phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh nghệ an năm 2018

Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và phù hợp với khả năng thanh toán của quỹ BHYT, hạn chế việc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ THUỐC ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN

PHÂN TÍCH CÁC SAI SÓT CƠ QUAN BẢO HIỂM

XÃ HỘI TỪ CHỐI THANH TOÁN ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK.60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Xuân Thắng Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 07/2019 – 11/2019

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp này tôi đã nhận được sự hướng dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình, bạn

bè và đồng nghiệp trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và thực hiện

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, trước hết cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS Đỗ Xuân Thắng – Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới quý thầy cô trong Bộ môn Quản

lý Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu tại trường

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và phòng Giám định Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An đã không ngừng hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi thu thập số liệu để thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Hà Duyên

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về Bảo hiểm y tế 3

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Đặc điểm của Bảo hiểm y tế 3

1.1.3 Vai trò của Bảo hiểm y tế 4

1.1.4 Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế 5

1.1.5 Quy trình giám định Bảo hiểm y tế 8

1.1.6 Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí KCB 10

1.2 Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT 12

1.2.1 Cơ cấu chi phí thuốc tại Việt Nam 12

1.2.2 Cơ cấu chi phí thuốc tại Nghệ An 13

1.3 Giới thiệu về bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An 14

1.3.1 Chức năng 14

1.3.2 Nhiệm vụ 15

1.3.3 Cơ cấu tổ chức 16

1.4 Tính cấp thiết của đề tài 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Các biến số nghiên cứu 19

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

3.1 Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB năm 2018 25 3.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc

từ dược liệu 25 3.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng dược lý 25 3.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo nhóm y lý YHCT 27 3.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất xứ 28 3.1.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo BDG – generic 29 3.1.6 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT 29 3.1.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đơn và đa thành phần 30 3.1.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng 30 3.1.9 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện 31 3.1.10 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo tuyến CMKT 31 3.2 Phân tích các sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám chữa bệnh năm 2018 32 3.2.1 Phân tích các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán 32 3.2.2 Phân tích các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB BHYT năm 2018 49 4.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 49 4.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng dược lý 49 4.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo nhóm y lý YHCT 50 4.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất xứ 50 4.1.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo BDG – generic 50 4.1.6 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT 51

4.1.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đơn và đa thành

phần 51

4.1.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng 53

4.1.9 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện 54

4.1.10 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo tuyến CMKT 55

4.2 Phân tích các sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc của các cơ sở khám chữa bệnh năm 2018 56

4.2.1 Các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán 56

4.2.2 Các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Sản xuất trong nước Tiêu chí kỹ thuật

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chi phí thuốc BHYT trong các năm 2015-2018 12

Bảng 1.2 Chi phí thuốc BHYT tại tỉnh Nghệ An trong các năm 2015-2018 13

Bảng 2.3 Tên biến, định nghĩa và giá trị của biến, nguồn thu nhập 19

Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 25

Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng dược lý 25

Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo 27

Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất xứ 28

Bảng 3.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo theo BDG – generic 29

Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT 29

Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo thành phần 30

Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng 30

Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện 31

Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân tuyến CMKT 32

Bảng 3.14 Các sai sót thuộc về chuyên môn từ chối thanh toán 32

Bảng 3.15 Các nhóm thuốc bị từ chối do chỉ định sai HDSD của thuốc 33

Bảng 3.16 Các thuốc nhóm khoáng chất và vitamin bị từ chối do chỉ định sai HDSD của thuốc 35

Bảng 3.17 Các thuốc bị từ chối thanh toán do chỉ định không phù hợp với chẩn đoán bệnh 35

Bảng 3.18 Các thuốc bị từ chối do sử dụng sai liều 37

Bảng 3.20 Các thuốc bị từ chối do tiếp nhận bệnh nhân không đúng tình trạng 39

Bảng 3.21 Các thuốc bị từ chối do sử dụng đồng thời thuốc cùng cơ chế tác dụng .40

Bảng 3.22 Các sai sót thuộc về thủ tục hành chính từ chối thanh toán 41

Bảng 3.23 Các sai sót từ chối do sai thông tin hành chính của người bệnh 42

Bảng 3.24 Các sai sót do hệ thống phần mềm 42

Bảng 3.25 Các thuốc bị từ chối do không nằm trong danh mục thuốc của CSKCB 43

Bảng 3.26 Các sai sót do ghi chép chưa đầy đủ trong hồ sơ bệnh án 44

Bảng 3.27 Các thuốc bị từ chối do không có biên bản hội chẩn thuốc 45

Bảng 3.28 Các sai sót do chưa nắm rõ các quy định về pháp lý 45

Bảng 3.29 Các nhóm thuốc bị từ chối do ngoài phạm vi thanh toán 46

Bảng 3.30 Các nhóm thuốc bị từ chối do lựa chọn thuốc không phù hợp với DVKT/ người bệnh 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT 13 Hình 1.2 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tại tỉnh Nghệ An 14 Hình 1.3 Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng góp của Nhà nước, các tổ chức đơn vị và các cá nhân trong cộng đồng xã hội để chia

sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người khi không may bị ốm đau BHYT được xác định là một nguồn tài chính y tế quan trọng góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Chính sách BHYT Việt Nam đã được hình thành và phát triển cả về số lượng và chất lượng, đang trong quá trình thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết đại hội lần thứ XII năm 2016 của Đảng Bảo hiểm

xã hội đã thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt động liên quan đến chính sách xã hội, nhằm quản lý quỹ BHYT, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng người tham gia BHYT trên phạm vi cả nước Với sự phát triển kinh tế xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao đòi hỏi hệ thống chính sách BHYT phải không ngừng hoàn thiện tạo được niềm tin cho người dân trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân

Thống kê chi phí KCB năm 2018 từ quỹ BHYT cho thấy tổng chi của quỹ BHYT trong năm của cả nước là trên 110.500 tỷ trong đó 34,61% chi tổng quỹ BHYT cho thuốc Chi phí chi cho thuốc từ quỹ BHYT đang giảm dần nhưng vẫn

là chi phí chiếm tỷ trọng cao hơn (hơn 1/3 tổng chi phí) Do đó, bước đầu khảo sát chi phí sử dụng thuốc BHYT là hết sức cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng sử dụng thuốc BHYT

Nghệ An là một tỉnh thuộc khu vực Bắc Trung bộ với 61 cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế và 484 cơ sở KCB tuyến xã và tương đương, do đó số chi

có một đề tài nghiên cứu nào về thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An

Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và phù hợp với khả năng thanh toán của quỹ BHYT, hạn chế việc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám chữa bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc đối với các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018” với hai mục tiêu sau:

- Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An

- Phân tích một số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí thuốc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An

Từ những kết quả nghiên cứu của đề tài, đề xuất một số kiến nghị nhằm hạn chế các sai sót trong việc sử dụng thuốc giúp sử dụng an toàn, hợp lý, hiệu quả tránh lãng phí cho nguồn quỹ Bảo hiểm y tế và cho cơ sở khám chữa bệnh

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

BHYT là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới Năm 1883, ở nước Phổ (CHLB Đức ngày nay) đã ban hành Luật BHYT Đây là bộ luật đầu tiên về BHYT trên thế giới Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc

Mỹ cũng ban hành các đạo luật này Ngày nay, BHYT được triển khai phổ biến

ở hầu hết các nước trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế- xã hội và vai trò to lớn của loại hình bảo hiểm này.[24]

Tại Việt Nam, BHYT ra đời năm 1992 theo nghị định số 299/HĐBT (nay

là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 và được coi là loại hình Bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho chính những

Theo Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành thì Bảo hiểm y

tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [20]

1.1.2 Đặc điểm của Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế xã hội có những đặc điểm sau:[24]

Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hoá Chính vì vậy, việc tổ chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn phức tạp Bởi thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực

Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận Điều này thể hiện

rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho người dân

Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này Với nguyên tắc "số đông bù số ít", BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật

Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng

Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau Bởi mỗi nước đều có những điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội và lịch sử Ngay trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ Vì thế, việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp Nhưng đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản chứ không phải là

sự ban ơn hay thương hại Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế

1.1.3 Vai trò của Bảo hiểm y tế

Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT cho thấy từ lâu BHYT đã có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, dần trở thành một bộ phận không thể

thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội BHYT được coi là một cơ chế tài chính y tế hiệu quả trong vấn đề quản lý chi tiêu y tế, là công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế Vai trò của BHYT được thể hiện ở các điểm sau [23]:

- Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật

- Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài chính

- BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong

xã hội Như vậy BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB

1.1.4 Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế

Phương thức thanh toán cho người cung ứng dịch vụ y tế được xem là một trong những công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính công bằng

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây: [20]

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ

y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

1.1.4.1 Thanh toán theo định suất

Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Phương thức thanh toán theo định suất có ưu điểm là kiểm soát được chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù hợp, thủ tục thanh quyết toán đơn giản Tuy vậy phương thức này có nhược điểm là chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, chưa công bằng giữa các đơn vị, rủi ro vượt quỹ cao do chi phí đa tuyến, thiếu cơ chế theo dõi, giám sát chất lượng dịch vụ y tế và chi tiền túi của bệnh nhân bảo hiểm y tế Đối với phần chi phí vượt định suất, cơ quan BHXH tỉnh sẽ rà soát, thẩm định lại các dịch vụ KCB được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường hợp lạm dụng DVKT, thuốc, sau đó mới thanh toán phần vượt định suất còn lại cho các bệnh viện Theo ý kiến của một số bệnh viện, việc thanh toán như vậy sẽ khiến các bệnh viện gặp khó khăn, không chủ động nguồn phí cho các hoạt động KCB của bệnh viện Hơn nữa, cách tính định suất hiện nay cũng chưa phù hợp với các bệnh viện tuyến tỉnh Bởi định suất được tính trên mức bình quân chi phí điều trị năm trước của tất cả các CSKCB trên toàn tỉnh, và được điều chỉnh theo từng năm Trong khi đó, các bệnh viện tuyến tỉnh thường phải chi phí đầu tư cao hơn cho các ứng dụng kỹ thuật cao, kỹ thuật mới trong KCB, CP lớn cũng như CP cho một trường hợp KCB thường thường cao hơn do phải thanh toán cho những bênh nhân nặng.[18]

1.1.4.2 Thanh toán theo dịch vụ

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán thực chi cho CSKCB theo giá của mỗi loại DVKT, giá thuốc và giá vật tư y tế trong đợt khám, điều trị của mỗi bệnh nhân

Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, giá viện phí dựa trên khung giá viện phí do Bộ Y tế quy định có ưu điểm là dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sở y tế Tuy nhiên, với phương thức thanh toán này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng

có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay Các cơ sở khám, chữa bệnh được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp,

do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn

vì tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ không tính đến nhu cầu khám, chữa bệnh của người bệnh Từ đó, dẫn đến xu hướng lạm dụng dịch vụ y tế và gây nên tình trạng lạm chi Quỹ BHYT [18],[21]

1.1.4.3 Thanh toán theo trường hợp bệnh

Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh là phương thức được cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân theo giá của nhóm bệnh chẩn đóan đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc chẩn đoán và điều trị Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịch vụ đã được sử dụng [16]

Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện hành

Ưu điểm của phương thức này là tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng chất lượng dịch vụ, thanh toán nhanh chóng, thuận lợi, sử dụng quỹ hợp lý, chống quá tải tuyến trên và điều chỉnh giá nhanh chóng Nhược điểm là giảm quyền lợi người bệnh, chia nhỏ thời gian điều trị, nâng mức độ lâm sàng không phù hợp, cần hệ thống công nghệ thông tin tốt hỗ trợ

chỉ ra rằng, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn đoán có thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán theo ngày điều trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, sau đó cần thêm thời gian, thông tin và năng lực kỹ thuật Trong thực tế, một hệ thống thanh toán theo ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian thích hợp trong việc chuyển đổi sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, bởi vì nó đơn giản về mặt hành chính để thực hiện và nó có thể được sử dụng để bắt đầu thu thập các dữ liệu cần thiết nhằm thiết kế một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh [18]

1.1.5 Quy trình giám định Bảo hiểm y tế

Quy trình giám định bảo hiểm y tế được ban hành theo quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/ 2015 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt nam, theo đó việc thực hiện giám định BHYT được triển khai thực hiện đồng thời tại cơ quan BHXH, tại CSKCB, và tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh [6]

- Giám định tại cơ quan BHXH

Việc thực hiện giám định tại cơ quan BHXH là bước đầu tiên quan trọng của quy trình giám định Theo đó, căn cứ vào các hồ sơ, tài liệu tổng hợp, dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do CSKCB gửi lên, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định các nội dung danh mục, giá và việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế sử dụng tại CS KCB; kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT, giám định hồ sơ trùng lặp….Tại cơ quan BHXH cũng sẽ lựa chọn mẫu giám định tỷ lệ để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH sẽ tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các tiêu chí để xác định các nội dung cần tập trung giám định

Giám định tại cơ quan BHXH là bước định hướng các nội dung cho giám định tại CSKCB

- Giám định tại CSKCB

Giám định tại CSKCB là nội dung giám định quan trọng trong quy trình giám định Theo đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện giám định trên hồ sơ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú và nội trú theo các nội dung liên quan đến việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên mẫu số 01/BV, 02/BV, 03/TYT; điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật; tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; kiểm tra báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của CSKCB, số lượng sử dụng và đơn giá mua thực tế theo hóa đơn

- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Các trường hợp được lựa chọn giám định trong trường hợp này thường là các trường hợp có nghi ngờ tính chính xác trong quá trình thực hiện giám định tại cơ quan BHXH hoặc tại CSKCB, ví dụ như có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT (khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý); được cấp các loại thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn; có biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Dựa trên các nội dung tại quyết định 1456/QĐ-BHXH, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương mình để xây dựng các quy trình giám định, phân công các giám định viện vào các tổ/nhóm phù hợp

Tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, gắn trách nhiệm của giám định viên đối với kết quả thực hiện nhiệm vụ Bên cạnh đó, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An

yêu cầu phòng chuyên môn, BHXH cấp huyện thực hiện phân tích, giám định và chịu trách nhiệm đối với các nội dung, số liệu đã cảnh báo và giám sát trên Hệ thống thông tin Giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện thường xuyên, định kỳ [2] Ngày 02/8/2019, Giám đốc BHXH tỉnh cũng đã ban hành Quyết định số 522/QĐ-BHXH thành lập các Tổ nghiệp vụ và Tổ giám định tập trung

về chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An, theo đó thành lập 04 tổ nghiệp vụ tại văn phòng BHXH tỉnh (bao gồm: Tổ quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp, Tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp, Tổ Quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế, Tổ Giám định chuyên đề) và 08 tổ giám định tập trung tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh (trong đó tại văn phòng BHXH tỉnh có 3 tổ và BHXH cấp huyện có 5 tổ); hàng quý BHXH tỉnh chủ động xây dựng chuyên đề của tỉnh để thực hiện giám định tại các CSKCB [3]

1.1.6 Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí KCB

Luật bảo hiểm y tế quy định về quyền của tổ chức bảo hiểm y tế như sau:

“Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.[20]

Khái niệm từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của CSKCB

Qua công tác giám định định kỳ và đột xuất của cơ quan BHXH, công tác thanh tra,kiểm tra liên ngành đã phát hiện ra nhiều sai sót tại các CSKCB vi phạm quy định trong KCB BHYT gây thất thoát, lãng phí nguồn quỹ BHYT Một số sai sót dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT thường gặp như: [6]

- Sai thông tin trên thẻ BHYT;

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không

có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;

- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác;

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm

y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;

- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;

- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối

đa mà các khoa phòng có thể thực hiện

- Chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh

- Chỉ định thuốc, vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc

- Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu

- Thanh toán trùng lặp chi phí giữa các hồ sơ trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,

1.2 Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT

1.2.1 Cơ cấu chi phí thuốc tại Việt Nam

Trong những năm qua, nhờ có chính sách về BHYT đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và sử dụng thuốc BHYT tại các cơ sở KCB trong cả nước Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng từ khoảng 60% dân số tham gia BHYT năm 2010 đến năm 2018 đạt 88,5% dân số tham gia BHYT, công tác KCB BHYT đã có những thay đổi tích cực, các chi phí KCB cũng như chi phí sử dụng thuốc BHYT đều được kiểm tra giám sát đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT được đầy đủ hơn [17]

Trong các chi phí KCB BHYT, chi phí thuốc sử dụng trong KCB luôn luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất, chiếm 35% đến khoảng 50% Theo thống kê của BHXH Việt Nam, tỷ lệ này đã có sự giảm nhưng chi phí thuốc BHYT vẫn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi KCB BHYT

Bảng 1.1 Chi phí thuốc BHYT trong các năm 2015-2018

(tỷ đồng)

Chi phí thuốc (tỷ đồng)

Hình 0.1 Hình 1.1 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT

1.2.2 Cơ cấu chi phí thuốc tại Nghệ An

Tại Nghệ An, chi phí cơ cấu thuốc cũng có xu hướng giảm tương tự như

xu hướng chung của toàn quốc Theo số liệu thống kê của BHXH Nghệ An, tỷ lệ chi phí thuốc giảm dần theo các năm, chiếm khoảng 24 % - 26,5%; thấp hơn so với tỷ lệ bình quân chung của cả nước

2Bảng 1.2 Chi phí thuốc BHYT tại tỉnh Nghệ An trong các năm 2015-2018

(tỷ đồng)

Chi phí thuốc (tỷ đồng)

Hình 0.2 Hình 1.2 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tại tỉnh Nghệ An

1.3 Giới thiệu về bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An được thành lập theo Quyết định số 16/QĐ- TCCB, ngày 15/6/1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam trên cơ

sở sáp nhập Bảo hiểm xã hội của Sở Lao động Thương binh và Xã hội và Ban Bảo hiểm xã hội thuộc Liên đoàn lao động tỉnh Nghệ An Đến năm 2003 sát nhập thêm Bảo hiểm y tế Nghệ An Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An chịu sự quản

lý trực tiếp, toàn diện của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân tỉnh Nghệ An Do được sát nhập từ nhiều đơn vị nên cơ sở vật chất ban đầu còn thấp kém, thiếu thốn Ban đầu, toàn hệ thống chỉ có 42 người Qua gần 23 năm hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tế cũng phát triển và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn Đến nay Bảo hiểm

xã hội tỉnh Nghệ An đã có 150 người [1]

1.3.1 Chức năng

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An là đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam đặt tại tỉnh Nghệ An, nằm trong hệ thống tổ chức của BHXH Việt Nam có chức năng giúp Tổng Giám đốc quản lý quỹ BHXH và tổ chức thực hiện các chế độ,

chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh BHXH Nghệ An chịu sự quản lý trực tiếp toàn diện của BHXH Việt Nam có nhiệm vụ Thu - Chi BHXH và quản lý đối tượng hưởng chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh Nghệ An, chịu sự quản lý hành chính Nhà nước trên địa bàn lãnh thổ của UBND tỉnh Nghệ An

BHXH tỉnh Nghệ An có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng [1]

1.3.2 Nhiệm vụ

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An có nhiệm vụ tổ chức hướng dẫn triển khai thực hiện Điều lệ BHXH trên địa bàn tỉnh; Tổ chức khai thác, phát triển mở rộng đối tượng tham gia đóng BHXH theo quy định tại Điều lệ BHXH; Tổ chức xét duyệt hồ sơ, cấp sổ và quản lý hồ sơ các đối tượng hưởng chế độ BHXH theo quy định chung và các quy định cụ thể của BHXH Việt Nam; Lập dự toán, quyết toán và quản lý thu, chi BHXH theo chế độ tài chính hiện hành và các quy định

cụ thể của BHXH Việt Nam; Tổ chức thực hiện việc thu và thanh toán BHXH; kiểm tra giám sát thu và thanh toán BHXH trên địa bàn tỉnh theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam; Tổ chức chi trợ cấp cho các đối tượng hưởng chính sách theo pháp lệnh người có công theo hướng dẫn của Liên Bộ Lao động Thương binh và

Xã hội - Bộ Tài chính; Thực hiện quản lý, sử dụng kinh phí chi cho bộ máy quản

lý và hướng dẫn BHXH huyện, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh quản lý, sử dụng khoản kinh phí nói trên theo chế độ quản lý tài chính của Nhà nước và hướng dẫn cụ thể của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; Tổ chức thực hiện phương án bảo tồn giá trị và tăng trưởng quỹ BHXH được Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam duyệt;

Giải quyết kịp thời các đơn thư khiếu nại, tố các của người tham gia BHXH về thực hiện các chế độ chính sách BHXH trên địa bàn tỉnh theo thẩm quyền Trường hợp vượt quá thẩm quyền phải xin ý kiến BHXH Việt Nam giải quyết;

Tổ chức công tác thống kê, kế toán, chế độ báo cáo theo quy định của các

cơ quan quản lý Nhà nước và hướng dẫn cụ thể của BHXH Việt Nam Tổ chức thực hiện việc bồi dưỡng nghiệp vụ cho đội ngũ công chức, viên chức làm công

chính thuộc BHXH tỉnh theo phân cấp của Tổng Giám đốc; Thực hiện các nhiệm

vụ khác do Tổng Giám đốc giao cho[1]

1.3.3 Cơ cấu tổ chức

Hình 0.3 Hình 1.3 Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An

1.4 Tính cấp thiết của đề tài

Công tác giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH trong quản lý Quỹ BHYT- nguồn lực hình thành từ sự đóng góp của người dân được sử dụng hiệu quả, bền vững Đồng thời, đảm bảo công bằng cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT Theo báo cáo của BHXH một số địa phương cho thấy, việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại một số địa phương trong thời gian qua có xu hướng tiếp tục tăng và vượt hơn so với dự toán được giao Do đó, việc tăng cường công tác giám định BHYT nói chung và giám định việc thanh toán sử dụng chi phí thuốc nói riêng là rất cần thiết và là

TN & trả KQ TTHC Văn phòng

BHXH HUYỆN, THÀNH PHỐ, THỊ XÃ

BHXH TP Vinh BHXH Hưng Nguyên BHXH Nam Đàn BHXH Thanh Chương BHXH Đô Lương BHXH Tân Kỳ BHXH Nghĩa Đàn

BHXH TX Cửa lò BHXH Nghi Lộc BHXH Diễn Châu BHXH Quỳnh Lưu BHXH TX Hoàng Mai BHXH Anh Sơn BHXH Yên Thành

BHXH TX Thái Hòa BHXH Quỳ Châu BHXH Quỳ Hợp BHXH Quế Phong BHXH Kỳ Sơn

BHXH Con Cuông BHXH Tương Dương

căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở KCB, từ đó đảm bảo sự công bằng cho người dân khi đi KCB Kết quả giám định BHYT cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT và cán bộ bảo hiểm xã hội Do

đó, việc quản lý chi phí tiền thuốc BHYT tại các cơ sở KCB BHYT đóng vai trò

hết sức quan trọng trong việc bảo toàn, cân đối và phát triển quỹ BHYT [15]

Việc đảm bảo thuốc được sử dụng hợp lý, an toàn và có hiệu quả tại bệnh viện là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện Theo nhiều nghiên cứu, chi phí mua thuốc chiếm khoảng gần 50% trong tổng chi phí KCB và một phần số tiền đó bị lãng phí do nhiều sai sót như tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý, không hiệu quả ở các tuyến y tế; các biện pháp quản lý giá thuốc chưa được khai thác đầy đủ; cơ chế kiểm soát và điều phối trong quá trình lựa chọn thuốc để đưa vào các danh mục thuốc và giám sát việc sử dụng thuốc còn yếu; Hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở điều trị còn thiếu và yếu và chưa được quan tâm đúng mức [13] Cung ứng, quản lý giá và giám sát thuốc chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng an toàn, hợp lý đang là những vấn đề được quan tâm trong quản lý y tế vĩ mô và trong lĩnh vực BHYT [19] Để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, ngành Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về quản lý sử dụng thuốc cũng như tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để nâng cao ý thực trong việc sử dụng thuốc Tuy nhiên, trước tác động của nhiều yếu tố, thực trạng thuốc được sử dụng không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện vẫn đã và đang là điều đáng lo ngại Điều này gây ảnh hưởng không nhỏ đến việc làm gia tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe; gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT

Nghệ An là một tỉnh lớn với 545 CSKCB ký hợp đồng KCB BHYT với

lượt [4].Tính đến ngày 31/6/2019, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tại tỉnh Nghệ

An đạt 89,39% dân số toàn tỉnh (vượt 1,1% so với chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg) [22] Trong 6 tháng đầu năm 2019, có 2.622.650 lượt người KCB BHYT, tăng 6% so với cùng kỳ năm 2018; số tiền chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là 1.722.146 triệu đồng chiếm 56,9% dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao; trong đó chi phí thuốc chiếm 24,15% tương ứng với 415.955 triệu đồng [5] Với những đặc điểm trên, việc phân tích về tình hình từ chối thanh toán chi phí thuốc BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An là rất cần thiết để giúp thống kê, đánh giá việc sử dụng thuốc

an toán, hợp lý và hiệu quả Tuy nhiên từ trước đến nay chưa có một đề tài nào đánh giá về thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc tại Nghệ An, do vậy việc tiến hành nghiên cứu là hết sức cấp thiết Xuất phát từ thực tiễn đó, để đánh giá việc sử dụng thuốc trong công tác KCB cho bệnh nhân BHYT và góp phần nâng cao chất lượng công tác quản lý chi phí thuốc BHYT, tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài để tìm ra những sai sót dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí thuốc trong quá trình sử dụng và thanh toán từ đó đề xuất những giải pháp để sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý nhằm hạn chế tỷ lệ từ chối thanh toán, tránh lãng phí nguồn quỹ BHYT

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ các thuốc bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán năm 2018 tại các CSKCB BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Cơ quan Bảo hiểm xã hội Nghệ An

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được thể hiện trong bảng dưới đây

Bảng 0:1 Bảng 2.3 Tên biến, định nghĩa và giá trị của biến, nguồn thu nhập

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Nguồn thu nhập

Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB năm 2018

1

Thuốc từ chối

thanh toán theo

thuốc hóa dược

– thuốc từ dược

liệu

- Thuốc hóa dược: Bao gồm các thuốc hóa dược theo TT số 40/2014/TT-BYT

- Thuốc từ dược liệu: Bao gồm các thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo TT số 05/2015/TT-BYT

Phân loại Phụ lục

Phân loại Phụ lục

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Nguồn thu nhập

TT 05/2015/TT/BYT (nhóm thuốc nhuận tràng, nhóm chữa các bệnh về âm, về huyết …)

Phân loại Phụ lục

- Thuốc sản xuất trong nước:

Thuốc do các doanh nghiệp trong nước và doanh nghiệp liên doanh tại Việt Nam sản xuất

- Thuốc nhập khẩu: Thuốc sản xuất từ các nước khác

Phân loại Phụ lục

về chất lượng, an toàn và hiệu quả (được tra cứu theo danh mục biệt dược gốc công bố trên Website của Cục Quản lý Dược Việt Nam tại địa chỉ www.dav.gov.vn từ đợt 1 đến đợt 19)

Phân loại Phụ lục

Phân loại Phụ lục

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Nguồn thu nhập

- Thuốc đa thành phần: trong công thức có từ 2 hoạt chất trở lên có tác dụng dược lý

Phân loại Phụ lục

40/2014/TT Đường uống bao gồm các thuốc uống, ngậm, nhai, đặt dưới lưỡi

- Đường tiêm bao gồm các thuốc tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch, tiêm vào

ổ khớp, tiêm nội nhãn cầu, tiêm trong dịch kính của mắt/mũi, tiêm vào các khoang của cơ thể

- Đường khác bao gồm đường dùng ngoài, đường đặt, đường

hô hấp, đường nhỏ mắt

Phân loại Phụ lục

23/2005/TT-và hạng IV

Phân loại Phụ lục

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Nguồn thu nhập

43/2013/TT-tuyến tỉnh, 43/2013/TT-tuyến huyện và 43/2013/TT-tuyến

xã

Phân loại Phụ lục

Mục tiêu 2: Phân tích sai sót từ chối thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh

Phân loại

Biên bản giám định, thanh quyết toán chi phí BHYT

Là các sai sót từ chối thanh toán

do sai thông tin hành chính của người bệnh hoặc do lỗi hệ thống phần mềm hoặc do ghi chép chưa đầy đủ trong hồ sơ bệnh án hoặc do chưa nắm rõ các quy định về pháp lý

Phân loại

Biên bản giám định, thanh quyết toán chi phí BHYT

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang (lấy số liệu hồi cứu từ các biên bản giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT)

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu các nguyên nhân dẫn đến từ chối chi phí thuốc từ các biên bản giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh nghệ An năm 2018

Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc:

- Các nguyên nhân thuộc về chuyên môn

- Các nguyên nhân thuộc về thủ tục hành chính

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Toàn bộ các thuốc bị từ chối thanh toán trên hồ sơ bệnh án ngoại trú – nội trú; biên bản, phụ lục giám định các quý của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018 Tiến hành lấy mẫu toàn bộ

- Sắp xếp số liệu theo mục đích phân tích

- Tính chi phí từ chối thanh toán và tỷ lệ phần trăm bằng phần mềm Microsoft Excel

- So sánh, mô hình hóa dưới dạng bảng

2.2.5.2 Phân tích số liệu

- Số liệu liên quan đến cơ cấu thuốc được phân tích theo các chỉ số:

+ Chi phí (CP): là chi phí tiền thuốc được sử dụng/từ chối thanh toán + Số khoản mục: Là số lượng khoản mục thuốc tính cho từng nhóm

Tỷ lệ chi phí bị từ chối

= Chi phí bị từ chối của mỗi sai sót/ tổng chi phí bị từ chối *100

+ Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: Minh họa các yếu tố cần phân tích dưới dạng bảng, mô hình, đồ thị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán tại các CSKCB năm 2018

3.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu

Kết quả nghiên cứu về cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu được thể hiện trong bảng như sau:

Bảng 0:1 Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo thuốc hóa dược – thuốc từ

dược liệu

TT Nhóm thuốc Số KM % KM CP (Trđ) % CP

Tổng cộng 332 100,0 15.736,4 100,0

Nhận xét: Tổng chi phí thuốc bị từ chối trong năm 2018 là 15,7 tỷ đồng

trong đó thuốc hóa dược vẫn là nhóm thuốc chiếm tỷ lệ lớn 76,8% về chi phí với

267 khoản mục; thuốc từ dược liệu có tổng chi phí bị từ chối là 3,654 tỷ đồng tương ứng 23,2%

3.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng dược lý

Thuốc tân được từ chối thanh toán gồm 19 nhóm tác dụng dược lý, kết quả được thể hiện trong bảng dưới:

Bảng 0:2 Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nhóm tác dụng

%

CP

Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm

%

CP

4

Thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không

steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh

xương khớp

49 18,4 1.612,7 13,3

7 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase 5 1,9 333,9 2,8

8 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng 4 1,5 238,6 2,0

9 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ

10 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ

11

Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân

bằng acid-base và các dung dịch tiêm

truyền khác

12 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các

15 Thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn

Tổng cộng 267 100,0 12.082,2 100,0

Nhận xét: Thuốc bị từ chối thanh toán theo phân loại tại TT

40/2014/TT-BYT bao gồm 19 nhóm tác dụng dược lý với 267 khoản mục thuốc; có 8 nhóm

tác dụng dược lý không bị từ chối thanh toán Trong đó 6 nhóm thuốc có chi phí

từ chối lớn nhất, chiếm đến hơn 90% về chi phí thuốc hóa dược bị từ chối bao gồm nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn; nhóm khoáng chất

và vitamin; nhóm thuốc tim mạch; nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp; nhóm thuốc đường tiêu hóa; nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp Số khoản mục của 6 nhóm thuốc này là 199 khoản mục; chiếm 74,5% về số khoản mục bị từ chối

Cũng như chi phí thuốc thanh toán, nhóm thuốc thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc có chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất là gần 3,6 tỷ đồng, chiếm 29,6 % với 55 khoản mục Nhóm thuốc tim mạch

là nhóm đứng thứ 2 về chi phí từ chối thanh toán ( chiếm 20,0% về chi phí thuốc hóa dược bị từ chối tương ứng hơn 2,4 tỷ đồng) và đứng thứ 3 về số khoản mục (với 40 khoản mục)

Nhóm khoáng chất và vitamin tuy chiếm tỷ lệ ít trong chi phí sử dụng nhưng lại đứng thứ 3 trong các nhóm thuốc bị chi phí từ chối thanh toán, chi phí nhóm này bị từ chối thanh toán là gần 2,1 tỷ chiếm 16,9% về chi phí

Các nhóm thuốc tẩy trùng và sát khuẩn; nhóm thuốc điều trị bệnh da liễu, nhóm thuốc gây tê, mê; nhóm thuốc điều trị đau nửa đầu là các nhóm có chi phí

từ chối thanh toán ít nhất trong 19 nhóm thuốc bị từ chối thanh toán

3.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo nhóm y lý YHCT

Bảng 0:3 Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối thanh toán theo

%

CP

%

CP

2 Nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban,

3 Nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm 21 32,3 761,7 20,8

4 Nhóm thuốc chữa các bệnh về Âm, về Huyết 9 13,8 342,0 9,4

Tổng cộng 65 100,0 3.654,3 100,0

Nhận xét: Kết quả từ bảng cho thấy, các thuốc từ chối thanh toán chỉ thuộc

7 nhóm y lý y học cổ truyền theo phân loại tại TT 05/2015/TT-BYT, trong đó 4 nhóm có chi phí bị từ chối thanh toán gần 4 tỷ (chiếm hơn 90% về chi phí từ chối) với 50 khoản mục gồm: nhóm thuốc nhuận tràng, tả hạ, tiêu thực, bình vị, kiện tì; nhóm thuốc thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy; nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm; nhóm thuốc chữa các bệnh về Âm, về Huyết Các nhóm thuốc này đều nằm trong 6 nhóm thuốc có chi phí sử dụng lớn đã được phân tích ở trên

3.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất xứ

Bảng thể thiện kết quả phân tích thuốc tân được từ chối thanh toán của 2 nhóm thuốc theo nguồn gốc xuất xứ như sau:

Bảng 0:4 Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo nguồn gốc xuất xứ

TT Nhóm thuốc Số KM % KM CP (Trđ) % CP

Tổng cộng 267 100,0 12.082,2 100,0

Nhận xét: Kết quả từ chối thanh toán cho thấy thuốc sản xuất trong nước

chiếm tỷ lệ cao hơn về cả số khoản mục (62,5%) và cả về chi phí từ chối thanh toán (53,3%); tuy số khoản mục chênh lệch nhiều nhưng chi phí từ chối thanh toán là gần tương đương như nhau

3.1.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo BDG – generic

Kết quả phân tích cơ cấu chi phí thuốc tân được từ chối thanh toán theo BDG – Genneric được thể hiện trong bảng như sau:

Nhận xét: Theo bảng kết quả ta thấy, chi phí thuốc generic từ chối thanh

toán chiếm tỷ lệ lớn, gấp 10 lần thuốc BDG về số khoản mục và nhưng chi phí lại gấp hơn 13 lần Số khoản mục của thuốc BDG là 23 khoản mục, chiếm 8,6% trong khi tổng chi phí bị từ chối chỉ chiếm 7%

3.1.6 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT

Bảng 0:6 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm TCKT

Nhận xét: Trong các thuốc generic từ chối thanh toán theo nhóm tiêu chí kỹ

thuật thì thuốc nhóm 3 là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng cao nhất về số khoản mục (chiếm 57% về số khoản mục) nhưng chỉ đứng thứ 2 về chi phí thuốc generic, chiếm 37,9% Trong khi đó thuốc nhóm 2 tuy chỉ chiếm 16% về số khoản mục nhưng lại chiếm chi phí cao nhất là gần 4,3 tỷ, tương ứng 38,1% Nhóm 1 chiếm 20,9% về số khoản mục nhưng chỉ chiếm 16,9% về chi phí Nhóm 4 và nhóm 5 vẫn là hai nhóm thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất về số khoản mục và về chi phí từ chối thanh toán

3.1.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đơn và đa thành phần

Kết quả phân tích cơ cấu thuốc từ chối thanh toán theo đơn và đa thành phần được thể hiên trong bảng như sau:

Bảng 0:7 Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo thành phần

TT Nhóm thuốc Số KM % KM CP (Trđ) % CP

Tổng cộng 267 100,0 12.082,2 100,0

Nhận xét: Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán chủ yếu rơi vào nhóm

thuốc đơn thành phần, chiến 66,3% về chi phí với hơn 82% về số khoản mục Thuốc đa thành phần chỉ chiếm 1/3 chi phí trên tổng chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán

3.1.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng

Bảng 0:8 Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối thanh toán theo đường dùng

TT Nhóm thuốc Số KM % KM CP (Trđ) % CP

TT Nhóm thuốc Số KM % KM CP (Trđ) % CP

Tổng cộng 267 100,0 12.082,2 100,0

Nhận xét: Từ kết quả bảng trên cho thấy thuốc đường uống là nhóm thuốc

có chi phí từ chối thanh toán chiếm tỷ lệ cao nhất về cả số khoản mục và chi phí với 62,2% khoản mục và 54,5% về chi phí thuốc tân dược

Thuốc đường tiêm có 90 khoản mục bị từ chối với hơn 4,7 tỷ chi phí bị từ chối thanh toán

3.1.9 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện

Cơ cấu phân tích thuốc từ chối thanh toán theo 4 nhóm phân hạng bệnh viện được thể hiện ở bảng dưới:

Bảng 0:9 Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối thanh toán theo phân hạng bệnh viện

Nhận xét: Từ kết quả phân tích ta thấy, các CSKCB hạng 2 là nhóm chiếm

tỷ lệ cao nhất về số khoản mục 34,7% với 174 khoản mục và cũng chiếm đến hơn

½ tổng chi phí thuốc từ chối thanh toán năm 2018 Nhóm các CSKCB hạng 3 chiếm đến 28,1% về số khoản mục và đứng thứ 2 về chi phí từ chối với 38% CSKCB hạng 1 chỉ bị từ chối 679,5 triệu đồng, tương ứng 4,3% về chi phí với 44 khoản mục Các CSKCB hạng 4 và chưa phân hạng tuy có số lượng khoản mục bị

từ chối tương đối nhiều 28,5% nhưng chỉ chiếm 7,0% về chi phí