PHẠM THỊ HIẾU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC tại BỆNH VIỆN QUÂN y 4 QUÂN đoàn 4 năm 2017 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp II hà nội, năm 2019

Quy trình kê đơn thuốc tại Bệnh viện Quân y 4 Kê đơn thuốc là một trong 4 khâu của chu trình cung ứng thuốc Kê đơn thuốc là hoạt động chuyên môn của bác sĩ sau quá quá trình thăm khám bệ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HIẾU

THUỐC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 4-

QUÂN ĐOÀN 4 NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HIẾU

THUỐC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 4-

QUÂN ĐOÀN 4 NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng

HÀ NỘI, NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,

kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ

công trình nào khác

Học viên

Phạm Thị Hiếu

LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng, nguyên trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược trường

đại học dược Hà Nội, người giáo viên tâm huyết với nghề, đã dành nhiều thời gian

và công sức hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược

đã tận tình truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức khoa học quý báu

Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, các thầy cô giáo trong trường Đại học dược Hà Nội đã truyền đạt nhiều kiến thức và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 4 - Quân đoàn 4, khoa dược, ban kế hoạch tổng hợp và các đồng nghiệp, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, công tác và thực hiện đề tài này

Hà Nội, tháng 01 năm 2019

Học viên

Phạm Thị Hiếu

MỤC LỤC

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về hoạt động kê đơn thuốc 3

1.1.1 Một số khái niệm liên quan đến kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện 3

1.1.2 Các quy định về kê đơn thuốc 4

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú 9

1.2 Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc trên thế giới và tại Việt Nam 13

1.2.1 Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc trên thế giới 13

1.2.2 Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc tại Việt Nam 19

1.3 Tổng quan về Bệnh viện Quân y 4 - Quân đoàn 4 .26

1.3.1 Chức năng nhiệm vụ của Bệnh viện 26

1.3.2 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện năm 2017 27

1.3.3 Khoa dược Bệnh viện 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Biến số nghiên cứu 31

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 37

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Kết quả phân tích các chỉ số kê đơn 42

3.1.1 Số thuốc trung bình và giá trị trung bình trên 1 đơn thuốc 42

3.1.2 Số khoản được kê trên đơn 42

3.1.3 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 43

3.1.4 Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 45

3.1.5 Thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 46

3.1.6 Cơ cấu thuốc theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 47

3.1.7 Tỷ lệ thuốc theo đường dùng……….48

3.1.8 Cơ cấu đơn thuốc có kê vitamin, kháng sinh, corticoid và thuốc tiêm …49 3.1.9 Tỷ lệ tương tác thuốc 51

3.2 Kết quả phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh 55

3.2.1 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm 55

3.2.2 Cơ cấu kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam 57

3.2.3 Các loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 58

3.2.4 Cơ cấu đơn thuốc có kê kháng sinh và số kháng sinh trung bình trong một đơn thuốc có kê kháng sinh ………60

3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh 61

3.2.6 Các kiểu phối hợp kháng sinh trong đơn .61

3.2.7 Tỷ lệ kháng sinh theo thuốc đơn thành phần và đa thành phần 63

3.2.8 Tỷ lệ kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 64

3.2.9 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 65

3.2.10 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng .67

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Kết quả phân tích các chỉ số kê đơn 68

4.2 Kết quả phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh .75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 1 ADR Adverse Drug Reaction: Phản ứng có hại của thuốc

9 9 DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

10 10 DMTTT Danh mục thuốc thiết yếu

11 11 DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn của WHO 14

Bảng 1.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc phân loại theo sai sót được báo cáo 15 Bảng 1.3 Chỉ số kê đơn tại 4 cơ sở y tế ở Pakistan 19

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Quân y 4 năm 2017 27

Bảng 2.5 Biến số về các chỉ số kê đơn 32

Bảng 2.6 Biến số trong đánh giá thực trạng kê đơn kháng sinh trên đối tượng bảo hiểm y tế và dịch vụ y tế 34

Bảng 2.7 Một số chỉ tiêu phân tích số liệu 39

Bảng 3.8 Số thuốc trung bình và giá trị trung bình trên 1 đơn thuốc 42

Bảng 3.9 Số khoản được kê trên đơn 42

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 44

Bảng 3.11 Thuốc đơn thành phần, đa thành phần 46

Bảng 3.12 Thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu 47

Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ thuốc theo đường dùng 49

Bảng 3.15 Cơ cấu đơn thuốc có kê vitamin, kháng sinh, corticoid và thuốc tiêm trên tổng số 400 đơn thuốc 50

Bảng 3.16 Các cặp tương tác của bệnh nhân bảo hiểm y tế 51

Bảng 3.17 Các cặp tương tác của bệnh nhân dịch vụ y tế 53

Bảng 3.18 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 54

Bảng 3.19 Mức độ tương tác thuốc 54

Bảng 3.20 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm đối với bệnh nhân Bảo hiểm y tế 56

Bảng 3.21 Cơ cấu kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam 57

Bảng 3.22 Các loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao đối với bệnh nhân Bảo hiểm y tế 58

Bảng 3.23 Các loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao đối với bệnh nhân Dịch vụ y tế 59

Bảng 3.24 Cơ cấu đơn thuốc có kê kháng sinh và số kháng sinh trung bình trong

1 đơn có kê kháng sinh 60

Bảng 3.25 Thời gian sử dụng kháng sinh 61

Bảng 3.26 Các kiểu phối hợp kháng sinh trong đơn đối với bệnh nhân Bảo hiểm y tế 62

Bảng 3.27 Các kiểu phối hợp kháng sinh trong đơn đối với bệnh nhân Dịch vụ y tế 63

Bảng 3.28 Tỷ lệ kháng sinh theo thuốc đơn thành phần và đa thành phần 64

Bảng 3.29 Tỷ lệ kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 65

Bảng 3.30 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic 66

Bảng 3.31 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Quân y 4 3 Hình 1.2 Các Thông tư liên quan đến kê đơn thuốc ngoại trú 4 Hình 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú 10 Hình 1.4 Mối quan hệ giữa nhân viên y tế và bệnh nhân trong kê đơn thuốc ngoại trú 13 Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức khoa dược bệnh viện 28 Hình 2.6 Nội dung và thiết kế nghiên cứu 36 Hình 3.7 Biểu đồ Cơ cấu đơn thuốc có kê vitamin, kháng sinh, corticoid và thuốc tiêm 51 Hình 3.8 Biểu đồ Mức độ tương tác thuốc 55 Hình 3.9.Biểu đồ Cơ cấu các nhóm kháng sinh theo giá trị sử dụng 57

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc cũng đi kèm với những nguy cơ về tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong và còn làm tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh.Với sự bùng nổ về dân số và sự phát triển không ngừng của các chủng vi khuẩn thì vấn đề kê đơn thuốc hợp lý đã trở thành vấn đề cấp bách hàng đầu của ngành y tế

Năm 2013 Bộ y tế đã ban hành Thông tư 21 quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện để đánh giá, kiểm soát hoạt động kê đơn thuốc trong từng cơ sở khám chữa bệnh, đến năm 2016 Bộ y tế tiếp tục ban hành Thông tư 05 Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Tuy nhiên do hệ thống giám sát quản lý thuốc còn mỏng, các quy định quản lý của Nhà nước về ngành dược chưa triển khai đồng bộ, nhiều nơi thực hiện chưa nghiêm nên những sai sót trong hoạt động kê đơn thuốc tại Việt Nam hiện nay vẫn vẫn diễn ra hết sức phức tạp, đa dạng, như tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin và thuốc bổ trợ còn cao có nhiều dấu hiệu cho thấy việc lạm dụng các thuốc này trong kê đơn Số lượng thuốc kê trong đơn còn nhiều hơn mức khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và nhiều đơn còn gặp các tương tác bất lợi [3], [4]

Bệnh viện Quân y 4 – Quân đoàn 4, là một bệnh viện quân đội nhưng thực hiện chỉ đạo của Bộ quốc phòng và Bộ y tế về việc tham gia chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong khu vực đóng quân; hàng năm Bệnh viện cũng khám và điều trị ngoại trú cho trên 200 nghìn bệnh nhân có Bảo hiểm y tế và hàng chục nghìn lượt bệnh nhân Dịch vụ y tế Chính vì vậy, việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú cho các đối tượng bệnh nhân này có thể có nhiều sai sót, do đó chúng tôi thực hiện đề tài

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh tại bệnh viện Quân y 4 – Quân đoàn 4 trên bệnh nhân Bảo hiểm y tế và Dịch vụ y tế ngoại trú năm 2017

Từ các kết quả nghiên cứu, đề tài sẽ đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc tại Bệnh viện Quân y 4 – Quân đoàn 4

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về hoạt động kê đơn thuốc

1.1.1 Một số khái niệm liên quan đến kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện

Hình 1.1 Quy trình kê đơn thuốc tại Bệnh viện Quân y 4

Kê đơn thuốc là một trong 4 khâu của chu trình cung ứng thuốc

Kê đơn thuốc là hoạt động chuyên môn của bác sĩ sau quá quá trình thăm khám bệnh, là kết quả của hoạt động cung ứng thuốc nhằm đem đến cho người bệnh được sử dụng thuốc hợp lý

Kê đơn thuốc hợp lý là người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh

và cho cộng đồng [18]

Kê đơn thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không cần thiết, kê sai thuốc điều trị, kê và cấp phát các thuốc không hiệu quả và an toàn, không kê các thuốc có hiệu quả và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai (WHO, 1998)

Cận lâm sàng Phát đồ điều trị Kinh phí

Chuẩn đoán

Kê đơn

Cấp phát

Tuân thủ điều trị

4

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là căn

cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc [18]

1.1.2 Các quy định về kê đơn thuốc

Hình 1.2 Các Thông tư liên quan đến kê đơn thuốc ngoại trú

Để đảm bảo việc kê đơn hợp lý và sử dụng thuốc hiệu quả Bộ y tế đã ban hành thông tư số 23 năm 2011 về Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, trong đó yêu cầu thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm: + Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

+ Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

+ Phù hợp với tuổi và cân nặng;

+ Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

điều trị ngoại trú

Năm 2013: Thông tư 21 Quy định về tổ chức và hoạt động của

Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, Năm 2011: Thông tư 23 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các

cơ sở y tế có giường bệnh

+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc [2]

Ngày 8/8/2013 Bộ y tế ban hành thông tư số 21 Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện Trong đó đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc bao gồm:

* Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y

tế ban hành

* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

6

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [3]

Ngày 1/5/2016 thông tư 05 của Bộ y tế quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú có hiệu lực, ngày 1/3/2018 thông tư 52 của Bộ y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú có hiệu lực, thay thế Thông tư 05, trong đó quy định chi tiết cụ thể hơn các nội dung về

kê đơn thuốc, bổ sung nội dung đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ [4]

* Nguyên tắc kê đơn thuốc

Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên

kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

- Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về

tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành

7

+ Dược thư quốc gia của Việt Nam;

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này

- Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác

sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

- Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:

+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

+ Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm

* Đối với người kê đơn:

- Bác sỹ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có đăng ký hành nghề tại

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh

2 Y sỹ có chứng chỉ hành nghề và có đăng ký nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 quy định tại thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm

2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông

tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

8

*Chỉ định thời gian dùng thuốc

- Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

- Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

- Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

*Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

- Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra [4]

* Một số nội dung chính trong Thông tư 52 của Bộ y tế quy định về kê đơn thuốc ngoại trú [4], [5]

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh

2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

9

4 Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

a) Thuốc có một hoạt chất

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ

ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

Ngày 22/8/2018 Bộ y tế tiếp tục ban hành thông tư 18/2018/TT-BYT, sửa đổi bổ sung 1 số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT Bộ y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, trong tiếp tục sửa đổi nội dung đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh [6]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú

10

Hình 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú

+ Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc như:

- Về phía người kê đơn: trình độ người kê đơn, kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; kê quá liều; lạm dụng một số nhóm thuốc, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn, không cập nhật kiến thức mới, thái độ và đạo đức nghề nghiệp Bên cạnh đó, do nhu cầu bệnh nhân các bác sĩ đều muốn làm hài lòng khách hàng và để tối đa hóa lợi nhuận, bị tác động bởi các chính sách tiếp thị của các công ty dược nên để xảy ra tình trạng

kê các loại thuốc không thực sự cần thiết

Thực trạng kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài thực trạng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất Nội dung ghi

Thực trạng

kê đơn thuốc

Các văn bản pháp quy về kê đơn thuốc

Sự tác động của các công ty dược

Khoa dược

Bệnh nhân

Hội đồng thuốc và điều trị Bác sĩ

11

hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ Những bất cập này đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời, riêng vấn đề kháng thuốc kháng sinh ở Việt Nam đã ngày càng trở lên trầm trọng, đáng báo động, nhiều vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh

Một trong các nguyên nhân dẫn đến kháng kháng sinh còn phải kể đến là

do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng trong chăn nuôi gia súc, gia cầm, thủy sản và trồng trọt để điều trị, phòng chống dịch bệnh trên động vật, cũng như cho mục đích sản xuất đã làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả [14]

- Về phía Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện: có vai trò rất cần thiết nhằm góp phần cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh

+ Lựa chọn một số thuốc không nằm trong danh mục thuốc bệnh viện trong trường hợp phát sinh do nhu cầu điều trị;

+ Hạn chế sử dụng một số thuốc có giá trị lớn hoặc thuốc có phản ứng có hại nghiêm trọng, thuốc đang nằm trong diện nghi vấn về hiệu quả điều trị hoặc độ an toàn; + Sử dụng thuốc biệt dược và thuốc thay thế trong điều trị;

+ Quy trình giám sát sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng;

+ Quản lý, giám sát hoạt động thông tin thuốc của trình dược viên, công ty dược

và các tài liệu quảng cáo thuốc

Tuy nhiên hiện nay hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện còn chưa phát huy được hết hiệu quả, chưa thường xuyên rà soát, cập nhật các loại thuốc mới, phác đồ điều trị mới phù hợp với mô hình bệnh tật, chưa kịp thời phát hiện và xử lý các vấn đề về sử dụng thuốc, đưa ra các khuyến cáo về tác dụng phụ của thuốc [13]

12

- Về phía người sử dụng thuốc: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến người dùng thuốc như ý thức, trình độ học vấn, khả năng kinh tế, văn hóa vùng miền… dẫn đến dùng thuốc không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, không đảm bảo khoảng cách dùng thuốc, dùng chung các thuốc và thức ăn gây tương tác

Hiện nay bản thân người dân còn chưa có nhận thức rõ về hậu quả của việc

sử dụng thuốc không hợp lý, nhiều người có tâm lý đến bệnh viện là phải có thuốc mang về, hoặc đã đóng bảo hiểm y tế thì phải nhận được nhiều thuốc hoặc thậm chí luôn có tư tưởng “ muốn khỏi thật nhanh”, tiết kiệm chi phí mà không quan tâm việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Ngoài ra, nhận thức hạn chế về kháng kháng sinh trong cộng đồng và hậu quả của nó dẫn tới việc không tuân thủ điều trị, thời gian điều trị bằng kháng sinh không đủ, đang khiến tình trạng kháng kháng sinh trở nên nghiêm trọng hơn

Vì vậy để đạt được mục tiêu kê đơn thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực

từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất

13

Các quy định về kê đơn thuốc ngoại trú

Cung cấp thông tin Cung cấp thông tin

Bác sĩ Dược sĩ Điều dưỡng

Kê đơn Cấp phát thuốc Làm theo y lệnh

Tư vấn Theo dõi điều trị Ghi nhận thông tin

Bệnh nhân

Tuân thủ điều trị

Phản hồi kết quả điều trị

Hình 1.4 Mối quan hệ giữa nhân viên y tế và bệnh nhân trong kê đơn thuốc

ngoại trú 1.2 Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc trên thế giới

Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc trên thế giới cũng còn nhiều sai sót và mức độ khác nhau ở từng nước Nhằm cải thiện tình hình sử dụng thuốc, tổ chức

y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn [47]

14

Bảng 1.1 Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn của WHO

Giá trị tiêu chuẩn

5 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc

thiết yếu

100,0

* Về vấn đề sai sót trong sử dụng thuốc:

Theo một báo cáo được công bố năm 2012 tại Anh, nghiên cứu từ năm 2005 đến 2010 thì sai sót liên quan đến thuốc chiếm tỷ lệ khá cao và xảy ra ở hầu hết các bước của quá trình kê đơn cấp phát thuốc, bên cạnh đó một số sai sót hay biến

cố đã dẫn đến hậu quả lâm sàn gây tổn thương nghiêm trọng hoặc tử vong bệnh nhân

15

Bảng 1.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc phân loại theo sai sót được báo

cáo Phân loại các sai sót Số lượng

Tỷ lệ phần trăm (%)

16

Phân loại các sai sót Số lượng

Tỷ lệ phần trăm (%)

Phản ứng có hại của thuốc (sau khi thuốc được

2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại (ADR) của thuốc đã xảy ra ở những người đang điều trị trong bệnh viện là khoảng 6,7% và gây ra 106.000 ca tử vong

Ước tính ở các nước phát triển, tỷ lệ bệnh nhân có gặp tổn hại trong quá trình được chăm sóc y tế tại bệnh viện là 1/10 [45]

* Vấn đề lạm dụng thuốc kháng sinh:

Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần điều trị Kết quả phân tích cho thấy, có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi ốm đau,

17

đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ, Pakistan Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomusuk cho thấy, có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không cần thiết Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [46]

Tình trạng lạm dụng kháng sinh cũng diễn ra ở các nước phát triển, tại Mỹ ước tính chi phí hàng năm vì kháng kháng sinh từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở châu Âu là 9.000 triệu USD [48]

* Về tuân thủ điều trị

Báo cáo của WHO năm 2011 về sử dụng thuốc hợp lý cho thấy một cuộc khảo sát bệnh nhân ở 11 quốc gia trên toàn thế giới có 22,3% số bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp tính tại cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình Nhiều bệnh nhân dùng liều thấp hơn hoặc chỉ dùng trong thời gian ngắn 3 ngày thay vì 5 ngày Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ rất khác nhau giữa các nước, Trung Quốc và nhật Bản có tỷ lệ tuân thủ cao nhất còn Italya và Hà Lan ở mức thấp nhất

Việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, trong đó đa số là sử dụng khi không thật cần thiết và sử dụng sai liều đang là vấn đề nóng bỏng của cả thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển, việc nhưng sử dụng kháng sinh trong 1, 2 ngày đầu ngay sau khi bệnh có dấu hiệu thuyên giảm đã làm sản sinh ra những chủng vi khuẩn siêu kháng thuốc Vấn đề tuyên truyền, giáo dục đã được tiến hành ở nhiều nơi nhưng vẫn chưa mang lại hiệu quả đáng kể, trong đó ngay chính một bộ phận nhân viên y tế cũng chưa thật sự nhận thức đúng vấn đền này

* Vấn đề chỉ định nhiều thuốc trong một đơn thuốc

Tình trạng quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn

ỉa chảy, các kháng sinh cũng được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh để “dự phòng” bệnh tật [47]

Một nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia, hồi cứu trên 1290 đơn thuốc ngoại trú, kết quả cho thấy tỷ lệ đơn

kê kháng sinh và thuốc tiêm ở mức khá cao, tương ứng là 58,1% và 31% [42]

Cũng tại Ethiopia theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessie, Ethiopia kết quả cho thấy trong tổng số 362 đơn thuốc khảo sát số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8) Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia là 91,7 thấp hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100% Tỷ lệ thuốc được kê đơn theo generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO

là 100% Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 52,8%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0-26,8) Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4-21,1) Các kháng sinh được kê nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy

có độ chênh lệch lớn giữa thực tế điều trị với khuyến cáo của WHO [43]

Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm 2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy có sự khác biệt lớn về các chỉ số

19

giữa các cơ sở y tế, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm lên tới 90% tại cơ sở 1

và cơ sở 4 cho thấy sự lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm tại đây [44]

Bảng 1.3 Chỉ số kê đơn tại 4 cơ sở y tế ở Pakistan Chỉ số Cơ sở 1 Cơ sở 2 Cơ sở 3 Cơ sở 4

Ngoài ra, theo WHO 90% thuốc tiêm được kê không thực sự cần thiết, tỷ

lệ này đặc biệt cao ở các nước có thu nhập thấp (WHO, 2011)

* Vấn đề chi phí sử dụng thuốc:

Chi phí sử dụng thuốc bình quân đầu người trên thế giới được thống kê cập nhật từ 2005 đến 2012 như sau: trong năm 2005 và 2006 giao động trong khoảng 7,61 USA ở các nước có thu nhập thấp đến 431,6 USD ở các nước có thu nhập cao, và ngay trong mỗi quốc gia thì chi phí dành cho dược phẩm cũng có mức giao động đáng kể giữa các nhóm thu nhập trong xã hội [33]

Theo báo cáo năm 2011 của WHO về tình hình chi tiêu cho thuốc trên toàn thế giới, thị trường dược phẩm các nước khối ASEAN có một số đặc điểm chung là thuốc generic chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất 70%, theo đánh giá của IMS

Có thể thấy rằng trong các nước ASEAN, thuốc generic chiếm một tỷ trọng đáng kể Thuốc generic là một thị trường tiềm năng, đồng thời là một giải pháp lựa chọn, để người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu theo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới

1.2.2 Thực trạng hoạt động kê đơn thuốc tại Việt Nam

* Về xu thế phát triển của ngành dược Việt Nam:

20

Cùng với sự phát triển và hội nhập của đất nước, ngành y tế VN cũng đã có những bước phát triển đáng kể, thị trường thuốc đã đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh, tiền thuốc bình quân đầu người ngày một tăng Tình hình quản lý việc

kê đơn, sử dụng thuốc trong điều trị đã được chấn chỉnh Công tác dược bệnh viện

đã có những bước phát triển cơ bản về mọi mặt góp phần không nhỏ vào việc nâng cao chất lượng khám và điều trị tại các cơ sở y tế

Chính sách quản lý dược của Việt Nam hiện nay đang được điều chỉnh theo hướng thúc đẩy ngành dược nội địa phát triển, nâng cấp các nhà máy sản xuất thuốc trong nước lên các tiêu chuẩn quốc tế như GMP nhằm tăng khả năng cạnh tranh

Năng lực sản xuất thuốc trong nước được cải thiện, chiếm 36% về trị giá

và 74% về số lượng (cao nhất trong các nước ASEAN), số lượng nhà máy GMP tăng mạnh, tăng cường hợp tác, chuyển giao công nghệ Sản xuất thuốc generic phát triển mạnh, các nhà máy trong nước đã sản xuất được hầu hết các dạng bào chế Thuốc sản xuất trong nước đã đáp ứng gần 50% nhu cầu sử dụng thuốc của nhân dân Riêng vắc-xin đã cung ứng được 10/12 loại vắc-xin trong chương trình TCMR và đã xuất khẩu được cho một số thị trường như châu Phi, Ấn Độ…

Ngoài ra, thuốc nhập khẩu có số đăng ký xấp xỉ số đăng ký của thuốc sản xuất trong nước nhưng số lượng hoạt chất gấp đôi (1.000); các dạng bào chế phức tạp, đặc biệt vẫn chủ yếu phải nhập khẩu Phát triển mạng lưới cung ứng thuốc với hơn 40 nghìn cơ sở bán lẻ thuốc và hơn 2 nghìn cơ sở bán buôn thuốc trên toàn quốc; bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc đáp ứng nhu cầu dự phòng, khám chữa bệnh của nhân dân [7]

Đặc điểm cũng như giá trị sử dụng của các loại thuốc ở nước ta hiện nay phụ thuộc vào mô hình bệnh tật, mô hình bệnh tật ở các nước phát triển chủ yếu

là các bệnh không nhiễm trùng, nước ta cũng như nhiều nước đang phát triền trên

Với sự phát triển của công nghệ thông tin, hoạt động kê đơn điện tử đã hỗ trợ nhân viên y tế trong tất cả các giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc, liên kết thông tin giữa các khoa phòng Tại Việt Nam hiện nay hầu hết các bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú Một nghiên cứu can thiệp tại bệnh viện nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng

kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ tên, tuổi, giới tính giảm từ 96,25% đến 0% Các sai sót về ghi chỉ định, hoạt chất và tên thuốc được hạn chế tối đa Tỷ lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời

điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,52% [31]

*Vấn đề lạm dụng kháng sinh:

Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến Có nhiều nguyên nhân, có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm, kê đơn nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và mất nhiều thời gian

Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc kháng sinh thông dụng trong cộng đồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh

22

chóng Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa năm 2012 cho thấy số bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh chiếm tới 88,5% trong khi tỷ lệ thực hiện xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ chỉ có 2% Tỷ lệ dùng kháng sinh tiêm là 76,2% trong tổng số hồ

sơ bệnh án [23]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014 cũng cho thấy tỷ lệ đơn thuốc tự nguyện có kê kháng sinh chiếm 75.5%, tỷ lệ đơn thuốc bảo hiểm có kê kháng sinh chiếm 77.25% [21]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An năm 2016 cho thấy tỷ

lệ đơn thuốc có kê ít nhất 1 kháng sinh đối với đơn bảo hiểm là 52.5%, đối với đơn tự nguyện là 79%, cao hơn rất nhiều so với các khuyến cáo của WHO [17]

Nghiên cứu tại 38 bệnh viện đa khoa đại diện cho 6 vùng trên cả nước, tỷ

lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình ở 3 tuyến BV là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các BV tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) [19]

Kết quả phân tích tại bệnh viện trung ương Huế năm 2012, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh chiếm tỉ lệ là 34,84% [34]

Nghiên cứu năm 2015 ở bệnh viện Quân y 7B tỉnh Đồng Nai cũng cho kết quả tương tự là 39,28% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [22]

Như vậy thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc

sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao, hiện nay kháng sinh thế hệ 1 penicillin, ampicilline… hầu như không được lựa chọn để điều trị cho nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng sinh thế

hệ mới đắt tiền cephalosporin thế hệ II, III và IV đang mất dần hiệu lực, kháng sinh mạnh nhất được xem như là nhóm lựa chọn cuối cùng carbapenem đang phải

sử dụng ngày càng nhiều, chính việc gia tăng sử dụng đã tạo áp lực làm cho vi khuẩn kháng carbapenem xuất hiện ở nhiều bệnh viện, gây ra hiểm họa không còn thuốc điều trị nhiễm khuẩn

23

+ Vấn đề kê nhiều thuốc trong một đơn thuốc:

Theo thống kê của Cục quản lý dược tỷ lệ chi phí cho thuốc chiếm từ 60- 70% chi phí khám chữa bệnh Là gánh nặng chi phí chủ yếu cho người bệnh, một khảo sát được thực hiện tại một số BV tuyến trung ương năm 2012 đã cho thấy

có trên 50% số đơn thuốc được BS kê từ 6- 10 loại thuốc, 10% kê từ 10- 15 loại

và gần 2% kê từ 16- 20 loại, cá biệt có đơn kê trên 20 loại Trong khi đó theo khuyến cáo của WHO số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn chỉ nên ở mức từ 1,3- 2,2 [8], [11]

Một nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa huyện An Lão- Hải Phòng năm 2013 cho kết quả tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chiếm 71%, đơn thuốc có vitamin là 51% cao hơn rất nhiều so với các khuyến cáo của WHO [28]

Một nghiên cứu khác tại bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2013 cho thấy

tỷ lệ đơn thuốc có 4 loại thuốc chiếm 31%, tỷ lệ đơn thuốc có 5 loại thuốc chiếm 19.5% [26]

Ngoài kháng sinh thì việc thường xuyên kê các loại vitamin có thể nói đã trở thành thói quen của các bác sĩ, hoặc đôi khi do tâm lý bệnh nhân đòi hỏi bác

sĩ kê vitamin trong khi không thực sự cần thiết Tại bệnh viện Nhi Thanh hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8%, tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 93% đơn ngoại trú BHYT có kê vitamin Nghiên cứu năm 2013 tại bệnh xá Quân Dân y trường sỹ quan lục quân II có 74% đơn ngoại trú có kê vitamin [23], [25], [35]

Nghiên cứu năm 2014 tại Bệnh viện Quân y 4- Quân đoàn 4 cũng cho thấy

số thuốc trung bình trong đơn là 4,5 thuốc, trong đó đơn thuốc có kháng sinh chiếm đến 41,6% [20]

Nghiên cứu tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An năm 2016 cho thấy tỷ lệ đơn thuốc BHYT có kháng sinh chiếm 52,5%, vitamin chiếm 36,3%

* Vấn đề lạm dụng thuốc nhập khẩu:

24

Một nghiên cứu tại Bệnh viện tai mũi họng Trung ương năm 2015 cho thấy một thực tế đáng lo ngại là thuốc sản xuất trong nước được sử dụng chiếm một phần rất nhỏ 5,65% trong khi đó thuốc nhập khẩu chiếm tỉ lệ 94,35% về giá trị,

về khoản mục thuốc nhập khẩu được sử dụng nhiều gấp 3 lần (73,93%)so với thuốc sản xuất trong nước (26,07%), nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2014 cũng cho kết quả tương tự, thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 23,8%

số khoản mục và 12,5% giá trị tiêu thụ, trong khi đó thuốc nhập khẩu chiếm 76,2%

số khoản mục và 87,5% giá trị tiêu thụ [27], [32]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An năm 2016 cho thấy thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm tỷ lệ 48,9% về số lượng, 25,3% về giá trị Thuốc nhập khẩu chiếm 51,1 % về số lượng, 74,7 % về giá trị [17]

Nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện đa khoa Quảng Nam cũng cho thấy tỷ

lệ thuốc nhập khẩu chiếm 53,5% về số lượng và 65,67% về giá trị [26]

Kết quả khảo sát tại một số BV đa khoa, chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục và 37,0% - 57,1% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là các BV tuyến

trung ương [19] Năm 2015, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương và bệnh viện

Quân y 7B tỉnh Đồng Nai, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc nội lần lượt là ; 18,0%; 61%

[41, [ 22]

Đối với các thuốc đặc trị thì hầu như sử dụng thuốc nhập khẩu, nghiên cứu tại Bệnh viện ung thư Đà Nẵng năm 2015 cho thấy giá trị thuốc nhập khẩu chiếm đến 99,7%, trong khi đó giá trị thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 0,3% [29]

Thực tế này dẫn đến chi phí mà người bệnh phải trả tăng lên, tạo ra gánh nặng về kinh tế cho người bệnh và xã hội, trong khi lượng thuốc sản xuất trong nước chưa được sử dụng triệt để

* Vấn đề dược lâm sàng và thông tin thuốc:

Để tăng cường kiểm soát hoạt động kê đơn thuốc, giảm thiểu các rủi ro khi

25

sử dụng thuốc từ năm 2003, Bộ Y tế đã có công văn hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện Tính đến năm 2010, cả nước đã có hơn 90% BV từ TW đến địa phương thành lập đơn

vị thông tin thuốc với chức năng cập nhật và cung cấp thông tin thuốc cho các cán bộ y tế, tiếp nhận thông tin phản hồi và các báo cáo ADR của thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh

Theo báo cáo tại hội thảo quốc tế “Tăng cường mạng lưới an toàn thuốc và cảnh giác dược tại Việt Nam năm 2010”, kết quả khảo sát trên 375 BV, trong đó

có 21 BV tuyến TW, 146 BV tuyến tỉnh và 208 BV huyện, cho thấy phần lớn các đơn vị thông tin thuốc được trang bị máy vi tính, máy in và điện thoại còn các phương tiện làm việc khác như máy scan, máy chụp tài liệu, máy fax thì rất hiếm Máy vi tính có nối mạng internet rất cần thiết trong việc nâng cao hiệu quả tìm kiếm thông tin chỉ chiếm khoảng 60,1% Cơ sở dữ liệu truy cập được phần lớn là tiếng Anh nhưng trình độ của dược sĩ lại hạn chế

Hơn 90% khoa Dược BV có tổ thông tin thuốc nhưng không được bố trí chỗ làm việc riêng, 20% BV tuyến TW, 70,1% BV tuyến tỉnh và 85% BV huyện đều không có phần mềm tra cứu thông tin hoặc nếu có chỉ là phần mềm tương tác thuốc Với tổng số lượng 1778 báo cáo ADR trên cả nước trong năm 2008 trên

số lượng khoảng 1062 bệnh viện thì trung bình 1 bệnh viện chưa thực hiện được

2 báo cáo ADR [15]

Đến năm 2014 tỷ lệ báo cáo ADR đã tiếp tục tăng với 94,9 báo cáo/1 triệu dân (gần bằng 50% so với tỷ lệ tiêu chuẩn của hệ thống Cảnh giác dược có hiệu quả của Tổ chức Y tế Thế giới (200 báo cáo/1 triệu dân) Tuy nhiên chất lượng thông tin của nhiều báo cáo còn chưa cao, ADR được báo cáo chủ yếu ở mức độ nhẹ, có thể nhận biết thông qua các biểu hiện, triệu chứng Do đó, cần tiếp tục tăng cường tập huấn nâng cao nhận thức và hướng dẫn kỹ năng phát hiện, theo dõi và báo cáo ADR cho cán bộ y tế Việc hoàn thiện các quy trình chuyên môn hướng dẫn báo cáo, tạo nhiều kênh báo cáo ADR, công tác thẩm định, phản hồi

26

thông tin cho người báo cáo cũng cần được đẩy mạnh [40]

Một nghiên cứu gần đây cho thấy trong số 76 bệnh viện được khảo sát về triển khai các hoạt động dược lâm sàng thì chỉ có 47,4% bệnh viện có Dược sỹ làm việc trực tiếp trên khoa lâm sàng và 61,9% là có hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Hoạt động bình bệnh án, bình đơn thuốc chưa thực hiện thường xuyên, thời gian cho một buổi bình bệnh án còn ngắn, vẫn còn mang tính hình thức, chưa đi sâu vào phân tích sử dụng thuốc Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu dược sỹ đại học và thiếu dược sỹ được đào tạo sâu trong chuyên ngành dược lâm sàng [25]

1.3 Tổng quan về Bệnh viện Quân y 4 - Quân đoàn 4

1.3.1 Chức năng nhiệm vụ của Bệnh viện

Bệnh viện Quân y 4 - Quân đoàn 4 là BV đa khoa hạng II, có 350 giường bệnh, là một BV thuộc ngành Quân y nhưng do bệnh viện đứng chân trên địa bàn tỉnh Bình Dương, giữa các khu công nghiệp lớn như khu công nghiệp như không công nghiệp Sóng Thần I, Sóng Thần II, khu công nghiệp Đồng An, khu công nghiệp Việt Nam- Singapo, khu chế xuất Linh Trung I, Linh Trung II, mật độ dân

số đông nên BV tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân là các đối tượng dịch vụ và bảo hiểm đến khám và điều trị Các chức năng cơ bản của bệnh viện:

+ Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng là cán bộ chiến sỹ, thân nhân gia đình quân nhân, gia đình chính sách, các đối tượng bảo hiểm và dịch vụ trên địa bàn

+ Khám sức khỏe định kỳ cho toàn bộ chiến sỹ trong Quân đoàn mỗi năm 1 lần + Đào tạo cán bộ, học viên, kết hợp với trường Trung cấp Quân y 2 mở các lớp chuyên khoa ngắn hạn cho các đối tượng y sỹ chuyên khoa, đồng thời là cơ

sở thực hành cho đội ngũ nhân viên y tế các đơn vị và các trường khác gửi về + Nghiên cứu khoa học, tham gia các công trình nghiên cứu khoa học về về

y tế cộng đồng, dịch tễ học, chăm sóc sức khỏe ban đầu

1.3.2 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện năm 2017

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Quân y 4 năm 2017

Vết thương ngộ độc và hậu quả của một số

9 A00-B99

Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

5.25

1.3.3 Khoa dược Bệnh viện

Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức khoa dược bệnh viện

Khoa dược gồm 27 cán bộ nhân viên, trong đó:

+ Dược sĩ chuyên khoa 1: 2 người

+ Dược sĩ đại học: 4 người

+ Dược sĩ trung cấp: 21 người

Trưởng khoa dược

Bộ phận văn phòng

pha chế Kho chẵn

Dược lâm sàn - TTT

Thống

kê dược

Nhà thuốc dịch

vụ

Kho vật tư- hóa chất

Kho nội trú