NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến DIỄN BIẾN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhTCYTTG : Tổ chức y tế thế giớiWHO : Tổ chức y tế thế giới World Health Organization ERS : European Respiratory Society Hội Hô hấp Châu

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N quan §ÕN DIÔN BIÕN §îT CÊP

BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N quan §ÕN DIÔN BIÕN §îT CÊP

Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp bệnh viện BạchMai và tập thể Trung tâm hô hấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu, người thầy đã

cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Chu Thị Hạnh, người

thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập

và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thôngqua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôinhững ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốtquá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thanh Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Chu Thị Hạnh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thanh Hiếu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

ERS : European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu)

MRC : Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)

CAT : COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)

VC : Dung tích sống

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FVC : Dung tích sống thở mạnh

ICS : Corticoid dạng phun hít

LABA : Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

LAMA : Kháng Cholinergic tác dụng dài

PaCO2 : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch

PaO2 : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch

ACOS : Hội chứng trùng lấp hen và COPD (Asthma COPD Overlap

Syndrome)COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn

TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập

TMKXN : Thở máy không xâm nhập

ALĐMPTT : Áp lực động mạch phổi tâm thu

TALĐMP :Tăng áp lực động mạch phổi

BC : Bạch cầu

MỤC LỤC

1.1 Bệnh COPD 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử về COPD 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD 6

1.1.4 Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD 7

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ 9

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 11

1.1.7 Chẩn đoán 15

1.1.8 Điều trị 20

1.2 Một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 25

1.2.1.Tuổi và giới 25

1.2.2 Bệnh đồng mắc 25

1.2.3 Mức độ khó thở 26

1.2.4 Số đợt cấp trong vòng 1 năm trước 26

1.2.5 Phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 27

1.2.6 Chỉ số FEV1 27

1.2.7 Bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi 27

1.2.8 Tăng áp lực động mạch phổi 28

1.2.9 Thở máy không xâm nhập 28

1.3 Nghiên cứu trong nước và ngoài nước 28

1.3.1 Nghiên cứu trong nước 28

1.3.2 Nghiên cứu ngoài nước 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 33

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 33

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.4 Nôi dung nghiên cứu 33

2.5 Sai số và cách khống chế 37

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 39

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp: 40

3.1.3 Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào 41

3.1.4 Tần suất các bệnh đồng mắc 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 42

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.3 Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD 47

3.3.1 Yếu tố không can thiệp được 47

3.3.2 Một số yếu tố có thể can thiệp được 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung 64

4.1.1 Tuổi và giới 64

4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 65

4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 66

4.1.4 Các bệnh đồng mắc 67

4.2.2 Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 69

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 70

4.3.1 Xét nghiệm công thức máu 70

4.3.2 Khí máu 71

4.3.3 Điện tâm đồ 72

4.3.4 Siêu âm tim 72

4.3.5 Đo chức năng thông khí phổi 73

4.3.6 XQ tim phổi 74

4.4 Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 75

4.4.1 Yếu tố không can thiệp được 75

4.4.2 Các yếu tố có thể can thiệp được 78

4.4.3 Các yếu tố khác 86

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢN Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp 20

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 40

Bảng 3.2: Tần suất các bệnh đồng mắc 41

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 43

Bảng 3.4: Chỉ số bạch cầu máu 43

Bảng 3.5: Phân loại bạch cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa hai cách phân loại bạch cầu ái toan 44

Bảng 3.7: Các chỉ số khí máu động mạch 45

Bảng 3.8: Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ 45

Bảng 3.9: Phân loại tăng áp lực động mạch phổi 46

Bảng 3.10: Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2017 46

Bảng 3.11: Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD 47

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa phân bố giới và thở máy không xâm nhập.47 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa phân bố giới và thời gian nằm viện 48

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa phân bố giới và tần suất đợt cấp 48

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa phân bố theo nhóm tuổi và thở máy không xâm nhập 49

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa phân bố theo nhóm tuổi và thời gian nằm viện 49

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa phân bố theo nhóm tuổi và tần suất đợt cấp .50Y Bảng 3.18: Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và thở máy không xâm nhập .51

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và thời gian nằm viện 52

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và tần suất đợt cấp 53 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tần suất đợt cấp và thở máy không xâm nhập

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa mMRC và thở máy không xâm nhập 54Bảng 3.24: Mối liên quan giữa mMRC và thời gian nằm viện 55Bảng 3.25: Mối liên quan giữa mMRC và tần suất đợt cấp 55Bảng 3.26: Mối liên quan giữa phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 và thở

máy không xâm nhập 56Bảng 3.27: Mối liên quan giữa phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 và thời

gian nằm viện 57Bảng 3.28: Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và thở máy không xâm nhập.57Bảng 3.29: Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và thời gian nằm viện 58Bảng 3.30: Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và tần suất đợt cấp 59Bảng 3.31: Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và thở máy không xâm

nhập 59Bảng 3.32: Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và thời gian nằm viện 60Bảng 3.33: Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và tần suất đợt cấp (n=160)

60Bảng 3.34: Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và thở máy

không xâm nhập 61Bảng 3.35: Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và thời gian

nằm viện 62Bảng 3.36: Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và tần suất đợt

cấp 62Bảng 3.37: Mối liên quan giữa thở máy không xâm nhập và thời gian nằm

viện 63Bảng 3.38: Mối liên quan giữa thở máy không xâm nhập và tần suất đợt cấp

63

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.4: Tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào 41

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng toàn thân và cơ năng 42

Biểu đồ 3.6: Mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 42

Hình 1.1 Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO 6Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh COPD 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấpdai dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thởvà/hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm với bụi và khí độc hại [1]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước và nay vẫn đang là mộtthách thức lớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiếntriển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế Theo TCYTTG(World Health Organization – WHO), COPD là nguyên nhân thứ tư dẫn đến

tử vong trên thế giới nhưng được dự đoán là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tửvong vào năm 2020, chiếm 6% nguyên nhân tử vong trên toàn cầu [2] Ở ViệtNam, tỷ lệ mắc COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2% [3] Tại Khoa

Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc ra việnchiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4] và chiếm tới32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu [5] Năm 2010 ước tínhchi phí dành cho BPTNMT trên toàn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, mộtnửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [6]

Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD được dự đoán tăng lên vào các thập kỷtới bởi vì tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của COPD vẫn tiếpdiễn và sự già hóa dân số Diễn biến tự nhiên của bệnh phổi tắc nghẽn mạntính là biểu hiện sự suy giảm chức năng hô hấp và hậu quả của những đợtkịch phát để lại gánh nặng trong thực hành lâm sàng Đợt cấp COPD làm tăngnguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, số lần xuất hiện đợt cấp càng nhiềucàng làm bệnh tiến triển nhanh, hậu quả làm tăng nhanh mức độ tắc nghẽnđường thở và sự xuất hiện tình trạng suy hô hấp mạn tính Do đó, dự phòng vàđưa ra biện pháp điều trị đợt cấp BPTNMT đóng vai trò quan trọng trong thựchành lâm sàng có thể rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều

trị với bệnh nhân đợt cấp COPD Trên thế giới, nhiều tác giả khác nhau đãnghiên cứu các yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp BPTNM Tuổi, bệnh đồngmắc, mức độ khó thở, tiền sử đợt cấp, thời gian thở ra gắng sức trong giây đầutiên, tăng áp lực động mạch phổi, thở máy không xâm nhập có liên quan tớitiên lượng điều trị đợt cấp COPD [7, 8] Bạch cầu ái toan cũng được coi như

là một biomarker có giá trị tiên lượng thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tửvong của bệnh nhân đợt cấp COPD [9]

Còn ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu của một tác giả về yếu tốtiên lượng điều trị đợt cấp COPD liên quan tới tần suất đợt cấp COPD [10], tỷ

lệ tử vong trong đợt cấp COPD [11, 12] Tuy nhiên chưa có một nghiên cứunào cụ thể và đầy đủ trong khía cạnh liên quan đến can thiệp điều trị và thờigian nằm viện cũng như dự phòng đợt cấp COPD

Vì vậy, hiểu rõ hơn một số yếu tố liên quan tới diễn biến đợt cấpCOPD sẽ là cơ sở cho các bác sỹ lâm sàng đưa ra biện pháp điều trị và tiênlượng, dự phòng đợt cấp BPTNMT, góp phần nâng cao chất lượng điều trị vàhạn chế những hậu quả do đợt cấp BPTNMT gây ra, phù hợp với điều kiện

thực tế ở Việt Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến diễn biến đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến diễn biến đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh COPD

1.1.1 Sơ lược lịch sử về COPD

Năm 1966, Burows lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khíphế thũng [13]

Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD chính thức thay thếcho các tên gọi khác về bệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí vàđược áp dụng trên toàn cầu và phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 [2]

Năm 1995, Hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp Châu Âu và các hội lồngngực khác thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD [14]

Năm 2001, thành lập nhóm GOLD (Global Initiative ChronicObstuctive Lung Disease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD đầutiên Các khuyến cáo này sao đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm cóchỉnh sửa [15]

Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạndựa theo chức năng hô hấp [16]

Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứnglâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp định nghĩa “ COPD là bệnhthường gặp, có thể ngăn ngừa và điều trị Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồngkhí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tạiđường thở và phổi với khí và hạt độc hại Đợt cấp và bệnh đồng mắc gópphần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [17]

Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm

2013, có nhiều thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013 Đầu tiên là hộichứng chồng lấp giữa hen và COPD gọi là ACOS viết tắt của Asthma COPDOverlap Syndrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đoán của bác sỹ là 15-20%,những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp thường bị nặng hơn cơn kịch phát,chất lượng cuộc sống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phíđiều trị cao hơn COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh lýbệnh học GOLD 2014 đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịchphát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theonhóm A, B, C, D [18]

Năm 2017, GOLD một lần nữa được cập nhật với nhiều sự thay đổiquan trọng GOLD 2017 đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diệnhơn và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và cá thểhóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD 2017 đã đánh giá baogồm phân loại dựa trên hô hấp kí và phân nhóm A, B, C, D [1]

1.1.2 Dịch tễ học

Tổ chức Y tế thế giới ước tính năm 1990, trên thế giới có khoảng 210 triệungười mắc BPTNMT, đến năm 2010, con số này có khoảng 340 triệu Tỷ lệ mắcCOPD trong cộng đồng là 9,33/1000 dân ở nam giới và 7,33/1000 dân ở nữ giới

Tỷ lệ tử vong hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10bệnh gây tử vong trên toàn thế giới [2]

Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm

1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm

1984 Theo Mannino DM và cộng sự khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đạidiện ở những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8% [19]

Châu Âu: Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT

là khoảng 9% người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [21]

Theo Tzanakis N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổi ở HyLạp thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là11,6% và ở nữ 4,8% [20].

Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ướctính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nước thấy tỷ lệ mắc thấpnhất là ở Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm

tỷ lệ 6,7% và Trung Quốc 6,5% [21]

Năm 2002 Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại khoa Hô hấp - Bệnhviện Bạch Mai trong 5 năm 1996 – 2000 tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc raviện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7% trong số này đượcchẩn đoán là tâm phế mạn [4]

Năm 2007 tác giả Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung COPD trên1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%,

tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 0,7% [22]

Năm 2009 ở Việt Nam theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn ViếtNhung và cộng sự tỷ lệ mắc chung COPD là 4,2% trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệmắc ở miền Bắc là 5,7%; miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9% Tỷ lệmắc bệnh ở nam giới 7,1%, nữ giới 1,9%, ở mọi lứa tuổi 2,2% Theo đó, ướctính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD [3]

Hình 1.1 Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO [23]

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD

1.1.3.2 Định nghĩa đợt cấp COPD

Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) định nghĩa: “Đợt cấp COPDđược biểu hiện bằng 3 triệu chứng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờmnhầy mủ” [24]

Theo ATS/ERS (2004): “ Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính cáctriệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm Ngoài những diễn biến hàngngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [14]

Theo GOLD (2009): “Đợt cấp COPD là tình trạng xảy ra trong diễnbiến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bảncủa bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những biểu hiện thườngngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngàytrên bệnh nhân COPD” [25].

GOLD 2015 và GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD là mộtbiến cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hô hấpcủa bệnh nhân so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điều trị”[1], [26]

Như vậy các quan niệm về đợt cấp COPD có điểm chung: Sự xấu đi sovới bình thường của triệu chứng COPD và cần có sự thay đổi trong điều trịhàng ngày

Các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của COPD cho thấy khoảng 60%COPD có đợt cấp, nhưng cũng có khoảng 40% bệnh nhân không có đợt cấpnào Phần lớn bệnh nhân có từ 1-2 đợt cấp/1năm [27]

1.1.4 Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD [28], [29], [30]

COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khívới sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trungtính Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnhgồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α)

và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và hoặc duy trì tìnhtrạng viêm bạch cầu trung tính

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơbản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trongbệnh sinh của COPD

Sự tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờmmạn tính Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi

xuất hiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năngsinh lý.

Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đườngthở, phá hủy các phế nang

Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi vềmạch máu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu vàsau đó là tăng CO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạnmuộn của COPD (giai đoạn III và giai đoạn IV)

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợtviêm mạn tính là đặc trưng của COPD Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhântrung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8đều có vai trò quan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phếnang, trong mảnh sinh thiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trongđợt cấp

Đợt cấp COPD làm trầm trọng tình trạng viêm đường thở Các đợtviêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tậpchung bạch cầu, phóng thích các chất dẫn đến phá hủy mô, từ đó gây viêm,tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nề niêm mạc và co thắt cơtrơn phế quản Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêm mạn

là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi cáctriệu chứng lâm sàng

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh COPD [31]

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố khởi phát COPD bao gồm: vi khuẩn, virus, các chất ô nhiễmtác động vào phế quản gây viêm, các đợt viêm cấp xen kẽ viêm mạn làm cothắt phế quản, phù nề, tiết nhầy, giới hạn luồng khí thở ra lâu dần làm căngphồng lồng ngực gây đợt cấp Ngoài ra các bệnh lý viêm toàn thân, co thắtphế quản, giới hạn luồng khí thở ra cũng trực tiếp gây biểu hiện đợt cấpCOPD Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp COPDchiếm 80% Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ em làyếu tố nguy cơ dẫn đến COPD [29]

Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấpCOPD, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%) Trong đó các

vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,Enterobacteriaceae, S.aureus [32]

Năm 2007 nghiên cứu ở Hồng Kông, từ 262 mẫu dịch phế quản củabệnh nhân COPD đợt cấp, virus cúm A và B chiếm 10%, Coronavirus 4,6%,

Rhinovirus 3,1% và các virus khác là 2,3% [33].

Các vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD còn nhiều tranh cãi.Theo Beaty CP và cộng sự: Mycoplasma và Legionella ít gặp trong đợt cấp,Chlamydia chiếm 4 – 5% [34]

Theo Hoàng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hô hấp Bệnh viện BạchMai 6 tháng năm 2005 có 96% bệnh nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng,các yếu tố góp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếpxúc với khói than, có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách [35].Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than,khói thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)… đều có khả năng gây viêmđường hô hấp và là tác nhân gây đợt cấp

Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặngTokyo và Yohohama có mức độ hạn chế chức năng hô hấp nặng hơn so vớivùng ít bị ô nhiễm [36]

Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ Suy dinhdưỡng sẽ làm giảm sức mạnh và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp Rốiloạn dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở bệnh nhân COPD: thay đổi lượngcalo trong lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tìnhtrạng chuyển hóa không hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượngbệnh nhân Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân ở bệnh nhân COPD phụthuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hô hấp mạn tính và giai đoạn của bệnh chiếm50% đối với giai đoạn III, IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II [37]

Ở bệnh nhân COPD, tình trạng bệnh nhân suy kiệt khá phổ biến Trongđợt cấp, đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của bệnh nhân

sẽ giảm Trong giai đoạn ổn định, lượng calo mà bệnh nhân COPD sử dụng ởmức bình thường [38]

Nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng và mất khối cơ ở bệnh nhân

COPD chưa rõ, một số tác giả cho rằng có hiện tượng tăng chuyển hóa cơ bản

do tác động của các thuốc giãn phế quản nhóm β2, phản ứng viêm hệ thống,thiếu oxy tổ chức [39]

- Bệnh đồng mắc: Hiện nay có nhiều tác giả có bằng chứng cho rằngCOPD là bệnh lý phức tạp không chỉ ảnh hưởng ở phổi mà còn là nguyênnhân của các biểu hiện bệnh toàn thân Các bệnh lý toàn thân nặng làm nặngthêm các triệu chứng bệnh, là một trong nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng

tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập viện [40]

Nhiều trường hợp, thực tế lâm sàng nhận thấy đợt cấp COPD xuất phátsau các bệnh viêm phổi, suy tim, chấn thương, phẫu thuật

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô hấp

và là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chất lượngcuộc sống bệnh nhân Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giaiđoạn muộn khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thở oxy, thở máy

không xâm nhập.

Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràndịch màng phổi, ung thư phổi

+ Triệu chứng thực thể:

Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên.Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào

Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang

Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ

Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn

Hemoglobin tăng (đa hồng cầu) hoặc giảm (thiếu máu)

Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD

+ Khí máu động mạch [42]:

Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ của oxy và

CO2 trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn toan kiềm.

Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phầnkhí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử tríkịp thời, tích cực

Chỉ định: Đợt cấp COPD hoặc Suy hô hấp, rối loạn toan kềm

Các thông số khí máu chính: pH, PaO2, PaCO2, HCO3

Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm < 60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng > 45mmHg, pH bình thường hoặc giảm

+ Điện tim đồ [43]: có thể thấy các hình ảnh.

- Dày thất phải, nhĩ phải:

Trục phải > 110°

R/S ở V5, V6< 1

P > 2 mm ở D1

- P phế ở D2, D3, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng

- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, block nhánh

- Dày thất trái, hình ảnh bệnh lý mạch vành: biến đổi sóng T, đoạn ST-T

+ Vi sinh: nuôi cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

Dấu hiệu của giãn phế nang (khí phế thũng): Lồng ngực giãn, phổităng sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, vòmhoành hạ thấp

Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.

Dấu hiệu tâm phế mạn: Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùydưới phổi phải có đường kính trên 16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim

to toàn bộ

+ Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao:

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để chẩn đoán khí phế thũng, ngoài

ra còn phát hiện được giãn phế quản ở bệnh nhân COPD

- Dấu hiệu khí phế thũng:

Hình ảnh trực tiếp: Các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước

>1mm, có các kén khí

Hình ảnh gián tiếp: Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh

từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch máu ngoằn ngoèo

- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy và dưới màng phổi:

Nhiều vùng phổi có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi hoặc dướimàng phổi, đường kính < 1cm bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường

+ Siêu âm Doppler tim [46, 47]:

Siêu âm Doppler tim là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổbiến hiện nay để chẩn đoán các bệnh lý tim mạch

Siêu âm Doppler tim cho phép đánh giá các tổn thương về hình thái(kích thước các buồng tim, bề dày và hình dạng tim) và chức năng (chức năngtâm thu, tâm trương) của tim, ngoài ra còn cho phép đánh giá tăng áp lựcđộng mạch phổi

Siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân COPD để chẩn đoán biến chứng tâm

phế mạn tính, với các biểu hiện.

- Phân loại tăng áp lực động mạch phổi [47]:

TALĐMP nhẹ khi: ALĐMP tâm thu tăng 25-45 mmHg

TALĐMP trung bình khi: ALĐMP tâm thu tăng 45-65 mmHg.TALĐMP nặng khi ALĐMP tâm thu tăng ≥ 65 mmHg

- Buồng thất phải giãn

+ Định lượng alpha1- antitrypsin: ở những người dưới 45 tuổi, có tiền

sử gia đình nặng nề

1.1.7 Chẩn đoán

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định COPD:

Theo tiêu chuẩn GOLD 2017 [1]

+ Bệnh nhân trên 40 tuổi

+ Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc vớikhói thuốc lá kéo dài, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất

1.1.7.2 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1, 41]

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của luồngkhí thở, ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống của người bệnh vànguy cơ các biến cố tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn

 Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh: Công cụ để đánh giá

là mức độ triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên chất lượng cuộcsống của bệnh nhân

Đánh giá mức độ khó thở mMRC

- Độ 0: Khó thở khi gắng sức mạnh

- Độ 1: Xuất hiện khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ

- Độ 2: Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phảidừng lại để thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trênđường bằng

- Độ 3: Phải dừng lại để thở khi đi bộ 100m hay vài phút trênđường bằng

- Độ 4: Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thayquần áo

Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm

5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càngnhiều Điểm cắt mMRC ≥ 2 là ranh giới giữa nhóm bệnh nhân BPTNMT khóthở ít và nhóm bệnh nhân BPTNMT khó thở nhiều

Bộ câu hỏi CAT có 8 câu hỏi chia 3 nhóm: (1) Triệu chứng (ho, khạcđờm, nặng ngực, khó thở); (2) tình trạng hoạt động (sinh hoạt hàng ngày,giấc ngủ); (3) trạng thái tâm thần kinh (tự tin, thoải mái) Mỗi câu có 6 khảnăng trả lời, điểm từ 0 đến 5 Điểm 0 cho thấy BPTNMT không ảnh hưởng,điểm 5 cho thấy BPTNMT ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống.Tổng điểm từ 0 đến 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân càng nhiều Điểm cắt CA ≥10 được xem làranh giới phân biệt giữa nhóm bệnh nhân chịu ảnh hưởng nhiều và ít tớiBPTNMT

 Đánh giá nguy cơ đợt cấp của bệnh: Dựa vào tiền sử đợt cấp trong

năm trước Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là biến cố cấp tính của bệnhđặc trưng bởi sự nặng lên của triệu chứng hô hấp sẵn có vượt ra ngoài daođộng bình thường hằng ngày và phải thay đổi đòi hỏi điều trị Số đợt cấp/

năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ, không phải nhập viện, không sử dụng thuốc khángsinh và/ hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp Số đợt cấp ≥2(phải sử dụng kháng sinh và/ hoặc corticosteroid) hoặc có từ một đợt cấpnặng phải nhập viện, được định nghĩa là nguy cơ cao vào đợt cấp thườngxuyên.

 Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD 2017

Bảng 1.2: Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD 2017

GOLD- mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

GOLD I: Nhẹ FEV1/FVC < 70%

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyếtGOLD II: Trung bình FEV1/FVC < 70%

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyếtGOLD III: Nặng FEV1/FVC < 70%

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyếtGOLD IV: Rất nặng FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% trị số lý thuyết

 Đánh giá BPTNMT phân nhóm A, B, C, D theo GOLD 2017

Phân nhóm A, B, C, D chủ yếu dựa vào mức độ triệu chứng, ảnh hưởngcủa bệnh (mMRC, CAT) và nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độnặng của đợt cấp)

- BPTNMT nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng Có 0-1 đợt cấp

trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, thang điểm CAT< 10hoặc mMRC từ 0-1

- BPTNMT nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng Có 0-1 đợt cấp

trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, thang điểm CAT≥ 10 hoặcmMRC≥ 2

- BPTNMT nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng Có ≥ 2 đợt cấp trong

một năm hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, thang điểm CAT< 10 hoặc mMRC

từ 0-1

- BPTNMT nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng Có ≥ 2 đợt cấp

trong một năm hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, thang điểm CAT≥ 10 hoặcmMRC≥ 2

Đánh giá tổng hợp COPD theo GOLD 2017, sơ đồ sau:

Biểu đồ 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (theo GOLD 2017) 1.1.7.2 Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD

Biểu đồ 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD theo GOLD 2017 [1]

1.1.7.3 Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD

Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD theo GOLD 2017 [1]:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có COPD

- Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng thêm, cần phải thay đổi sovới điều trị hàng ngày

Đánh giá các triệu chứng/nguy cơ đợt kịch phát

Tiền căn đợt kịch phát

≥ 1lần nhập viện

0-1đợt cấp (không nhập viện)

C D

A B

mMRC 0-1 mMRC ≥2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Triệu chứng

theo từng bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sứcnhẹ hoặc khi nghỉ ngơi Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng cả cơ hô hấpphụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử.

- Ho tăng, ho từng cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho kèm khạcđờm nhiều

- Biến đổi màu sắc đờm: đờm vàng, xanh, hoặc đờm đục như mủ

- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy,ran ẩm, ran nổ

- Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng đặc hiệu khácnhư: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

Cận lâm sàng:

- Khí máu động mạch là một xét nghiệm rất quan trọng để đánh giámức độ nặng của đợt cấp về mức độ giảm oxy máu, tăng carbonic máu và tìnhtrạng toan hô hấp cấp

- X-quang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoánphân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn đoán các biếnchứng của BPTNMT cũng như giúp ích cho những can thiệp điều trị nếu cần

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể thấy đa hồng cầu, thiếumáu hoặc tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Protein phản ứng C (CRP), Procalcitonin là những dấu ấn sinh họcchỉ điểm tình trạng viêm cấp có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

- Cấy đờm và kháng sinh đồ xác định căn nguyên vi sinh, đặc biệttrong những trường hợp liệu pháp kháng sinh ban đầu thất bại

- Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo, chỉ đánhgiá khi người bệnh đã ổn định

Theo tiêu chuẩn Anthonisen và CS (1987) chẩn đoán đợt cấp COPD gồm [24]:

- Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

+ Mức độ nặng của đợt cấp: Theo tiêu chuẩn Anthonisen.

Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp

Type I - Nặng

- Khó thở tăng

- Số lượng đờm tăng

- Đờm chuyển thành đờm mủType II- Trung bình Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

Type III - Nhẹ

Có một trong số triệu chứng của mức độ nặng và

có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vìmột nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩnđường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịptim tăng > 20% so với ban đầu

1.1.8 Điều trị

1.1.8.1 Điều trị đợt cấp COPD [48]

Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Thuốc giãn phếquản, thuốc Corticoid, kháng sinh, thở Oxy, thông khí nhân tạo

* Thuốc giãn phế quản

Theo GOLD 2014 SABA được sử dụng kèm hoặc không kèmanticholinergic tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điềutrị cơn kịch phát

Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốcgiãn phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung vàdạng uống

Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm:

- Nhóm cường 2 giao cảm: Salbutamol, terbutalyne

Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều Cóthể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh mạch.

- Nhóm kháng Cholinergic: Ipratropium, tiotropium

* Corticoid: Corticoid toàn thân trong đợt cấp BPTNMT đã được

chứng minh làm giảm thời gian điều trị, cải thiện chức năng phổi (FEV1) vàkhí máu động mạch Pa02, giảm nguy cơ tái phát sớm, giảm nguy cơ thất bạiđiều trị

Cho đến nay vẫn chưa có đủ nghiên cứu khẳng định thời gian điều trịtối ưu corticoid toàn thân cho đợt cấp BPTNMT Liều khuyến cáo hiện tại là

40 mg prednisolon/ngày x 5 ngày

* Kháng sinh: Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng: ho

khạc đờm đục, đờm nhiều hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng kháckèm theo Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD phụ thuộc tình trạng vikhuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và mức độ nặng của đợt cấpCOPD Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalatam hoặc betalatam ức chếbetalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid

Thời gian điều trị kháng sinh khuyến cáo từ 5 đến 10 ngày, đáp ứng điềutrị kháng sinh được đánh giá qua cải thiện khó thở và đờm bớt đục

* Thở Oxy

Chỉ định thở: Oxy liệu pháp có kiểm soát dựa trên khí máu động mạchcủa bệnh nhân Mục đích sử dụng oxy là duy trì Pa02 > 60mmHg hoặc Sa02 90% Liều: 1 - 2 l/phút Sp02 mục tiêu trong điều trị đợt cấp BPTNMT nên

duy trì trong khoảng 88 - 92% là được.

* Thông khí nhân tạo không xâm nhập và xâm nhập

Chỉ định thở máy không xâm nhập với bệnh nhân đợt cấp BPTNMT thỏamãn một trong hai tiêu chí sau đây

+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.+ Toan hô hấp thể hiện qua PaCO2 > 45 mmHg và hoặc pH <7,35 vàNếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếptục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sangthông khí nhân tạo xâm nhập

- Chống chỉ định TKNTKXN:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính

+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều

Nếu không có chống chỉ định:

Thường lựa chọn phương thức BiPAP:

+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O

+ FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%

+ Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O

- Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xétnghiệm không có nhiễm toan hô hấp

- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉđịnh: Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản

Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập: Bệnh nhân không dung nạp vớithông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí không xâm nhập thất bại,

ngừng thở hoặc ngừng tim, ngủ gà, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, nguy cơhít phải dịch dạ dày hay đờm, phẫu thuật răng hàm mặt, bỏng, chấn thương.

1.1.8.2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định[1]

* Điều trị chung:

+ Tránh lạnh, bụi, khói

+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm COPDchậm tiến triển

+ Vệ sinh họng thường xuyên

+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm, vaccin phế cầu 1 lần/ 5 năm + Phục hồi chức năng hô hấp

* Thuốc giãn phế quản và Corticoid

Ưu tiên các thuốc giãn phế quản corticoid dạng phun hít, khí dung.Liều lượng và đường dùng từng giai đoạn

Điều trị thường xuyên ICS giúp cải thiện chức năng hô hấp, chất lượngcuộc sống, giảm tần suất đợt cấp ở bệnh nhân có FEV1< 60% Nhưng sử dụngICS có tác dụng phụ gây viêm phổi, dừng ICS có thể dẫn tới đợt cấp ở một sốbệnh nhân Khuyến cáo: ICS không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉđịnh vì khả năng gây nguy cơ viêm phổi và gẫy xương

Dạng kết hợp ICS - LABA: Chỉ nên chỉ định cho bệnh nhân có bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn III có các đợt cấp trong năm qua

Khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị theo GOLD 2017:

Bảng 1.2: Lược đồ liệu pháp điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD (các mũi tên và các khung được in màu chỉ ra con đường điều trị hiệu quả

nhất) [1]

* Thở oxy:

Theo GOLD 2017 điều trị oxy kéo dài (trên 15 giờ/ngày) cho nhữngbệnh nhân có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ởnhững bệnh nhân nặng, có giảm oxy máu khi nghỉ Các chỉ định oxy liệu pháplà: Suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy PaO2< 55mm Hg, PaO2 36 - 59mm Hgkèm theo, suy hô hấp phổi hoặc đa hồng cầu hoặc tăng áp động mạch phổi.Liều oxy là 1 - 2l/phút, thời gian thở oxy ít nhất 15h/ngày Điều chỉnh oxytheo khí máu động mạch để đạt: PaO2 từ 65 – 70 mmHg và SaO2 tối ưu 90 -95% lúc nghỉ ngơi

* Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: Có thể sử dụng các phương pháp đặt vanmột chiều hoặc cắt bỏ chọn lọc ở các vùng phổỉ căng dãn nặng, không cònkhả năng thông khí, làm giảm hiệu ứng shunt tại chỗ Các phương pháp phẫuthuật có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đối với bệnh nhân có giãn phế nang ưuthế thùy trên và khả năng gắng sức kém Phẫu thuật giảm thể tích phổi còn có

hiệu quả kinh tế tương đối so với các chương trình chăm sóc không có phẫuthuật Tuy nhiên điều kiện tiến hành và giá trị kinh tế là rào cản để triển khairộng rãi kĩ thuật này.

Phẫu thuật ghép phổi được đặt ra ở những bệnh nhân COPD rất nặng.Mục đích ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động.Tuy nhiên đây vẫn là kỹ thuật đòi hỏi nhiều điều kiện để có thể áp dụng (kinh

tế, xã hội, y tế và yếu tố cá nhân người bệnh)

1.2 Một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1.Tuổi và giới

BPTNMT ở người lớn tuổi là một vấn đề ngày càng được xã hội quantâm Hiểu được những đặc điểm của BPTNMT ở người lớn tuổi là một yếu tốquan trọng để đạt được hiệu quả cao trong điều trị bệnh cũng như quản lýbệnh nhân BPTNMT Nghiên cứu của Jarad N (2011) đã chỉ ra có sự tăng tỷ

lệ mắc BPTNMT và bệnh kèm theo ở những người lớn tuổi không hút thuốc,các đợt cấp tính ở bệnh nhân lớn tuổi cũng có tiên lượng xấu hơn, biểu hiệnbởi sự gia tăng nguy cơ nhập viện, thời gian điều trị nội trú dài hơn, tăng tỷ lệtái nhập viện và tỷ lệ tử vong [49]

Nguyên nhân hàng đầu của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là thuốc lá, điềunày ảnh hưởng không nhỏ đến phân bố bệnh ở hai giới

Trong nghiên cứu của các tác giả John Steer (2012) không thấy có sự khácnhau tiên lượng của giới liên quan đến tỷ lệ tử vong của đợt cấp BPTNMT [7]

độ xử trí thích hợp sẽ góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như tỷ lệ

tử vong của BPTNMT

Nghiên cứu của John Steer và cộng sự (2012) một số bệnh đồng mắc tănghuyết áp, suy tim, bệnh thận mạn, đái tháo đường và nguy cơ tử vong của đợtcấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [7]

1.2.3 Mức độ khó thở

Khó thở là triệu chứng chính của BPTNMT, là vấn đề bận tâm của thầythuốc và bệnh nhân Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm khó thở củahội đồng y khoa Anh (mMRC), gồm 5 mức độ khó thở, độ 0 chỉ khó thở khigắng sức mạnh, độ 4 khó thở liên tục Điểm cắt mMRC ≥ 2 điểm được đánhgiá khó thở nhiều

Nghiên cứu gần đây của tác giả John Steer (2012) và Quintana (2014)nhận thấy mối liên quan giữa mức độ khó thở và tiên lượng tử vong cũng nhưnguy cơ đợt cấp thường xuyên [7, 50]

1.2.4 Số đợt cấp trong vòng 1 năm trước.

Nguy cơ mắc đợt cấp thường xuyên được định nghĩa là mắc hai hoặcnhiều đợt cấp mỗi năm Nghiên cứu của Mullerová và cộng sự (2014) chỉ ra

số đợt cấp trong tiền sử bệnh, đặc biệt trong 12 tháng trước là một yếu tố quantrọng có liên quan lớn đến tần số mắc đợt cấp mức độ trung bình và nặngtrong tương lai Những bệnh nhân có hai hoặc nhiều hơn các đợt cấp trước đó

có nguy cơ cao nhất của đợt bùng phát đợt cấp trong tương lai [51]

Nghiên cứu của John R Hurst và cộng sự (2010; n=2164) trong 3 nămliên tiếp thấy yếu tố dự báo quan trọng nhất của đợt cấp BPTNMT trên tất cảcác giai đoạn của bệnh (theo GOLD) là tiền sử mắc đợt cấp BPTNMT [52].Nghiên cứu của Donaldson G C và cộng sự (2002) chỉ ra mối liên quan giữatần số đợt cấp và sự suy giảm FEV1, thấy rằng bệnh nhân bị đợt cấp thườngxuyên (> 2,92 đợt mỗi năm) gây suy giảm đáng kể về FEV1 (40 ml/năm so