Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện đa khoa hoài đức thành phố hà nội năm 2016

Bảng 2.2 Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của bệnh viện trong năm 2016 23 Bảng 2.3 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán c

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu và thực hiện tôi đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp

Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới :

GS.TS Nguyễn Thanh Bình – Hiệu trưởng Trường Đại học Dược Hà

Nội người đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản Lý và Kinh Tế Dược đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu thực hiện đề tài tại Bệnh Viện

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này

Hà nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018

Học viên

Đỗ Thị Hồng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan 3

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Khái niệ 3

1.1.3 Khái niệm Quỹ B o hi m y t 5

1.1.4 Sử dụng quỹ B o hi m y t 5

1.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế 6

ệ ữa bệnh b o hi m y t 6

C ươ g ức thanh toán chi phí b o hi m y t ư ư 7

1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 10

1.3.1 Nộ g g ịnh b o hi m y t 10

3 P ươ g g ịnh theo tỷ lệ 10

1.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế 14

1.5 Các vấn liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15

5 ệ ừ chối thanh toán 15

5 C ẫ n từ chố C ư g g 16

1.6 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế và Bệnh viện đa khoa huyện Hoài 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

Đố ư ng nghiên cứu 21

2.1.2 Th g ị m nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 21

X ịnh bi n số của nghiên cứu 23

2.2.3 P ươ g ập số liệu 27

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 28

5 P ươ g xử lý số liệu: 28

2.2.6 P ươ g số liệu: 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị HYT tại bệnh viện 29

3.1.1 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí BHYT tại bệnh viện 29

3.1.1.1 Tỷ lệ ư ng hồ sơ ều trị bị từ chối thanh toán chi phí BHYT 29

3.1.1.2 Thực trạ g ều trị bị từ chối thanh toán 30

3.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh toán 31

3.1.2.1 Từ chối thanh e ó ều trị 31

3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí khám bệnh 32

3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí xét nghiệm 32

3.1.2.3 Từ chố e ó CĐ A DCN 33

3.1.2.4 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật 33

3.1.2.5 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vậ ư 34

3.1.2.6 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí thuốc 35

3.1.2.7 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vận chuy n 35

3.1.2.8 So sánh từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí ều trị 35

3 9 Cơ ấu ều trị từ chố e ố ư ng tham gia BHYT 37

3 0 Cơ ấu ều trị từ chối thanh toán theo theo nhóm bệnh38

3 Cơ ấu từ chối thanh toán chi phí theo k ều trị nội trú 39

3.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều BHYT tại bệnh viện40 3.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB ngoại trú 40

3.2.1.1 Nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán 40

3.2.1.2 Các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán 41

3.2.1.3 Các nguyên nhân chi phí CĐ A DCN bị từ chối thanh toán 42

3.2.1.4 Các nguyên nhân dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán 43

3.2.1.5 Nguyên nhân chi phí vậ ư bị từ chối thanh toán 44

3.2.1.6 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán 45

3.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB nội trú 46

3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh 46

3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm 46

3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối thanh CĐ A, DCN 48

3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật 49

3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vậ ư ều trị 50

3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuố ều trị 51

3.2.3 Phân tích theo nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí 52

CHƯƠNG 4 ÀN LUẬN 53

4 Đ m chung củ bệ ề ị ại bệnh viện 53

4.2 Thực trạng từ chố ều trị BHYT 53

4.3 Phân tích nguyên nhân từ chố ều trị BHYT của bệnh viện 58

4 4 ạ ủ ề 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

TT Thông tƣ

TT Thủ thuật

Bảng 2.2 Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi

phí điều trị BHYT của bệnh viện trong năm 2016

23

Bảng 2.3 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán

chi phí điều trị của bệnh viện

26

Bảng 3.4 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án từ chối thanh toán 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán 30

Bảng 3.6 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị 31

Bảng 3.7 Tỷ lệ chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán 31

Bảng 3.8 Tỷ lệ chi phí XN bị từ chối thanh toán 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ chi phí CĐHA và TDCN bị từ chối thanh toán 32

Bảng 3.10 Tỷ lệ chi phí DVKT bị từ chối thanh toán 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ chi phí Thuốc bị từ chối thanh toán 33

Bảng 3.12 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối thanh toán 34

Bảng 3.13 So sánh chi phí từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí 35

Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm đối tƣợng

tham gia BHYT

27

Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm bệnh 37

Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú 38

Bảng 3.17 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị từ

chối thanh toán

40

Bảng 3.18 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị

từ chối thanh toán

41

Bảng 3.19 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí CĐHA và

TDCN bị từ chối thanh toán

41

Bảng 3.20 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ

chối thanh toán

42

Bảng 3.21 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối thanh

toán

43

Bảng 3.22 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán 44

Bảng 3.23 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị

từ chối thanh toán

45

Bảng 3.24 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị

từ chối thanh toán

46

Bảng 3.25 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí chẩn đoán hình ảnh,

thăm dò chức năng bị từ chối thanh toán

Bảng 3.28 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán 50

Bảng 3.28 Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi

phí BHYt tại bệnh viện

51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân

Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua các năm

Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ để chi BHXH, BH thất nghiệp, BHYT

Hình 2.4: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

Hình 4.5 Gợi sơ đồ làm việc tổ hậu kiểm HSBA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế được xác định là một trong những phương thức cơ bản, hữu hiệu nhằm thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế giới và hiện nay ở Việt Nam

Trong những năm vừa qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tính đến hết năm

2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76.52% dân số, năm 2016 đạt 81.3% và mục tiêu năm 2017 tỷ lệ bao phủ là 83,2%[3] Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh có BHYT theo đó cũng tăng cao và là đối tượng khám chữa bệnh chính hiện nay Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội

và cơ sở khám chữa bệnh như vượt trần, vượt quỹ cũng đang đặt ra thách thức lớn cho cơ quan quản lý

Giá thanh toán của bảo hiểm y tế cho các đơn vị khám chữa bệnh là giá một phần viện phí chứ không phải toàn phần Hơn nữa, việc trang bị các máy móc, kỹ thuật cao và đầu tư các loại thuốc tốt vào trong điều trị, chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân đáp ứng điều trị theo nhu cầu, thời gian điều trị người bệnh

sẽ giảm Nhưng chính vì l do đó nảy sinh nhiều mâu thuẫn, làm cho giá điều trị tăng trong khi ngành bảo hiểm quy định giá trần, phần còn lại sẽ do bệnh nhân trả Mặt khác, cùng một loại bệnh nhưng người có đủ khả năng chi trả sẽ yêu cầu các kỹ thuật cao, trong khi người không có tiền sẽ không được hưởng làm gây bất bình đẳng trong chăm sóc và điều trị

Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với BHXH và là cơ sở đăng k khám chữa bệnh ban đầu của lượng người tham gia bảo hiểm y té tại huyện Năm 2016 bệnh viện có khoảng 75000 thẻ bảo

hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các năm:

Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vượt trần quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng không thanh toán một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề đặt ra nhưng nguyên nhân vượt trần và từ chối thanh toán chi phí điều trị chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng

Để đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở khám chữa bệnh cần phải có những nghiên cứu để đưa ra được những chính sách hợp l trong công tác điều trị chăm sóc sức khỏe nhân dân và hạn chế tình trạng từ chối thanh toán những chi phí điều trị gây tổn thất kinh tế cho bệnh viện

Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh viện trong năm 2016

2 Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh viện

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Bệnh viện đa khoa

huyện Hoài Đức

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm ảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [12]

1.1.2 Khái niệm Bảo hiểm y tế to n dân

Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức

cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế[12]

Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng tâm của ngành y tế Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020[11]

Theo quyết định của thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7% dân số tham gia BHYT[14]

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo;

và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh 11][21]

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân

Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số người tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng Năm 2010 là 52,407 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 60% dân số Năm 2011 là 57,982 triệu người, tương đương khoảng 64,9% dân số Và năm 2012, đã có 59,164 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 66.4 % dân số[3]

2 Mở rộng gói dịch

vụ

3 Tăng tỷ

lệ chi trả

Hình 1.2 Tỷ lệ gư ó q ă

1.1.3 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT[12][13]

Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động,

cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp

1.1.4 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thường quỹ BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng[12][13]

Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng

để chi trả các chi phí sau [5][12]:

+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định

Hình 1.3: Cơ ấu các nguồn quỹ BHXH

1.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám ch a bệnh bảo hiểm y tế

Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp l do nhà nước quy định [10]

- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB

cho người tham gia BHYT [10]

- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB [10]

1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế v ưu như c điểm

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây[2]:

+ Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng k tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

1.2.2.1 e ị s ấ

Khái niệm:

Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan BH trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [9]

Ưu điểm:

Tạo sự chủ đông cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ công đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết Chi phí hành chính của phương thức

này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ [7]

Nhược điểm:

Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch

vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của người bệnh Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí [19][20]

Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng [17]

Ưu điểm:

Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong KCB cho người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này Xét trên góc đô cơ sở KCB, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản l quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT [17]

Nhược điếm:

Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết [17][16]

1.2.2.3 e ư g bệ

Khái niệm:

Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc chẩn đoán

và điều trị Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho người bệnh Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịch

vụ được sử dụng [7]

Ưu điểm:

Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất được chính sách “một giá cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp l cho các dịch vụ bệnh viện; thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng

cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [7]

Nhược điểm:

Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhầm lẫn.; thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong cùng nhóm; các bệnh viện thường xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn (hiện tượng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán

với mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất) [7][20]

1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế

1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế [1].

1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2 Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch

3 Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định

1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ [1]

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1.3.2.2 Ng ê ắ ự ệ

Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn

bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán

Phù hợp với cách quản l , lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ

Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ

sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước

Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu

* Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng

- Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán

- Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ

sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

- Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, qu ; sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ số lượng

hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản 1 Điều này

- Lập danh sách hồ sơ được chọn

* Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa

- Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theo khoa;

- Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từng khoa)

Bước 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung

Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách

và k xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ

sơ đã chọn Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trưởng nhóm giám định cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày

Bước 5: Xử l kết quả giám định theo tỷ lệ

a) Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu

- Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của Bộ

Y tế Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí

đề nghị thanh toán của nhóm đó

Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai số lượng thuốc, chỉ định thuốc không hợp l , không phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức hưởng đối với thuốc chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu

Các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh toán BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên từng hồ

sơ đề nghị thanh toán BHYT

b) Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của nhóm đó;

- Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;

- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

1.3.2.4 g ự ệ :

Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng tháng; vào đầu mỗi qu đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ

mềm HMS các giám định viên của BHXH nhặt ngẫu nhiên 30% trên tổng số hồ

sơ đề nghị thanh toán của bệnh viện theo ngày, theo khoa, và lấy được danh sách các hồ sơ cần giám định Hồ sơ “mẫu” này được lựa chọn có tính ngẫu nhiên, tính đầy đủ, tính khách quan và tính đại diện cho tổng số hồ sơ được đề nghị thanh toán Phía bệnh viện dựa trên danh sách các hồ sơ đề nghị giám định nhặt đủ số lượng hồ sơ giám định và gửi BHXH thực hiện giám định

Các giám định viên rà soát và xác định các sai sót liệt kê danh sách các hồ sơ

có sai sót và số tiền giảm trừ gửi lại phía bệnh viện

Sau khoảng thời gian nhát định phía bệnh viện phản hồi lại với bên giám định BHXH và tiến hành xác định tỷ lệ sai sót

Sau khi xác định được tỷ lệ sai sót BHXH tiến hành xuất toán những hồ sơ còn lại trong mẫu theo tỷ lệ sai sót

Trong giới hạn của đề tài Đề tài chỉ nghiên cứu trên tỷ lệ sai sót của những

hồ sơ bệnh án được xác định là có sai sót còn lại tổng số tiền xuất toán theo tỷ lệ thì đề tài không đề cập đến

1.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế

- Thông tư số 27 2013 TT – BYT ngày 18 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

- Thông tư số 40 2014 TT-BYT ngày 17 11 2014 của Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 11 2014 của Liên

Bộ Y tế, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT

- Thông tư liên tịch số 37 2015 TTLT-BYT-BTC ngày 29 10 2015 của liên

Bộ Y tế – Bộ tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc

- Thông tư 40 2015 TT-BYT ngày 16 11 2015 của Bộ Y tế Quy định đăng

k khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Thông tư 05 2015 TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế về Ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

- Thông tư số 18 2016 TT – BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định Danh mục kỹ thuật, danh mục vật

tư y tế dùng trong phục hồi chức năng và việc chi trả chi phí phục hồi chức năng ban ngày thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế

- Thông tư số 35 2016 TT-BYT của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

- Thông tư số 43/2013/ TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Thông tư số 50/2014/TT-BYT quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật theo từng chuyên ngành và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật

1.5 Các vấn liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 .1 Khái niệm từ chối thanh toán

Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh

1 .2 Các i dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB B thư ng g p

Phòng giám định BHYT xác định các chi phí sai chế độ như: [1]

- Sai thông tin trên thẻ BHYT;

- Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Sai nơi đăng k KCB bban đầu

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;

- Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác;

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

- Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế;

- Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định;

- Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT;

- Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền;

- Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

- Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối đa

mà các khoa phòng có thể thực hiện

- Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với số ngày

quá dài

1.6 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế

và ệnh viện đa khoa huyện Hoài

Hiện nay, các cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn trong công tác thanh toán chi phí điều trị BHYT trong khi Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng siết chặt công tác thanh toán chi phí KCB bằng BHYT Một số nơi bị từ chối thanh toán BHYT với số tiền hàng chục tỷ đồng

Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) huyện Hoài Đức là bệnh viện hạng II, được UBND tỉnh giao số giường kế hoạch là 290 giường Tuy nhiên, bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải, số giường thực kê là 400 giường, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú cho người bệnh Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến BHXH từ chối thanh toán tiền giường vượt ngoài kế hoạch

Việc thanh toán chi phí KCB BHYT đòi hỏi phải có sự song hành giữa bệnh viện và giám định viên Người giám định thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, trong khi các bệnh viện nhân lực còn thiếu, nên đôi khi chưa cập nhật đầy đủ những quy định của bộ Ví dụ, một số thuốc sử dụng không đúng quy định như thuốc ngoài danh mục, sử dụng thuốc vượt quá 20% quy định của Bộ Y tế về đấu thầu, định danh dịch vụ kỹ thuật, chọn giá không đúng quy định; công suất

sử dụng con người (chẳng hạn: một kỹ thuật viên đông y, theo quy định thì xoa bóp, bấm huyện cho bệnh nhân trong thời gian 45 phút, mỗi ngày 8 tiếng đồng

hồ làm được bao nhiêu bệnh nhân đã có lượng định, nhưng nếu ngày nào làm nhiều hơn số bệnh nhân quy định thì số vượt sẽ từ chối thanh toán); thuốc vượt giá kê khai (đấu thầu cung ứng thuốc giá 10 đồng, nhưng giá kê khai chỉ 8 đồng, thì sẽ bị xuất toán 2 đồng); một số chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ điều trị không hợp l nên cũng bị từ chối thanh toán Một số trường hợp bệnh nhân nhập viện, qua thăm khám, bác sĩ chẩn đoán người bệnh bị u não, song để biết chính

xác thì phải tiến hành chụp hình ảnh Nhưng phía bảo hiểm quy định kết quả chụp CT.Scanner phải dương tính (bị u não) thì bảo hiểm mới thanh toán, nếu chụp mà bệnh nhân không bị u não thì bệnh viện phải tự bỏ tiền Đây là điều rất

vô l , gây khó khăn trong công tác khám chữa bệnh cho người dân Theo quy định, bảo hiểm y tế chỉ thanh toán đối với những trường hợp phim chụp X-quang do bác sĩ chuyên khoa X-quang, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ đa khoa nhưng phải có chứng chỉ hành nghề X-quang (theo Thông tư 41 của Bộ Y tế) Nhưng để bác sỹ được cấp chứng chỉ hành nghề thì phải có thời gian thực hành do đó cũng là những bất cập trong việc đủ điều kiện đọc và k kết quả Trong khi đó, đa số các bệnh viện tuyến huyện không có bác sĩ X-quang và chẩn đoán hình ảnh.Hiện Thông tư 31 của Bộ Y tế quy định bảo hiểm y tế chỉ thanh toán đối với trường hợp thuốc được dùng theo phác đồ của Bộ Y tế Qua thực tế triển khai, đa số các bệnh viện chỉ định theo phác đồ điều trị của bệnh viện tuyến trên hoặc phác đồ điều trị riêng của bệnh viện vì phác đồ chung không còn phù hợp tuy nhiên đa số là bị từ chối thanh toán Đây là bất cập mà các bệnh viện cũng đã có kiến lên bộ y tế

Câu chuyện giám định chi phí KCB BHYT lúc nào cũng là vấn đề “nóng” tại các cơ sở KCB BHYT Những năm trước đây xuất hiện nhiều, và ngay cả bây giờ vẫn còn tình trạng hai bên tranh luận với nhau để bảo vệ cái đúng, l lẽ của mình mỗi khi bệnh viện bị xuất toán, hoặc Quỹ KCB BHYT bội chi Vấn đề

“nhức nhối” nhất giữa hai bên chính là ở cụm từ “lạm dụng” trong chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật hoặc chỉ định thuốc điều trị rộng rãi

Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước cho biết, trong năm 2015, nhiều cơ sở KCB đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn Đoàn kiểm toán

đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở KCB gần 21,5 tỷ đồng Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2015 đến hàng trăm tỷ đồng

Cơ quan BHXH thực hiện “hậu kiểm” trong năm 2015, khi thẩm định chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 588 tỷ đồng Toàn ngành BHXH cũng thực hiện kiểm tra 948 cơ sở KCB BHYT Qua công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành đã xử lý tài chính trên 94 tỷ đồng, trong đó đã thu hồi được trên 30 tỷ đồng, giảm trừ quyết toán trên 56,7 tỷ đồng

Theo báo cáo đề tài nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Thủy – Trường Đại Học Dược Hà Nội (Đề tài: Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc BHYT chi trả cho các bệnh viện hạng II, III trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh) Năm

2013 Tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng III được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là 40.610.192.445 đồng Năm 2013 tổng số tiền của 22/22 Bệnh viện hạng II được BHXH đề nghị từ chối thanh toán tiền thuốc là 8.922.466.796 đồng

Bệnh Viện đa khoa huyện Hoài Đức là bệnh viện hạng II trực thuộ Sở Y

tế thành phố Hà Nội Bệnh viện có 25 khoa phòng và 302 cán bộ nhân viên với quy mô 290 giường bệnh kế hoạch và 400 giường bệnh thực kê

Hàng năm có khoảng trên 150.000 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện trong đó số bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế chiếm khoảng 80% tổng

số bệnh nhân đến khám bệnh Bệnh viện đã k hợp đồng với BHXH thành phố

Hà Nội theo hợp đồng số 178 HĐKCB-BHYT và hiện có 75.000 thẻ BHYT đăng k khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Năm 2014 tổng số bệnh nhân đến khám tại bệnh viện là 115.959 : Năm 2014 có 8.483 lượt người điều trị nội trú có BHYT chiếm 71,41% trên tổng số 11878 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Năm 2015 có tổng số 135.657 lượt khám bệnh Trong đó 9.787 lượt người điều trị nội trú có BHYT chiếm 73.2 % trên tổng số 12547 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện

Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm Năm 2014 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là khoảng 35,789 tỷ đồng trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB khoảng 393,191 triệu đồng Năm 2015 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 41,653 tỷ trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện lên đến 485,411 triệu đồng Trong đầu năm 2016 khi thực hiện thông tƣ 37 2015 TT – BYT giá dịch vụ dung chung toàn quốc đã gặp phải nhiều khó khăn và tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT càng trầm trọng Và vì lƣợng hồ sơ có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách nhiệm đền bù Do đó các bác sỹ vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng gặp phải các sai sót về thủ tục hành chính hay về cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị Để góp phần giảm bớt nỗi lo cho các y bác sỹ, đồng thời hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi hí điều trị BHYT cần có những nghiên cứu rõ ràng về thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tư ng nghiên cứu

Hồ sơ bị từ chối thanh toán chi phí điều trị của bệnh nhân có BHYT tại bệnh viện từ ngày 01 01 2016 đến hết ngày 31/12/2016

2.1.2 h i gian v địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2016 đến tháng 31/12/2016

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức – Lũng Kênh – Đức Giang – Hoài Đức – Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 óm tắt nội dung nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Hình 2.4: Sơ ồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do B chi trả tại Bệnh viện đa khoa huyện o i Đức năm 2016

*Thực trạng từ chối thanh toán chi phí BHYT

Tỷ lệ hồ sơ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh

toán

Tỷ lệ chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh

toán

*Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối

thanh toán theo nhóm chi phí theo nhóm

bệnh, theo nhóm đồi tƣợng tham gia BHYT,

theo khoa điều trị nội trú

Các nguyên nhân thuộc vào thủ tục hành chính

Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí khám bệnh

Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí thuốc Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí DVKT Các nguyên nhân thuộc nhóm chi phí VTYT Các nguyên nhân nhóm chi phí cận lâm sàng

- Đƣa ra kế hoạch dự trù thuốc, hóa chất VTYT

- Đƣa ra kiến nghị, giải pháp hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện

2.2.2 Xác định biến số của nghiên cứu

Các biến số của nghiên cứu trong đề tài đƣợc xác định nhƣ sau:

B ng 2.2: Các bi n số trong mô t t ự ạng từ chối thanh ề ị BHYT của bệnh viện g ă 0 6

Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Phân

loại biến Cách thu thập

Hồ sơ bị từ chối

thanh toán theo đối

tƣợng bệnh nhân

Là hồ sơ BHXH từ chối thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị của đối tƣợng bệnh nhân ngoại

cơ sở khám chữa bệnh

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

Chi phí từ chối

thanh toán theo

nhóm chi phí

Là phân nhóm các chi phí

bị xuất toán Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

bị từ chối thanh toán trong quá trình khám điều trị tại

bệnh viện

Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

trú

Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

Phân loại

Bảng kê thanh toán của bệnh nhân điều trị nội ngoại trú

Chi phí điều trị từ

chối thanh toán

theo đối tƣợng

tham gia BHYT

Là chi phí điều trị bị từ chối thanh toán theo đối tƣợng tham gia BHYT do BHXH Việt Nam quy định, thể hiện trên thẻ BHYT của

bệnh nhân

Phân loại

Thu thập từ số thẻ BHYT thể hiện trên bảng kê thanh toán của bệnh nhân nội, ngại trú BHYT

Phân loại

Thu thập từ mã bệnh thể hiện trên bảng kê thanh toán của bệnh nhân nội trú, ngoại trú BHYT

khoa

Phân loại

Thu thập từ bảng kê thanh toán của bệnh nhân nội trú

B ng 2.3: Các bi n số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi

ều trị của bệnh viện

Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến

Phân loại biến

Cách thu thập

Nguyên nhân chi phí

khám bệnh bị từ

chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình chỉ định thực hiện khám bệnh , thanh toán

công khám

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

Nguyên nhân chi phí

thuốc bị từ chối

thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến sử dụng

thuốc

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

Nguyên nhân Chi

phí xét nghiệm bị từ

chối thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các xét nghiệm

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

Nguyên nhân chi phí

CĐHA,TDCN bị từ

chối thanh toán

Những sai sót trong điều trị liên quan đến thực hiện, thanh toán các chỉ định chẩn đoán hình ảnh,

TDCN

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

Nguyên nhân chi phí

VTYT bị từ chối

thanh toán

Những sai sót trong quá trình thực hiện điều trị, thanh toán liên quan đến

sử dụng VTYT

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

Nguyên nhân Chi

phí dịch vụ kỹ thuật

bị từ chối thanh toán

Những chi phí bị xuất toán liên quan đến thực hiện các DVKT

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng qu tại CSKCB

2.2.3 Phương pháp thu thập số iệu

Hồi cứu đối với các tài liệu, sổ sách liên quan đến mục tiêu nghiên cứu trong năm 2016:

- Bảng kê thanh toán chi phí điều trị nội trú, ngoại trú tại phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Các bảng kết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện về chi tiết thanh toán nội trú, ngoại trú BHYT của từng tháng

- Biểu 19 20 21 BHYT lưu tại phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Các báo cáo công tác khám chữa bệnh của phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán bệnh viện

- Hợp đồng khám chữa bệnh, báo cáo quyết toán, thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh của bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức và bảo hiểm xã hội Huyện Hoài Đức- TP Hà Nội

- Kết quả giám định BHYT nội trú, ngoại trú lưu tại phòng KHTH và phòng TCKT bệnh viện

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Toàn bộ hồ sơ bị từ chối thanh toán 1 phần và từ chối thanh toán toàn bộ của bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú có BHYT tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức từ 01 01 2016 đến 31/12/2016

2.2.5 Phương pháp xử ý số iệu:

Số liệu được xử lý và trình bày bằng phần mềm Microsoft excel for windows và Microsoft word for windows, sau đó tổng hợp và phân tích bằng Microsoft excel

- Toàn bộ kết quả giám định theo tỷ lệ có xác định sai sót được tổng hợp chung vào Microsoft excel

- Dùng lệnh custom filter để lọc đích danh các dữ liệu muốn lọc riêng ví dụ như:

Mã thẻ BHYT,

- Dùng lệnh Sort để sắp xếp theo thứ tự và kết hợp dùng hàm subtotal để tính tổng tất cả những dữ liệu giống nhau: ví dụ như tính tổng toàn bộ các bệnh được chẩn đoán theo đúng mã ICD 10

- Dùng hàm VLOOKUP để tìm kiếm dữ liệu giữa các bảng biểu khác nhau

2.2.6 Phương pháp phân tích số iệu:

- Phương pháp so sánh: So sánh các giá trị, số liệu trong phân tích

- Phương pháp tỉ trọng: Tỉ lệ giữa các đại lượng trong các yếu tố hợp thành

- Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: Minh họa các yếu tố cần phân tích

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT tại bệnh

viện

3.1.1 hực trạng từ chối thanh toán chi phí B tại bệnh viện

3.1.1.1 ỷ ệ ư g ồ sơ ề ị bị ừ ố toán chi phí BHYT

Bảng 3.2: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán Đơ ị : chi c

Đối tượng

Tổng số hồ

sơ đề nghị thanh toán

Lượng hồ

sơ lấy giám định

Hồ sơ từ chối thanh toán

Tỷ lệ %

Tỷ trọng

Nhận xét:Trong 77822 hồ sơ đề nghị thanh toán thì có tới 2983 hồ sơ bị từ

chối thanh toán chiếm tỷ lệ 3,833% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán Tuy nhiên

hồ sơ ngoại trú bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng cao hơn là 63,06% so với hồ

sơ nội trú từ chối thanh toán 36,94% Trong thực tế quá trình giám định phía BHXH tiến hành lấy ngẫu nhiên 30% lượng hồ sơ trong số 77822 hồ sơ đề nghị thanh toán và thực hiện giám định trong tỷ lệ đó Do đó tỷ lệ từ chối thanh t toán

2983 hồ sơ trong 23.347 hồ sơ (30% của tổng hồ sơ đề nghị thanh toán) được chọn ngẫu nhiên thì tỷ lệ lên tới 12,78% Tỷ lệ hồ sơ có sai sót này là cao nếu trong quá trình giám định hồ sơ không tiến hành giám định theo tỷ lệ mà giám định trực tiếp toàn bộ hồ sơ thì ứng với tỷ lệ này lượng hồ sơ có sai sót trong

bệnh viện lên đến 9945 hồ sơ

Chi phí bị

từ chối thanh toán

Nhận xét:Chi phí bị từ chối thanh toán trong năm 2016 là 516.607.886 đồng

chiếm tỷ lệ 1,056% tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán Trong đó chi phí điều trị ngoại trú bị từ chối thanh toán chiếm tỷ trọng 58,78% cao hơn chi phí điều trị nội trú bị từ chối thanh toán 41,22% So với các năm trước tổng số tiền bị từ chối thanh toán cao hơn năm 2013 và năm 2014

Trong giới hạn về thời gian đề tài chỉ nghiên cứu chi phí bị từ chối thanh toán trực tiếp toàn bộ hoặc một phần từ hồ sơ có sai sót Không nghiên cứu chi phí khám chữa bệnh bị từ chối thanhtoán sau khi nhân tỷ lệ theo tỷ lệ sai sót của từng nhóm chi phí và các chi phí bị từ chối thanh toán do vượt trần, vượt quỹ