Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 36 tháng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCLƯU THỊ THÙY DƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU THỊ THÙY DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA

VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU THỊ THÙY DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA

VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Khổng Thị Ngọc Mai

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Tôi là Lưu Thị Thùy Dương xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Khổng Thị Ngọc Mai.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Lưu Thị Thùy Dương

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy - TS Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy

cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học

đã đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019

Học viên

Lưu Thị Thùy Dương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em 3

1.2 Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 5

1.3 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 7

1.4 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 10

1.5 Triệu chứng 11

1.6 Chẩn đoán 16

1.7 Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu 28

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 35

2.7.1 Phương pháp 35

2.8 Khống chế sai số 35

2.9 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 38

3.3 Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 36 tháng 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 57

4.3 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi

65 KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia 8Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu 39Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được 44

Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi 30

Bảng 2.2 Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh

32 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu 33

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi 37

Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi 37

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 37

Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân 38

Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi 39

Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi 41

Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi 41

Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi

42 Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi 42

Bảng 3.13: Kết quả CRP 43

Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi 43

Bảng 3.15: Kết quả đường máu 43

Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu 44

Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi 45

Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi 45

Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi 46

Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi 46

Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi 47

Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi 47

độ nặng của viêm phổi 48

Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi 49

Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi 49

Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi 50

Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi 51 Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi

52 Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi 52

Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi 53 Bảng 3.31: Mô hình dự báo tối ưu nguy cơ viêm phổi nặng qua phân tích hồi quy Logistic đa biến 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ởtrẻ em dưới 5 tuổi Ước tính năm 2010 có 120 triệu trường hợp viêm phổi ởtrẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng[63] Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) và Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em,chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [53]

Theo WHO thống kê năm 2008 Việt Nam thuộc nhóm 15 quốc gia có tỷ

lệ bệnh viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêmphổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59] Mặc dù đạt được nhiều kết quả tốt trong điềutrị nhưng tỷ lệ viêm phổi ở Việt Nam vẫn cao gấp gần 10 lần so với các nướcphát triển như Úc, Nhật Ở Việt Nam mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tửvong vì viêm phổi [62] Năm 2015, WHO ước tính tại Việt Nam tử vong doviêm phổi chiếm khoảng 11% các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [66]

Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus,nấm… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhânphổ biến nhất Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam làphế cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia…[6], [9],[18], [30]

Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệuchứng: ho, khò khè, nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp vớitriệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên X-quang ngực thẳng [4],[8], [31] Đánh giá mức độ nặng dựa vào tình trạng suy hô hấp của trẻ và đo

độ bão hoà oxy qua da kết hợp các triệu chứng nặng như li bì, hôn mê, búkém không uống được, nôn tất cả mọi thứ, co giật…

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và mức độ nặng của viêmphổi, đặc biệt ở các nước đang phát triển như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinhthấp, suy dinh dưỡng, gia đình đông con, trình độ học vấn của bố mẹ thấp,

không khí trong nhà ô nhiễm, thiếu sữa mẹ, không được tiêm chủng vacxinđầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp [5], [13], [24], [34], [57]…

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hằng năm tiếpnhận và điều trị khoảng 400 bệnh nhân viêm phổi, trong đó chủ yếu là trẻ dưới

3 tuổi Nhiều trường hợp viêm phổi nặng diễn biến phức tạp, điều trị lâu khỏi.Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ này có gì đáng chú ý?Yếu tố nào liên quan đến mức độ nặng của bệnh? Để trả lời câu hỏi trên chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu

tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai.Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục pháttriển và hoàn thiện [17]

Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém pháttriển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức Trẻ càngnhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng

Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ởtoàn bộ phổi vào tuần thứ 36 Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi Thể tích củaphổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lêngấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xungquanh các phế nang và thành mao mạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa pháttriển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phếthũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũngchưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiềunguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1]

1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp

Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít Khí thởbình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó cócác vi sinh vật gây bệnh Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặcgây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp

để tự

bảo vệ mình.

* Màng lọc không khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một

hệ thống rào cản, lọc không khí Tại mũi các lông mọc theo các hướng đanxen nhau Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liêntục Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môntheo chu kỳ thở

* Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị

vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở

* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Khoảng 80% tế bào lát

hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng Mỗi

tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung nàytheo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng Tất

cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút.Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μmmkhông lọt vào phế nang

* Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng

đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các

vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể

* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận

diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sảnxuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòngphế nang làm bất hoạt kháng nguyên

* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai

trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27]

Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệrất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất làchức năng tự bảo vệ

1.1.3 Khả năng miễn dịch của trẻ

Sau đẻ trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rauthai và sữa mẹ Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo

ra rất thấp Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so vớicác globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫntrong dịch tiết ở phổi

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi Khả năng huyđộng và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ cònyếu

Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi đểtrẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như

đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt

là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng

1.2 Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi

1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểuphế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây VP có thể là

vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [2]

1.2.2 Phân loại

Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy

Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ,phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn traođổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [31]

Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếmmột thùy phổi X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùyphổi

Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại:

VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP)

VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP).

VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP)

VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia,HCAP) [48]

Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng lànhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theocác dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2]

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ

hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm virus tại đường hô hấpdưới Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X-quang

có thể có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ),tổn thương có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là VP kẽ.Thuật ngữ VP kẽ còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như

- Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản,giảm thông khí khu trú.

 Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhấtmột trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

+ Không thể bú hoặc uống

tử vong trong giai đoạn 1-59 tháng là 12,8%, giai đoạn sơ sinh là 2,7% [53]

Tử vong do VP chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở cácnước phát triển Tuy nhiên ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Á, VPchiếm đến 70% các trường hợp tử vong Tỷ lệ mắc trong nhóm tuổi này đượcước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển Điều này ước tính 156 triệu đợt mớimỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang pháttriển Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia vàNigeria (6 triệu người) Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ

em, có 7–13% là VPN đe dọa tính mạng và phải nhập viện [59]

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia [59] Bảng 1.1: Ước tính tỷ lệ mắc và số ca mắc mới mỗi năm VP ở trẻ dưới 5

tuổi theo khu vực của WHO [59]

Tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển là thấp (<1 trên 1000 mỗi năm) Ởcác nước đang phát triển, nhiễm trùng đường hô hấp không chỉ phổ biến hơn

mà còn nghiêm trọng hơn Trên toàn thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới

chiếm gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em ≤ 19 tuổi năm 2015 (31,1/100.000dân), chỉ đứng sau biến chứng sinh non/ sơ sinh [67].

trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộnglại chiếm ít hơn 2% [66].

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta cókhoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% thì mỗi năm

có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp Như vậymỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [2]

Theo thống kê của các cơ sở y tế VP là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ

em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vonghàng đầu trong số tử vong ở trẻ em

Tại viện Nhi Trung ương theo Đào Minh Tuấn 2010 thống kê tỷ lệ bệnhnhi viêm phổi chiếm đa số các bệnh nhân tại khoa hô hấp với 50,59% [35]

Tại Thái Nguyên, năm 2012 tỷ lệ bệnh nhi nhập viện vì VP tại Trungtâm Nhi khoa Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên trong nhóm nhiễm khuẩn

hô hấp (NKHH) cấp tính là 15,99% [10] Năm 2016 Bệnh viện A TháiNguyên số bệnh nhi mắc VP là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trịnội trú [32]

1.4 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tốnhư tuổi, mùa, vị trí địa lý, tiêm chủng vacxin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh

lý nền (HIV, suy dinh dưỡng…) Việc xác định tác nhân gây bệnh thường khó

vì độ nhạy thấp, độ đặc hiệu không cao của các xét nghiệm chẩn đoán vi sinhhọc Thêm vào đó, việc lấy mẫu bệnh phẩm cũng gặp nhiều trở ngại do trẻnhỏ không thể khạc đờm hiệu quả và mẫu đờm thường tạp nhiễm các vi trùngcộng sinh của đường hô hấp trên [49]

Viêm phổi có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên, có sự khác biệtđáng kể về tác nhân gây viêm phổi liên quan đến tuổi ở trẻ em Sơ sinh từ lúcsinh đến 20 ngày tuổi, hầu hết viêm phổi do liên cầu nhóm B và vi khuẩngram âm đường ruột Virus là tác nhân thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻnhỏ Chlamydia pneumoniae và Mycoplama pneumoniae thường gây viêmphổi ở trẻ

tuổi học đường và trẻ vị thành niên Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấytác nhân này cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ Tụ cầu vàng trước đây là tác nhânthường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng hiện tỷ lệ mắc do tác nhânnày đã giảm nhiều.

Trong một nghiên cứu trên 196 trẻ từ 2 – 5 tuổi bị viêm phổi ở Ý năm

2002, Esposito S và cộng sự ghi nhận 24,5% trường hợp do Streptococcuspneumoniae, 23,5% trường hợp do tác nhân không điển hình (Mycoplasmapneumoniae và Chlamydia pneumoniae), và 8,2% do các tác nhân phối hợp.Các tác nhân virus không được xét đến trong nghiên cứu này [43]

Theo nghiên cứu của Zhang Q và cộng sự năm 2013 ở miền NamTrung Quốc 10 836 trẻ em nhập viện vì viêm phổi thì viêm phổi nguyên nhân

do virus được phát hiện ở 38%, đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp 24%.Viêm phổi do vi khuẩn là 23%, trong đó Streptococcus pneumoniae 7%,Haemophilus influenza b (Hib) 4%, Mycoplasma 11% [71]

Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa rõ [8], [31]

phát

Sốt: Là phản ứng của cơ thể trước tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn.Trẻ càng khoẻ, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao Ngược lạitrên những trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD), trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ nonphản ứng này rất kém nên sốt thường không cao, thậm chí còn có biểu hiện hạthân nhiệt

Tình trạng hạ thân nhiệt: Ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ do đặc điểm sinh lý

hệ thần kinh trẻ em, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, khi trẻ bị SDD, trẻ

bị suy giảm miễn dịch, hoặc khi trẻ bị nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng… Tất

cả những biến cố đó đều có thể dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt, đe doạ tínhmạng trẻ Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự (CS) tỷ lệ có hạ thânnhiệt ở nhóm trẻ VP rất nặng bị tử vong là 11,2%, còn ở nhóm trẻ VP không

bị tử vong là 0,87% [34]

Ho là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp Trẻ thường

ho khan hoặc ho có đờm Dấu hiệu này xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệucho một bệnh NKHH riêng nào Trong các nghiên cứu triệu chứng ho thường

là triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất như: 96,1% trẻ có ho theo nghiêncứu đặc điểm NKHH cấp tính của Thành Minh Hùng tại Kon Tum [11] TheoNguyễn Thành Nhôm thấy ho là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất với tỷ lệ97,7% [24]

Khò khè: Là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán VP Người ta thấydấu hiệu này trong VP không điển hình là trên 50% [9] Khò khè có tỷ lệ caohơn ở trẻ bị viêm tiểu phế quản như trong nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn

và CS là > 78% [28] Nếu khò khè xuất hiện ở trẻ nghi mắc hen nhưng khôngđáp ứng với thuốc điều trị hen thì cần nghĩ đến VP không điển hình và viêmtiểu phế quản bội nhiễm

Thở nhanh: Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thươngtại phổi Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổnthương viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản có thể gây xẹpphổi do đó gây tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 Để khắc phục tình trạng nàytrẻ phải tăng tần số thở Theo WHO thở nhanh là một triệu chứng quan trọng

để định hướng chẩn đoán VP [64] Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thởnhanh của WHO để chẩn đoán viêm phổi trẻ em có độ nhạy 74% và độ đặchiệu 67% Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh độ nhạy và độ đặc hiệu thấphơn [54]

Nghe phổi: Thường có ran ẩm, ran nổ hoặc giảm rì rào phế nang, có thể

có ran ngáy, ran rít kèm theo Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng đểchẩn đoán VP Trong các nghiên cứu tỷ lệ ran ẩm/nổ có tỷ lệ cao 89,2% cókhi 100% ở VPN, ran ngáy/rít khoảng 30% [39], [24]

Rút lõm lồng ngực (RLLN): Là biểu hiện của suy hô hấp nhưng cònkhả năng bù trừ Nó chứng tỏ tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 ở trẻ VP Dấuhiệu RLLN là do sự chênh lệch áp suất bên trong và bên ngoài thành ngực Sựchênh lệch này càng tăng thì RLLN càng nặng Trong nghiên cứu của HuỳnhVăn Tường triệu chứng RLLN có ở 100% các trẻ CAP nặng [39] Ở viêmphổi nói chung tỷ lệ này 37,2% [22]

Tím tái: Là dấu hiệu thiếu O2 máu trầm trọng Đây chính là triệu chứng

để đánh giá tình trạng SHH nặng trên lâm sàng Theo nghiên cứu của HoàngThị Phương Thanh tại Thái Nguyên có tỷ lệ trẻ VP có triệu chứng tím tái là23,1% [30] Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi độ bão hòa O2 trong máucao nên khi giảm O2 máu ở mức độ vừa phải thì trên lâm sàng vẫn chưa cóbiểu hiện tím tái và khi có biểu hiện thiếu máu thì triệu chứng tím tái cũngkhông rõ ràng Như vậy khi có biểu hiện tím tái chứng tỏ là khi bệnh đã nặng.Nhiều khi xem triệu chứng tím tái để chỉ định can thiệp oxy liệu pháp làmuộn vì trẻ nhỏ có khả năng thích nghi với tình trạng thiếu O2 hơn trẻ lớn

Rối loạn nhịp thở: Khi có tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu lúc đầukích thích trẻ thở nhanh nhưng khi tình trạng nặng thêm, cơ thể mất bù kèmtheo tình trạng kiệt sức làm cho nhịp thở chậm hơn bình thường Trường hợpVPN, trung tâm hô hấp bị ức chế gây rối loạn nhịp thở và xuất hiện cơn ngừngthở Theo Đào Minh Tuấn và CS thấy cơn ngừng thở cùng với hạ thân nhiệt,chướng bụng là 3 triệu chứng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPN[34]

Thở rên: Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh và hệ hô hấp trẻ em và nhucầu chuyển hoá của chúng nên khi trẻ nhỏ bị VP, dẫn đến tình trạng thiếu O2,

tăng CO2 trong máu đã kích thích trẻ thở nhanh để bù lại Nhưng khi tìnhtrạng nặng, cơ thể mất bù, trẻ kiệt sức nên nhịp thở chậm hơn cả mức bìnhthường Những trường hợp trẻ quá nặng, ức chế trung tâm hô hấp gây rối loạnnhịp thở như cơn ngừng thở kéo dài nhất là ở trẻ nhỏ, hoặc thở rên Bìnhthường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dungtích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn, chức năng này ở trẻnhỏ còn hạn chế Vì vậy, khi bị VP, thông khí thường giảm, đường thở bị tắcnghẽn do dịch xuất tiết, phế nang bị tổn thương, xẹp từng vùng, trao đổi khíkém, cộng thêm phổi giãn nở kém, nên dung tích cặn chức năng giảm Trẻphải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cáchkhép dây thanh âm trong thời kỳ thở ra để giữ lại khí trong phổi làm cho khínhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra tạo ra tiếng động, đó chính lànguyên nhân của tiếng thở rên trên lâm sàng Khi nghe thấy tiếng thở rên ở trẻ

VP, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có SHH, đây là một triệu chứng có giá trị

để tiên lượng bệnh [5]

Các triệu chứng khác:

Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ, không uống được ở trẻ lớn, cũng là dấuhiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng của VP mặc dù nó không phải làtriệu chứng của VP WHO cũng dùng dấu hiệu này làm một trong những tiêuchuẩn để chẩn đoán VPN ở trẻ em Tỷ lệ trẻ VPN có triệu chứng bú kém, bỏ

bú theo nghiên cứu (NC) của Huỳnh Văn Tường là 49,1% [39] Triệu chứng

bỏ bú hoàn toàn có giá trị tiên lượng nặng với tỷ lệ 91,38% ở nhóm VPN vàrất nặng so với 10,43% ở nhóm VP không có SHH theo Đào Minh Tuấn [34]

Yếu tố thần kinh: Ta biết rằng não là cơ quan thứ 2 có mức tiêu thụ oxysau tim do vậy khi thiếu oxy não cùng với tim là những cơ quan bị đe doạtrước tiên và trạng thái kích thích chính là phản ứng sớm nhất của não đối vớitình trạng thiếu oxy Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trẻ càng nhỏ sựhoàn chỉnh các chức năng càng kém, sự phản ứng với các tác nhân tỏ ra rất

nhạy cảm, luôn có sự phản ứng lan toả, phản ứng toàn thân Ở trẻ VP khi cóSHH tình trạng thiếu oxy làm trẻ kích thích vật vã, hốt hoảng nếu không được

xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng li bì, đáp ứng kém, nếu vẫn không đượccan thiệp tích cực trẻ đi vào tình trạng ngày càng nguy kịch, lúc này tỷ lệ tửvong sẽ rất cao Các triệu chứng này không đặc hiệu của VP nhưng là dấu hiệucủa tình trạng nặng có giá trị tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu của HuỳnhVăn Tường tỷ lệ viêm phôi nặng có triệu chứng li bì khó đánh thức là 19,3%[39] Triệu chứng co giật có thể do sốt cao như trong nghiên cứu của PhạmThu Hiền đã nghi nhận 7,75% trẻ có co giật do sốt cao ở bệnh nhân VP do M.pneumonia [9]

1.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

X-quang ngực

Là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán VP ở các nước đang pháttriển, đặc biệt là VPN Theo WHO không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnhX-quang phổi bình thường vì các triệu chứng trên lâm sàng (như sốt, ho, khóthở…) thường xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim Hình ảnh tổnthương trên phim thường là các nốt, đám, bóng mờ tập trung hay lan tỏa.Hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng có thể gặp [8], [31]

Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhi VP có tổn thương trên phim X-quang khôngcao như trong NC của Nguyễn Thành Nhôm tần suất trung bình 45,4% [24]

Công thức máu

Số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (Ne)thường tăng [31] Khi BC, Ne tăng là dấu hiệu gợi ý nguyên nhân do vikhuẩn, tuy vậy BC không tăng cũng không loại trừ nguyên nhân do vi khuẩn[2] Có khi BC giảm là một triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng [34]

Chỉ số Hemoglobin (Hb) cần được quan tâm vì ở 1 trẻ có thêm biểuhiện thiếu máu dẫn đến tình trạng SHH nặng hơn vì hồng cầu có chức năngvận chuyển O2 và CO2 Có nghiên cứu chỉ ra rằng thiếu máu là yếu tố tiênlượng nặng ở trẻ VP [34] Tình trạng thiếu máu được ghi nhận là 76,8% theo

Phạm Thu Hiền [9] Hơn nữa khi Hb thấp sẽ ảnh hưởng đến đánh giá tìnhtrạng tím tái trên lâm sàng.

CRP (C reactive protein): Từ năm 1930 đến nay vẫn được sử dụng như

một xét nghiệm chẩn đoán nhanh quá trình viêm nhiễm CRP được tổng hợpqua trung gian các cytokine, tăng cao trong trường hợp VPN do vi khuẩn.CRP có ưu điểm hơn các phản ứng pha cấp khác, vốn thường bị ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố và trở về bình thường chậm hơn dù đã hết phản ứng viêm.Hs–CRP là một xét nghiệm mới có thể đo CRP ở nồng độ rất thấp trong máu.Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nhàn và CS thấy rằng nồng độ Hs–CRPhuyết thanh tương quan thuận với nhiệt độ và số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhântrung tính của máu ngoại vi ở các bệnh nhi VP [23] Trên thực tế nó góp phầnđịnh hướng khi quyết định sử dụng kháng sinh hay không

Ngoài ra có thể tiến hành thêm một số xét nghiệm khác như đườngmáu, điện giải đồ, protein máu nếu trẻ bị VP có bệnh lý khác kèm theo (tiêuchảy, SDD…)

Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus: trong dịch tỵ hầu; dịch nội khí quản;

máu để tìm nguyên nhân gây bệnh

- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp

- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạnnhịp thở, ngừng thở…

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

- X-quang tim phổi: hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi,tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân

thùy phổi Có thể có hình ảnh biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịchmàng phổi.

1.6.2 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp: Là biến chứng sớm và nặng nề nhất

của VP và đây là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán VPN

Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngộtkhông đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm chức năng cung cấp O2

và thải trừ khí CO2) gây ra giảm O2 máu, kèm theo hoặc không tình trạng tăng

+ SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở

1.6.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào xét nghiệm cấy vi khuẩn, phân

lập, PCR virus từ các bệnh phẩm như dịch tỵ hầu, dịch khí phế quản, máu…

1.6.4 Chẩn đoán biến chứng viêm phổi trẻ em

Trong các trường hợp VPN trẻ có thể có nhiều biến chứng, làm cho tìnhtrạng SHH ngày càng nặng và dễ tử vong Những biến chứng thường gặp:

Suy tim: Là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ có kèm bệnh

lý tim bẩm sinh Suy tim do tăng áp lực động mạch phổi hơn là do nhiễm độcnhiễm khuẩn Trẻ nhỏ bị VP có tình trạng giảm O2 máu do sự đông đặc nhu

mô phổi và sự tắc nghẽn các nhánh phế quản Hơn nữa tình trạng tăng áp lựcđộng mạch phổi làm tăng sức cản mao mạch phổi dẫn đến giảm tốc độ tuầnhoàn Điều này làm cho tim phải làm việc nhiều nhất là trong hoàn cảnh thiếu

O2, tình trạng suy tim xuất hiện và vòng xoắn bệnh lý làm tình trạng SHHnặng thêm.

trạng thiếu O2 tổ chức càng trầm trọng

Xẹp phổi: Đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh vì đường thở của trẻ

này rất nhỏ dễ bị bít tắc do phù nề niêm mạc phế quản, và xuất tiết dịch tronglòng phế quản

Ứ khí phổi: Ứ khí phế nang làm cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi

Theo nghiên cứu của Geberetsadik và cộng sự cho thấy giảm 50% tỷ lệmắc nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ từ 48 – 59 tháng tuổi so với trẻ dưới 6 thángtuổi [46] Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), Nguyễn Thành Nhôm(2015) cho thấy trẻ dưới 12 tháng nguy cơ mắc viêm phổi nặng cao [20],[24]

1.7.2 Giới

Có nhiều nghiên cứu đưa ra những kết quả khác nhau về sự phân bốgiới tính trong viêm phổi Theo Phan Xuân Mai (2001), trong nhóm viêm

phổi nặng trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái, tuy nhiên sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê [20] Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) lại cho thấy tỷ

lệ nam mắc viêm phổi ít hơn nữ [24]

1.7.3 Địa dư

Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm phổi nặng tập trung ở nông thôn nhiềuhơn thành thị Trẻ sống ở vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thunhập bình quân thấp có tỷ lệ tử vong cao Tình trạng chăm sóc sức khoẻ vìthiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ tử vong do VP rất cao Điều này cóthể giải thích là do điều kiện kinh tế ở nông thôn thấp hơn thành thị, hệ thống

y tế ở nông thôn chưa phát triển, đội ngũ cán bộ y tế thiếu về số lượng lẫnchất lượng nên trẻ thường được đưa đi khám khi bệnh đã nặng buộc phải nhậpviện Mặc khác, nhận thức và chất lượng đời sống cao nên người dân thànhthị thường đưa trẻ đến các phòng mạch tư khám và chữa bệnh sớm ngay từđầu Ngày nay hệ thống phòng mạch tư nhân ở thành phố phát triển, bên cạnh

đó nhiều loại thuốc kháng sinh có hiệu quả bằng đường uống ra đời nên cáctrường hợp VP nhẹ ở thành phố có thể được điều trị tại nhà mà không cầnnhập viện Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) kết luận viêm phổi nặngtập trung chủ yếu ở nông thôn với OR = 2,32, p < 0,05 [20]

1.7.4 Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ

Trình độ học vấn và nghề nghiệp mẹ liên quan đến nguy cơ gia tăng tỷ

lệ nhập viện và tử vong do viêm phổi Nhóm trẻ có bà mẹ trình độ học vấn từTrung học cơ sở trở xuống nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp cao hơn 1,9 lần

so với nhóm trẻ có bà mẹ học vấn từ bậc Trung học phổ thông trở lên [38].Trình độ học vấn của bà mẹ luôn là yếu tố được xem xét trong các nghiên cứu

về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em tại cộng đồng Bà mẹ có trình độ họcvấn thấp hoặc nghề nghiệp làm ruộng thì khả năng cũng như thời gian để tiếpnhận các thông tin y tế phổ cập qua các phương tiện truyền thông đại chúng(đài, sách, báo, ti vi ) rất hạn chế Càng khó khăn hơn khi tiếp nhận các

thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe từ cán bộ y tế Trong gia đình, bà

mẹ luôn là người gắn bó, trực tiếp chăm sóc trẻ, nhất là trong giai đoạn 0 đến

5 tuổi Những hành vi chăm sóc sức khỏe của bà mẹ có ảnh hưởng rất lớn đếntình trạng sức khỏe của trẻ Bà mẹ có kiến thức, hiểu biết đúng về bệnh là mộtyếu tố khởi đầu quan trọng để bà mẹ có hành vi sức khỏe tốt

1.7.5 Hít khói thuốc lá

Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 50% số trẻ em trên thếgiới (xấp xỉ 700 triệu trẻ em) bị hít khói thuốc lá thụ động Hằng năm cókhoảng 170 000 trẻ em trên thế giới chết do bệnh liên quan đến khói thuốc lá.Tại Việt Nam năm 2002 theo báo cáo của Điều tra Y tế quốc gia có tới 71,7%trẻ em dưới 5 tuổi bị phơi nhiễm khói thuốc lá Nguồn gây ô nhiễm không khílớn nhất trong nhà là do bố mẹ hút thuốc lá, thuốc lào Người ta đã phát hiệnhơn 4000 hợp chất khí và giọt cặn tạo nên khói thuốc lá, trong đó có tới 30chất gây tác hại xấu đến sức khoẻ Hai chất được biết đến rõ nhất là CO vàNicotin, là những chất gây hại lên hệ hô hấp, tim mạch Khói thuốc lá khôngchỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người hút mà những người hít phải cũng chịu độchại rất lớn, nhất là trẻ nhỏ bởi phổi của trẻ chưa phát triển hoàn thiện và sức

đề kháng chưa cao Trẻ em rất nhạy cảm với các chất kích thích và chất độctrong khói thuốc Những chất này có thể tồn tại rất lâu trong không khí saukhi đã ngừng hút thuốc Trẻ có bố mẹ hút thuốc sẽ bị giảm các chức năng củaphổi và dễ gặp các vấn đề sức khỏe [13]

Nghiên cứu của Mai Anh Tuấn (2008) chỉ ra nhóm trẻ sống trong hộgia đình có người lớn hút thuốc lá có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấptính cao hơn 1,39 lần so với trẻ sống trong nhà không có người hút thuốc [38]

1.7.6 Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng

Cân nặng khi sinh của trẻ là chỉ tiêu đánh giá triển vọng sống, sự tăngtrưởng và phát triển của trẻ Trẻ nhẹ cân khi sinh có nguy cơ gặp các rủi ronghiêm trọng về sức khỏe Cả nước có 94,3% trẻ được cân khi sinh, trong đó

5,7% có cân nặng dưới 2500 gram [21] Đây còn là một chỉ điểm có hiệu lựcđánh giá trình trạng kinh tế xã hội phát triển của cộng đồng Những trẻ có cânnặng khi sinh dưới 2500 gram hoặc trẻ đẻ non trước 37 tuần sức đề kháng vớibệnh tật kém hơn các trẻ cân nặng khi sinh bình thường Trẻ cân nặng lúc sinhthấp cơ hô hấp kém phát triển, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện làm trẻ dễ khóthở, năng lượng dự trữ hạn chế Quá trình phát triển của những trẻ này thườngchậm và khả năng thích nghi với môi trường thấp Với trẻ cân nặng thấp, cáckháng thể từ mẹ truyền sang giảm ngay trong thời gian sau đẻ, do đó khảnăng miễn dịch kém, trẻ dễ mắc các bệnh truyền nhiễm trong đó có viêmphổi Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), trọng lượng lúc sinhdưới

2500 gram có liên quan rõ rệt đến viêm phổi nặng với p < 0,05; OR = 8,15[20]

1.7.7 Tiền sử mổ lấy

thai

Theo một số liệu thống kê cho thấy Việt Nam là một trong những nước

có tỷ lệ sinh mổ rất cao Tại các bệnh viện huyện có thực hiện kỹ thuậtsinh mổ, tỷ lệ này có khi đến 15 - 20% Một số bệnh viện tuyến trên như Bệnhviện Phụ sản Hà Nội, Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ ca sinh mổ lên đến 40 -50%

Theo GS.TS Nguyễn Công Khanh, việc lạm dụng sinh mổ gây ảnhhưởng tiêu cực lên trẻ nhỏ Vì việc đứa trẻ chào đời không bằng con đườngsinh tự nhiên nên dạ dày và phổi có thể vẫn còn nước ối làm tăng nguy cơ suy

hô hấp, gây bệnh màng trong Trẻ rất dễ mắc các bệnh về đường hô hấp nhưkhò khè, viêm phổi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em sinh mổ có nguy cơ phát triển khò khè và hen suyễn Đây có thể là kết quả của hệ thống miễn dịch bị thayđổi hoặc tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở giai đoạn sơ sinh Nghiên cứu củaMagnus M.C và cộng sự ghi nhận kết quả trẻ sinh mổ có thể tăng nguy cơ hensuyễn hiện tại ở 36 tháng với OR = 1,17 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,03 - 1,32),

nhưng không tăng nguy cơ thở khò khè hoặc tái phát nhiễm trùng đường hôhấp dưới [55].

1.7.8 Thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời

Bú sữa mẹ trong những năm đầu đời có vai trò đặc biệt quan trọngtrong việc bảo vệ trẻ khỏi các bệnh lây nhiễm, cung cấp nguồn dinh dưỡng lýtưởng, kinh tế và an toàn [21] Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại cho trẻ em sựkhởi đầu tốt nhất để bước vào cuộc sống Tổ chức Y tế Thế giới, Quỹ Nhiđồng Liên Hiệp Quốc và các nhà khoa học, các bác sĩ trên toàn thế giớikhuyến nghị nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu đời của trẻ

và tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến hai tuổi hoặc lâu hơn Đây chính là lựa chọn tốtnhất cho mọi gia đình ở Việt Nam và cũng là sự lựa chọn tốt nhất cho đấtnước chúng ta Sữa mẹ có đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ, bao gồm đường,chất béo, đạm, nước với nồng độ cần thiết cho trẻ Cơ thể của trẻ tiêu hóanguồn dinh dưỡng từ sữa mẹ tốt hơn sữa ngoài Sữa mẹ chứa tất cả các chấtdinh dưỡng và kháng thể mà trẻ cần, bảo vệ trẻ khỏi sự nhiễm trùng hô hấp,tai và một số b ệ n h dị ứ n g n hư hen, chàm Sữa mẹ còn có vai trò giúp pháttriển hệ miễn dịch tự nhiên của trẻ bằng cách tạo điều kiện cho các vi khuẩn

có lợi trong đường ruột phát triển, giúp diệt trừ các vi khuẩn có hại từ đó đẩylùi nguy cơ nhiễm trùng và bệnh tật Việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàncho trẻ sơ sinh trong sáu tháng có thể làm giảm tỷ lệ NKHH cấp tính và VPlên đến 15 lần Việt Nam chỉ có 17% bà mẹ cho bú mẹ hoàn toàn trong 6tháng đầu tỷ lệ thấp nhất ở Đông Nam Á [62]

Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cho thấy thiếu sữa mẹ là yếu tốnguy cơ của viêm phổi nặng [20]

1.7.9 Tình trạng tiêm chủng

Tiêm chủng đã bảo vệ cuộc sống hàng triệu trẻ em trong suốt 4 thập kỷ

kể từ khi Chương trình tiêm chủng mở rộng được phát động từ năm 1974[21] Trong 30 năm trở lại đây, vacxin đóng một vai trò quan trọng trong dựphòng viêm phổi Vacxin chống lại hai nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu về cáctrường hợp tử vong viêm phổi trẻ em là Haemophilus influenzae nhóm B và

phế cầu Đây là một trong những biện pháp hiệu quả, ít tốn kém nhất của yhọc hiện đại Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal ConjugateVacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụngtrên toàn cầu còn thấp Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam đượcbắt đầu từ năm 1981 với các vacxin bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, lao,sởi Đến năm 1997, thêm vacxin viêm gan B, và năm 2010 thêm vacxinHaemophilus influenzae nhóm B Cuối năm 2013, 86% trẻ em Việt Nam đãchủng ngừa đủ 3 mũi [66] Tại Khánh Hòa, nghiên cứu cho thấy VP khẳngđịnh bằng X-quang giảm 39% sau khi áp dụng vacxin [44].

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, có thể xảy ra ở mọilứa tuổi Bệnh xảy ra nhiều nhất ở các nước đang phát triển và có thể lan thànhdịch

Sởi là bệnh nhiễm virus cấp Virus sởi xâm nhập chủ yếu qua đường hôhấp trên và hay gây thành dịch Nhờ có vacxin sởi tỷ lệ trẻ tử vong do bệnhsởi đã giảm đáng kể Năm 2013 ở nước ta ước tính 98% tất cả các trẻ nhậnđược ít nhất 1 liều vacxin sởi trước sinh nhật 2 tuổi Theo thống kê của WHOnăm 2015 tỷ lệ trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi tử vong do sởi đã giảm từ 8%năm 2000 xuống 2% năm 2013 [66]

Chính vì những lý do trên, trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy

cơ cao bị viêm phổi nặng hoặc tử vong

1.7.10 Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Những trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường dễ tái phát vàmức độ nặng cũng tăng lên Theo nghiên cứu của Teepe J và cộng sự(2010), trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp càng nhiều lần nguy cơ mắcviêm phổi càng cao [61] Tuy nhiên, vẫn chưa biết đây có phải là yếu tốliên quan đến viêm phổi nặng không

1.7.11 Thời gian khởi bệnh trước nhập viện

Thời gian khởi bệnh trên 3 ngày có nguy cơ cao dẫn đến viêm phổinặng bởi diễn tiến của viêm phổi rất nhanh Sự chậm trễ đưa trẻ tiếp cận các

dịch vụ y tế để có can thiệp kịp thời sẽ làm tăng mức độ nặng của bệnh thậmchí có thể tử vong.

Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai, nếu khởi bệnh trên 3 ngày thìviêm phổi nặng chiếm tỷ lệ ưu thế so với nhóm viêm phổi, 78,69% so với21,31% [20]

1.7.12 Sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Việc sử dụng kháng sinh tại nhà khá phổ biến hiện nay Nhiều nghiêncứu chỉ ra rằng trẻ được điều trị kháng sinh sớm giảm nguy cơ mắc viêm phổinặng [20], [57] Năm 2004, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo điều trị viêmphổi không nặng bằng kháng sinh uống tại nhà được kê đơn bởi cán bộ y tế cơ

sở đã được đào tạo ở cấp độ cộng đồng

1.7.13 Tiền sử bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp

Khi trẻ mắc các bệnh lý phối hợp, hệ miễn dịch trẻ kém hơn bìnhthường nên nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và khi đó chính các bệnh nềnlàm diễn biến bệnh nặng hơn

Bệnh tim bẩm sinh: Với trẻ mắc các dị tật bẩm sinh tại tim có tăng áp

ở động mạch phổi, cơ thể trẻ vốn luôn tồn tại tình trạng thiếu oxy Khi trẻ bịviêm phổi, tình trạng thiếu oxy vốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên Trẻnhanh chóng đi vào tình trạng SHH, thiếu oxy nghiêm trọng, tim phải làmviệc nhiều mà lại phải làm việc trong điều kiện cơ tim vốn đã phì đại để thíchứng với thiếu oxy, trẻ đi vào tình trạng khủng hoảng trầm trọng, suy tim mất

bù nhanh chóng xuất hiện Bởi vậy khi trẻ VP kèm theo mắc các dị tật bẩmsinh tại tim tỷ lệ VP nặng hơn Theo Đào Minh Tuấn nghiên cứu về yếu tốtiên lượng VP trẻ em dưới 5 tuổi nhận thấy: nhóm VPN và rất nặng có tỷ lệbệnh tim bẩm sinh, suy tim là 21,5% và 25,6% cao hơn hẳn so với nhóm VP

là 1,71% và 3,6% [34]

Tình trạng thiếu máu: Khi nồng độ huyết sắc tố dưới 110g/l có ảnh

hưởng làm xấu hơn tình trạng SHH Như chúng ta đã biết, chức năng chủ yếu

của hồng cầu là vận chuyển hemoglobin, rồi hemoglobin sẽ vận chuyển O2 từphổi đến các mô Ngoài ra, hồng cầu còn chứa men cacbonic anhydraza giúpcho hồng cầu vận chuyển một lượng lớn CO2 từ các mô đến phổi dưới dạng

HCO3 Vì vậy, khi cơ thể bị thiếu máu, nhất là trong tình trạng VP cóSHH, chức năng vận chuyển oxy, khí cacbonic sẽ bị ảnh hưởng Điều đógóp phần làm cho tình trạng SHH ngày càng nặng thêm Trong nghiên cứucủa Bùi Văn Chân tình trạng thiếu máu chiếm 63,79%, dấu hiệu này ở bệnhnhi VPN, rất nặng gấp 3,18 lần những trường hợp không có dấu hiệu nàytrên lâm sàng Sự khác biệt này rất có ý nghĩa, với p < 0,001 Bằng phântích đơn biến, so sánh với các bệnh nhi tử vong, thiếu máu là một trongmười dấu hiệu có giá trị để tiên lượng tử vong, với OR=9,6; p=0,0006 [5]

Tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị SDD luôn dẫn đến giảm sự tổng

hợp các kháng thể Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc VP khả năng đề khángcủa trẻ bị suy giảm Hơn nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm cáctriệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém,thậm chí còn hạ thân nhiệt Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ búkém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém,nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên Chính vì vậy, nhiều nghiêncứu, nhiều tác giả đã khẳng định: SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăngnặng và nguy cơ tử vong trong VP trẻ em [12], [22], [57]

Nghiên cứu của Zhang Q và cộng sự chỉ ra rằng trẻ mắc các bệnh lýmạn tính hoặc có bệnh nền: dị tật bẩm sinh đường hô hấp; bệnh tim bẩm sinh;bệnh lý suy giảm miễn dịch; bại não; hen phế quản… có nguy cơ cao mắcviêm phổi nặng và tử vong cao [71]

Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015), Onyango và cộng sự (2012)nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa bệnh nền kèm theo với mức độ nặng củaviêm phổi [24], [57]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Trẻ từ 2 tháng đến 36 tháng được chẩn đoán xác định viêm phổi điều trịtại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bố, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Tuổi: từ 2 tháng đến 36 tháng

 Được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn WHO 2014

 Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo WHO 2014 [65]

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

+ Không thể bú hoặc uống

+ Nôn tất cả mọi thứ

+ Li bì hoặc khó đánh thức

+ Co giật

+ Thở rên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi do sặc sữa, sặc bột

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian

Tháng 6/2018-6/2019

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

2.4 Cỡ mẫu

n= Z2 (1-α/2)

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu lấy tối thiểu là 149

Thực tế nghiên cứu chúng tôi đã lấy được 174 bệnh nhân

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng

- Tuổi (theo tháng): Tính theo tháng theo quy ước của WHO, chia làmcác nhóm tuổi sau :

+ Nhóm 1: Từ 2 tháng đến < 12 tháng (tròn 2 tháng đến 11 tháng 29 ngày)

+ Nhóm 2: Từ 12 tháng đến < 36 tháng (tròn 12 tháng đến 35 tháng 29 ngày)

- Giới: nam; nữ

- Địa dư: phân vùng nông thôn; thành thị

+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị

+ Các nghề khác: cán bộ hành chính; tự do; công nhân…

2.5.2 Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1

- Cân nặng: đơn vị (kg), được cân khi vào viện, đo cân nặng bằng cânđồng hồ có vạch phân độ tương ứng 0,1 kg

- Thân nhiệt:

Dùng nhiệt kế thuỷ ngân có vạch phân độ tương ứng 0,10C

Trong nghiên cứu này chúng tôi đo nhiệt độ ở nách

Sốt được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C [3].Thân nhiệt bình thường: từ 36oC đến 37,4oC