NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và điều TRỊ của NGƯỜI BỆNH CHỬA kẽ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Hiện nay sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm địnhlượng βhCG trong máu đã cho phép chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cungtốt hơn nhưng tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Đức Hinh

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè và gia đình

Trước tiên, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành nhất tới

PGS.TS Nguyễn Đức Hinh, người đã truyền cảm hứng và trực tiếp hướng

dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp, tận tình dìu dắt,hướng dẫn, bổ sung cho tôi nhiều kiến thức chuyên ngành, kinh nghiệm trongquá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn, tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và các thầy

cô Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhấtgiúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, cán bộ nhânviên khoa Phụ ngoại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã giúp tôi trong quátrình thu thập số liệu nghiên cứu Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới

96 người bệnh đã cho tôi cơ hội có được nghiên cứu này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, anh chị và bạn bè, nhữngngười đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thànhluận văn này

Hà Nội, Ngày 27 Tháng 10 Năm 2017

Cù Chiến Thắng

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất

cả những kết quả công bố đều do tôi nghiên cứu mà có Tôi không hề sao chép

số liệu hay kết quả nghiên cứu của bất kì công trình nghiên cứu nào trong vàngoài nước Nếu có ai phát hiện tôi sao chép những số liệu hay kết quả nghiêncứu này, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và mọi hình thức kỉ luật

Hà Nội, Ngày 27 tháng 10 năm 2017

Người cam đoan

Cù Chiến Thắng

βhCG : Beta Human Chorionic Gonadotropin3D : Ba chiều

MRI : Cộng hưởng từ

2D : Hai chiều

95%CI : Khoảng tin cậy 95%

MTX : Methotrexate

PTTK : Phẫu thuật tiểu khung

IVF : Thụ tinh trong ống nghiệm

IUI : Thụ tinh nhân tạo

VRT : Viêm ruột thừa

VTC : Vòi tử cung

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Sinh lý thụ thai 2

1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của vòi tử cung 3

1.3 Khái quát về chửa ngoài tử cung 5

1.4 Khái quát về chửa kẽ 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của người bệnh chửa kẽ 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng của chửa kẽ 29

3.3 Phân bố của triệu chứng cơ năng 30

3.4 Triệu chứng cơ năng 31

3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 32

3.6 Chẩn đoán trước phẫu thuật 33

3.7 Thái độ xử trí 33

3.8 Đặc điểm khối chửa trong phẫu thuật 34

3.9 Lượng máu trong ổ bụng 34

3.10 Nồng độ βhCG sau phẫu thuật 1 ngày 35

3.11 Trường hợp sót rau sau phẫu thuật 35

3.12 Kết quả giải phẫu bệnh 35

3.13 Tổng số ngày nằm viện 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1.2 Tiền sử nạo hút thai 37

4.1.3 Tiền sử chửa ngoài tử cung 37

4.1.4 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung khác 38

4.1.5 Tỷ lệ người bệnh chửa kẽ sau hỗ trợ sinh sản 39

4.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh chửa kẽ 39

4.1.7 Điều trị phẫu thuật chửa kẽ 43

4.1.8 Theo dõi sau phẫu thuật 45

4.1.9 Thời gian điều trị 47

KẾT LUẬN 48

KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Tổng số con của mỗi người bệnh chửa kẽ 27

Bảng 3.2 Tiền sử chửa ngoài tử cung 28

Bảng 3.3 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung 28

Bảng 3.4 Triệu chứng chậm kinh 29

Bảng 3.5 Khám tử cung, phần phụ và cùng đồ 31

Bảng 3.6 Siêu âm trước phẫu thuật 32

Bảng 3.7 Nồng độ βhCG trước phẫu thuật 32

Bảng 3.8 Chẩn đoán trước phẫu thuật 33

Bảng 3.9 Tình trạng khối chửa 34

Bảng 3.10 Kích thước trung bình khối chửa 34

Bảng 3.11 Lượng máu trong ổ bụng 34

Bảng 3.12 Theo dõi lượng βhCG sau phẫu thuật 1 ngày 35

Bảng 3.13 Kết quả giải phẫu bệnh 35

Bảng 3.14 Số ngày nằm viện 36

Đồ thị 3.1 Đồ thị phân bố người bệnh chửa kẽ theo độ tuổi 26

Đồ thị 3.2 Tỷ lệ nạo phá thai 27

Đồ thị 3.3 Tỷ lệ chửa kẽ tự nhiên hay sau hỗ trợ sinh sản 29

Đồ thị 3.4 Triệu chứng đau bụng, ra máu 30

Đồ thị 3.5 Phân bố của triệu chứng cơ năng 30

Đồ thị 3.6 Dấu hiệu phản ứng thành bụng 31

Đồ thị 3.7 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Medical managemnet an overview Indian Health Journal 6

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo chửa kẽ VTC với dấu hiệu “đường kẽ” 15

Hình 1.3: Tương quan với dây chằng tròn của chửa góc và chửa kẽ 16

Hình 1.4: Khối chửa kẽ trên nội soi 16

Hình 1.5: Phẫu thuật nội soi cắt góc 20

Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi rạch góc lấy khối chửa 21

Hiện nay sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm địnhlượng βhCG trong máu đã cho phép chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cungtốt hơn nhưng tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong do chửa kẽ gây ra vẫn còn caohơn so với chửa ngoài tử cung ở các vị trí khác Mặc dù chửa kẽ là một bệnh lýkhó chẩn đoán sớm và có nhiều biến chứng nguy hiểm, tuy nhiên các nghiêncứu trên thế giới hiện nay chủ yếu là những báo cáo về các ca lâm sàng hoặcnghiên cứu với cỡ mẫu khá nhỏ Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chửa kẽ còn

ít so với nghiên cứu về chửa ngoài tử cung nói chung Xuất phát từ thực tế đó,nhằm tìm hiểu những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của chửa kẽ, gópphần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của người

bệnh chửa kẽ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh chửa kẽ đượcđiều trị phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2 Nhận xét về điều trị chửa kẽ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từtháng 10 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017

1.1.3 Sự làm tổ và di chuyển của trứng

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vàobuồng tử cung, thời gian di chuyển này mất 4-6 ngày Ở phần eo, trứng dichuyển chậm hơn phần bóng vòi tử cung

Trứng di chuyển nhờ các cơ chế:

- Nhu động vòi tử cung

- Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung

- Luồng chất dịch chảy từ ngoài vào trong

- Nội tiết tố của buồng trứng có tác dụng điều chỉnh sự co bóp của vòi

tử cung: estrogen làm tăng co bóp, progesteron làm giảm nhu động

cơ vòi tử cung và tạo ra những sóng nhịp nhàng đẩy trứng đi vàobuồng tử cung

Trên đường di chuyển, trứng phân chia thành 2,4,8… tế bào mầm vàđến ngày thứ 6 sau thụ tinh sẽ có khoảng 58 tế bào mầm Trong đó, năm tếbào ở giữa sẽ tạo thành bào thai, những tế bào xung quanh tạo thành lá nuôi.Vào đến buồng tử cung, trứng bắt đầu làm tổ.

Khi vào đến buồng tử cung trứng ở trạng thái tự do từ 2-3 ngày để đạtmức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp chotrứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh.Nơi làm tổthường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước Các bước làm tổbao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm Cụ thể:

- Ngày 6-8:

Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ các tếbào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêuhủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô

1.2.1 Đặc điểm của vòi tử cung

Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng đến tử cung, một đầuthông với tử cung, một đầu mở vào ổ bụng Có 2 VTC bắt đầu từ mỗi bên

sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặtbuồng trứng VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phầncòn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Ở người phụ nữ trưởng thành,VTC dài 10-12 cm

Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung nên còn được gọi là đoạnthành, đầu trong là lỗ miệng TC-VTC, đầu ngoài tiếp nối vớiđoạn eo

- Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, chạy ngang ra ngoài, dài 3-4 cm, đây

- Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, là tận cùng của VTC, dài khoảng 2

cm, tỏa ra hình phễu có từ 10-12 tua Mỗi tua dài khoảng 1-1,5

cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi tử buồng trứng, có tác dụng hướng noãn vào VTC

cung-Về cấu tạo:

VTC được bọc ngoài cùng bởi phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấmdưới thanh mạc Dưới phúc mạc là lớp cơ trơn gồm tầng dọc ở ngoài và tầngvòng ở trong Trong cùng là lớp niêm mạc thuộc loại thượng mô có lôngchuyển có tác dụng đẩy trứng về phía buồng tử cung Trong quá trình dichuyển, nếu trứng đã thụ tinh bị nghẽn lại ở vòi tử cung vì lý do nào đó sẽ gây

ra chửa ở vòi tử cung và vòi tử cung có nguy cơ vỡ khi khối chửa to lên

Động mạch nuôi VTC xuất phát từ hai nguồn: Động mạch buồng trứng

và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo và tạo thành vòng nốicấp máu cho VTC

Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của estrogen và progesteron.Estrogen làm tăng sinh mạch và co bóp VTC Progesteron tăng bài tiếtdịch và giảm nhu động VTC Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu độngnhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và tác động vào niêm mạc buồng

tử cung tạo điều kiện cho trứng làm tổ ,

1.3 KHÁI QUÁT VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1.3.1 Khái niệm:

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và pháttriển ngoài buồng tử cung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tửcung rồi di chuyển về buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển, hoặc dichuyển về phía buồng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoàivòi tử cung để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra chửa ngoài

tử cung

1.3.2 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung được Albucasis mô tả lần đầu tiên vào năm 936 saucông nguyên , nhưng đến năm 1637 mới được nhắc lại trong cuốn “Bài giảngsản khoa” của Mauriceau Sau đó, các tác giả Rilani (1661), Vasal (1669), đã

mô tả một cách chi tiết chửa ngoài tử cungở tử thi

Năm 1759, John Bard và Huck đã chẩn đoán và xử trí ngoại khoa thànhcông một trường hợp chửa ngoài tử cung

Năm 1937, Hope.M là người đầu tiên khởi xướng soi ổ bụng trong chẩnđoán nghi ngờ chửa ngoài tử cung

Năm 1955, Lund là người đầu tiên mô tả 119 ca chửa ngoài tử cungđược điều trị bằng phương pháp theo dõi khối chửa tự thoái triển với tỷ lệthành công là 57%

Năm 1957, Strome.N mô tả phương pháp cắt dọc một phần VTC là mộtbiện pháp bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Năm 1973, Shapiro và Adler điều trị thành công chửa ngoài tử cungbằng soi ổ bụng.

Năm 1982, lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản điều trị thành côngchửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX

1.3.3 Các vị trí chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cungcó thể ở vòi tử cung (95-96%) , trong đó khối chửa

ở VTC có thể nằm ở các vị trí:

- Chửa ở đoạn bóng: 80%

- Chửa ở đoạn eo: 12%

- Chửa ở đoạn loa: 5 %

- Chửa ở đoạn kẽ: 2%

Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%

Chửa ở cổ tử cung chiếm < 1%

Chửa trong ổ bụng chiếm < 1%

Chửa ở sẹo phẫu thuật cũ < 1%

Hình 1.1: Medical managemnet an overview Indian Health Journal

(Interstitial: Kẽ, Angular: Góc, Tubal: VTC, Ovarian: Buồng trứng,

Abdominal: Ổ bụng).

1.3.4 Các yếu tố liên quan đến chửa ngoài tử cung

1.3.4.1 Các yếu tố cơ học làm trứng không di chuyển về buồng tử cung

- Yếu tố này là nguyên nhân hàng đầu gây chửa ngoài tử cung:

 Viêm vòi tử cung: tác nhân gây viêm làm hủy hoại lớp niêm mạcgây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung

 Dính quanh vòi tử cung do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung

 Bất thường giải phẫu vòi tử cung như có túi thừa, thiểu sản, VTCquá dài

 Tiền sử bị chửa ngoài tử cung thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng7-10%

 Tiền sử phẫu thuật ở vòi tử cung

 Nạo hút thai nhiều lần

 Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chứcnăng vòi tử cung

1.3.4.2 Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về buồng tử cung

Mất cân bằng các hormon sinh dục estrogen và progesteron gây rốiloạn chức năng của vòi tử cung làm thay đổi sự vận chuyển phôi [8]

1.3.4.3 Sự bất thường của phôi

Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiềuthai nên đường kính của nó lớn hơn và bị giữ lại, làm tổ trong VTC [8]

1.3.4.4 Một số yếu tố khác

Dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung lên gấp 2 lầnbình thường [8]

1.3.5 Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung

1.3.5.1 Triệu chứng toàn thân:

Khi chửa ngoài tử cung vỡ, người bệnh biểu hiện các dấu hiệu của hộichứng chảy máu trong như choáng mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, đaukhắp bụng, bụng chướng, phản ứng thành bụng Đôi khi người bệnh có thểchoáng do đau

1.3.5.2 Triệu chứng cơ năng:

Chậm kinh: là triệu chứng cơ năng thường gặp

Ra máu âm đạo bất thường: ra máu đen ít một, có thể lẫn ít màng, liêntục hay không liên tục ngoài kỳ kinh Một số người bệnh có thể ra máu âmđạo trùng với kỳ kinh nên rất khó phân biệt Cần khai thác kỹ tiền sử kinhnguyệt để phân biệt

Đau bụng: đau một bên hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ khác nhau.Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái rắt do khối máu tụ kích thích trựctràng, bàng quang

1.3.5.3 Triệu chứng thực thể:

Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứngtuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khốicạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, nắn đau Túi cùng sau đầy và rất đaukhi có chảy máu trong ,

Chọc dò cùng đồ sau ra máu không đông chứng tỏ đã có chảy máutrong ổ bụng Nhưng chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được chửa ngoài tửcungngay cả khi khối chửa đã vỡ do khả năng âm tính giả

1.3.6 Các triệu chứng cận lâm sàng của chửa ngoài tử cung

1.3.6.1 hCG (human Chorionic Gonadotropin)

Trong 6-7 tuần đầu tiên của thai kỳ, βhCG tăng khoảng gấp đôi sau mỗi48h đối với 90% thai trong buồng tử cung, tăng ít hơn 66% gặp trong 85%các thai không thể sống được và tăng ít hơn 20% giúp tiên đoán thai khôngthể sống được Có khoảng 17% chửa ngoài tử cung có lượng βhCG tăng bìnhthường Thời gian tăng βhCG không áp dụng sau 7 tuần của thai kỳ Theo dõinồng độ βhCG trong giai đoạn sớm của thai kỳ giúp loại trừ những trườnghợp chửa ngoài tử cung

Nhiều nghiên cứu cho thấy, trong chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCGhuyết thanh thay đổi như sau:

- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài trên 7 ngày

- 15% chửa ngoài tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống chửatrong tử cung.

- 10% chửa trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống chửangoài tử cung

- Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí chửa ngoài tử cung không liên quanđến nhau

- Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ βhCG huyết thanh rất thay đổi, phân

bố, phân tán không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn hơn giá trịtrung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa lâm sàng Diễn biếnnồng độ βhCG có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trong một thời điểm

1.3.6.2 Hình ảnh siêu âm

- Dấu hiệu trực tiếp:

 Hình khối thai điển hình: khối chửa có dạng hình nhẫn, có bờviền dày tăng âm do hai lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bêntrong có hình ảnh trống âm chứa dịch là hình ảnh túi ối và trongtúi ối có chứa các thành phần như túi noãn hoàng, phôi thai, cóthể có hoạt động tim thai nếu tuổi thai ≥ 6 tuần, tuy nhiên tỷ lệnày chỉ khoảng < 10%

 Khối chửa không điển hình: hình ảnh siêu âm thường đa dạng, cónhiều hình thái siêu âm thường biểu hiện với các dạng hình ảnhnhư: khối âm hỗn hợp, không đồng nhất

- Dấu hiệu gián tiếp

 Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai

 Niêm mạc tử cung dày phản ứng

 TC có thể to hơn bình thường

 Hình ảnh “túi ối giả” do dịch, máu trong BTC dễ gây nhầm lẫn,dịch nằm trong khoang BTC giữa 2 lá niêm mạc, phân biệt vớitúi thai thật nằm trong lá niêm mạc Túi thai thật ổn định trênmọi lát cắt

 Dịch ổ bụng: là hình ảnh chảy máu trong ổ bụng ở chửa ngoài tửcung vỡ, với tính chất dịch máu Dịch thường đọng ở vùng thấp,túi cùng Douglas, tiểu khung

1.4 KHÁI QUÁT VỀ CHỬA KẼ

1.4.1 Định nghĩa:

Chửa kẽ (interstitial pregnancy) là trường hợp phôi làm tổ và phát

triển ở đoạn vòi tử cung nằm trong cơ tử cung , là một trong những hình tháichửa ngoài tử cung nguy hiểm và khó chẩn đoán nhất do các triệu chứng lâmsàng thường không đầy đủ như chửa ngoài tử cungở các vị trí khác Mặc dùchỉ chiếm 2-4% tổng số các trường hợp chửa ngoài tử cung tuy nhiên theonghiên cứu của CEMACH 2000-2002, có đến 4 trong số 11 trường hợp tửvong do chửa ngoài tử cung là do chửa kẽ gây ra

1.4.2 Lịch sử nghiên cứu, chẩn đoán chửa kẽ

Trước năm 1893 báo cáo về chửa kẽ chỉ có được nhờ khám nghiệm tửthi Hiện nay, việc phát triển của siêu âm, xét nghiệm nồng độ hormon β hCG

và phẫu thuật cho phép chẩn đoán cũng như xử trí chửa kẽ tốt hơn đã làmgiảm tỷ lệ tỷ lệ tử vong xuống còn khoảng 2-2,5% Tuy nhiên tỷ lệ này vẫncòn cao hơn 7 lần so với chửa ngoài tử cung nói chung ,

Về thuật ngữ “chửa kẽ” và “chửa sừng” (cornual pregnancy) trước đâythường được dùng với ý nghĩa giống nhau để chỉ túi thai ở đoạn kẽ của VTC.Hiện nay, xu hướng phân định hai thuật ngữ này là khác nhau, dùng để chỉ haihình thái thai nghén khác nhau; trong đó, thai ở sừng tử cung là thai trong tửcung

Ngoài ra, chửa kẽ cũng có thể bị nhầm lẫn trong chẩn đoán với chửagóc tử cung (angular pregnancy) Theo định nghĩa chửa ngoài tử cung làtrường hợp thai làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung nên mặc dù vị trícủa cả ba hình thái thai nghén này đều gần nơi tiếp giáp giữa vòi tử cung và

buồng tử cung tuy nhiên chửa góc tử cung và chửa sừng tử cung là thai trong

tử cung Sự phân biệt chính xác ba hình thái thai này rất quan trọng vềphương diện lâm sàng vì thái độ tiếp cận, quản lý và kết cục của mỗi hình thái

là khác nhau Thai ở góc, ở sừng tử cung có thể trở thành thai nghén bìnhthường

1.4.3 Đặc điểm của chửa kẽ

Chửa kẽ VTC là trường hợp trứng làm tổ trong đoạn vòi tử cung nằm

bề dày lớp cơ tử cung

Thai làm tổ ở đoạn này nhận được nguồn máu dồi dào từ chỗ nối thôngcủa động mạch tử cung và động mạch buồng trứng, nên khi vỡ sẽ mất máunhiều và dễ dẫn đến choáng mất máu

Đây là thể hiếm của chửa ngoài tử cung, chiếm tỷ lệ 2-4% và tỷ lệ tửvong cao hơn khoảng 7 lần so với chửa ngoài tử cungnói chung

Sơ đồ giải phẫu mạch máu tử cung, vòi tử cung, buồng trứng

Nguồn: Medical managemnet an overview Indian Health Journal [7] 1.4.3.1 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của chửa kẽ cũng giống chửa ngoài tử cungở các vịtrí khác, không có yếu tố khác biệt rõ ràng nào giữa chửa kẽ và chửa ngoài

tử cung ở vị trí khác

Trong một nghiên cứu tiến hành trên 32 trường hợp chửa kẽ củaTulandi và cộng sự, các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: tiền sử chửa ngoài tửcung (40,6%), cắt VTC cùng bên hay bên đối diện (37,5%), thụ tinh trong ốngnghiệm (34,4%), tiền sử có bệnh lây truyền qua đường tình dục (25%), kíchthích phóng noãn (3,1%)

1.4.3.2 Các triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

Ba triệu chứng cơ năng kinh điển của chửa ngoài tử cungnói chung làchậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo Khác với chửa ngoài tử cung ở các vịtrí khác, tỷ lệ gặp các triệu chứng ra máu và đau bụng của chửa kẽ thấp hơnrất nhiều

Theo nghiên cứu của Soriano và cộng sự (2007) trên 27 ca chửa kẽ, đaubụng xuất hiện trong 48% các trường hợp, ra máu âm đạo 29%, vỡ sốc mấtmáu 22,2%, có 33% số ca không có triệu chứng

- Triệu chứng thực thể:

 Đau bụng khi sờ nắn, đau lan tỏa hoặc đau tại chỗ khám, cổ tửcung và thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tươngxứng tuổi thai, cạnh tử cung có thể sờ thấy khối mềm, ranh giới

không rõ, ấn rất đau là những dấu hiệu lâm sàng thường gặp củachửa ngoài tử cung ,.

 Trong chửa kẽ, có thể sờ thấy tử cung phình lên ở một bên góc.Tuy nhiên cần phân biệt với tử cung dị dạng hoặc tử cung có u

xơ

 Khi khối chửa rỉ máu hoặc vỡ, có thể khám thấy cảm ứng phúcmạc, phản ứng thành bụng, túi cùng sau căng phồng, di động tửcung rất đau

 Chọc dò cùng đồ sau cũng có giá trị như chẩn đoán chửa ngoài tửcung vỡ nói chung

Do khả năng giãn nở tốt của lớp cơ bao quanh túi thai, chửa kẽ thường

vỡ khi tuổi thai khoảng 7-9 tuần, chậm hơn so với vỡ khối chửa ở các vị tríkhác của chửa ngoài tử cung , thậm chí có ca được báo cáo vỡ khi thai 18 tuần

1.4.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng

- Định lượng βhCG:

Nồng độ βhCG trong chửa kẽ thường rất cao Trong nghiên cứu củaSoriano và cộng sự, nồng độ βhCG trong huyết thanh của các trường hợpchửa kẽ có giá trị trung bình là 31199 ± 6653 IU/L Nghiên cứu của tác giảNguyễn Thị Tâm Lý (2014) cũng cho thấy nồng độ nồng độ βhCG trong cáctrường hợp chửa kẽ là 21123 ± 31560 mUI/mL Trong khi một nghiên cứukhác về CTNT của Phạm Thị Thanh Hiền (2012) nồng độ βhCG trung bìnhchỉ là 9845 ± 15405 IU/L

- Siêu âm:

Ba tiêu chí của siêu âm đầu tiên thường được sử dụng nhiều nhất doTimor-Tritsch đưa ra năm 1992 cho siêu âm đường bụng và đường âm đạotrong chẩn đoán chửa kẽ :

+ Buồng tử cung trống

+ Túi thai lệch tâm nhìn thấy rõ ràng, riêng biệt với khoang tử cung vànằm cách rời ít nhất 1 cm tính từ điểm cao nhất của khoang nội mạc tửcung hướng về phía túi thai.

+ Túi thai được bao quanh bởi một lớp cơ tử cung mỏng (bề dày chỗmỏng nhất <5 mm)

Sự kết hợp ba tiêu chí này có độ đặc hiệu cao (88-93%), nhưng độ nhạythấp (40%) khi so sánh với kết luận của phẫu thuật hoặc giải phẫu bệnh Siêu

âm gặp phải thách thức lớn, không chỉ trong siêu âm chẩn đoán thai đoạn kẽ

mà còn phân biệt với thai ở góc và thai ở sừng tử cung dị dạng

Dấu hiệu đường kẽ do Ackerman và cộng sự miêu tả giúp cải thiện độnhạy và độ đặc hiệu cho chẩn đoán chửa kẽ (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 98%).Dấu hiệu “đường kẽ” còn có giá trị lớn trong việc phân biệt thai đoạn kẽ vớithai ở góc và thai ở sừng của tử cung dị dạng Dấu hiệu này cũng có giá trịđặc biệt khi người phụ nữ có một nhân xơ tử cung trong cơ gần đoạn kẽ làmbiến dạng đoạn kẽ của vòi tử cung

Jurkkovic và cộng sự ở bệnh viện King’s College (London) đã thôngqua dấu hiệu đường kẽ để chẩn đoán các trường hợp chửa kẽ :

+ Thấy rõ dấu hiệu đường kẽ nối tiếp giữa túi thai và phần bên củakhoang NMTC phía túi thai

+ Lớp cơ tử cung bao kín xung quanh túi thai

Mặc dù siêu âm 2D đường âm đạo luôn là lựa chọn hàng đầu, tuy nhiênkhi vẫn chưa kết luận được vị trí chửa kẽ và đặc biệt trong trường hợp chưaphân biệt được với chửa góc hay chửa trong tử cung thì siêu âm 3D hoặc MRInên được chỉ định , Điều này đặc biệt quan trọng trong những trường hợp túithai đã có tim thai mà người bệnh đang mong con Việc chẩn đoán phân biệtlúc này là vô cùng quan trọng vì một thai trong tử cung ở góc có thể tiếp tụctheo dõi thai kỳ còn chửa kẽ phải chấm dứt thai kỳ

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo chửa kẽ VTC với dấu hiệu

“đường kẽ”

1.4.3.4 Nội soi ổ bụng chẩn đoán:

Hình ảnh qua nội soi ổ bụng:

Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa kẽ trong phẫu thuật:

Theo Arkleo và cộng sự (2014), trường hợp chửa kẽ trong phẫu thuật sẽthấy một khối phình ở phía sau và bên ngoài của dây chằng tròn Hình ảnhnày khác với thai ở góc tử cung, thường được miêu tả là một khối phình phíatrong dây chằng tròn

Hình 1.3: Tương quan với dây chằng tròn của chửa góc và chửa kẽ

a) Chửa kẽ c) Chửa góc

Hình 1.4: Khối chửa kẽ trên nội soi.

1.4.4 Điều trị chửa ngoài tử cungđoạn kẽ

1.4.4.1 Mục đích điều trị:

- Giải quyết khối chửa nằm ngoài tử cung

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

- Ngăn ngừa tái phát

- Duy trì khả năng sinh sản cho người có nguyện vọng sinh sản

1.4.4.2 Điều trị nội khoa:

a) Phương pháp theo dõi

Điều kiện áp dụng:

Khối chửa chưa vỡ, người bệnh không đau bụng, không có bằng chứngchảy máu trong ổ bụng, không có hoạt động tim thai trên siêu âm, định lượngβhCG các lần liên tiếp không tăng hoặc giảm dần

Trường hợp đầu tiên điều trị chửa kẽ bằng phương pháp này được công

bố bởi Y Zalel và cộng sự năm 1994

Một nghiên cứu trong 9 năm của L.Poon và cộng sự trên 19 người bệnhcho thấy tỷ lệ điều trị thành công của phương pháp theo dõi 89,5%, không cóbiến chứng nào xảy ra

Lợi ích của phương pháp theo dõi này là tránh được dùng thuốc vàtránh được nguy cơ phẫu thuật

Những hạn chế của phương pháp này bao gồm: nguy cơ vỡ tử cung vàcác biến chứng của nó, không thể tiên đoán được về sự giảm của βhCG, về sựtiêu của khối thai, mất thời gian theo dõi thêm

b) Điều trị nội khoa bằng methotrexat

- Chửa kẽ điều trị nội khoa với MTX được báo cáo thành công lần đầutiên bởi Tanaka và cộng sự (1982) kể từ đó đến nay, có nhiều nghiên cứu vềđiều trị thai đoạn kẽ bằng MTX đã được thực hiện [15]

- Phác đồ được dùng phổ biến nhất là phác đồ đa liều Dùng MTX(1mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) vào các ngày 1, 3, 5, và 7 vớileucovorin (0.1mg/kg đường uống) vào các ngày 2, 4, 6, và 8; và chu trìnhMTX/leucovorin thứ hai có thể dùng 7 ngày sau liều cuối cùng [11], [17] Tỷ

lệ thành công đã được báo cáo trong y văn từ 75 đến 100% [17] Trong mộtnghiên cứu, thời gian kéo dài trung bình để đạt được nồng độ βhCG huyếtthanh không khảo sát được là 43 ± 64 ngày [17]

- Phác đồ điều trị đơn liều 50mg/m2 da tiêm bắp theo nghiên cứu củaJermy K thì kết quả thành công cũng lên tới 94%, cũng theo Jermy K thì việcphát hiện, chẩn đoán sớm chửa kẽ có vai trò rất quan trọng trong sự thànhcông của điều trị, tỉ lệ thành công lên đến 100% bằng liều MTX duy nhất khilượng βhCG < 5000 mUI/mL, với lượng βhCG > 5000 mUI/mL thường phảidùng đến mũi MTX thứ hai, với liều MTX thấp thì việc sử dụng thêm acidfolic là không cần thiết [17]

- Túi thai vỡ hay dọa vỡ, tình trạng huyết động không ổn định, và nhạycảm quá mức với MTX là những chống chỉ định tuyệt đối Một túi thai vớikích thước lớn, βhCG cao và có hoạt động tim thai là những chống chỉ địnhtương đối [15]

- Những nghiên cứu về điều trị nội khoa thai đoạn kẽ cho thấy, phẫuthuật không nhất thiết phải là lựa chọn đầu tay, mà điều trị nội khoa MTX cũng

là một lựa chọn hiệu quả và an toàn ở người bệnh có huyết động ổn định [27]

- Mới đây, sử dụng Gefitinib đường uống làm tăng hiệu quả điều trị củaMTX đã được báo cáo [30]

c) Điều trị tại chỗ với methotrexat và KCl

Một vài tác giả báo cáo điều trị chửa kẽ thành công bằng cách tiêm trựctiếp MTX hay KCl vào túi thai dưới hướng dẫn của nội soi ổ bụng, của siêu

âm, hay của nội soi buồng tử cung

KCl 20% được lựa chọn trong trường hợp chửa kẽ kèm theo một thaisống trong tử cung ,

Điều trị tại chỗ với MTX được báo cáo thành công 86% và đã được sửdụng thành công với những người bệnh có lượng βhCG trung bình là 9000IU/L

Mặc dù hiệu quả và độ an toàn có vẻ tương đương như dùng MTX toànthân, tuy nhiên cần phải có đủ nhân lực được đào tạo chuyên môn cao về nộisoi, siêu âm Đồng thời cần phải theo dõi thêm về tỷ lệ chửa kẽ tái diễn vànguy cơ vỡ tử cung trong các thai kỳ sau

d) Phẫu thuật

Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu cho trường hợp chửa kẽ vỡ Ngoài racòn có thể lựa chọn khi: chửa kẽ có lượng βhCG cao, khối chửa có hình ảnhtim thai trên siêu âm, khối chửa to, chửa kẽ tái diễn, thất bại với các phươngpháp điều trị không phẫu thuật, hoặc người bệnh không có điều kiện theo dõiđiều trị nội

Phẫu thuật mở bụng vẫn giữ nguyên giá trị của nó ở những nơi không

có điều kiện phẫu thuật nội soi hay trong những trường hợp tình trạng ngườibệnh không cho phép phẫu thuật nội soi

Tuy nhiên, ngày nay với những tiến bộ đã đạt được về mặt kỹ thuật,công cụ, máy móc cũng như những lợi ích của phẫu thuật nội soi mang lại nênhiện nay phẫu thuật nội soi đã thay thế dần cho phẫu thuật mở bụng trong việc

xử trí chửa kẽ với tỷ lệ thành công lên tới 85% ,

Các kỹ thuật nội soi thường được sử dụng trong chửa kẽ bao gồm: cắtgóc, rạch lấy khối chửa có hoặc không phối hợp với bơm vasopressin vàobuồng tử cung Ngay cả khi khối thai vỡ gây chảy máu ổ bụng nhiều thìphẫu thuật nội soi cũng có thể tiến hành được với những phẫu thuật viênnhiều kinh nghiệm và có khả năng chuyển đổi nhanh chóng tử nội soi sang ổbụng

- Phẫu thuật nội soi cắt góc

Trong phẫu thuật này, khối chửa kẽ cùng với mô cơ tử cung bao xungquanh sẽ được cắt đi nguyên khối Cách xử trí này có lợi khi khối thai > 4

cm Ưu điểm của kỹ thuật này là lấy hết toàn bộ khối thai, ít chảy máu hơn vì

có thể vừa đốt vừa cắt góc nhưng nhược điểm là gây tổn hại nhiều đến cơ tửcung và vòi tử cung cùng bên cũng sẽ bị cắt ,

Các kỹ thuật khâu vòng hoặc đốt điện quanh khối chửa giúp làm giảmlượng máu mất trong lúc phẫu thuật cũng đã được áp dụng thành công trênlâm sàng ,

Hình 1.5: Phẫu thuật nội soi cắt góc

[15]

Phẫu thuật cắt góc tử cung [15]

- Phẫu thuật nội soi rạch góc lấy khối chửa

Là xu hướng mới trong phẫu thuật nội soi chửa kẽ, trong đó mô nhauthai được lấy ra mà không cần phải cắt bỏ cơ tử cung

Ưu điểm của phương pháp này là bảo tồn được VTC, ít tổn hại đến cơ

tử cung.Tuy nhiên, cũng phương pháp này cũng có nhược điểm là khả năng

bỏ sót mô rau gây bệnh lý nguyên bào nuôi tồn tại sau phẫu thuậtvà nguy cơchảy máu nhiều hơn Nhờ áp dụng những kỹ thuật mới giúp hạn chế chảymáu trong lúc phẫu thuật như ở phẫu thuật cắt góc nên phương pháp này ngàycàng được áp dụng nhiều hơn

Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi rạch góc lấy khối chửa [15], [16]

- Bệnh lý sót rau sau phẫu thuật rạch góc lấy khối chửa

Là hiện tượng không lấy hết các mô của rau thai sau lần điều trịchửangoài tử cungđầu tiên và cần phải điều trị thêm

Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng: đau bụng ngày càng tăng hoặc

có bằng chứng của hội chứng chảy máu trong và xét nghiệm βhCG hàng loạtthấy tăng lên hoặc không giảm sau phẫu thuật

Theo Spandorfer và cộng sự: nếu sau phẫu thuật một ngày, nồng độβhCG giảm < 50% có thể tiên đoán sót rau, nếu sau phẫu thuật một ngày nồng

độ βhCG giảm > 50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra sót rau Có thể điềutrị sót rau sau phẫu thuật bằng cách phẫu thuật lại hoặc điều trị nội khoa Cóthể chờ đợi thêm mà không cần điều trị nếu người bệnh không có triệu chứnglâm sàng và nồng độ βhCG không tăng nhanh

Theo Vũ Văn Du (2011) tỷ lệ sót rau sau phẫu thuật nội soi bảo tồn là9,2% và tất cả các trường hợp đều được điều trị thành công bằng MTX đơnliều, không có bất kỳ tai biến không mong muốn nào liên quan đến việc dùngMTX

e) Một số phương pháp khác

Hiện nay, ngày càng có nhiều phương pháp điều trị chửa kẽ khác đượcnhắc đến như: soi buồng tử cung kèm theo hút thai qua catheter hoặc làmthuyên tắc động mạch tử cung chọn lọc Trong các báo cáo gần đây, một sốtác giả đã thực hiện thành công soi buồng tử cung kèm theo hút thai quacatheter Tuy nhiên quá trình thực hiện và theo dõi tương đối phức tạp vì vậyvẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá những ưu nhược điểm của nhữngphương pháp này ,

Sử dụng phối hợp thành công kỹ thuật gây thuyên tắc động mạch tửcung chọn lọc với việc tiêm MTX tại chỗ trong các trường hợp chửa kẽ tiênlượng xấu với lượng βhCG cao hoặc thất bại với điều trị MTX đường toànthân đã được báo cáo

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh được chẩn đoán chửa ngoài tử cung đoạn kẽ được điều trịbằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 10năm 2016 đến tháng 8 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả những người bệnh được chẩn đoán trong phẫu thuật là chửa kẽtại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 8 năm

2017

Tiêu chuẩn trước phẫu thuật:

Những người bệnh được chẩn đoán trước phẫu thuật là chửa đoạn kẽ vòi

tử cung hoặc những người bệnh được chẩn đoán chửa ngoài tử cung và cả haiđối tượng này được chẩn đoán trong phẫu thuật là chửa kẽ với tiêu chuẩn: quansát thấy khối chửa phình to phía sau, ngoài dây chằng tròn tử cung

Có đầy đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những trường hợp được chẩn đoán trước phẫu thuật chửa ngoài tử cunghoặc chửa kẽ nhưng chẩn đoán trong phẫu thuật không phải chửa kẽ

Những hồ trường hợp được chẩn đoán là chửa kẽ nhưng không đượcđiều trị bằng phẫu thuật

Những người bệnh không đủ thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trong thời gian từ tháng 10 năm

2016 đến tháng 8 năm 2017

Cỡ mẫu thuận tiện có nghiên cứu Trong nghiên cứu này N = 96.

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu và dữ liệu

2.2.2.1 Lập bệnh án mẫu

Xây dựng bệnh án mẫu để thu thập thông tin (theo phụ lục)

Sử dụng bệnh án mẫu để thu thập các thông tin bệnh án của người bệnh,triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm, xét nghiệm, kết quả chẩn đoán lâmsàng, chẩn đoán trước phẫu thuật, chẩn đoán trong phẫu thuật và kết quả giảiphẫu bệnh

+ Phẫu thuật lấy thai

+ Phẫu thuật tiểu khung

+ Điều trị vô sinh

+ Nồng độ βhCG trước phẫu thuật

+ Đặc điểm siêu âm: có chẩn đoán được là chửa kẽ hay không

- Điều trị:

+ Kích thước khối chửa

+ Tình trạng khối chửa