NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG đáp ỨNG điều TRỊ BAN đầu và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp có đái THÁO ĐƯỜNG

UÔNG NGỌC NGUYÊNNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ HÀ

UÔNG NGỌC NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018

UÔNG NGỌC NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành : NỘI KHOA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Về bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại đái tháo đường 3

1.1.2 Tình hình đái tháo đường trên Thế giới và tại Việt Nam 5

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường 6

1.1.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 6

1.2 Viêm tụy cấp 6

1.2.1 Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp 6

1.2.2 Sinh lý bệnh viêm tụy cấp 8

1.2.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp 10

1.2.4 Biến chứng viêm tụy cấp 13

1.2.5 Tiên lượng viêm tụy cấp 13

1.2.6 Điều trị 15

1.3 Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm tụy cấp 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu 19

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 19

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu 22

2.5 Xử lý số liệu 29

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 30

3.1.2 Đặc điểm về giới 30

3.1.3 Đặc điểm tiền sử 31

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 32

3.2.1 Triệu chứng toàn thân 32

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 32

3.2.3 Triệu chứng thực thể 33

3.3 Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 33

3.3.1 Amylasa máu và lipase máu 33

3.3.2 Đường máu mao mạch và HbA1C 33

3.3.3 Các xét nghiệm huyết học 34

3.3.4 Các xét nghiệm sinh hóa, khí máu 34

3.3.5 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 35

3.4 Kết quả điều trị bệnh nhân nghiên cứu 35

3.4.1 Điều trị viêm tụy cấp chung 35

3.4.2 Điều trị đái tháo đường 36

3.4.3 Kết quả điều trị 37

3.5 Một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nghiên cứu 37

3.5.1 Các nguyên nhân gây bệnh 37

3.5.2 Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân nghiên cứu 38

3.5.3 Liên quan tiên lượng và thời gian mắc bệnh đái tháo đường 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

VTC Viêm tụy cấp

ADA American Diabetes Association

IDF International Diabetes Federation

LADA Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood

MODY Maturity Onset Diabetes of the Young

EGEs Advanced glycation end-product

PDGF Platelet-derived growth factor

WHO World Health Organization

ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

ARDS Acute respiratory distress syndrome

Bảng 2.1 Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới 24

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn bệnh nhân VTC ổn định xuất viện 27

Bảng 3.1 Triệu chứng toàn thân 32

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể 32

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 33

Bảng 3.4 Xét nghiệm amylase máu và lipase máu 33

Bảng 3.5 Xét nghiệm đường máu và HbA1C 33

Bảng 3.6 Các xét nghiệm huyết học 34

Bảng 3.7 Các xét nghiệm sinh hóa, khí máu 34

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm và CLVT 35

Bảng 3.9 Lượng dịch bù chung 35

Bảng 3.10 Thời gian nhịn ăn 35

Bảng 3.11 Sử dụng thuốc kháng sinh 36

Bảng 3.12 Liều insulin điều trị 36

Bảng 3.13 Kết quả điều trị 37

Bảng 3.15 Liên quan tiên lượng và thời gian mắc ĐTĐ

38

Bảng 3.16 Liên quan tiên lượng và đường huyết lúc đói

38

Bảng 3.17 Liên quan tiên lượng và HbA1C

39

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi 30

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới 30

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 31

Biểu đồ 3.4 Tiến sử mắc các bệnh lý liên quan 31

Biểu đồ 3.5 Thay đổi đường huyết lúc đói trong quá trình điều trị 36

Biểu đồ 3.6 Các nguyên nhân gây VTC trên bệnh nhân ĐTĐ

37 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh rối loạnchuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính Bệnh phổbiến hầu hết các nước trên thế giới Theo số liệu của Hiệp hội đái tháo đườngthế giới (IDF – International Diabetes Federation) có khoảng 425 triệu ngườitrên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường trong năm 2017 và ước tính con sốnày tăng lên 629 triệu người vào năm 2045 [1] ĐTĐ mang tính chất toàn cầu,

là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội đối với nhiều đất nước,đặc biệt là các nước đang phát triển [2] [3] Bệnh kéo dài gây ra nhiều biếnchứng quan trọng về vi mạch, mạch máu lớn, biến chứng thần kinh ngoại vi,biến chứng thần kinh tự động ở nhiều cơ quan Trong đó, có những biếnchứng về hệ tiêu hóa, đặc biệt bệnh làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp[4] [5] [6]

Viêm tụy cấp là một bệnh lý đặc trưng bởi quá trình tổn thương cấptính của tụy Bệnh biểu hiện với nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng và phứctạp Có nhiều nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là rượu và sỏimật, ngoài ra còn các nguyên nhân nhiễm trùng, thuốc, tăng triglycerid và cácbệnh liên quan đến chuyển hóa, [7] [8]

Bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đườngcàng phức tạp hơn Hai hormon điều hòa đường huyết quan trọng trong cơ thể

là insulin và glucacgon bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm tụy, bởi vậy viêmtụy cấp là nguyên nhân gây ra rối loạn đường huyết và làm nặng hơn tìnhtrạng tăng đường huyết [9] [10] Ngược lại tình trạng tăng đường huyết cũnglàm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng, từ đó làm tăng giải phóng ra cáccytokin như yếu tố hoại tử u (TNF), IL-1, các yêu tố tăng trưởng tiểu cầu(PDGF), gây tăng tính thấm thành mạch và ảnh hưởng đến đông máu Và

làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp [11] Như vậy có thể thấy bệnh cảnhviêm tụy cấp có đái tháo đường có cơ chế và bệnh cảnh lâm sàng phức tạpgây ra khó khăn trong việc điều trị Trên thế giới đã có các nghiên cứu vềbệnh cảnh viêm tụy cấp có đái tháo đường, tuy nhiên tại Việt Nam chưa cónghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này Vì vậy, để góp phần chẩn đoán và điều

trị kịp thời, cải thiện tiên lượng cho người bệnh, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ban đầu trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai 2018 – 2019.

2 Nhận xét đáp ứng điều trị ban đầu và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường tại Bệnh viện Bạch Mai 2018 – 2019.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa và phân loại đái tháo đường

Định nghĩa

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, đặctrưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiếtinsulin hoặc giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai Bệnh kéo dài gây nênnhững rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein, gây tổn thương nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt là tim, thận, mắt, thần kinh [12]

Phân loại đái tháo đường

 Đái tháo đường type 1

Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự phá hủy do tự miễn của tế bàobeta đảo tụy gây nên tình trạng thiếu hụt insulin và tăng đường huyết, 95% do

cơ chế tự miễn, 5% vô căn Bệnh có thể xảy ra ở mọi lưa tuổi nhưng chủ yếu

ở trẻ em và thanh thiếu niên Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn tiến triểnchậm gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA) [13]

Đái tháo đường type 1 tự miễn thường có các kháng thể trong máutrước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: Kháng thể kháng Glutamic aciddecarboxylase 65 (GAD 65), kháng thể kháng insulin (IAA), kháng thể khángtyrosine phosphatase IA 2 (ICA 22), kháng thể kháng Zinc transporter 8(ZnT8) Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần Những người thântrong gia đình cũng có thể mắc các kháng thể này [14]

Dấu ấn di truyền củ ĐTĐ type 1: mẹ bị ĐTĐ type 1 nguy cơ con bị là3%, nguy cơ tăng lên 6% nếu cha bị ĐTĐ Tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ type 1 ở 2 trẻsinh đôi cùng trứng là 25 – 50% Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II

DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ type 1 [15]

Yếu tố môi trường của ĐTĐ type 1: Virus quai bị, rubella bẩm sinh,thuốc diệt chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây có liên quan đên ĐTĐ type

1 [16]

 Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 95% các trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulintương đối cũng như đề kháng insulin

90-Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ tpe 2 nhưng không có một nguyênnhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễntrong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vòngbụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo bụng có liên quan đến tăng acid béotrong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng insulin ởcác cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơquan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ

và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng kéo dài, tế bào beta sẽkhông tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đềkháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưngkhông bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường

Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong ĐTĐ type 2, tỉ lệ bị bệnh củahai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người bị bệnh đều có thân nhân

bị ĐTĐ type 2 Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối Nếu tìmđược một gen cụ thể gây tăng glucose máu, bệnh nhân sẽ được xếp vào thểbệnh chuyên biệt của ĐTĐ

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ type 2 liên quanđến béo phì, ăn các thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vậnđộng Do đó tỉ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịchnhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ít

vận động, ăn các thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm tăng tỷ lệ béophì Ở quốc gia này, người bị ĐTĐ type có thể xuất hiện bệnh ở lưa tuổi trẻhơn 40.

 Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 thángcuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó.Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose máu thì chẩnđoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chíchẩn đoán như người không có thái [12]

 Thể chuyên biệt của ĐTĐ – ĐTĐ thứ phát

Khiếm khuyết trên NST thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

Khiếm khuyết theo NST thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta:hội chứng Michell-Riley, hội chứng Wolcott-Rallison,

Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết: to đầu chị, hội chứng Cushing, utiết glucagon, cường giáp, u tủy thượng thận

ĐTĐ do thuốc, hóa chất: corticoid, hormon giáp, thiazide, interferonanpha,

Đái tháo đường do bệnh lý tụy: Chân thương tụy, u tụy, sỏi tủy, vàviêm tụy cấp cũng là một nguyên nhân gây ĐTĐ khá thường gặp [17] [18]

1.1.2 Tình hình đái tháo đường trên Thế giới và tại Việt Nam

1.1.2.1 Trên Thế giới

Bệnh phổ biến hầu hết các nước trên thế giới Theo số liệu của Hiệp hộiđái tháo đường thế giới (IDF – International Diabetes Federation) có khoảng

425 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường trong năm 2017

và ước tính con số này tăng lên 629 triệu người vào năm 2045 Trong đó khu vực Bắc Mỹ có tỷ lệ người mắc ĐTĐ cao nhất (13%), tiếp đến là vùng Trung

Á (9,5%) và Tây Thái Bình Dương (9,3) Khu vực châu Âu có tỷ lệ người mắc ĐTĐ là 6,8%, tỷ lệ này ở khu vực Đông Nam Á là 8,5% [1].

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, vào năm 2017 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáocủa Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được

dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040

Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người tăng đườnghuyết chưa được phát hiện Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại

cơ sở y tế Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu vàcung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2014 [19] Khi có mộttrong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứngcủa tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều)

- Glucose máu huyết tương lúc đói ( nhịn ăn > 8 - 14h) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất hai lần

- Glucose máu huyết tương sau 2h khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc khí lỏng)

1.1.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.2 Viêm tụy cấp

1.2.1 Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính, bệnh diễnbiến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặngthể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tửvong cao [7]

Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [7], [20], [21]:

- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai) vàlạm dụng rượu (chiếm 75%)

Các nguyên nhân khác như:

- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng bóngValter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy

- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng

- Do rối loạn chuyển hóa: tăng Triglycerit máu ( > 2000 mg/dl có nguy cơ gâyviêm tụy cấp)

- Tăng canxi máu

- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai

- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm giunđũa (giun chui ống mật, ống tụy… )

-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol,oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axitethacrinic…

- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm maomạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch

- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (ống Wirsung) nhỏhơn ống tụy phụ (ống Santorini ) Do vậy làm cho áp lực trong ống Wirsungcao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC

- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ

- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp

1.2.1 Sinh lý bệnh viêm tụy cấp

Hình 1.2 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L [22])

Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giaiđoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệthống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogenthành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa cácenzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thốngkinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗđược hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung gianbởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thựcbào và các tế bào lympho

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC

* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do sựtắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích chocác bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá tràng, sỏitụy, tụy đôi Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đườngtụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật,đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịchtụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng

lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

* Thuyết trào ngược

- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạthóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết quả làdịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụygây viêm tụy cấp

- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏikẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiệntượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu

* Thuyết tự tiêu

- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit ( trypsinogen,chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2 ) được hoạt hóa ngay trongtuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trựctiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọnglượng phân tử dưới 300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được

sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và

do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể chothấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da Điều đó làm chocác phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ tuyến tụy gâyVTC

* Thuyết oxy hóa quá mức

- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết này VTCđược khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxydeđược hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450 Sự cungcấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng và sựgiảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathioncũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn gây VTC

1.2.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp

1.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng [23] [22]

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, độtngột và diễn biến phức tạp:

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơnđau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang haibên mạng sườn, xiên sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiềugiờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tựnhiên [24]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% cáctrường hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

* Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắtlưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thể thấyvàng da kèm theo gan to, túi mật to Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bênmạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệuCullen ) Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện củachảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu nặng.

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễmđường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

1.2.2.1 Cận lâm sàng

* Sinh hóa:

- Trong 70% các trường hợp khi Amylase máu tăng > 3 lần bìnhthường, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp Amylase máutăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3ngày [25]

- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giátrị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipasetrong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán vàtheo dõi viêm tụy cấp tốt hơn [25]

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng dogiảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu tăng trongvêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béotạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc

nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiênlượng nặng.

- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượngbệnh

* Huyết học:

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu

- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

* Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp Xquang

- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụygiãn Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạngrỗng

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màngphổi trái

+ Siêu âm [26]:

- Thể tụy phù: Dấu hiệu tực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từngphần Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõmkhông đều và không nét, nhưngvẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh,

có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng

- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc

âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu Dịchquanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổtrướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giunchui ống mật, ống tụy…

-Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩnđoán được.

* Chụp cắt lớp vi tính ( CT )

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng nhưtrong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ởtụy và quanh bụng

* Chụp cộng hưởng từ (MRI )

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứphần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ

1.2.3 Biến chứng viêm tụy cấp

1.1.1.1. Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ

trướng

1.2.3.1 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác dotăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suythận thực tổn

1.2.4 Tiên lượng viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầy thuốc

có thái độ xử trí kịp thời [27]

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

* Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson

Khi mới nhập viện Trong vòng 48 giờ sau vào viện

+ tuổi > 55 + Hematocrit giảm > 10%

+ BC > 16.000/mm3 + Ure tăng > 5mg/dl

+ LDH > 350 U/L + Canxi < 1,9 mmol/l

+ AST (GOT ) > 250 U/L + PaO2 < 60 mmHg

+ Glucose > 11 mmol/l + Mất nước > 6000 ml

+ Albumin máu giảm < 32 g/l

Mỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và làmột điểm Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu

tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao

- Tính điểm: nếu bệnh nhân

+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ

+ ≥ 3 điểm: nặng

* Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảng điểm

APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuy nhiênbảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số

 Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT

CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng của viêmtụy cấp, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp xe, nanggiả tụy và các tổn thương khác

- Mức độ viêm ( tụy và quanh tụy ) Điểm

+ Độ A: Tụy bình thường 0

+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ 1

+ Độ C: Tụy không đồng nhất quanh tụy có mỡ 2

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

1.2.5 Điều trị

- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: nhịn ănđường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quantrọng

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu nănglượng: đảm bảo 60 calo/kg/ngày, trung bình 3000 – 3500 calo/ngày, chủ yếu

là glucid và lipid Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch Ngay khi giảmđau nhiều và không có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn mềm trở lại

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, đảm bảo duytrì huyết động ở mức bình thường Lượng dịch truyền cần dựa vào áp lực tĩnhmạch trung tâm, mạch, huyết áp, truyền khối hồng cầu, plasma, các yếu tốđông máu khi cần thiết

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau là thựcthể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết động đảm bảongay từ đầu Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo.

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiết dịch

vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng cótác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng xuấthuyết tiêu hóa

- Thuốc giảm đau: chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm, không đểbệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau Không dùngmorphin để giảm đau vì có thể gây co thắt cơ vòng Oddi

- Không nên dùng chống viêm không steroit vì làm tăng nguy cơ chảy máu dạdày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận

- Ức chế bài tiết acid: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũngdùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là do các vi khuẩn gram(-) đường ruột

- Các phương pháp điều trị khác trong trường hợp VTC nặng: Vận mạch,chống đông, PEX, lọc máu,

- Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân VTC có đái ĐTĐ: Kiểm soát bằng

insulin, đảm bảo mục tiêu đường huyết trong ngày đạt 7,8 – 10 mmol/l

1.3 Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm tụy cấp

Trong VTC, một phần chức năng nội tiết của tuyến tụy bị ảnh hưởng[10] [28] Tăng đường huyết phản ứng có thể xảy ra trong giai đoạn cấp Cácnguyên nhân chính gây ra tình trạng này bao gồm :

Thứ nhất, tăng hoạt động giao cảm gây tăng tiết các hormon gây tăngđường máu

Thứ hai, rối loạn vi tuần hoàn trong viêm tụy cấp gây ra phù nề tuyếntụy, thiếu máu cục bộ và hoại tử Từ đó ảnh hưởng đến các tế bào α và β củađảo tụy gây ảnh hưởng đến bài tiết insulin và glucagon.

Mặt khác, VTC cũng là một trong những nguyên nhân gây ra rối loạndung nạp đường huyết và đái tháo đường Nghiên cứu của Stephanie L.M.Das

và cộng sự 2013 theo dõi 1102 bệnh nhân sau VTC cho thấy tỷ lệ rối loạndung nạp glucose và đái tháo đường gộp chung là 37%, trong đó tỷ lệ đái tháođường sau 5 năm là 15% [18]

Như vậy có thể thấy VTC vừa là nguyên nhân làm nặng thêm tình trạngtăng đường huyết và đồng thời cũng là nguyên nhân gây nên ĐTĐ

Mặt khác, ĐTĐ là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ VTC [6] [29] Hầu hếtcác bệnh nhân ĐTĐ thường có tỷ lệ cao liên quan đến sỏi mật và tăngtriglycerid, đó là những yếu tố nguy cơ cao gây nên VTC Ở những bệnh nhânĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết cũng làm nặng thêm tình trạng nhiễmtrùng, từ đó làm tăng giải phóng ra các cytokin như yếu tố hoại tử u (TNF),IL-1, các yêu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), gây tăng tính thấm thànhmạch và ảnh hưởng đến đông máu Và làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp[11]

Như vậy có thể thấy mối liên quan hai chiều chặt chẽ giữa VTC vàĐTĐ Việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân VTC và điều trị VTC tốt sẽgóp phần cải thiện tiên lượng và hạn chế các biến chứng ở bệnh nhân VTC cóĐTĐ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm tụy cấp có Đái tháo đường tại khoaTiêu hóa và Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2018 đến tháng06/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân phải thỏa mãn điều kiện được chẩn đoán ĐTĐ và VTC theotiêu chuẩn

Chẩn đoán ĐTĐ:

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2018 [19] Khi

có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứngcủa tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều)

- Glucose máu huyết tương lúc đói ( nhịn ăn > 8 - 14h) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất hai lần

- Glucose máu huyết tương sau 2h khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc khí lỏng)

Chẩn đoán VTC: Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới

năm 2006 [21]

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong haitriệu chứng cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình

- Amylase/Lipase máu tăng cao ≥ 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang trong đợt cấp của viêm tụy mạn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Tiêu hóa, Nội tiết tại Bệnh viện BạchMai từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

1.1.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu quan sát mổ tả cắt ngang, tiến cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân vào viện thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩnloại trừ được lựa chọn vào nghiên cứu sau đó được hỏi bệnh, khám lâm sàng,

và làm xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất Chúng tôi tiến hành cácbước sau:

Bước 1: Hỏi bệnh

Bệnh nhân được khai thác đầy đủ thông tin hành chính, tiền sử, lý dovào viện, các triệu chứng lâm sàng kèm theo, tính chất và diễn biến của cáctriệu chứng, các yếu tố liên quan đến lần vào viện này

Bước 2: Khám bệnh

Khám toàn thân: Đánh giá ý thức, đo huyết áp, mạch, nhiệt độ, da niêm

mạc, đo chiều cao, cân nặng, tính BMI,