15%

Hướng xử trí tiếp theo

• Điều trị nội khoa không đáp ứng, hoặc bệnh nhân hoại tử tụy nhiễm khuẩn -> Hội chẩn ngoại xét chỉ định phẫu thuật

• Điều trị nội khoa đáp ứng: theo dõi tiếp bệnh nhân với phác đồ điều trị trên: toàn trạng, dinh dưỡng và tình trạng tràn dịch đa màng

• Tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh -> điều trị, điều

chỉnh

Bàn luận

HOW TO MAKE HMU

GREAT AGAIN !!!