ĐẶNG THỊ SON PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG từ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ điều TRỊ DO bảo HIỂM y tế CHI TRẢ tại BỆNH VIỆN QUÂN y 7 năm 2017 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019

Tại bệnh viện từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện về Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp cơ sở Kh

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: 07/2018 - 11/2018

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu và thực hiện tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới:

PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương - phó trưởng bộ môn Quản lý và

Kinh tế Dược trường Đại học Dược Hà nội đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản Lý và Kinh Tế Dược Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán Bệnh viện Quân y 7, Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu thực hiện đề tài tại Bệnh Viện

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2018

Học viên

Đặng Thị Son

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……….………3

1.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT 3

1.1.1.Khái niệm Từ chối thanh toán 3

1.1.2.Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp 3

1.2.KHÁI NIỆM BHYT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 4

1.2.1.Khái niệm bảo hiểm y tế 5

1.2.2.Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế 8

1.2.3.Quy trình giám định BHYT 11

1.2.4.Giới thiệu Bệnh viện Quân Y 7 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 18

2.2.2 Xác định biến số của nghiên cứu 18

2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.4.Mẫu nghiên cứu 21

2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu 21

2.2.6.Phương pháp phân tích số liệu: 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN 23

3.1.1.Thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện 23

3.1.2.Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán 24

3.2.CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN 35

3.2.1.Các nguyên nhân từ chối thanh toán 35

3.2.2.Nguyên nhân sai sót do chưa năm bắt cơ chế (Thông tư, Quyết định) 36 3.2.3.Các nguyên nhân khác 37

3.2.4.Nguyên nhân sai sót chuyên môn 38

3.2.5.Nguyên nhân sai sót về thủ tục hành chính 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……… 40

4.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT40 4.1.1.Thực trạng hồ sơ bị từ chối thanh toán ……… 40

4.1.2 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán………40

4.1.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí………….40

4.1.4 Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm tham gia BHYT…….42

4.1.5 Cơ cấu chi phí bị từ chối theo khoa điều trị……… 43

4.2.PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN QUÂN Y 7 44

4.2.1 Nhóm nguyên nhân sai sót do chưa nắm bắt được các thông tư, nghị định mới ban hành ……… 44

4.2.2 Nhóm nguyên nhân sai sót về chuyên môn ……… 46

4.2.3 Nhóm nguyên nhân thuộc về sai sót thủ tục hành chính…… ………47

4.2.4 Nhóm nguyên nhân khác……… ……… 48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 52

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội KHTH Kế hoạch tổng hợp BHYT Bảo hiểm y tế KST Ký sinh trùng

BVĐK Bệnh viện đa khoa VTYT Vật tư y tế

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh TCKT Tài chính kế toán DVKT Dịch vụ kỹ thuật TDCN Thăm dò chức năng HSSV Học sinh sinh viên TT Thông tư

KCB Khám chữa bệnh TT Thủ thuật

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 –2015 [18] 6 Bảng 2.2: Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều

trị BHYT của bệnh viện trong năm 2017

Bảng 2.3: Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị của bệnh viện 20

Bảng 3.4: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán 23

Bảng 3.5: Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán 24

Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí 24

Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm chi phí bị từ chối thanh toán so với số tiền đề nghị thanh toán 27

Bảng 3.8: Tỷ trọng nhóm chi phí bị từ chối theo khu vực điều trị 28

Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 29 Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo nhóm bệnh 30

Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú 33

Bảng 3.12: Chi phí bị từ chối thanh toán ở Khoa Y học cổ truyền 34

Bảng 3.13: Cơ cấu nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán 35

Bảng 3.14: Nhóm nguyên nhân sai sót do chưa năm bắt cơ chế 36

Bảng 3.15: Nhóm nguyên nhân khác 37

Bảng 3.16: Nhóm nguyên nhân sai sót về chuyên môn 38

Bảng 3.17: Nhóm nguyên nhân sai sót về thủ tục hành chính 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân 6 Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua các năm 7 Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ BHXH 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động , người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm Từ đó đã hình thành một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia Bảo hiểm y tế Trong những năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia ngày càng tăng tính đến năm 2014 đã đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số, năm 2016 đạt 81,3% và năm

2017 tỷ lệ bao phủ là 83,2%[3] Chính vì lẽ đó mà nhiều cơ sở khám chữa bệnh được ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội Tuy nhiên vấn đề thanh quyết toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ

sở khám chữa bệnh như vượt trần, vượt quỹ cũng đang đặt ra thách thức lớn cho cơ quan quản lý

Chi trả cho một đợt khám chữa bệnh phần lớn do BHXH chi trả tùy theo đầu thẻ của người bệnh (80%, 95%, 100%, …) cho nên vấn đề quyền lợi của người bệnh bị ảnh hưởng do sự không thống nhất được giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội Người bệnh thì muốn được hưởng nhiều quyền lợi như thuốc chất lượng tốt, phương tiện khám chữa bệnh hiện đại… Cơ quan Bảo hiểm xã hội thì phụ thuộc vào nguồn quỹ …

Bệnh viện Quân Y 7 là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với BHXH và là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tai tỉnh Hải Dương Năm

2017, tại Bệnh viện Quân Y 7 có 32.119 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại viện Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có BHYT ngày càng tăng Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị

từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm Năm 2015 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 38 tỷ đồng trong đó

BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB 188 triệu đồng Năm 2016 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện lên đến 273 triệu đồng

Năm 2017 Bệnh viên Quân Y 7 có số tiền bị từ chối tăng cao so với các năm trước Tại bệnh viện từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện về Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp cơ sở Khám chữa bệnh hạn chế tình trạng bị từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y

tế chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 với các mục tiêu sau

1 Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh viện trong năm 2017

2 Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị

do Bảo hiểm y tế tại bệnh viện năm 2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước cho biết, trong năm 2015, nhiều

cơ sở KCB đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn Đoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở KCB gần 21.5 tỷ đồng Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2015 đến hàng trăm tỷ đồng

Cơ quan BHXH thực hiện “hậu kiểm” trong năm 2015, khi thẩm định chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 588 tỷ đồng Toàn ngành BHXH cũng thực hiện kiểm tra 948 cơ sở KCB BHYT Qua công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành đã xử lý tài chính trên 94 tỷ đồng, trong đó đã thu hồi được trên 30 tỷ đồng, giảm trừ quyết toán trên 56,7 tỷ đồng

Theo báo cáo đề tài nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Thủy – Trường Đại Học Dược Hà Nội (Đề tài: Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc BHYT chi trả cho các bệnh viện hạng II, III trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh) Năm 2013 Tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng III được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là 40.610.192.445 đồng Năm 2013 tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng II được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là 8.922.466.796 đồng

1.1.1 Khái niệm từ chối thanh toán

Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh

1.1.2 Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp

Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như [1]:

- Sai thông tin trên thẻ BHYT;

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Sai nơi đăng ký KCB ban đầu;

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;

- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác;

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;

- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;

- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa mà các khoa phòng có thể thực hiện

- Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với

số ngày quá dài

1.2 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

1.2.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [12]

1.2.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế toàn dân

Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổchức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [12]

Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng tâm của ngành y tế Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020[11]

Theo quyết định của thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7% dân số tham gia BHYT [14]

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số,tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh [11] [21]

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân

Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số người tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng Năm 2010 là 52.407 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 60% dân số Năm 2011 là 57.982 triệu người, tương đương khoảng 64,9% dân số Và năm 2012, đã có 59.164 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 66,4 % dân số [3]

Bảng 1.1: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 –2015[18]

2

Mởrộng gói dịch

Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua các năm

1.2.1.2 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT [12] [13]

Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp

1.2.1.3 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thường quỹ BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của ngườitham gia BHYT Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng [12] [13]

Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng để chi trả các chi phí sau [5] [12]:

+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y

tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định

Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ BHXH

HIỂM Y TẾ

1.2.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp l do nhà nước quy định [10]

- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT [10]

- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho

người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB [10]

1.2.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và

ưu nhược điểm

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây [2]:

+Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch

vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

* Thanh toán theo định suất

Khái niệm:

Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [9]

Ưu điểm:

Tạo sự chủ động cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ giảm nguy cơ bệnh nặng Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ [7]

Nhược điểm:

Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch

vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của người bệnh Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất

không tương ứng với chi phí [19] [20]

* Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

Khái niệm:

Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân Cơ sở KCB phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt [7]

Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng [17]

Ưu điểm:

Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong KCB cho người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này Xét trên góc đô cơ sở KCB, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản l quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT [17]

Nhược điếm:

Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định

ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết [17] [16]

* Thanh toán theo trường hợp bệnh

Khái niệm:

Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc chẩn đoán và điều trị Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho người bệnh Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịch vụ được sử dụng [7]

Ưu điểm:

Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất được chính sách “một giá cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp lý cho các dịch vụ bệnh viện; thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [7] Nhược điểm:

Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhầm lẫn.; thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong cùng nhóm; các bệnh viện thường xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn (hiện tượng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoánvới mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất) [7] [20]

1.2.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.2.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế [1]

1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế baogồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế

2 Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch

3 Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định

1.2.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ [1]

1.2.3.2.1 Nội dung

Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1.2.3.2.2 Nguyên tắc thực hiện

Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện chotoàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng

thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ

Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định

số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhấ tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó

Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú

1.2.3.2.3 Quy trình giám định theo tỉ lệ

Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ

Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng

hồ sơ cần chọn

Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu

* Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng

- Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán

- Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

- Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý;

sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ

số lượng hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản

1 Điều này

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theokhoa

- Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theokhoa;

- Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từngkhoa)

Bước 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung

Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách và k xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ sơ đã chọn Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trưởng nhóm giám định cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ

sơ rút được trong ngày

Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ

1.2.3.2.4 Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu

- Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của Bộ Y tế Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chiphíđề nghị thanh toán của nhóm đó

Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai

số lượng thuốc, chỉ định thuốc không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức hưởng đối với thuốc chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu Các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh

toán BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT

1.2.3.2.5 Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại

trong danh sách chọn mẫu

- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của nhóm đó;

- Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;

- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

1.2.3.2.6 Thời gian thực hiện

Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng tháng; vào đầu mỗi qu đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ

1.2.4 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH QUÂN Y 7

Bệnh viện Quân Y 7 là bệnh viện hạng II, được UBND tỉnh giao số giường kế hoạch là 450 giường Tuy nhiên, bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải, số giường thực kê là 573 giường, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú cho người bệnh

Bệnh Viện Quân Y 7 có 29 khoa phòng và 586 cán bộ nhân viên Là một bệnh viện hạng II có nhiệm vụ khám và điều trị cho các bệnh nhân BHYT Hải Dương, Các bệnh nhân BHYT Bộ Quốc Phòng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại viện và các bệnh nhân chuyển tuyến từ tuyến dưới lên

và các bệnh nhân khám nhân dân

Hàng năm có khoảng 60.000 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện trong đó số bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế chiếm khoảng 95% tổng số

bệnh nhân đến khám bệnh Bệnh viện đã ký hợp đồng với BHXH tỉnh Hải Dương theo hợp đồng số 11/2017/HĐKCB-BHYT và hiện có 32.119 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện và số bệnh nhân chuyển viện từ các huyện và các bệnh viện hạng 3 Năm 2015 có tổng số 50.874 lượt khám bệnh Trong đó 8.313 lượt người điều trị nội trú có BHYT Hải Dương chiếm 95,2 % trên tổng số 9593 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Năm 2016 có 60.614 lượt khám bệnh Trong đó có 9.944 lượt người điều trị nội trú BHYT Hải Dương chiếm 88,05 % trên tổng số 11.293 bệnh nhân điều trị nội trú tại viện

Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm Năm 2015 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 38 tỷ đồng trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB 188 triệu đồng Năm 2016 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện lên đến 273 triệu đồng Trong đầu năm 2017 khi thực hiện thông tư 37 2015 TT – BYT giá dịch vụ dùng chung toàn quốc đã gặp phải nhiều khó khăn và tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT càng trầm trọng Và vì lượng hồ sơ có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách nhiệm đền bù Do đó các bác sỹ vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng gặp phải các sai sót về thủ tục hành chính hay về cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị

*Mô hình tổ chức Bệnh viện Quân Y7

Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Năm 2017 Bệnh viên Quân Y 7 có số tiền bị từ chối tăng cao so với các năm trước Tại bệnh viện từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện về Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp cơ sở Khám chữa bệnh hạn chế tình trạng bị từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 với các mục tiêu sau

3 Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh viện trong năm 2017

4 Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị

do Bảo hiểm y tế tại bệnh viện năm 2017

Ban giám đốc

Các cơ quan

Các khoa/ phòng (I)

Ban kế hoạch tổnghợpBan chính trị Ban điều dưỡng

Ban tài chính

Ban hành chính

Ban hậu cần

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bị từ chối thanh toán chi phí điều trị của bệnh nhân có BHYT tại bệnh viện từ ngày 01 01 2017 đến hết ngày 31/12/2017

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/07/2018 đến tháng 30/10/2018

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân Y 7

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

2.2.2 Xác định biến số của nghiên cứu

Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.2: Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của Bệnh viện trong năm 2017

chữa bệnh

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB

Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Phân loại

Chi phí từ chối thanh

toán theo nhóm chi

phí

Là phân nhóm các chi phí bị

xuất toán Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú Nhóm Chi phí bị từ

chối thanh toán so

với số tiền đề nghị

thanh toán

Là các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB

Chi phí bị từ chối

thanh toán theo khu

vực điều trị

Là các nhóm chi phí bị từ chối thanh toán Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB

Chi phí điều trị từ

chối thanh toán theo

đối tượng tham gia

BHYT

Là chi phí điều trị bị từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT do BHXH Việt Nam quy định, thể hiện trên thẻ BHYT của bệnh nhân

Phân loại

Thu thập từ số thẻ BHYT thể hiện trên bảng kê thanh toán của bệnh nhân nội, ngại trú BHYT

BHYT

Chi phí điều trị từ

chối thanh toán theo

khoa điều trị nội trú

Là chi phí điều trị từ chối thanh toán của các bệnh nhân nội trú phân theo từng khoa

khám bệnh

Phân loại

Thu thập từ bảng kê thanh toán của bệnh nhân nội trú

Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Phân loại

Bảng 2.3: Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán

chi phí điều trị của bệnh viện

Nguyên nhân thuộc về

chưa nắm bắt được cơ

chế (TT, NĐ, QĐ…)

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan sai văn bản, thông tư …

Phân loại Thu thập từ kết quả

giám định BHYT

Các nguyên nhân khác Các nguyên nhân dẫn đến

việc bị từ chối thanh toán … Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT

Nguyên nhân thuộc về

sai sót chuyên môn

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến sử dụng thuốc, chỉ định

Phân loại Thu thập từ kết quả

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2017:

- Bảng kê thanh toán chi phí điều trị nội trú, ngoại trú tại phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Các bảng kết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện về chi tiết thanh toán nội trú, ngoại trú BHYT của từng tháng

- Biểu 19 20 21 BHYT lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh của phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán bệnhviện

- Báo cáo xuất nhập tồn của thuốc, vật tư y tế của khoa Dược

- Hợp đồng khám chữa bệnh, báo cáo quyết toán, thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh của bệnh viện Quân Y 7 và bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương

- Kết quả giám định BHYT nội trú, ngoại trú lưu tại phòng KHTH và phòng TCKT bệnh viện

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán 1 phần và từ chối thanh toán toàn

bộ của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú có BHYT tại bệnh viện Quân Y 7

từ 01/ 01 2017 đến 31/12/2017

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý và trình bày bằng phần mềm Microsoft excel for windows và Microsoft word for windows, sau đó tổng hợp và phân tích bằng Microsoft excel

- Toàn bộ kết quả giám định theo tỷ lệ có xác định sai sót được tổng hợp chung vào Microsoftexcel

- Dùng lệnh custom filter để lọc đích danh các dữ liệu muốn lọc riêng

ví dụ như: Mã thẻ BHYT, tên bệnh nhân, mã bệnh, các nhóm bệnh, các nhóm

chi phí, nhóm thuốc…

- Dùng lệnh Sort để sắp xếp theo thứ tự và kết hợp dùng hàm subtotal

để tính tổng tất cả những dữ liệu giống nhau: ví dụ như tính tổng toàn bộ các bệnh được chẩn đoán theo đúng mã ICD10, nhóm chi phí điều trị, nhóm dịch

vụ kỹ thuật…

- Dùng hàm VLOOKUP để tìm kiếm dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau

2.2.6 Phương pháp phân tích số liệu:

- Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích các

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN

3.1.1 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện

3.1.1.1 Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán

Bảng 3.4: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán

Đơn vị tính: Hồ sơ

1 Tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán 50.871 10.251 61.122

2 Lượng hồ sơ lấy giám định 34.055 6.723 40.778

3 Hồ sơ từ chối thanh toán 3.239 2.489 5.728

4 Tỷ lệ số hồ sơ bị từ chối thanh toán (%) 6,37 24,28 9,37

5 Tỷ trọng nội, ngoại trú (%) 56,55 43,45 100

Nhận xét: Trong 61.122 hồ sơ đề nghị thanh toán thì có 5.728 hồ sơ bị

từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ 9,37 tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán Trong đó

số hồ sơ ngoại trú bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng cao hơn là 56.55 so với

số hồ sơ nội trú từ chối thanh toán 43,45 Tuy nhiên tỷ lệ số hồ sơ bị từ chối thanh toán ở khu vực nội trú (24,28) cao hơn số hồ sơ bị từ chối thanh toán ở khu vực ngoại trú (6,37) Qua đây ta có thể thấy được rằng sai sót chiếm đa số

ở khu vực nội trú

3.1.1.2 Thực trạng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối

thanh toán

Bảng 3.5: Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán

Nhận xét: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán

trong năm 2017 là 975 triệu đồng chiếm tỷ lệ 1,28 tổng chi phí đề nghị thanh toán Trong đó chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng 20,73 thấp hơn chi phí điều trị nội trú bị từ chối thanh toán 79,27 Tương ứng với tỷ lệ số tiền bị từ chối thanh toán ở khu vực nội trú (1,50) cao hơn tỷ lệ số tiền bị từ chối thanh toán ở khu vực ngoại trú (0,82)

Trong giới hạn về thời gian đề tài chỉ nghiên cứu chi phí bị từ chối thanh toán trực tiếp toàn bộ hoặc một phần từ hồ sơ có sai sót Không nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanh toán sau khi nhân tỷ lệ theo tỷ lệ sai sót của từng nhóm chi phí và các chi phí bị từ chối thanh toán do vượt

trần, vượt quỹ

3.1.2 Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán

3.1.2.1 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị

Bảng 3.1: Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí