BỆNH ÁN NHI KHOA A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: LẠI TRẦN NHẬT xxx 2. Ngày sinh: 2412008 10 tuổi 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Học sinh 5. Dân tộc: Kinh 6. Họ tên bố: Võ Chí xxx. Tuổi:38. Trình độ văn hóa: Đại học. Nghề nghiệp: Giáo viên 7. Họ tên mẹ: Trần Thu xxx. Tuổi: 37. Trình độ văn hóa: Đại học. Nghề nghiệp: Giáo viên 8. Địa chỉ: xxx Nam Định 9. Nơi trẻ sống: Nhà. Trường học. 10. Liên hệ: Mẹ: Trần Thu xxx (sđt: xxx) 11. Ngày vào viện: 15h 2252018 12. Ngày làm bệnh án: 2352018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Nôn dịch đen. II. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhi nôn ra khoảng 300ml dịch màu đen sau ăn sữa và bánh mì. Sau nôn, BN thấy chóng mặt kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau. BN không đau đầu, không khó thở, không sốt. BN đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Đa khoa Nam Định được chẩn đoán thiếu máu HST 6,5gl, được truyền 2 đơn vị máu => chuyển viện Bạch Mai , trong tình trạng: BN tỉnh, tiếp xúc được Mạch 100 lầnphút. HA; 10060mmHg. Nhiệt độ: 36,5C Không nôn Da xanh, niêm mạc nhợt III. Tiền sử: Bản thân 1. Sản khoa: Trẻ là con thứ 1. PARA:1001 Bệnh lý do quá trình đẻ: không có. Đẻ thường, thai 38 tuần, nặng 3700g, khóc ngay Chiều cao sơ sinh : 48 cm Vòng đầu sơ sinh : 31 cm . 2. Dinh dưỡng: Nuôi bằng sữa mẹ từ 3 ngày tuổi. Mẹ đủ sữa. Bú mẹ các lần cách nhau 2h, mỗi lần 3050ml. Cắt bú lúc 15 tháng tuổi. 3. Phát triển: Tinh thần và vận động: bình thường Răng: mọc từ 7 tháng tuổi. 4. Bệnh tật: Khỏe mạnh Chưa phát hiện các dị tật 5. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường. 6. Tiêm phòng: đã được tiêm đầy đủ các loại vacxim theo lứa tuổi IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc được Niêm mạc nhợt. Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 140cm. Cân nặng: 35kg Mạch: 100 lầnphút . Huyết áp: 10060mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút. Nhiệt độ: 36,8 C 2. Bộ phận: a. Da – Cơ – Xương: Da : Da xanh Lớp mỡ dưới da: 0,9 cm Không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Cơ: Không teo Trương lực cơ bình thường Xương: Xương đầu bình thường. Vòng đầu: 52 cm Cột sống không gù vẹo b. Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không u cục Gan, lách không sờ thấy c. Khám hô hấp: Họng không viêm Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (), không sẹo mổ cũ Rung thanh 2 bên bình thường, đều nhau Hai phổi gõ vang, đều Rì rào phế nang rõ , phổi không rale d. Khám tim mạch: Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái. T1,T2 đều rõ tần số 100 lần phút, không âm thổi Mạch quay 2 bên đều rõ tần số 100 lầnphút e. Khám tiết niệu – sinh dục Chạm thận () bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản trên, giữa () Không có cầu bàng quang Nước tiểu: vàng trong f. Khám thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Hội chứng màng não () g. Khám các cơ quan khác: Thăm trực tràng phân đen. V. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam, 10 tuổi, vào viện vì nôn dịch đen, bệnh diễn biến 2 ngày. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng: HCTM (+) da xanh, niêm mạc nhợt, HST 6,5gl HCNT() Đau âm ỉ vùng thượng vị Thăm trực tràng phân đen VI. Chẩn đoán sơ bộ Thiếu máu , TD xuất huyết tiêu hóa VII. Cận lâm sàng 1. Công thức tế bào máu ngoại vi Nhóm máu O+ BC 5,37 GL HC 3,52 TL TC 271GL HST 99 gL HCT 29,9% NEUT 2,24 GL MONO 0,6 GL LYM 1,3GL EO 0,22GL 2. Hóa sinh máu Ure 3,7mmolL Glu 5 mmolL Creatinin 45umolL AST 21 UL ALT 10UL CRP 0,018 mgdL 3. Đông máu PT% 96% INR 1.02 4. Định lượng Ferritin: 13,5ngmL 5. Điện giải đồ Na 140 mmoll K 3,9 mmolL Cl 101 mmolL 6. Nội soi thực quản dạ dày – tá tràng Thực quản bình thường Dịch dạ dày vàng, niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết có ít trợt nông rải rác Hành tá tràng có 2 ổ loét đối xứng dk: 0,60,8cm, bờ xung huyết, đáy cớ giả mạc Môn vị, tá tràng bình thường VII. Chẩn đoán xác định: Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa trên
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
A HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên: LẠI TRẦN NHẬT xxx
2 Ngày sinh: 24/1/2008 - 10 tuổi
3 Giới tính: Nam
4 Nghề nghiệp: Học sinh
5 Dân tộc: Kinh
6 Họ tên bố: Võ Chí xxx Tuổi:38 Trình độ văn hóa: Đại học Nghề nghiệp: Giáo viên
7 Họ tên mẹ: Trần Thu xxx Tuổi: 37 Trình độ văn hóa: Đại học Nghề nghiệp: Giáo viên
8 Địa chỉ: xxx Nam Định
9 Nơi trẻ sống: Nhà Trường học
10.Liên hệ: Mẹ: Trần Thu xxx (sđt: xxx)
11.Ngày vào viện: 15h 22/5/2018
12.Ngày làm bệnh án: 23/5/2018
B CHUYÊN MÔN
I Lý do vàoviện:
Nôn dịch đen
II Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhi nôn ra khoảng 300ml dịch màu đen sau ăn sữa và bánh mì Sau nôn, BN thấy chóng mặt kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau BN không đau đầu, không khó thở, không sốt BN đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Đa khoa Nam Định được chẩn đoán thiếu máu HST 6,5g/l, được truyền 2 đơn vị máu
=> chuyển viện Bạch Mai , trong tình trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Mạch 100 lần/phút HA; 100/60mmHg Nhiệt độ: 36,5C
- Không nôn
- Da xanh, niêm mạc nhợt
III Tiền sử:
Trang 2Bản thân
1 Sản khoa:
- Trẻ là con thứ 1 PARA:1001
- Bệnh lý do quá trình đẻ: không có
- Đẻ thường, thai 38 tuần, nặng 3700g, khóc ngay
- Chiều cao sơ sinh : 48 cm
- Vòng đầu sơ sinh : 31 cm
2 Dinh dưỡng:
- Nuôi bằng sữa mẹ từ 3 ngày tuổi Mẹ đủ sữa
- Bú mẹ các lần cách nhau 2h, mỗi lần 30-50ml Cắt bú lúc 15 tháng tuổi
3 Phát triển:
- Tinh thần và vận động: bình thường
- Răng: mọc từ 7 tháng tuổi
4 Bệnh tật:
- Khỏe mạnh
- Chưa phát hiện các dị tật
5 Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường
6 Tiêm phòng: đã được tiêm đầy đủ các loại vacxim theo lứa tuổi
IV Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện
1 Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Niêm mạc nhợt
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Chiều cao: 140cm Cân nặng: 35kg
- Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 100/60mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 36,8 C
2 Bộ phận:
a Da – Cơ – Xương:
- Da :
Da xanh
Lớp mỡ dưới da: 0,9 cm
Không xuất huyết dưới da
Trang 3Lông tóc móng bình thường
- Cơ:
Không teo
Trương lực cơ bình thường
- Xương:
Xương đầu bình thường Vòng đầu: 52 cm
Cột sống không gù vẹo
b Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không u cục
- Gan, lách không sờ thấy
c Khám hô hấp:
- Họng không viêm
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (-), không sẹo mổ cũ
- Rung thanh 2 bên bình thường, đều nhau
- Hai phổi gõ vang, đều
- Rì rào phế nang rõ , phổi không rale
d Khám tim mạch:
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- T1,T2 đều rõ tần số 100 lần/ phút, không âm thổi
- Mạch quay 2 bên đều rõ tần số 100 lần/phút
e Khám tiết niệu – sinh dục
- Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
- Các điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
Trang 4- Không có cầu bàng quang
- Nước tiểu: vàng trong
f Khám thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
g Khám các cơ quan khác:
- Thăm trực tràng phân đen
V Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 10 tuổi, vào viện vì nôn dịch đen, bệnh diễn biến 2 ngày Tiền sử khỏe mạnh Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng:
- HCTM (+) da xanh, niêm mạc nhợt, HST 6,5g/l
- HCNT(-)
- Đau âm ỉ vùng thượng vị
- Thăm trực tràng phân đen
VI Chẩn đoán sơ bộ
Thiếu máu , TD xuất huyết tiêu hóa
VII Cận lâm sàng
1 Công thức tế bào máu ngoại vi
Nhóm máu O+
BC 5,37 G/L HC 3,52 T/L TC 271G/L
HST 99 g/L HCT 29,9%
NEUT 2,24 G/L MONO 0,6 G/L LYM 1,3G/L EO 0,22G/L
2 Hóa sinh máu
Ure 3,7mmol/L Glu 5 mmol/L Creatinin 45umol/L AST 21 U/L
ALT 10U/L CRP 0,018 mg/dL
Trang 53 Đông máu
PT% 96%
INR 1.02
4 Định lượng Ferritin: 13,5ng/mL
5 Điện giải đồ
Na 140 mmol/l
K 3,9 mmol/L
Cl 101 mmol/L
6 Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng
- Thực quản bình thường
- Dịch dạ dày vàng, niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết có ít trợt nông rải rác
- Hành tá tràng có 2 ổ loét đối xứng dk: 0,6-0,8cm, bờ xung huyết, đáy cớ giả mạc
- Môn vị, tá tràng bình thường VII Chẩn đoán xác định: Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa trên