phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện thể thao việt nam năm 2017

Nguyên nhân gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT do gia tăng giá dịch vụ y tế, nhiều cơ sở y tế còn không thực hiện đúng định mức theo quy định, thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn

THỂ THAO VIỆT NAM NĂM 2017

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2019

BỘ Y

LƯƠNG THỊ THU HÀ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN THỂ THAO VIỆT NAM NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Hà Văn Thúy

ThS Nguyễn Vĩnh Nam Thời gian thực hiện: Tháng 7/2018 - Tháng 11/2018

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu và thực hiện tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới: TS Hà Văn Thúy, ThS Nguyễn Vĩnh Nam đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong

quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán Bệnh viện Thể Thao Việt Nam, Phòng Giám định 2 BHYT Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu thực hiện đề tài tại Bệnh viện

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2018

Học viên

Lương Thị Thu Hà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan 4

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 4

1.1.2 Khái niệ ả ể tế t d 4

1.1.3 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế 6

1.1.4 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế 6

1.1.5 Các p ươ g t ức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế 6

1.1.6 Qu trì g á định bảo hiểm y tế 7

1.1.7 Các vấ đề l ê qua đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 10

1.1.7.1 i ni m từ chối thanh toán 10

1 1 7 2 i ẫn đến từ chối t n to n i p t ng g p 10

1.2 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế 11

1.2.1 Thực trạng từ chối chi phí khám chữa bệnh BHYT 11

1.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán 13

1.3 Một vài nét về Bệnh viện Thể thao Việt Nam 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Đố tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Thờ g a v địa đ ểm nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 19

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.4 P ươ g p áp t u t ập số liệu 24

2.2.5 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.6 P ươ g p áp xử lý, phân tích số liệu: 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Mô tả cơ cấu chi ph điều trị của Bệnh viện Thể thao Việt Nam bị cơ quan Bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2017 27

3.1.1 Tỷ lệ hồ sơ đ ều trị bị từ chối thanh toán chi phí BHYT 27

3.1.2 Tỷ lệ c p í đ ều trị bị từ chối thanh toán 28

3.1.3 Tỷ lệ c p í đ ều trị theo nhóm bị từ chối thanh toán 28

3.1.4 Tỷ lệ c p í đ ều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán 29

3.1.5 Tỷ lệ c p í đ ều trị nội trú bị từ chối thanh toán 30

3.1.6 So sánh tỷ lệ c p í đ ều trị nội trú và ngoại trú bị từ chối thanh toán 30

3.1.7 Cơ cấu c p í đ ều trị từ chối thanh toán các chỉ định xét nghiệm 32

3.1.8 Cơ cấu c p í đ ều trị bị từ chối thanh toán thuốc 33

3.2 Các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi ph điều trị tại bệnh viện33 3.2.1 Phân tích theo nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí 33

3.2.2 Nguyên nhân thuộc về sai sót thủ tục hành chính 34

3.2.3 Nguyên nhân thuộc về sai sót chuyên môn 36

3.2.4 Nguyên nhân thuộc về chưa nắm bắt các văn bản quy phạm pháp luật 37

3.2.5 Nguyên nhân khác 39

3.2.6 Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc đ ều trị 39

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Về cơ cấu chi ph điều trị của Bệnh viện Thể thao Việt Nam bị cơ quan Bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2017 41

4.1.1 Về hồ sơ đ ều trị bị từ chối thanh toán chi phí BHYT 41

4.1.2 Về c p í đ ều trị bị từ chối thanh toán 41

4.1.3 Về c p í đ ều trị theo nhóm bị từ chối thanh toán 42

4.1.4 Về c p í đ ều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán 43

4.1.5 Về c p í đ ều trị nội trú bị từ chối thanh toán 43

4.1.6 Về việc s sá c p í đ ều trị nội trú và ngoại trú bị từ chối thanh toán44 4.1.7 Về cơ cấu c p í đ ều trị từ chối thanh toán các chỉ định xét nghiệm 44

4.2 Về nguyên nhân từ chối thanh toán chi ph điều trị BHYT của bệnh viện 45 4.2.1 Về sai sót thủ tục hành chính 45

4.2.2 Về sai sót chuyên môn 46

4.2.3 Về c ưa nắm bắt các vă bản quy phạm pháp luật 47

4.2.4 Về các nguyên nhân khác 48

4.2.5 Nguyên nhân từ chố t a t á c p í đ ều trị thuốc 48

4.3 Hạn chế của đề tài 49

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BVTTVN : Bệnh viện Thể Thao Việt Nam

DANH MỤC BẢNG

Bảng1.1: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 – 2015 5

Bảng 2.2: Các biến số trong mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Thể Thao Việt Nam bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2017 21

Bảng 2.3: Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị của bệnh viện 23

Bảng 3.4: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án điều trị bị từ chối thanh toán 27

Bảng 3.5 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán 28

Bảng 3.6 : Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị 29

Bảng 3.7 : Từ chối thanh toán chi phí điều trị ngoại trú 29

Bảng 3.8 : Từ chối thanh toán chi phí điều trị nội trú 30

Bảng 3.9: So sánh chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí 31

Bảng 3.10 Tỷ lệ chi phí từ chối thanh toán theo các chỉ định xét nghiệm 32

Bảng 3.11 Tỷ lệ từ chối thanh toán thuốc 33

Bảng 3.12 Tỷ lệ nhóm các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí BHYT33 Bảng 3.13 Các nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót thủ tục hành chính 35 Bảng 3.14 Các nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc về sai sót chuyên môn 36

Bảng 3.15 Các nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc về chưa nắm bắt các văn bản quy phạm pháp luật 37

Bảng 3.16 Các nguyên nhân từ chối thanh toán khác 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân 5 Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là một trong những phương thức

cơ bản, hữu hiệu nhằm thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế giới và hiện nay ở Việt Nam

Trong những năm qua, nhằm thực hiện mục tiêu của Chính phủ đề ra đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế, tiến tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân [22], số người tham gia bảo hiểm ngày càng tăng Tính đến hết tháng 6/2016, số người tham gia bảo hiểm y tế là 72,81 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 79% dân số Chỉ tính riêng trong năm 2016, Quỹ Bảo hiểm y

tế đã thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho khoảng 104,7 triệu lượt người, tăng hơn 10,6 triệu lượt người (tương đương 11,4%) so với cùng kỳ năm

2015, góp phần bảo đảm an sinh xã hội [1] Hiện nay, chi phí khám chữa bệnh của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chiếm 70-90% nguồn thu của các bệnh viện, cơ bản bảo đảm các chi phí trực tiếp để phục vụ người bệnh và hoạt động của bệnh viện [25]

Tuy nhiên tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh đang rất nghiêm trọng Năm 2017, quỹ BHYT thu được 80.000 tỷ đồng, nhưng chi tới 85.000

tỷ đồng [4] Nguyên nhân gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT do gia tăng giá dịch vụ y tế, nhiều cơ sở y tế còn không thực hiện đúng định mức theo quy định, thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập, chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú Ngoài ra, do chi phí giường bệnh cao nên nhiều cơ sở y tế trục lợi bằng cách kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân

Bệnh viện Thể Thao Việt Nam là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với BHXH và là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của lượng

người tham gia bảo hiểm y năm 2017 có khoảng hơn 1000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các năm

Tuy nhiên tình trạng vượt trần quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng không thanh toán một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề đặt ra, năm

2016 BHYT từ chối thanh toán gần 300 triệu đồng, năm 2017 xấp xỉ 500 triệu đồng nhưng nguyên nhân vượt trần và từ chối thanh toán chi phí điều trị chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng

Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Phân t ch thực trạng từ chối thanh toán chi ph điều trị do bảo hiểm

y tế chi trả tại Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Thể Thao Việt Nam bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2017

2 Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Bệnh viện

Thể Thao Việt Nam

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế không nhắm tới lợi nhuận, được nhà nước cơ cấu và tổ chức để phục vụ và bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của những người có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật bảo hiểm

Theo Luật bảo hiểm Việt Nam, Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm y tế nhà nước không được

tổ chức vì lợi nhuận mà là một chính sách xã hội Nhà nước đứng ra tổ chức Bảo hiểm y tế, bao gồm với những người, cá nhân, tổ chức liên quan [20]

Theo Quyết định của thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7% dân số tham gia BHYT[1]

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh [24]

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân

Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số người tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng Năm 2010 là 52,407 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 60% dân số Năm 2011 là 57,982 triệu người, tương đương khoảng 64,9% dân số Năm 2012, đã có 59,164 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 66.4 % dân số [9] Tính đến hết tháng 6/2018, số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là 81,59 triệu người, tỷ

lệ bao phủ BHYT là 86,9%, đạt 100,2% so với chỉ tiêu Chính phủ giao tại Quyết định 1167/QĐ-TTg [4]

Bảng1.1: Số lượ g gườ t a g a HYT tr g g a đ ạn 2008 – 2015 [26]

(nghìn người)

Số người tham gia BHYT (nghìn người) (nghìn người)

Tỷ lệ dân số tham gia (%)

3 Tăng tỷ

lệ chi trả

2 Mở rộng gói dịch

vụ

6/2018 93.890 81.590 86,9

1.1.3 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT [20, 21]

Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp

1.1.4 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng[12][13]

Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng để chi trả các chi phí sau [15, 21]:

+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y

tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định

1.1.5 Các p ươ g t ức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

1.1.5.1 i ni m t n to n i p m ữa b nh bảo hiểm y tế

Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay

gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định [19]

1.1.5 2 p ơng t ức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và u n điểm

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

+ Thanh toán theo định suất: Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan BH trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại

cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân

tính trên đầu thẻ đăng ký [18]

+ Thanh toán theo giá dịch vụ: Là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh Cơ sở KCB phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt [16]

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh trọn gói được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán[13]

1.1.6 Qu trì g á định bảo hiểm y tế

1.1.6.1 Nội dung gi m định bảo hiểm y tế

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật

tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [2]

1.1.6 2 P ơng p p gi m định theo tỷ l

1.1.6.2.1 Nội ung

Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh

toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [2]

1.1.6.2.2 Nguyên tắc thực hi n

Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ

Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng

hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ

lệ trước đó

Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú [2]

1.1.6 2 3 Quy trìn gi m địn t eo tỷ

Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ

Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán

sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng hồ

sơ cần chọn

Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu

* Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng

- Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán

- Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn

hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

- Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý; sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ số lượng hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản 1 Điều này

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

có tính ngẫu nhiên, tính đầy đủ, tính khách quan và tính đại diện cho tổng số

hồ sơ được đề nghị thanh toán Phía bệnh viện dựa trên danh sách các hồ sơ

đề nghị giám định nhặt đủ số lượng hồ sơ giám định và gửi BHXH thực hiện giám định

Các giám định viên rà soát và xác định các sai sót liệt kê danh sách các hồ

sơ có sai sót và số tiền giảm trừ gửi lại phía bệnh viện

Sau khoảng thời gian nhất định phía bệnh viện phản hồi lại với bên giám định BHXH và tiến hành xác định tỷ lệ sai sót

Sau khi xác định được tỷ lệ sai sót BHXH tiến hành xuất toán những hồ

sơ còn lại trong mẫu theo tỷ lệ sai sót

Trong giới hạn của đề tài Đề tài chỉ nghiên cứu trên tỷ lệ sai sót của những hồ sơ bệnh án được xác định là có sai sót còn lại tổng số tiền xuất toán theo tỷ lệ thì đề tài không đề cập đến

1.1.7 Các vấn đề l ê qua đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1.1.7 1 i ni m từ chối thanh toán

Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh

1.1.7 2 i ẫn đến từ chối t n to n i p t ng g p

Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như:

- Sai thông tin trên thẻ BHYT;

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không

có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Sai nơi đăng ký KCB ban đầu

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;

- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng

các hình thức hợp pháp khác;

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm

y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;

- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;

- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối

đa mà các khoa phòng có thể thực hiện

- Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với số

ngày quá dài [2]

1.2 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế

1.2.1 Thực trạng từ chối chi phí khám chữa bệnh BHYT

Hiện nay, các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn trong công tác thanh toán chi phí điều trị BHYT trong khi Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng siết chặt công tác thanh toán chi phí KCB bằng BHYT Một số nơi bị từ chối thanh toán BHYT với số tiền hàng chục tỷ đồng Các văn bản quy định hỗ trợ, hướng dẫn về thanh toán bảo hiểm thường xuyên được bổ sung, cập nhật để hạn chế tình trạng vượt trần thanh toán bảo hiểm những năm vừa qua [5-8, 10-14]

Trong 6 tháng đầu năm 2018, hệ thống giám định BHYT đã tiếp nhận 83,82 triệu lượt KCB Chi phí đề nghị thanh toán là 46.922 tỷ đồng; tỷ lệ sử dụng so với dự toán cả năm 51,97% Một số tỉnh tỷ lệ sử dụng so với dự toán

cả năm cao, như: Quảng Ninh 57,63%; Khánh Hòa: 56,86%; Tiền Giang: 56,65%; Đồng Tháp 56,39% và Bạc Liêu: 56,36% [4] Một số vấn đề bất thường nổi cộm trong thanh toán KCB BHYT đó là kê sai bệnh để thanh toán cao Theo đó, thống kê đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường tại một số cơ sở KCB Đơn cử, tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Vĩnh Phúc có 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 98,93%) trên tổng số các trường hợp viêm ruột thừa BVĐK huyện Krông Pắc – Đắk Lắk có 86/86 trường hợp (chiếm tỉ lệ: 100%)

Kết quả kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các cơ sở KCB cũng phát hiện nhiều sai sót, bất thường, có hiện tượng khai khống hồ sơ Điển hình như tại Đắk Lắk, tại BVĐK huyện Krông Pắc, 100% số bệnh án được kiểm tra không phải

là viêm phúc mạc ruột thừa Tại Bình Dương, Trung tâm y tế Thuận An có 60/62 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 96,77%) Tại Bắc Giang, BVĐK khu vực Lục Ngạn có 18/75 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ: 24%) Tại Vĩnh Phúc, Bệnh viện đa khoa tỉnh có 18/383 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm

tỉ lệ: 4,69%) [4]

Nghiên cứu thực trạng từ chối thanh toán bảo hiểm tại BVĐK Hoài Đức, Hà Nội năm 2016 cho biết, chi phí KCB đề nghị thanh toán là 48,94 tỷ đồng trong đó chi phí của 2983 hồ sơ có sai sót là 5,13 tỷ thì chi phí bị từ chối thanh toán là 516,6 triệu, chiếm 10,07% Hồ sơ bị từ chối thanh toán ngoại trú chiếm chủ yếu (63,1%), nội trú chỉ chiếm 36,9%, tương ứng với số tiền bị từ chối thanh toán ngoại trú và ngoại trú là 58,8% và 41,1% Về cơ cấu chi phí điều trị bị BHYT từ chối thanh toán, chi phí xét nghiệm bị từ chối nhiều nhất chiếm hơn 50%, tiếp đó là nhóm chi phí thuốc (20,1%) và CĐHA/TDCN (14,2%) Các nhóm chi phí khác như khám bệnh, DVKT, vật tư y tế bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng rất thấp, chi phí vận chuyển không bị từ chối thanh

toán [17]

Bệnh viện Thể Thao Việt Nam là bệnh viện đa khoa hạng II, trong những năm 2015-2016 do số giường kế hoạch được giao là 150 giường Tuy nhiên, bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải, số giường thực kê là 208 giường, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú cho người bệnh Các nguyên nhân khác

bị từ chối thanh toán như sử dụng thuốc giá cao hơn giá thuốc đó trúng thầu trên địa bàn thành phố Hà Nội số tiền chênh lệch hơn 500 triệu đồng, tỷ lệ thuốc kháng sinh dấu sao/ tổng chi phí kháng sinh cao hơn bệnh viện cùng hạng trên địa bàn là hơn 200 triệu đồng, nguyên nhân do thay đổi giá dịch vụ theo TT37/2015/TTLT-BYT-BTC số tiền hơn 1 tỷ, Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến BHXH từ chối thanh toán

1.2.2 Nguyên nhân từ chối thanh toán

Câu chuyện giám định chi phí KCB BHYT lúc nào cũng là vấn đề nóng tại các cơ sở KCB BHYT Những năm trước đây xuất hiện nhiều, và ngay cả bây giờ vẫn còn tình trạng hai bên tranh luận với nhau để bảo vệ cái đúng, lý

lẽ của mình mỗi khi bệnh viện bị xuất toán, hoặc Quỹ KCB BHYT bội chi Vấn đề nhức nhối nhất giữa hai bên chính là ở cụm từ lạm dụng trong chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật hoặc chỉ định thuốc điều trị rộng rãi

Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước cho biết, trong năm 2015, nhiều cơ

sở KCB đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn Đoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở KCB gần 21,5 tỷ đồng Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2015 đến hàng trăm tỷ đồng

Cơ quan BHXH thực hiện hậu kiểm trong năm 2015, khi thẩm định chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 588 tỷ đồng Toàn ngành BHXH cũng thực hiện kiểm tra 948 cơ sở KCB BHYT Qua công tác

kiểm tra, thanh tra liên ngành đã xử lý tài chính trên 94 tỷ đồng, trong đó đã thu hồi được trên 30 tỷ đồng, giảm trừ quyết toán trên 56,7 tỷ đồng

Theo báo cáo đề tài nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Thủy năm 2015 tại các bệnh viện hạng II, III trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh, tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng III được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là 40.610.192.445 đồng Năm 2013 tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng II được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là 8.922.466.796 đồng [23]

Nghiên cứu của Đỗ Thị Hồng năm 2016 cho biết, tại Bệnh viện đa khoa Hoài Đức chi phí thuốc bị từ chối thanh toán chủ yếu do các nguyên nhân chủ yếu là không có đơn thuốc kèm theo, không có chữ ký bệnh nhân; các nguyên nhân như áp sai mã thuốc, sai giá thuốc, thuốc không thuộc phạm vi thanh toán BHYT, chỉ định thuốc không hợp lý với chẩn đoán có tỷ trọng từ chối thanh toán thấp khoảng dưới 10% Chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán chủ yếu do chỉ định không hợp lý với chẩn đoán chiếm tỷ lệ 72,24% ở bệnh nhân ngoại trú và 41,65% ở bệnh nhân nội trú Còn lại là các nguyên nhân sai sót thủ tục hành chính trong hoàn thiện hồ sơ bệnh án như: thiếu chữ ký, kết quả xét nghiệm Phân tích chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm các nguyên nhân cho thấy : Nhóm nguyên nhân thuộc về cơ chế (không nắm rõ các thông

tư, quyết định, ) là nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán chiếm 58,35% Nhóm nguyên nhân do sai sót về thủ tục hành chính cũng chiếm tỷ trọng khá cao 20,05% [17]

Năm 2017, qua kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc thống kê, thanh toán chi phí KCB BHYT tại các

cơ sở KCB thời gian qua có một số vấn đề, nguyên nhân từ chối thanh toán:

- Không kiểm soát việc KCB thông tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định

sử dụng và thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trùng lặp giữa các lần người bệnh đi KCB tại 01 hoặc nhiều cơ sở KCB trong cùng một ngày hoặc một tuần

- Tách các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) nằm trong quy trình chuyên môn

kỹ thuật thực hiện DVKT khác để thanh toán thêm, cơ cấu giá của các DVKT tách ra thanh toán thêm đã nằm trong DVKT khác

- Thực hiện một DVKT nhưng thống kê thanh toán theo tên một DVKT khác có mức giá cao hơn; DVKT thực hiện bằng phương pháp này nhưng thống kê thanh toán theo phương pháp khác với mức giá cao hơn; thống kê sai

số lượng DVKT; thanh toán DVKT chưa được phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB, DVKT do người thực hiện chưa đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định; thanh toán các vật tư y tế, DVKT nằm trong cơ cấu giá của DVKT khác; thanh toán DVKT thực hiện bằng các máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng quy định

- Chỉ định DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, mang tính chất sàng lọc, nhất là các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (Chụp CT- Scanner, MRI); chỉ định nội soi tai mũi họng (TMH) không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

- Thanh toán các DVKT do Bác sĩ công tác tại cơ sở KCB khác đến thực hiện chưa đúng quy định:

+ Không có văn bản của cấp có thẩm quyền cử đến theo Đề án 1816,

Đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp đồng hợp tác chuyển giao kỹ thuật giữa hai cơ

- Thanh toán chi phí KCB do Bác sĩ làm thêm giờ vượt quá 200 giờ/1 năm, vượt định mức thời gian làm thêm giờ quy định tại Bộ luật lao động

- Lựa chọn sử dụng thuốc biệt dược gốc với tỷ lệ cao; sử dụng các loại thuốc có hàm lượng không phổ biến, giá cao; sử dụng các loại thuốc có giá cao với số lượng nhiều trong khi các thuốc khác cùng nhóm, cùng cơ chế tác dụng, cùng hàm lượng nhưng giá thấp hơn thì không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít

- Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch ; kéo dài ngày điều trị không hợp lý như: đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất; tiếp nhận nhiều trường hợp vào viện cấp cứu không đúng tình trạng bệnh lý; chỉ định nhiều người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc

sử dụng rất ít thuốc; Khoa phòng điều trị nội trú không có điều hòa

- Yêu cầu người bệnh viết cam kết tự túc các loại thuốc, vật tư y tế, DVKT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi người bệnh không có yêu cầu tự túc; Thu thêm các chi phí kết cấu trong giá dịch vụ y tế đã được quỹ BHYT chi trả [3]

Tại bệnh viện thể thao Việt Nam, hàng năm có khoảng trên 50.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện trong đó số bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Năm

2017 có khoảng 54.000 lượt người đến khám, trong đó 3.300 lượt người điều trị nội trú có BHYT chiếm 86% trên tổng số 3.800 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện

Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm Trong năm 2016 khi thực hiện thông tư 37/2015/TT – BYT giá dịch vụ dung chung toàn quốc đã gặp phải nhiều khó khăn và tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT càng trầm trọng,

bệnh viện đã bị BHYT không thanh toán 732 triệu đồng Năm 2017 Bệnh viện cũng trong tình trạng bị từ trối thanh toán rất nhiều do những lỗi sai sót

từ phía bác sĩ điều trị và khâu cung ứng thuốc Để góp phần giảm bớt nỗi lo cho các y bác sỹ, đồng thời hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT cần có những nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT

1.3 Một vài nét về Bệnh viện Thể thao Việt Nam

Bệnh viện Thể thao Việt Nam được thành lập theo Quyết định số 1171/2006/QĐ-UBTDTT ngày 30 tháng 6 năm 2006 của Uỷ ban Thể dục thể thao, Bệnh viện Thể thao Việt Nam là Bệnh viện đa khoa hạng II (theo phân hạng của Bộ Y tế), là cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Tổng cục Thể dục thể thao có trách nhiệm tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, chữa trị chấn thương, phục hồi chức năng cho vận động viên, huấn luyện viên, trọng tài, cán bộ, công chức, viên chức ngành Văn hóa, Thể thao và Du lịch và nhân dân

Chức ă g, ệm vụ của Bệnh viện Thể thao Việt Nam:

1 Trình Tổng cục trưởng Tổng cục Thể dục thể thao quy hoạch phát triển, kế hoạch dài hạn, trung hạn, hàng năm của Bệnh viện và tổ chức thực hiện khi được phê duyệt

2 Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh và phục hồi chức năng:

3 Đào tạo cán bộ y tế đại học, cao đẳng, trong bệnh viện và tuyến dưới

4 Nghiên cứu khoa học về y học:

5 Tổ chức hệ thống và chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, y học thể thao

6 Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thường xuyên thực hiện nhiệm

vụ phòng bệnh, phòng dịch

7 Thực hiện hợp tác quốc tế với các tổ chức, cá nhân ở ngoài nước trong việc khám, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ và thực hiện các hoạt động khác về y tế và y học thể thao theo quy định của pháp luật

8 Quản lý và sử dụng hiệu quả nguồn ngân sách được phân bổ, tài sản được giao và các nguồn thu khác theo quy định của pháp luật Tổ chức thực hiện các quy định của Nhà nước về thu chi tài chính; từng bước hạch toán chi phí khám, chữa bệnh

9 Triển khai và mở rộng các dịch vụ y tế, đào tạo, hợp tác với các cơ quan trong nước và quốc tế theo quy định của pháp luật để hỗ trợ hoạt động chuyên môn, tăng nguồn kinh phí, cải thiện đời sống cán bộ, viên chức; huy động nguồn vốn nhằm đầu tư mở rộng, nâng cấp Bệnh viện theo quy định của pháp luật

10 Thực hiện các nội dung cải cách hành chính theo chương trình, kế hoạch công tác của Tổng cục

11 Xác định vị trí việc làm, cơ cấu viên chức theo chức danh nghề nghiệp và số lượng người làm việc trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; quản

lý tổ chức bộ máy, nhân sự; thực hiện chế độ chính sách đối với công chức, viên chức, người lao động thuộc phạm vi quản lý của Bệnh viện theo quy định của pháp luật và phân cấp quản lý của Tổng cục trưởng Tổng cục Thể dục thể thao

12 Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng cục trưởng Tổng cục Thể dục thể thao giao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đố tượng nghiên cứu

Hồ sơ bị từ chối thanh toán chi phí điều trị của bệnh nhân có BHYT tại bệnh viện

2.1.2 Thờ g a v địa đ ểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: 2017

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Thể Thao Việt Nam

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

P tíc t ực trạ g từ chối thanh t á c p í đ ều trị d HYT c trả tạ ệ v ệ T ể T a V ệt Na ă 2017

Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của

Bệnh viện Thể Thao Việt Nam

bị cơ quan bảo hiểm từ chối

thanh toán năm 2017

Phân tích nguyên nhân dẫn đến

từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của Bệnh viện Thể Thao Việt Nam năm 2017

-Tỷ lệ hồ sơ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh

toán chi phí BHYT

-Tỷ lệ chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh

toán

-Tỷ lệ chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối

thanh toán

-Tỷ lệ chi phí điều trị ngoại - nội trú bị từ chối

thanh toán theo các nhóm chi phí

So sánh tỷ lệ chi phí điều trị nội trú & ngoại

trú bị từ chối thanh toán

Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh

Nhóm các nguyên nhân bị từ chối chi phí khám chữa bệnh

Các nguyên nhân thuộc vào thủ tục hành chính

Các nguyên nhân thuộc về chuyên môn Các nguyên nhân thuộc về chưa nắm bắt các văn bản quy phạm pháp luật

Các nguyên nhân khác

- Đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, hóa chất VTYT

- Đưa ra kiến nghị, giải pháp hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện

2.2.2 Xác định biến số của nghiên cứu

Các biến số của nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.2: Các biến số trong tả cơ cấu c p í đ ều trị của Bệnh viện Thể Thao Việt Nam bị cơ qua bảo hiểm từ chố t a t á ă 2017

Phân loại

Hồi cứu số liệu từ Báo cáo quyết toán của BHXH với bệnh viện

Chi phí bị từ

chối thanh toán

theo đối tượng

bệnh nhân

Chi phí đã thực hiện điều trị cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh

Định lượng

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB – phụ lục 1

Chi phí từ chối

thanh toán theo

nhóm chi phí

Là phân nhóm các chi phí bị xuất toán

Định lượng

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú – phụ lục 2,3

- Chi phí khám bệnh

- Chi phí xét nghiệm cận lâm sàng

Định lượng

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị ngoại trú – phụ lục 2

- Chi phí DVKT (các phẫu thuật, các thủ thuật, .) thực hiện trên bệnh nhân

- Chi phí khám bệnh

- Chi phí xét nghiệm

- Chi phí thuốc

- Chi phí DVKT (các phẫu thuật, các thủ thuật, .) thực hiện trên bệnh nhân

để điều trị bệnh

Định lượng

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội trú – phụ lục 3

đồ, phương pháp nội suy

Định lượng

Thu thập từ bảng

kê thanh toán viện phí và biên bản thẩm định chi phí khám chữa bệnh năm 2017

Định lượng

Thu thập từ bảng

kê thanh toán viện phí và biên bản thẩm định chi phí khám chữa bệnh năm 2017

Bảng 2.3: Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi

p í đ ều trị của bệnh viện

Danh mục

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB – phụ lục 1

Nguyên nhân

từ chối thanh

toán do sai sót

chuyên môn

Những sai sót trong quá trình

kê đơn thuốc, chỉ định xét nghiệm, CĐHA/TDCN, dịch

vụ kỹ thuật, liên quan đến chuyên môn kỹ thuật

Danh mục

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB – phụ lục 1

tư, quyết định hiện hành

Danh mục

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB – phụ lục 1

Nguyên nhân

khác

Các nguyên nhân còn lại như thống kê thừa thuốc, vật tư, dịch vụ,

Danh mục

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại CSKCB – phụ lục 1

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Biểu 19/20/21/BHYT lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh của phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Hợp đồng khám chữa bệnh, báo cáo quyết toán, thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh của bệnh viện Thể Thao Việt Nam và bảo hiểm xã hội TP Hà Nội

- Kết quả giám định BHYT nội trú, ngoại trú lưu tại phòng KHTH và phòng TCKT bệnh viện

2.2.5 Mẫu nghiên cứu

Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán 1 phần và từ chối thanh toán toàn bộ của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú có BHYT tại bệnh viện Thể Thao

Việt Nam từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 (Có Biểu mẫu kèm theo) Tổng cộng

có 543 hồ sơ bị từ chối thanh toán

2.2.6 P ươ g p áp xử lý, phân tích số liệu:

- Số liệu được xử lý và trình bày bằng phần mềm Microsoft excel for windows và Microsoft word for windows, sau đó tổng hợp và phân tích bằng Microsoft excel

- Phân tích số liệu bằng phương pháp:

+ Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích + Phương pháp tỉ trọng: Tỉ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp