Bệnh án lâm sàng tập trung CXK ABO

- Trường hợp soi tươi nhuộm Gram dịch nhiễm khuẩn phát hiện cầu khuẩn Gram-dương: Cho oxacilin hoặc nafcilin 2g mỗi 6 giờ một lần 8g/ngày, hoặc clindamycin đường tĩnh mạch

Trang 1

Trình bày bệnh án: Nhóm 8

BỆNH ÁN LÂM SÀNG TẬP TRUNG Y6

GOUT

Trang 2

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: sưng đau khớp cổ tay, cổ chân hai bên, chảy dịch

hạt tophi mu chân (T)

Trang 3

II CHUYÊN MÔN

2 Bệnh sử:

Bệnh nhân có tiền sử Gout mạn 10 năm nay, được chẩn đoán tại

BV huyện Bắc Quang, điều trị thuốc nam không rõ loại từng đợt, tái phát nhiều đợt /năm, mỗi đợt kéo dài khoảng 3 ngày, bệnh nhân tự mua thuốc diclofenac không rõ liều dùng đỡ Đã xuất hiện hạt tophi mắt cá ngoài hai bên, mu chân (T), đốt bàn ngón III tay (T); hạn chế vận động, biến dạng các khớp bàn ngón tay (P)

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân đột nhiên xuất hiện sưng, nóng,

đỏ, đau khớp cổ chân, cổ tay hai bên, đau dữ dội, đau tăng về đêm

làm bệnh nhân mất ngủ, sưng đỏ các hạt tophi Sau 1 tuần, xuất hiện chảy dịch tophi mắt cá ngoài, mu chân (T), dịch trắng đục

Trang 4

II CHUYÊN MÔN

Bệnh nhân vào bệnh viện tỉnh Hà Giang với tình trạng loét hoại tử hạt tophi ở mu chân, cổ chân (T) BN được phẫu thuật cắt lọc và điều trị bằng kháng sinh, chống viêm, giảm đau chống phù nề (không rõ loại), truyền dịch Sau phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục 39-39,5 độ, có cơn rét run Sưng đau các khớp không đỡ

→ chuyển Bạch Mai trong tình trạng

Bệnh nhân tỉnh

Sốt 38,6 độ C

Sưng đau các khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân 2 bên

Vết thương khớp cổ chân, mu chân (T) sung, nề dịch thấm băngĐại tiểu tiện bình thường

Trang 5

II CHUYÊN MÔN

2 Bệnh sử:

Hiện tại, sau vào viện 8 ngày:

Đỡ đau các khớp cổ chân, cổ tay hai bên, hết sưng, đỏVết thương mắt cá ngoài, mu chân T còn thấm dịch vàngĐã cắt sốt 5 ngày

Đại tiểu tiện bình thường

Trang 6

II CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử:

- Bản thân:

+ Gout mạn 10 năm

+ Loét dạ dày chảy máu đã phẫu thuật cầm máu cấp cứu t9/2019 + Uống rượu nhiều năm không rõ lượng

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

Trang 7

II CHUYÊN MÔN

Trang 8

II CHUYÊN MÔN

Trang 9

4 Khám bệnh:

* Khám vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, sốt 38,6ºC

- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, M 110 ck/phút

- HA: 120/80mmHg

- Phổi RRPN rõ, không ran

- Sưng đau khớp cổ chân, cổ tay, khớp bàn ngón 2 bên

- Mu chân trái chảy dịch đục

- Không tiểu buốt

Trang 10

II CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh:

* Hiện tại:

4.1 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Bộ mặt Cushing: khuôn mặt tròn, da mặt đỏ

- Không phù, không XHDD, nếp dạn da vùng bụng

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- DHST: M: 80 ck/ph, HA: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 37ºC

- BMI: 24,2kg/m2 (CN: 66kg, CC: 165cm)

Trang 11

II CHUYÊN MÔN

Trang 13

4.2 Khám bộ phận:

a Cơ xương khớp:

- Số khớp sưng đau: 4, vị trí: cổ chân cổ tay hai bên, đau kiểu viêm, đau liên tục, tăng lên về đêm, VAS 9 điểm (lúc vào viện) ->6 điểm (hiện tại )

- Hạt tophi khớp bàn ngón III tay (T), màu trắng đục, da bên ngoài

đỏ, nóng hơn bên đối diện và vùng da xung quanh; hạt tophi cũ mắt cá ngoài chân (P), vết thương cổ chân, mu chân (T) chảy dịch đã phẫu thuật cắt lọc

- Biến dạng, hạn chế vận động khớp bàn ngón tay (P)

- Không yếu cơ, teo cơ vùng cẳng chân 2 bên

- Bập bềnh xương bánh chè (-)

Trang 14

II CHUYÊN MÔN

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút

- Không có tiếng thổi bất thường

- Dấu hiệu Hartzer (-), chạm dội bard (-)

- Hệ thống động mạch quay, trụ, cánh tay, cảnh, khoeo, mu chân,

chày sau bắt rõ, đều 2 bên

Trang 15

II CHUYÊN MÔN

c Hô hấp:

- Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp

- Rung thanh đều, rõ 2 bên

- Gõ trong, đều 2 phổi

- Rì rào phế nang giảm 2 bên, không rales

d Tiết niệu:

- Hố thắt lưng không đầy, cơ cạnh sống mềm mại

- Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)

- Không có điểm đau niệu quản 2 bên, HC bàng quang kích thích(-),

HC bang quang tắc nghẽn (-) HC cầu thận(-)

- Không có cầu bàng quang, tiểu 1500ml/24h

Trang 16

II CHUYÊN MÔN

e Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng, di động đều theo nhịp thở

- Sẹo mổ cũ 15cm đường trắng giữa

- Không có điểm đau khu trú, PUTP (-)

- Gan lách không sờ thấy

- Đại tiệu bình thường

- Chế độ ăn thường ngày: từ khi chẩn đoán Gout, bệnh nhân không ăn

đồ ăn chứa nội tạng động vật, nhưng mỗi tháng vẫn uống rượu, ăn

uống tụ họp gia đình 2-3 lần

Trang 17

II CHUYÊN MÔN

f Thần kinh:

- Vận động:

+ Cơ lực: Tay P: 5/5 Tay T: 5/5 Chân P: 5/5 Chân T: 5/5 + Trương lực cơ 2 bên bình thường

+ PXGX đều hai bên

- Không rối loạn cảm giác nông

- Không rối loạn cảm giác sâu

- 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường

g Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

Trang 18

II CHUYÊN MÔN

4 Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 48 tuổi, tiền sử gout mạn 10 năm có nhiều đợt cấp/năm, điều trị thuốc nam từng đợt(không rõ loại), viêm dạ dày chảy máu đã phẫu thuật cách 1 năm,

vào viện vì sưng đau các khớp cổ tay, cổ chân 2 bên, chảy dịch hạt tophi mu chân (T), bệnh diễn biến 1 tháng nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội

chứng, triệu chứng sau

• Viêm khớp cấp tính do Gout:

Vị trí:khớp cổ tay, cổ chân hai bên

Tính chất: sưng đau dữ dội, kiểu viêm VAS 9

Dấu hiệu đỏ khớp, sưng nóng đỏ vùng da quanh khớp

Tiến triển thành đợt hơn 1 tuần nay

Trang 19

II CHUYÊN MÔN

• Tổn thương điển hình của Gout mạn:

- Hạt tophi: ở khớp bàn ngón III tay (T), mắt cá ngoài chân (P), mu chân (T) Hạt tophi mu chân (T) chảy dịch đã phẫu thuật cắt lọc, hiện tại còn rỉ dịch vàng.

- Viêm khớp mạn :

Vị trí: khớp bàn ngón tay 2 bên

Tính chất: viêm mạn tính, có biến dạng khớp

- Tổn thương thận do Gout: chưa phát hiện

HC bàng quang kích thích(-) HC bàng quang tắc nghẽn(-)

HC cầu thận(-)

Không có điểm đau niệu quản, không có tiền sử đái máu

Trang 20

- HC cushing :

Toàn thân:RL phân bố mỡ, béo trung tâm

Da, lông: mặt đỏ, tròn, bộ mặt Cushing, lông rậm

Cơ, xương: teo cơ cẳng chân

- HC nhiễm trùng (+) sốt cao liên tục 39-39,5 độ, sung nề chảy dịch vết thương bàn chân mu chân

- HC thiếu máu (+)

Trang 21

II CHUYÊN MÔN

5 Chẩn đoán sơ bộ:

Đợt cấp Gout mạn mức độ nặng (Theo ACR 2012), mức độ hoạt động mạnh (VAS 9/10 điểm), biến chứng hạn chế vận động khớp bàn ngón (P), nhiễm trùng hạt tophi, HC Cushing theo dõi do thuốc corticoid Tiền sử uống rượu nhiều năm Thiếu máu Viêm dạ dày hành tá tràng

Trang 22

II CHUYÊN MÔN

6 Đề xuất cận lâm sàng:

- Chẩn đoán: acid uric máu, CTM, bilan viêm( công thức bạch cầu, CRP, )

- Chẩn đoán biến chứng, mức độ bệnh:

Chức năng thận: ure, creatinine máu

Tổng phân tích nước tiểu, Protein, albumin máu, đường huyết

XQ khớp cổ tay cổ chân hai bên

Cortisol máu và định lượng ACTH

- Phục vụ điều trị: AST/ALT, acid uric niệu, điện giải đồ, lipid

máu(TG, Cholesterol TP, LDL), nội soi dạ dày thực quản hành tá tràng, điện giải đồ, kháng nguyên HLA B5810

Trang 23

II CHUYÊN MÔN

*Sinh hóa máu:

- Acid uric: 333 µmol/L

Trang 24

II CHUYÊN MÔN

Trang 25

II CHUYÊN MÔN

* Điện giải máu:

9/11 (1h45) (6h36) 9/11

Sau bù

K

9/11 (18h29) Sau bù

K

12/11 (12h57) (23h30) 12/11

Trang 26

II CHUYÊN MÔN

• Nội soi thực quản – dạ dày – hành tá tràng (16/11): viêm dạ dày hành tá tràng

• XQ xương bàn, ngón chân trái (8/11): đám tăng quang đầu xa

xương bàn chân (T) và phần mềm xung quanh

• Siêu âm ổ bùng, doppler động mạch chủ bụng, chậu: bình thường

Trang 27

II CHUYÊN MÔN

7 Chẩn đoán xác định:

Gout/Viêm dạ dày – hành tá tràng Thiếu máu

- Bệnh chính: Gút nguyên phát, mạn tính mức độ nặng, mức độ hoạt động mạnh (VAS 9/10), biến chứng tại khớp: nhiễm trùng hạt tophi

mu chân (T), biến dạng khớp bàn ngón tay (P); cơ quan khác: viêm dạ dày hành tá tràng; do thuốc: hội chứng Cushing.Tiền sử uống

rượu nhiều năm, dùng thuốc nam nhiều đợt

- Bệnh phụ: viêm dạ dày – hành tá tràng Thiếu máu

Trang 29

* Điều trị nhiễm trùng hạt tophi:

- Kháng sinh: Vancomycin 500mg: 6 lọ/ngày truyền chia 2 lần

- Thay băng rửa vết thương hàng ngày

- Phẫu thuật ghép da khi tình trạng nhiễm trùng đã ổn định

* Điều trị hạ Kali máu:

Truyền Kali clorid tĩnh mạch.

Trang 30

II CHUYÊN MÔN

8 Điều trị:2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout

Trang 31

• Điều trị Gout mạn và dự phòng cơn Gout cấp:

- Điều trị không dung thuốc:

+ Uống nhiều nước,

+ Thay đổi chế độ ăn giảm đạm (<150g/ngày)

+ Bỏ rượu bia

+ Kiểm soát cân nặng

- Điều trị dùng thuốc:

Colchicin:0,5mg/24h 2-3 tháng

Thuốc hạ AU máu: Allopurinol 100mg/ ngày kéo dài 3-6 tháng

Trang 33

Câu hỏi

1 Khi nào có chỉ định chích hạt tophi dưới da?

2 Vỡ hạt tophi xử trí và điều trị thế nào?

3 Theo ACR 2020, với những bệnh nhân có 1 hoặc nhiều hơn hạt tophi dưới da có

khuyến cáo dùng thuốc hạ AU thì đặt mục tiêu AU là bao nhiêu không ạ? Điều trị lâu dài hay trong đợt cấp?

4 Nguyên nhân hạ K máu ở bệnh nhân này là gì?

5 Có cần làm lại siêu âm khớp, DECT để chẩn đoán theo tiêu chuẩn của

EULAR/ACR 2015 không?

6 Trên bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng, việc dùng Cortioid nên cân nhắc như

thế nào, tiền sử bệnh nhân có viêm loét dạ dày có nên dùng NSAIDs + PPI

không? Trong đợt cấp của Gout không thể khống chế bằng 2 thuốc có đặt ra việc phối hợp ba thuốc được không( trước khi dung các thuốc ức chế IL1, ACTH) ?

Trang 34

Nhiễm trùng hạt tophi

Điều trị kháng sinh:

- Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin hoặc nafcilin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.

- Trường hợp soi tươi nhuộm Gram dịch nhiễm khuẩn phát hiện cầu khuẩn Gram-dương: Cho oxacilin hoặc nafcilin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin đường tĩnh mạch 2,4g/ngày chia 4 lần Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: Vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch.

- Trường hợp nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamicin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).

Trang 35

- Trường hợp cấy máu, dịch vỡ hạt tô phi dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):

+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh thì dùng oxacilin, hoặc nafcilin, hoặc

clindamycin (liều như trên), tụ cầu vàng kháng methicilin thì dùng vancomycin (liều như trên) trong 4 tuần.

+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhạy với penicilin: penicilin G 2 triệu đơn vị đường tĩnh mạch mỗi 4h trong 2 tuần.

+ Nhiễm khuẩn do H influenzae và S pneumoniae kháng penicilin: Ceftriaxon 1-2g một lần/ngày, hoặc cefotaxim 1g 3 lần/ngày trong 2 tuần.

+ Phần lớn các nhiễm vi khuẩn Gram-âm đường ruột: Kháng sinh thế hệ 2 hoặc 3 dùng đường tĩnh mạch trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24h.

+ Nếu nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim (hoặc với mezlocilin) với kháng sinh nhóm aminoglycosid như trên.

Trang 36

Các biện pháp khác có thể phối hợp với điều trị kháng sinh:

- Rửa sạch vùng tổn thương tại chỗ bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch iod pha loãng; sau đó có thể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri clorua 10% vừa có tác dụng

chống nhiễm khuẩn, vừa tạo điều kiện mọc tổ chức hạt tại chỗ.

- Thực hiện tiểu phẫu thuật rạch rộng ổ tổn thương, làm sạch các tổ chức tinh thể urát lắng đọng, lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi có kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận.

- Phẫu thuật loại bỏ tổ chức sụn, xương khi có nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương kèm theo.

- Điều trị khống chế cơn gút cấp và khi cơn gút cấp ổn định cho các thuốc hạ acid uric máu, đảm bảo hạ acid uric máu xuống dưới 350 μmol/l.

- Nâng cao thể trạng.

Trang 37

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT

Trang 38

2 Hoặc có 2 trong số tiêu chuẩn sau

a Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.

b Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1

ở khớp bàn ngón ngón chân cái.

c Có hạt tophy ở vành tai, quanh khớp

d Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử

ACR 1977

Trang 39

1 Có tinh thể urat trong dịch khớp

Viêm tối đa trong 1 ngày

Nhiều hơn 1 đợt cấp

Viêm đơn khớp

Đỏ vùng khớp

Viêm khớp cổ chân 1 bên

Viêm khớp bàn ngón chân 1 bên

Đau hoặc sưng khớp bàn ngón chân cái Nghi ngờ/xác định có tophi

Có nang dưới sụn xương Cấy VK dịch khớp âm tính Sưng đau khớp không đối xứng Tăng acid uric máu nam ≥ 420µmol/l, nữ ≥360µmol/l

Trang 40

Bước 1: Tiêu chuẩn nhận vào

Có ít nhất 1 đợt sưng đau khớp ngoại biên

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Soi dịch khớp có tinh thể urat

Bước 3: Tiêu chuẩn phân loại

Tổng điểm >= 8 là Gout

ACR/EULAR 2015

Trang 43

Có 2 trong 4 dấu hiệu sau

1 Acid uric máu > 7mg/dl (416,5micromol/l)

2 Có hạt tophi

3 Có tinh thể urat trong dịch khớp/các tổ chức (soi kính hiển vi)

4 Tiền sử viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, khỏi sau 1 - 2 tuần

ROME 1963

Trang 44

Khi có 2/4 tiêu chuẩn sau:

1. Viêm cấp 1 khớp ≥ 2 lần

2. Viêm khớp bàn-đốt ngón chân 1

3. Tophy

4. Đáp ứng với điều trị colchicin

New York 1966

Trang 45

Chẩn đoán xác định khi tìm thấy tinh thể urat hoặc có mặt 4 trong 8 tiêu chuẩn

1 Tiền sử hiện tại có > 1 lần viêm khớp

2 Viêm đau và sưng lên tối đa trong 1 ngày

3 Viêm một khớp

4 Sưng đau khớp bàn ngón chân cái

5 Đỏ khớp

6 Viêm khớp cổ chân 1 bên

7 Hạt tophi (nghi ngờ hoặc đã xác định)

8 Tăng acid uric máu (> 2sd trung bình mức bình thường)

MEXICO 2010

Trang 46

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b

a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.

b Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau đây:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.

+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

+ Có hạt tophi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.

BENNETT & WOOD 1968

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	2,79 MB