Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần nhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi làmóc tụy processus uncinatus.. Ống này nhận các ống tiết ở phần
Trang 1ĐẬU ĐÌNH LUẬN
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CHÊN TH¦¥NG TH¢N §U¤I TôY T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC
Tõ N¡M 2010 - 2015
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
Trang 2ĐẬU ĐÌNH LUẬN
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CHÊN TH¦¥NG TH¢N §U¤I TôY T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC
Tõ N¡M 2010 - 2015
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS Thái Nguyên Hưng
HÀ NỘI - 2016
Trang 3BN : Bệnh nhân
CLVT : Cắt lớp vi tính
AAST : American Association for the Surgery of Trauma
(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)ATLS : Advanced Trauma Life Support guideline
(Hướng dẫn hồi sức chấn thương cải tiến)ERCP : Chụp nội soi ngược dòng ống tụy
MTĐTN : Mạc treo đại tràng ngang
MTTT : Mạc treo tràng trái
ERP : Endoscopic retrograde pancreatography
(Chụp ống tụy ngược dòng)
Trang 4TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.Tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành bụng sau, vắtngang qua cột sống thắt lưng, có liên quan chặt chẽ với tá tràng, đường mật,
bó mạch mạc treo tràng trên Các động mạch nuôi tụy và tá tràng đều xuấtphát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, dể bị tổnthương và chèn ép bởi các khối máu tụ [1]
Chấn thương tụy là một tổn thương nặng do dịch tụy chảy vào ổ bụnggây nên viêm tụy cấp và tổn thương các mạch máu lớn ở vùng này Hơn nữatổn thương tụy trong vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ sót dẫn tới các biếnchứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [2]
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàngthường nghèo nàn, không đặc hiệu Các xét nghiệm sinh học như huyết học,sinh hóa ít có giá trị để phát hiện sớm các thương tổn ở tụy [3] Trong nhữngthập niên gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dòhiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụpđường mật qua nội soi tiêu hóa ngược dòng (ERCP)… đã giúp chẩn đoán vàđánh giá được mức độ chấn thương tụy sớm trước mổ, giúp phẫu thuật viênđưa ra những quyết định xử trí đúng đắn là điều trị bảo tồn hay phẫu thuậtnhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong [4], [5]
Trước đây, điều trị chấn thương tụy có xu hướng điều trị phẫu thuậtmặc dù chỉ tổn thương nhu mô tụy, không có tổn thương ống tụy chính, tátràng, đường mật Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của phương pháp chẩnđoán hình ảnh hiện đại, nhất là chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, chấnthương tụy được đánh giá và phân độ chính xác hơn nên chỉ định điều trị bảo
Trang 7tồn trong chấn thương tụy được nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới ápdụng Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có thương tổn nặng ở ống tụy chínhhoặc điều trị bảo tồn không có kết quả [6]
Ở nước ta những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu vềchấn thương tụy Tuy nhiên, những nghiên cứu về tổn thương tụy bên trái bómạch mạc treo tràng trên còn chưa được nghiên cứu nhiều [7], [8] Bởi vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả điều trị chấn thương thân đuôi tụy tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010 - 2015", với mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương thân đuôi tụy.
2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thân đuôi tụy tại bệnh viện Việt Đức từ 2010 - 2015.
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI
Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trường hợp chấnthương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm ở nướcAnh Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương gan phối hợp gâychảy máu trong ổ bụng [9]
Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng, lòi tụy
ra ngoài, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy Bệnh nhân ra viện không
kỳ (the American Association for the Surgery of trauma - AAST) sử dụng trong
phân loại chấn thương các tạng trong ổ bụng trong đó có chấn thương tụy
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY
1.2.1 Vị trí và hình thể
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéokhung hình chử "C" của tá tràng tới gần rốn lách Trọng lượng của tụy ởngười trưởng thành thay đổi từ 75 - 125 gam, chiều dài từ 10 - 20 cm Theotrục trước sau, tụy dày ở đầu (1,5 - 3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8 - 2,5 cm)
Trang 9Tụy chia làm 4 phần: Đầu tụy (gồm cả móc tụy), cổ tụy, thân tụy và
đuôi tụy
Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chổ lõm
của đoạn I, II, và III tá tràng Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần nhô
ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi làmóc tụy (processus uncinatus) Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi làkhuyết tụy (incisura pancreatis) có các mạch mạc treo tràng trên đi ra Đầu tụy
bị đoạn II và III tá tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa haitạng Liên quan: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của mạc nốinhỏ; phía sau là thận, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thậntrái và ống mật chủ Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy
Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết:
Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành
rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy sauhay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ
Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm móc, có bó mạch mạc treo
tràng trên chạy qua
Cổ liên qua ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗhợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổ tiếpxúc với tĩnh mạc cửa khi tĩnh mạch này đi lên
Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên trên và sang trái Tân hình lăng trụ tam
giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờ trên,
bờ trước và bờ dưới
- Chiều cong: một lõm ra sau ôm lấy cột sống; một lõm ra trước ôm lấy
mặt sau dạ dày
Trang 10Hình 1.1: Tá tràng và tụy [10]
Trang 11- Mặt trước trên: hơi lõm, hướng ra trước và lên trên, được che phủ bởi
lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối Mặt này nằm ở trên rễ của mạctreo đại tràn ngang
- Mặt trước dưới: hẹp ở bên phải, rộng hơn ở bên trái, được phúc mạc
che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang Mặt nàynằm dưới mạc treo đại tràng ngang
- Mặt sau: không có phúc mạc, dính vào thành bụng sau.
- Bờ trên: ở sát đầu tụy, có nổi lên một ụ gọi là ụ mạc nối liên quan với
mặt sau mạc nối nhỏ, ở trên bờ cong nhỏ của dạ dày
- Bờ trước: là chỗ bám của rể mạc treo đại tràng ngang.
- Bờ dưới: ngăn cách mặt trước và mặt sau, ở bên pải có các mạch mạc
treo tràng trên thoát ra
Liên quan: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạchchủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái và bó mạc của nó; mặttrước liên quan với dạ dày; mặt trước dưới liên quan với gốc tá hỗng tràng vàcác quai ruột
Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy Đuôi có thể
dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻ đuôitụy thành một rãnh Đuôi tụy di động trong dây chằng tụy lách
1.2.2 Cấu tạo của tụy
Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai phần:
+ Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai đó
là các chùm tuyến Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tếbào tuyến Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy Các tiểu thùy được ngănbởi các vách liên kết Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết Hệ thốngống tiết này bắt đầu từ lòng các nang tuyến đi ra rồi họp thành các ống tiết
Trang 12trong tiểu thùy Các ống tiết trong tiểu thùy hợp thành các ống tiết gian tiểuthùy và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ.
+ Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo
thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans tuy vậy cũng có những tế bào
đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết Số đảo tụy có tới hơn một triệuđảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy Các đảo tụy không có ốngtiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có cửa
sổ, và nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vào thẳng
hệ thống mao mạch để điều hòa chuyển hóa đường trong cơ thể:
- Tế bào Alpha tiết ra Glucagon Cấu trúc của hormon này là một chuổi
polypeptide mạch thẳng gồm 29 axit amin, có vai trò duy trì nồng độ bìnhthường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối lậpvới insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu
- Tế bào Beta tiết ra insulin Insulin được tìm thấy năm 1921 bởi
Frederick Banting và Charles Best Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide: chuỗi
A gồm 21 axit amin, chuỗi B gồm 30 axit amin, trọng lượng phân tử cả haichuỗi khoảng 6000 Daltons Vai trò của insulin là làm giảm lượng glucozatrong máu đối lập với tác dụng của glucagon
- Tế bào Delta tiết ra Somatostatin Hormon này lần đầu tiên được tìm
thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như một hormon ứcchế hormon tăng trưởng Ngoài vùng hạ yên, nó còn được tiết ra ở đảo tụy từ
tế bào Delta, trong ống tiêu hóa và các tế bào thần kinh trung ương ngoàituyến yên Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axit amin SS-28 và SS-14 Haichuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết hormontăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin chuỗi nàycũng tác động kìm hãm bài tiết men tụy bằng việc ức chế cholecytoskinin vàsecretin
Trang 13- Tế bào PP tiết ra polypeptide tụy, là chuỗi chứa 36 axit amin Nồng
độ hormon này tăng trong máu sau bữa ăn, giảm khi nồng độ axit béo tự dotrong máu tăng Tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết mentiêu hóa, nước và điện giải của tụy Đặc tính sinh học của hormon này cònchưa biết rõ
Ống tiết của tụy: dịch tụy tiết ra từ các chùm tuyến theo các ống tiết
đổ vào các ống trong tiểu thùy Các ống trong tiểu thùy họp lại thành ống liêntiểu thùy để sau đó đổ ra ống tụy chính và ống tụy phụ
* Ống tụy chính (Wirsung): chạy từ đuôi sang thân tụy theo trục của
tụy, ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gần mặttrước hơn mặt sau Ống to dần lên trên đường đi do nhận thêm các ống từ cáctiểu thùy khác nhau đổ thẳng góc vào ống chính Khi tới cổ tụy thì ống chạycong xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi cả hai ống cùng đâmchếch vào trong thành khúc II tá tràng, hợp thành ống ngắn hơn, hơi phình
rộng hơn gọi là bóng gan tụy (bóng Vanter) Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào
nhú tá lớn
Ở đầu tận của ống tụy chính có một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy bóng
gan tụy có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi).
+ Flati (1996) và Chunpon Wilasrusmee [11] (1998) nghiên cứu đường
đi của ống mật chủ đoạn trong tụy, nơi mà ống mật chủ nhập với ống Wirsung
đổ vào bóng Valter, thấy có 3 loại hình thái sau đây:
- Type A: Mặt trước ống mật chủ nằm hoàn toàn trong nhu mô tụy, mặtsau chỉ được nhu mô tụy che lấp một phần Loại này chiếm tới 87,38%
- Type B: Ống mật chủ nằm sâu trong nhu mô tụy Loại này chiếmkhoảng 8,74%
- Type C: Ống mật chủ nằm hoàn toàn phía sau tụy, loại này chỉ chiếm3,88%
Trang 14+ Đối với đoạn bóng Valter, tác giả thấy ống mật chủ và ống tụy chính
có 5 kiểu giải phẫu sau:
- Kiểu Y-a: chiều dài đoạn chung của hai ống mật chủ và ống tụy chínhchỉ dài 1,5 - 10 mm chiếm 49,51%
- Kiểu Y-b: chiều dài đoạn chung của hai ống >10 mm chiếm 18,45%
- Kiểu V: chiều dài đoạn chung < 1,5 mm chiếm 8,74%
- Kiểu U: hai ống tách rời, cùng đổ vào bón Valter, không có đoạnchung, chiếm 10,68%
- Kiểu II: hai ống chạy song song, tách rời nhau, đổ ra hai bóng riêngchiếm 12,62%
- Góc hợp nhau giữa ống mật chủ và ống tụy chính (loại có ống chung)
từ 120 - 750 (trung bình là 34,840 8,870) Riêng đối với loại Y-b, góc nàythường lớn hơn 550
+ Về vị trí của ống Wirsung ở đầu và thân tụy, Chunpon Wilasrusmeethấy: ống Wirsung nằm gần mặt sau-trên của đầu tụy (71,85%), hoặc nằm gầnmặt trước-trên thân tụy (67,96%)
* Ống tụy phụ (Santorini): tách ra từ ống tụy chính nhưng đi chếch lên
trên để đổ vào nhú tá bé Ống tụy phụ là ống tiết của đầu tụy Ống này nhận các ống tiết ở phần dưới đầu tụy, chạy từ dưới lên trên, ở trước ống tụy
chính và nối tiếp với ống chính bằng một lỗ thông (chỗ gấp xuống dưới
của ống chính) rồi chạy theo trục của ống chính đổ vào nhú tá tràng bé (núm ruột bé)
Năm 2004, Naoyuki và cộng sự [12] đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu
và chức năng ống tụy phụ bằng nội soi đặt bóng vào ống tụy chính qua bóngValter và bơm thuốc cản quang với áp lực cao để chụp Trên phim chụp sẽ
thấy rõ ống tụy phụ (ballon catheter endoscopic retrograde pancreatography
compression stady - ballon ERP CS) thì không nhìn thấy ống tụy phụ.
Trang 15Từ nghiên cứu này các tác giả cho rằng những quan niệm trước kia vềống tụy phụ có vai trò như một chiếc van an toàn khi ống tụy chính bị tắc ởđoạn sau chỗ nối của ống tụy chính và ống tụy phụ là chưa thuyết phục.
1.2.3 Mạch máu và thần kinh của tụy
1.2.3.1 Động mạch: tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân
tạng và động mạc mạc treo tràng trên
A Các nhánh từ động mạch thân tạng: có các nhánh tách từ động mạch vị
tá tràng và động mạch lách
Các nhánh từ động mạch vị tá tràng:
- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của động mạch vị tá tràng.
Động mạch này chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trênxuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với
nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy
- Động mạch tá tụy trên trước: độn mạch vị tá tràng sau khi tách ra
nhánh tá tụy trên sau ở mặt sau khúc I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới khúc I thì
chia ra 2 ngành cùng: Động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên
trước Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải
và xuống dưới, tới ngang nhú tá lớn rồi luồn qua khe giữa khúc II tá tràng vàđầu tụy dể tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt sau
đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
Các nhánh từ động mạch lách:
- Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ở động mạch
thân tạng hay ở gần chỗ nguyên ủy của động mạch lách rồi chạy xuống phíasau cổ tụy Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh:
Động mạch trước tụy: chạy tới bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía
trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên trước
Động mạch tụy dưới: chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.
Trang 16Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân
tụy, là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các độngmạch lân cận
Động mạch đuôi tụy: tách từ động mạch lách ở gần đầu tận của nó,
cấp máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác
B Các nhánh từ động mạch mac treo tràng trên:
- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở
ngang mức khuyết tụy, hướng sanng phải chia làm hai nhánh tận:
- Động mạch tá tụy dưới sau: ở trên, đi lên ở sau đầu tụy tiếp nối với
động mạch tá tụy trên sau
- Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếp
nối với động mạch tá tụy trên trước
- Động mạch tụy dưới: phát sinhh từ động mạch mạc treo tràng trên,
ngay ở chỗ đông mach này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọctheo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch lách
1.2.3.2 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào
tĩnh mạch cửa
- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa thường thì tĩnh mach tá tụy trênsau đổ vào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnhmạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên
- Các tĩnh mạch tụy: đưa máu ở thân và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch lách.
1.2.3.3 Bạch mạch: có thể phân làm 4 nhóm:
- Bạch huyết từ đầu tụy và tá tràng: các hạch bạch huyết tá tụy trên và
các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung
tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạchchủ dưới và động mạch chủ bụng
- Bạch huyết từ thân và đuôi tụy: Các hạch bạch huyết tụy trên đổ vào hạch bạch huyết lách; các hạch bạch huyết tụy dưới đổ vào các hạch mạc treo
Trang 17tràng trên ở bên trái rồi vào các hạch bạch huyết thắt lưng trái nằm trước độngmạch chủ bụng.
- Bạch huyết ở phần dưới tá tụy đổ vào các hạch nằm quanh động mạchmạc treo tràng trên: chuỗi mạc treo tràng trên
- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cungmạch tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy
- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn lách
1.2.3.4 Thần kinh: thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và
mạc treo tràng trên các sợi đều đi theo ác nhánh động mạch để tới tá tụy
1.3 SINH LÝ TỤY
Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa ngoại tiết, vừa nội tiết
- chức năng nội tiết: insulin, glucagon, sandostatin, polypeptide tụy cóchức năng chủ yếu là duy trì nồng độ glucose trong máu
- Chức năng ngoại tiết: amylase, lipase, trypsin, chymotrypsin,carboxypeptidase A & B và một lượng lớn dịch chứa bicarbonat đổ vào D2 tátràng để trunggg hòa dịch vị Số lượng dịch tiết của tụy trongg 24 giờ khoảng1500ml - 2500ml, PH 8 - 8,3 [13], [14], [15]
1.4 CHẨN ĐOÁN CHÂN THƯƠNG TỤY
1.4.1 Xác định cơ chế chấn thương
Tụy có thể bị thương tổn do chấn thương hoặc vết thương bụng Đốivới vết thương, việc chẩn đoán thường rõ ràng, dễ phát hiện trên lâm sàng vàđòi hỏi phải mở bụng thăm dò Ngược lại với vết thương, chấn thương thườngkhó xác định nhất là khi tổn thương nằm ở sau phúc mạc
Do đặc điểm về vị trí giải phẫu của tụy là nằm sâu trong ổ bụng, sát vàophía trước cột sống, núp dưới cung sườn hai bên khi một chấn thương mạnhtrực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách hoặc vỡ nát.Nếu lực tác động ở bên trái cột sống, đuôi tụy có thể bị tổn thương, nếu lựctác động ở bên phải, tổn thương có thể xảy ra với tá tràng D2 và đầu tụy, nếulực tác động thẳng hướng thì D3 và cổ tụy có thể bị đứt cùng với bó mạch
Trang 18mạc treo tràng trên Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương các tạngvùng lân cận nhất là tá tràng, gan, lách, thận và các cuống mạch lớn ở bụnggây sốc mất máu [16], [17].
1.4.2 Lâm sàng
Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn Tiên lượng tốt trongchấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.Theo Chevrel (1996) [1] nếu phẫu thuật thực hiện 24 giờ sau chấn thương thì
tỷ lệ tử vong lên đến 50%
Chấn thương tụy sau phúc mạc thì các dấu hiệu lâm sàng lại nghèo nàn,rất khó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh một đa chấn thương theo Herve(1965) , trước một bệnh nhân chấn thương bụng vùng trên rốn, thầy thuốc nênnghĩ tới chấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ và thận trọng, nhất là khi có dấu hiệuđau bụng liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái và đau tăng khi thămkhám
1.4.2.1Giai đoạn cấp: Do tụy là tạng đặc nên khi bị chấn thương, bệnh cảnh
lâm sàng là hội chứng chảy máu trong ổ bụng
- Số lượng hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố giảm
- Xét nghiệm amylase, lipase máu bình thường (sau 6 giờ) hoặc tăng ít(tăng 34% sau 24 giờ) quanh tụy nhưng hiệu quả thấp
- Siêu âm ổ bụng: Có dịch quanh tụy, dịch khoang lách thận, ganthận… có thể phát hiện thương tổn
Trang 19- chụp cắt lớp ổ bụng có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương tụynhưng khả năng thực hiện hạn chế đối với những trường hợp huyết độngkhông ổn định.
1.4.2.2 Giai đoạn biến chứng: nếu người bệnh đến viện sau 24 giờ có thể gặp
dấu hiệu tắc ruột, đau khắp bụng là bệnh cảnh lâm sàng của viêm tụy cấp
Cơ năng:
- Đau bụng trên rốn liên tục lan lên vai trái
- Bí trung đại tiện
- Bạch cầu, amylase, lipase máu tăng
- Ure, creatinin tăng nếu có suy thận
- Siêu âm thường ít đặc hiệu do bụng chướng hơi Có thể thấy dịchquanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, kích thước tụy to có vùng giảm âm
- Chụp cắt lớp ổ bụng thấy được thương tổn ở tụy, qua đó phân độthương tổn theo AAST
- Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp ngược dòng ống tụy qua nội soiđường tiêu hóa trên nếu nghi ngờ tổn thương ống tụy
Năm 1997, Takishima [18] đã tiến hành phân tích amylase máu bệnhnhân chấn thương bụng kín có chấn thương tụy Kết quả cho thấy nếu lấy máu
Trang 20xét nghiệm sau chấn thương 3 giờ, số bệnh nhân có amylase máu tăng là83,3% Ngược lại, nếu lấy máu xét nghiệm trước 3 giờ thì tỷ lệ có amylasemáu tăng chỉ có 16,4% Theo tác giả, amylase và lipase tăng chỉ có giá trịđịnh hướng để làm các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ… có giá trị hơn trong chẩn đoán chấn thương tụy.
1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng kín [19] ,
[20], [21], [22], có độ nhạy cao đối với tổn thương các tạng đặc có kèm theochảy máu trong ổ bụng Cụ thể, đối với lách (93%), gan (80%), thận (100%),tụy (66%) Với lượng dịch khoảng 250 ml trong ổ bụng,độ nhạy của siêu âmđạt tới 98% [5] Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy trong giai đoạncấp thường ít hiệu quả hơn chụp CLVT do dạ dày chướng hơi và các quai ruộtgiãn làm cản trở sự thăm dò, nhất là trong trường hợp có thương tổn ống tụyhay chấn thương tụy sau phúc mạc thì độ nhạy và độ đặc hiệu thường thấp
Tuy nhiên do siêu âm là thăm dò không xâm hại, nhanh, rẻ nên vẫnđược sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bện lý ổ bụng Siêu âm vẫn có giá trịchẩn đoán cao trong trường hợp tràn dịch và hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu
vỡ tạng rỗng nói chung và chấn thương tụy nói riêng
- Chụp cắt lớp vi tính - CLVT: chụp CLVT giống như siêu âm là một kỹ
thuật thăm dò không xâm hại, ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩnđoán nhiều loại bệnh lý bụng nói chung và chấn thương tá tụy nói riêng Sovới thăm dò bằng siêu âm, chụp CLVT cho có độ chính xác cao hơn vì ưu thếvượt trội của nó về lớp cắt và độ phân giải của hình ảnh
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính khi bệnh nhân có huyết động ổn định (HAtâm thu mạch 110 lần/phút Nếu huyết động không ổn định thì phải hồi sức,nếu hồi sức tích cực mà không cải thiện được tình trạng huyết động thì phải
mở bụng cấp cứu không nên cố chụp cắt lớp vi tính [23] [24], [25], [26]
Hình ảnh chấn thương tụy trên chụp CLVT được chia làm 3 loại:
Trang 21- Thương tổn tụy điển hình: tụy to phì đại, rách tụy (đường giảm tỷ
trọng mảnh), vỡ tụy một hoặc nhiều mảnh, tăng sáng không đồng nhất
- Thương tổn không điển hình: có đường viền mỡ quanh tụy, ứ đọng dịch
quanh tụy, có thể thông với chỗ rách; dịch ở giữa tĩnh mạch lách và tụy; chảymáu; dày cân trước thận trái; thương tổn phối hợp với các tạng xung quanh
- Hình ảnh biến chứng: rò tụy, nang giả tụy, áp xe tụy, viêm tụy cấp.
Năm 1997, Wong JC và cộng sự [27] đề xuất cách phân độ chấn thương
tụy trên chụp CLVT để đánh giá và tiên lượng có hoặc không có thương tổnống tụy Cách phân độ này tương tự với hệ thống phân độ chấn thương tụytrong mổ của hiệp hội Phẩu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990
Bảng 1.1: Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC
và cộng sự năm 1997
Độ (Wong JC et all - 1997) Phân độ chụp CLVT Phân độ AAST trong mổ
A Viêm tụy cấp hoặc rách nông <50%
chiều dày của tụy
Tụ máu, đụng dập nhỏ hoặc rách nông không tổn thương
ống tụy chínhB1 Rách sâu > 50% chiều dày của tụy Tụ máu lớn hoặc rách sâu
nhưng không tổn thương ốngtụy chính hoặc mất tổ chức
tụyB2 Đứt ngang ở thân đuôi tụy Rách, đứt ngang thân đuôi
hoặc dập nát nhu mô có tổnthương ống tụy chínhC1 Rách sâu ở đầu tụy Rách, đứt ngang hoặc dập nát
nhu mô ở đầu tụy có thương
tổn ống tụy chính vùng bóng
vaterC2 Đứt ngang ở đầu tụy Rách, dập vỡ nặng ở đầu tụy
Tổn thương ống tụy chính chỉ gặp 15% các trường hợp Nhiều khikhông phát hiện được chân thương ống tụy khi chụp CLVT lần đầu nhưng nếuvẩn nghi ngờ có tổn thương thì nên chụp CLVT nhắc lại hoặc nếu huyết động
Trang 22ổn định thì có thể chỉ định chụp ngược dòng ống tụy qua nội soi hay chụp cộnhưởng từ để xác định.
Tuy nhiên những hình ảnh chia độ qua cụp CLVT mà tác giả đã nêu ởtrên chỉ là đánh giá tương đối tổn thương ở tụy Nhiều khi hình ảnh trênchụp CLVT rất nặng nề nhưng lại không có thương tổn ở ống tụy, ngược lạinhững thương tổn nhẹ ở tụy trên chụp CLVT lại có thương tổn nặng nề ởống tụy [25]
- Chụp ống tụy ngược dòng (ERP): do hiệu quả của chụp CLVT trong
giai đoạn cấp cứu chấn thương tụy còn hạn chế vì khó xác định và ít đặc hiệu.chỉ có khoang 15%- 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương ống tụychính bằng chụp CLVT ở giai đoạn này, do đó các tác giả [28] [29] đề nghịthăm dò ERP để xác định
Chỉ định ERP được đặt ra trong những trường hợp nghi ngờ có đứt ốngtụy chính Không làm được thăm dò này khi có tổn thương dạ dày, tá tràngphối hợp; các trường hợp huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phốihợp khác Tất nhiên cần phải có sự hổ trợ của gây mê - hồi sức và kinhnghiệm của người làm nội soi tiêu hóa
Nếu đứt ống tụy hoàn toàn, ngay sau khi bơm sẽ thấy thuốc cản quangnhanh chóng lan ra hai hướng: trên và dưới ống tụy hoặc chảy vào trong ổ phúcmạc [30] ngược lại nếu chỉ đứt bán phần thì thuốc cản quang chỉ lan theo mộthướng với số lượng nhỏ Trong trường hợp chỉ đứt nhánh nhỏ của ống tụy,thuốc cản quang sẽ ngấm vào nhu mô tụy trong khi ống tụy chính hiện rõ nét
Biến chứng sau ERP thường thấy chủ yếu là viêm tụy cấp gặp khoảng 3
- 8% các trường hợp Ngoài ra còn có thể gặp thủng tá tràng, tràn khí trong ổbụng và sau phúc mạc có thể dẫn đến áp xe khoang sau phúc mạc Để giảmbiến chứng này nên pha loãng dung dịch cacr quang với tỉ lệ dung dịch cảnquang/nước muối = 7:3 đồng thời khi bơm thuốc nếu thấy ống tụy hiện rõ,không rò rĩ thuốc thì nên dừng ngay qua chụp ERP, người ta có thể đặt stent
để sữa chữa những thương tổn ở ống tụy chính
Trang 23- Chụp cộng hưởng từ: [31] trong chấn thương tá tụy, chỉ định chụp
cộng hưởng từ chủ yếu là xác định xem tình trạng thương tổn của ống tụy đểquyết định hướng điều trị Trước khi có cộng hưởng từ, ERP là phương phápduy nhất có giá trị để đánh giá tình trạng ống tụy trong chấn thương Sự rađời của chụp cộng hưởng từ đã đưa tới mooth phương pháp thăm dò thươngtổn ống tụy rất hiệu quả Phương pháp này không xâm hại, nhanh, dễ thựchiện hơn ERP
Theo Avneesh Gupta và cộng sự (2004) [22], với cộng hưởng từ có thể
xác định tổn thương ống tụy chính ở đầu tụy chính xác tới 97%, ở đuôi tụy tới83% số trường hợp Hơn nữa chụp cộng hưởng từ còn có thể cho thấy nhữngbất thường của tụy mà ERP không phát hiện được như sự rò rỉ dịch từ nhữngnhánh ống tụy, tổn thương nhu mô tụy, dị dạng ống tụy…
1.4.5 Các thăm dò khác
Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán sớm chấn thương tụy là phương phápcho độ nhạy cao Ở Mỹ, chọc rữa ổ bụng và chụp CLVT là hai thăm dò đượclàm thường xuyên hơn siêu âm trong chấn thương bụng kín Tuy nhiên nếuphương pháp này âm tính cũng không thể loại trừ khả năng có chân thươngtụy sau phúc mạc
1.4.6 Phân loại tổn thương giải phẫu trong chân thương tụy
Trong Y văn, có nhiều cách phân loại chấn thương tá tụy Nhìn chung,
các phân loại này đều dựa vào mức độ tổn thương của tá tràng (vỡ hay tụ
máu) và tụy (có hoặc không tổn thương Wirsung) quan sát thấy trong khi mổ.
Năm 1965, Hervé và Arrighi đã đè xuất cách phân loại trong chấn
thương tụy đơn thuần như sau:
- Độ 1: đụng dập, tụ máu tụy đơn thuần
- Độ 2: rách, vỡ tụy không hoàn toàn, chưa có tổn thương ống tụychính, cần thiết phải khâu tổn thương
- Độ 3: vỡ thân đuôi tụy bên trái TMMTTT có đứt ống tụy chính cầnthiết phải cắt thân đuôi tụy
Trang 24- Độ 4: tổn thương dập nát tổ chức tụy.
Năm 1977, Lucas [32]đề nghị một phân loại 4 mức trong chấn thương
tụy (bảng 1.2)
Bảng 1.2 Phân loại chấn thương tụy theo Lucas năm 1977
I Đụng dập, tụ máu, rách nhu mô tụy ở bất cứ phần nào của
tụy nhưng ống tụy chính không tổn thương
II Rách, thủng, đứt ngang thân hoặc đuôi tụy (bên trái tĩnh
mạch MTTT), có tổn thương ống tụy phần xa ống tụy
chính, tá tràng không tổn thươngIII Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy có
hoặc chưa có tổn thương ống tụy chính Choledoque và tátràng chưa tổn thương
IV Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy kèm
theo có thương tổn nặng ở tá tràng, ống tụy và OMC
Năm 1990, Moore và cộng sự: [9] đề xuất phân loại chấn thương tụy
thành 5 mức Phân loại này được Hiệp hội Phẫu thuật chấn thương hoa kỳ
(The American Association for the Surgery ò Trauma - AAST năm 1990) sử
dụng và là phân loại được sử dụng hiện nay tại nhiều trung tâm phẫu thuật
trên thế giới (Bảng 1.3).
Nhìn chung các hệ thống phân loại đều nhằm mục đích đánh giá mức
độ tổn thương gây đứt ống tụy chính hay không để quyết định phương phápđiều trị thích hợp nếu thương tổn không làm đứt ống tụy chính, điều trị bảotồn không mổ có thể được đặt ra Ngược lại nếu có tổn thương đứt ống tụychính thì điều trị phẫu thuật là lựa chọn hầu như tuyệt đối
Bảng 1.3 Phân độ thương tổn tụy theo AAST năm 1990
Độ tổn
I Tụ máu do đụng dập nhẹ, rách nông không có tổn thương ống
tụy
II Tụ máu, rách lớn nhưng không tổn thương ống tụy hoặc mất tổ
chức nhu mô tụyIII Rách, đứt hoặc chấn thương nhu mô có tổn thương ống tụy
Trang 25bên trái tĩnh mạch MTTT
IV Rách, đứt hoặc tổn thương nhu mô bên phải tĩnh mạch MTTT
liên quan đến bóng Vater
V Rách, dập nát nặng đầu tụy và tá tràng
1.5 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY
Điều quan trọng trong chỉ định điều trị chấn thương tụy là xác địnhxem ống tụy chính có bị tổn thương hay không Việc đánh giá thương tổn ốngtụy là việc làm khó nhất trong tất cả tạng trong ổ bụng Đối với những trườnghợp không có tổn thương ống tụy, có thể điều trị bảo tồn không mổ Ngược lạikhi có tổn thương ống tụy, việc đánh giá thương tổn không đúng sẽ dẫn đến rò
rĩ dịch tụy gây nên viêm tụy cấp, nang giả tụy, rò, áp xe, nhiễm trùng, viêmtụy mãn thậm chí viêm phúc mạc do chấn thương tụy [33] [34]
1.5.1 Điều trị bảo tồn không mổ
Điều trị bảo tồn chấn thương tụy được đặt ra trong trường hợp lâm sànghuyết động ổn định, không có thương tổn vỡ tạng rỗng hoặc thương tổn nặng
khác đi kèm (chấn thương sọ não, các thương tổn khác ở bụng cần phẫu
thuật…); trên chụp cắt lớp vi tính chỉ có đụng dập nhu mô tụy hoặc thương
tổn tụy khác không có liên quan tới ống tụy chính (tương đương với độ I, II
AAST).Đối với trường hợp nghi ngờ có thương tổn ống tụy mà huyết động ổn
định thì có thể chỉ định làm ERCP để xác định chẩn đoán và qua đó đặt stentsữa chữa Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ thực hiện được trong trường hợp người
bệnh không có thương tổn ở đường tiêu hóa trên (dạ dày, tá tràng) và không
có tổn thương phối hợp các tạng khác trong ổ bụng Biến chứng sau thủ thuậtvào khoảng từ 3% - 14% như viêm tụy cấp, thủng tá tràng, áp xe hậu cungmạc nối, viêm phúc mạc… [27]
Điều trị bảo tồn không mổ gồm: [35]
- Bất động tại giường
- Huyết động ổn định, nếu có biến động huyết động có thể truyền dịch,truyền máu, plasma…
Trang 26- nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Xét nghiệm kiểm tra Amylase, lipase máu và nước tiểu hàng ngày
- Siêu âm ổ bụng trong quá trình theo dõi
Nếu các xét nghiệm máu, amylase, lipase, siêu âm trở lại bình thường,bệnh nhân hết đau, trung tiện được thì cho ăn đường miệng và có thể ra viện
Nếu kết quả xét nghiệm trên không giảm Lâm sàng bệnh nhân đau hơn,bụng chướng, bí trung đại tiện thì chỉ định chụp CLVT để chẩn đoán Trườnghợp nghi ngờ đứt ống tụy thì nên chụp MRI hoặc chụp ngược dòng ống tụy đểquyết định tiếp tục điều trị bảo tồn không mổ hoặc chỉ định phẫu thuật
1.5.2 Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy
1.5.2.1 Phẫu thuật bảo tồn
Nếu tụy chỉ bị thương tổn độ I & II AAST như dập nát, tụ máu, ống tụy không
bị tổn thương (chỉ định điều trị mổ trong trường hợp này thường do thương
tổn khác trong ổ bụng) thì chỉ cần lấy bỏ tổ chức dập nát của tụy, cầm máu và
dẫn lưu hậu cung mạc nối Lucas và cộng sự (1997) [32] đề xuất mở bao tụy
để tránh hình thành nang giả tụy sau mổ
Nếu tổn thương đứt ngang thân tụy có kèm theo đứt ống tụy chính (độ III &
IV AAST) mà phần đứt rời có thể bảo tồn được thì đưa một quai hỗng tràng
lên nối với diện cắt ở thân tụy kiểu Roux en Y, Beger … Sau khi đã cắt lọc lấy
đi tổ chức tụy dập nát diện vỡ còn lại ở đầu tụy được khâu kín để cầm máusau khi tìm buộc diện cắt của ống tụy
1.5.2.2 Phẫu thuật cắt bỏ chấn thương tụy
- Cắt bỏ thân đuôi tụy: Thương tổn dập nát nặng tổ chức tụy ở bên tráitĩnh mạch mạc treo tràng trên, không thể bảo tồn được thì chỉ định cắt bỏ đuôitụy hoặc thân đuôi tụy
Trang 27- Cắt bỏ đầu tụy, bảo tồn tá tràng là phẫu thuật được đề xuất bởi Beger
và cộng sự năm 1985 [36] tuy nhiên phẫu thuật này hiếm khi được sữ dụng
trong cấp cứu chấn thương tụy
- Cắt khối tá tụy (DPC) hoặc cắt bỏ hoàn toàn tá tràng và tụy (DPT).Nhìn chung, kết quả điều trị chấn thương tụy ohuj thuộc vào mức độtổn thương ở tụy, các tổn thương phối hợp Nguyên nhân tử vong và các biếnchứng sau điều trị chấn thương tụy thường là do koong kiểm soát được chảymáu từ tụy và các tổn thương phối hợp
Các biến chứng sau chấn thương tụy có thể gặp là viêm phúc mạc, viêmtụy hoại tử chảy máu, viêm tụy cấp, áp xe, nang giả tụy …
1.6 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ CHẤN THƯƠNG TỤY
1.6.1 Trên thế giới
Điều trị bảo tồn không mổ gan, lách , thận đã được thực hiện tại nhiềutrung tâm phẫu thuật danh tiếng trên thế giới từ những thập niên cuối thế kỷtrước tuy nhiên, điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy tới nay vẫn còn
là chủ đề gây nhiều tranh luận [37] [38]
Năm 2001, Wales PW và cộng sự [38] đã báo cáo 10 trường hợp đượcđiều trị không phẫu thuật chấn thương tụy, trong đó có 9/10 số trường hợpthành công không phải phẫu thuật
Năm 2008, De Blaauw I và cộng sự [37] đã báo cáo 34 trường hợpđược chẩn đoán chấn thương tụy đơn thuần và được chỉ định điều trị bảo tồnkhông mổ Kết quả có tới 31/34 (90%) trường hợp không cần phải phẫu thuật
1.6.2 Tại Việt Nam
Năm 2010, Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm [35] đã báo cáođiều trị bảo tồn không mổ tổn thương tạng đặc 98 trẻ nhỏ do chấn thươngbụng kín tại BV Nhi TW, kết quả cho thấy có 86 trường hợp (91,5%) đã đượcđiều trị thành công ra viện mà không cần phải phẫu thuật, trong đó có 5trượng hợp chấn thương tụy đơn thuần
Trang 28Năm 2012, Trịnh Văn Tuấn và Nguyễn Đức Tiến [8] đã có báo cáo vềchẩn đoán và điều trị chấn thương tụy tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 -
2008, trong đó có 24 trường hợp được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vớichấn thương tụy độ I: 13/24 (54,1%), độ II: 5/24 (20,8%), độ III: 4/24:(16,7%), độ IV:2/24 (8,3%) Kết quả điều trị bảo tồn không mổ tốt 20/24(83,3%), phải chuyển mổ khi điều trị bảo tồn không có kết quả 4/24 (16,7%)
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 DỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả những bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán làchấn thương tụy (eo tụy, thân tụy, đuôi tụy) được điều trị và / hoặc phẫu thuậttại bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến 2015 Gồm hai nhóm : Nhóm được điềutrị phẫu thuật và nhóm điều trị bảo tồn
- Nhóm phẫu thuật: Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào chẩn đoán sauphẫu thuật
- Nhóm điều trị bảo tồn: Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vitính bụng theo phân loại chấn thương tụy của hiệp hội phẫu thuật chấn thươngHoa Kỳ (AAST)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân vỡ đầu tụy, vỡ đầu tụy kèm theo vỡ tá tràng
- Những trường hợp vết thương tụy
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý u thân, đuôi tụy; viêm tụy
Trang 292.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sử dụng nghiên cứu hồi cứu mô tả
Cỡ mẫu được chọn theo phương pháp thuận tiện chính xác
2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào nghiên cứu theomột mẫu hồ sơ định sẵn bao gồm các thông tin và triệu chứng dưới đây:
- Nguyên nhân tai nạn:
+ Tai nạn giao thông (vô lăng - ghi đông xe máy, xe đạp)
+ Tai nạn lao động (vật cứng đập vào bụng: gỗ thợ mộc)
+ Tai nạn sinh hoạt ( bị đánh)
+ Tai nạn khác
- Giờ từ lúc tai nạn đến khi vào viện:
+ Đến ngay sau tai nạn
+ Đến viện trong 24h
+ Đến viện sau 24h
- Đã được mổ tại tuyến dưới chưa
- Giờ từ khi vào viện tới lúc mổ
2.2.1.2 Các dấu hiệu toàn thân
Trang 31+ Không rỏ dấu hiệu lâm sàng
- Tìm các tổn thương phối hợp như gãy chi, chấn thương sọ não, chấnthương ngực, chấn thương thận
* Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng:
+ quai ruột non giãn
+ Liềm hơi dưới cơ hoành ( phải - trái)
Trang 32▪ Đường vỡ tụy, vị trí: ( Eo - thân - đuôi)
+ Dịch quanh tụy (có - không)
+ Vị trí ổ dịch (Eo - Thân - Đuôi)
+ Kích thước ổ dịch (<6cm; >6cm)
+ Tổn thương ống Wirsung ( có - không)
Phát hiện các tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng, phổi, màng phổi,xương sườn và cột sống
* Chụp MRI (nếu có):
+ Tổn thương Wirsung (có - không)
+ Tổn thương tụy: (Eo -Thân - Đuôi); (Kích thước)
+ Tổn thương đường mật (nếu có)
2.2.2 Chẩn đoán và điều trị
2.2.2.1 Điều trị ngoại
- Lâm sàng:
+ Sốt (có - không)+ Đau bụng (có không)