Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 88/2019

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 88/2019 trình bày các nội dung chính sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi có hẹp khít van động mạch chủ, Nguy cơ xuất huyết của phác đồ kháng tiểu cầu kép chứa ticagrelor trong điều trị hội chứng mạch vành cấp: Phân tích từ dữ liệu đời thực trong chương trình giám sát hậu mại về an toàn thuốc,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

Trang 1

Số 88, tháng 6 năm 2019

Trang 2

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS PHAN ĐÌNH PHONG PGS.TS NGUYỄN NGỌC QUANG TS.BS TRẦN VĂN ĐỒNG GS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN TS.BS PHẠM NHƯ HÙNG TS.BS PHẠM THÁI SƠN TS.BS PHẠM TRẦN LINH

Trang 3

CHUYÊN ĐỀ

Hội chứng Brugada: Những triển vọng mới sau gần 3 thập kỷ

TS.BS Phan Đình Phong, ThS.BS Trần Tuấn Việt

Viện Tim mạch Việt Nam

6

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi có

hẹp khít van động mạch chủ

ThS.BS Nguyễn Phan Hiền*, ThS.BS Đinh Huỳnh Linh* , **

Đại học Y Hà Nội*, Viện Tim mạch Việt Nam**

15

Nguy cơ xuất huyết của phác đồ kháng tiểu cầu kép chứa ticagrelor trong điều trị

hội chứng mạch vành cấp: Phân tích từ dữ liệu đời thực trong chương trình giám sát

hậu mại về an toàn thuốc

Nguyễn Vĩnh Nam 1 , Lương Anh Tùng 2 , Phạm Nguyễn Vinh 3

Đỗ Quang Huân 4 , Phạm Đức Đạt 5 , Lê Cao Phương Duy 6 , Phạm Mạnh Hùng 7

Hà Mai Hương 8 , Nguyễn Đỗ Anh 9 , Nguyễn Hoàng Anh 2 , Vũ Đình Hòa 2

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội 1 Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc,

Trường Đại học Dược Hà Nội 2 Bệnh viện Tim Tâm Đức 3 Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 4

Bệnh viện Nhân dân 115 5 Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 6 Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai 7

Bệnh viện Tim Hà Nội 8 Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 9

21

Một số yếu tố liên quan đến cơ chế tái hẹp stent Động mạch vành trên IVUS

ThS.BS Nguyễn Thị Hải Yến, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

29

Khảo sát tỉ lệ và mức độ hở van ba lá ở bệnh nhân suy tim cấp

BS Hứa Xuân Lộc*, ThS.BS Trần Công Duy* , **

ThS.BS Đặng Quang Toàn**, TS.BS Hoàng Văn Sỹ* , **

Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh*

Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy**

37

Trang 4

giảm và bảo tồn

BS Nguyễn Thị Oanh*, TS.BS Phan Đình Phong**

Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương*

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai**

Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp: Phát hiện đột biến mới trên gen desmocollin-2

ở bệnh nhân Việt Nam

TS Nguyễn Thị Huỳnh Nga 1 , TS Bùi Chí Bảo 2,3 , TS Nguyễn Minh Hiệp 4

TS.BS Trịnh Thị Diệu Thường 5 , CN Phạm Thị Thu Trang 6

CN Ngô Hà Phương 6 , CN Lương Thị Thắm 6 , CN Hà Thị Thanh Ngà 6

Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt 1 Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh 2 Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh 3

Trung tâm Công nghệ bức xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt 4

Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh 5 Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt 6

52

Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc

nhiễm trùng

BS Nguyễn Nhật Hoàng, ThS.BS Trần Công Duy, TS.BS Hoàng Văn Sỹ

Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

61

Kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu chủ vành không tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh

nhân có phân suất tống máu thấp

BSCK2 Nguyễn Thị Thẩm*, PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí**

Bệnh viện Chợ Rẫy*

Viện Tim TP Hồ Chí Minh**

69

Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim cấp tại

Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương

ThS.BS Văn Đức Hạnh*, BS Lưu Thanh Hùng**

BSCKI Lương Minh Tuấn**, BS Nguyễn Đức Huỳnh**, ĐD Vũ Kiều Trang**

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương, Phú Thọ**

74

Trang 5

Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai

BS Trần Việt Anh, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Trường Đại học Y Hà Nội

CA LÂM SÀNG

Nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học thủng vách liên thất (Post-Infarction

Ventricular septal rupture - PIVSR) - Nhân một ca lâm sàng hiếm gặp tại Viện Tim

mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng **, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, ThS.BS Phạm Nhật Minh **,

TS.BS Dương Đức Hùng*, ThS.BS Nguyễn Hữu Tuấn ThS.BS Ngô Phi Long*,

BSNT Lê Văn Đạt ***, BSNT Nguyễn Văn Thành***

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam*

Viện Tim mạch Việt Nam**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội***

90

Trang 6

Hội chứng Brugada:

Những triển vọng mới sau gần 3 thập kỷ

Phan Đình Phong, Trần Tuấn Việt

TÓM TẮT

Hội chứng Brugada là một rối loạn di truyền có

liên quan đến tăng nguy cơ đột tử do rung thất ở

những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn Hiện

tại, hội chứng Brugada được chẩn đoán bằng đoạn

ST chênh vòm điển hình > 2mm ở > 1 chuyển đạo

trước tim phải (V1, V2) xảy ra tự phát hoặc sau test

kích thích chẹn kênh Na, mà không có bằng chứng

của rối loạn nhịp ác tính trước đó Tất cả những

bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada có

triệu chứng nên được cấy máy ICD để phòng ngừa

đột tử do rung thất Những bệnh nhân không có

triệu chứng nên được khảo sát điện sinh lý để đánh

giá sự cần thiết có phải cấy máy ICD hay không

Những tiến bộ mới trong triệt đốt RF với phương

pháp lập bản đồ bằng hệ thống 3D kèm theo bộc lộ

vùng cơ chất rối loạn nhịp bằng các thuốc nhóm I đã

mở ra một kỉ nguyên mới trong điều trị hội chứng

Brugada Triệt đốt vùng cơ chất làm biến mất dạng

ST chênh vòm trên ECG cũng kiểm soát hiệu quả

tần suất xuất hiện cơn nhịp nhanh thất/ rung thất

LỊCH SỬ

Hội chứng Brugada (BrS) được mô tả lần đầu

tiên cách đây 27 năm, thông qua một trường hợp

lâm sàng được cấp cứu thành công khỏi đột tử do

rung thất Một báo cáo năm 1992 mô tả 8 bệnh

nhân không có bệnh tim thực tổn nhưng đều bị

rung thất đi kèm với ST chênh vòm cố định ở những chuyển đạo trước tim phải Năm 1996, hội chứng rối loạn nhịp này được đặt tên là hội chứng Brugada Hội chứng này được coi là một bệnh có tính chất gia đình vì ngất và/hoặc đột tử xảy ra ở nhiều người trong cùng một gia đình và gen đột biến đầu tiên được xác định vào năm 1998

Bất chấp những nỗ lực nghiên cứu mạnh mẽ được ghi nhận, hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về sinh lý bệnh, phân tầng nguy cơ và phương pháp điều trị bệnh Trong 10 năm trở lại đây đã có những bước tiến lớn trong chẩn đoán cũng như điều trị hội chứng Brugada

CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CƠ SỞ DI TRUYỀNBrS thường được coi là một bệnh lý kênh ion chủ yếu do đột biến nhiễm sắc thể thường Sự thay đổi về vật liệu di truyền ở bệnh nhân mắc BrS được xác định lần đầu vào năm 1998 trong gen SCN5A bởi Chen và cộng sự Bên cạnh đó, cho tới nay đã có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò đóng góp của các thể đột biến các gen khác trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng Brugada, ví dụ như gen SCN10, gen KCNE3, KCNE2,… Tuy nhiên vai trò của các đột biến này có là nguyên nhân của BrS hay không thì không phải lúc nào cũng rõ ràng Ngay cả trong gia đình, những người mang cùng một biến thể SCN5A biểu hiện bệnh lý rất đa dạng

Trang 7

Về mặt cơ bản, hội chứng Brugada là biểu hiện

của sự thiếu hụt hoặc suy giảm chức năng của các

kênh Na đi vào ở những mức độ khác nhau của tế

bào cơ tim, đặc biệt ở vùng ngoại mạc đường ra

thất phải, đôi khi ở vùng cơ tim trung gian (Vùng

M) nhưng không xảy ra ở vùng nội mạc Các yếu tố

bệnh sinh phức tạp này dẫn tới hiện tượng rút ngắn

thời gian điện thế hoạt động ở vùng cơ tim đường ra

thất phải, dẫn tới sự tái cực phân tán giữa các vùng

cơ tim, tạo ra một gradient điện thế giữa vùng tim

lành và vùng cơ tim bất thường Điều này giải thích

sự chênh lên của đoạn ST – T tại các chuyển đạo

phía tim phải trên điện tâm đồ bề mặt, đồng thời

cũng chính là tiền đề cho các rối loạn nhịp thất, đặc

biệt là các cơn tim nhanh thất hoặc rung thất khởi

phát từ vị trí này

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng Các triệu chứng

thường xuất hiện đầu tiên ở tuổi trưởng thành,

khoảng xung quanh 40 tuổi, trong đó khoảng 80%

là nam giới Tuy nhiên, nhiều người sẽ vẫn không có

triệu chứng trong suốt cuộc đời của họ

Triệu chứng của hội chứng Brugada là các triệu

chứng liên quan tới các rối loạn nhịp Trong đó biểu

hiện nặng nề nhất là đột tử do rối loạn nhịp thất như

rung thất, cơn tim nhanh thất đa hình thái Đột tử

thường xuất hiện về đêm và có thể là biểu hiện đầu

tiên của bệnh mà trước đó chưa hề có triệu chứng

gì Ngất là một triệu chứng hay gặp Các cơn ngất có

thể lặp lại, nguồn gốc thường do các cơn tim nhanh

Một số tình trạng lâm sàng có thể thúc đẩy xuất

hiện các cơn rối loạn nhịp: sốt cao, sử dụng đồ uống

có cồn, dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I

ĐẶC ĐIỂM ECG

Hiện nay, điện tâm đồ 12 chuyển đạo vẫn là

công cụ mang tính chất quyết định và không thể

thay thế được trong chẩn đoán hội chứng Brugada

Điện tâm đồ thường có dạng block nhánh phải, ST chênh lên tại các chuyển đạo tim phải từ V1 đến V3 Các chuyển đạo V1 – V2 – V3 có thể làm cao lên

1 hoặc 2 khoang liên sườn giúp bộc lộ rõ hơn đặc điểm điện tâm đồ Brugada Dựa vào đặc điểm của đoạn ST – T, điện tâm đồ Brugada được chia ra làm

3 type:

Đặc điểm Type 1 Type 2 Type 3

Điểm J Chênh lên

≥ 2mm

Chênh lên ≥ 2mm

Chênh lên ≥ 2mmSóng T Âm Dương hoặc

Hình dạng đoạn ST Hình vòm Yên ngựa Yên ngựcĐoạn ST

(Phần cuối)

Đi dốc xuống dần

Chênh ≥ 1mm

Chênh < 1mm

Hiện nay, đã có sự đồng thuận giữa các guideline trên thế giới về đặc điểm điện tâm đồ hội chứng Brugada, trong đó điện tâm đồ Type 1 (ST chênh dạng vòm) là dạng duy nhất được chấp nhận để chẩn đoán hội chứng Brugada, trong khi đó các dạng còn lại chỉ mang tính chất gợi ý Bên cạnh đó,

do tính chất thay đổi theo thời gian, điện tâm đồ ở bệnh nhân Brugada có thể chuyển dạng lẫn nhau

từ type này sang type khác mà không có biểu hiện

Trang 8

các điện tâm đồ dạng Brugada type 2 và type 3

Các thuốc thường dùng là Ajmaline và Flecainide

đường tĩnh mạch

Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay đã thống nhất,

hội chứng Brugada được chẩn đoán khi điện tâm đồ

có dạng ST chênh lên dạng type 1 ở ít nhất 1 chuyển

đạo tim phải V1 và/hoặc V2 khi đặt ở khoang liên

sườn 2, 3 hoặc 4 trong trạng thái tự nhiên hoặc sau

làm test kích thích bằng các thuốc chống rối loạn nhịp

nhóm I như Ajmaline, Flecainide, Procainamide hay

Pilsicainide (Theo guideline của ESC năm 2015)

Có sự khác biệt rất lớn giữa 2 thuật ngữ Hội chứng

Brugada và Dạng Brugada Dạng Brugada hay bệnh

nhân có điện tâm đồ dạng Brugada được nhắc đến ở

những bệnh nhân có đặc điểm điện tâm đồ tương tự

như trên nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm

sàng Trong khi đó, Hội chứng Brugada là khi bệnh

nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ

kèm theo các triệu chứng lâm sàng như đột tử, hay cơn

tim nhanh thất bền bỉ hay có 1 hoặc nhiều đặc điểm

lâm sàng khác liên quan hội chứng Brugada Các rối

loạn nhịp thất như ngoại tâm thu thất hay các cơn tim

nhanh thất không bền bỉ chỉ được coi như Dạng

Brugada mà không phải Hội chứng Brugada thực sự

THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ

Thăm dò điện sinh lý là một phương pháp

giúp phân tầng nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất nguy hiểm hay nguy cơ đột tử ở bệnh nhân Brugada, qua đó giúp các bác sĩ lâm sàng đưa

ra được quyết định điều trị Thăm dò điện sinh lý chỉ nên tiến hành ở những bệnh nhân Brugada không triệu chứng nhằm cố gắng gây các cơn rối loạn thất thực nghiệm Quy trình thăm dò điện sinh lý bao gồm các bước kích thích tâm thất phải tại nhiều điểm khác nhau (thường tại vùng mỏm và đường ra thất phải) với các xung kích thích có tần số khác nhau Có thể kích thích tới 3 xung kích thích sớm dần tới chu kì thấp nhất là 180 ms Những bệnh nhân xuất hiện các cơn rung thất hoặc nhanh thất trong quá trình kích thích theo chương trình

có nguy cơ đột tử cao hơn so với nhóm không gây được cơn khi thăm dò điện sinh lý

PHÂN TẦNG NGUY CƠTrong số những bệnh nhân mới được chẩn đoán Brugada, phần lớn ở thể không có triệu chứng (63%) Dù vậy tỉ lệ biến chứng rối loạn nhịp ác tính lên tới 12% sau 10 năm theo dõi trong 1 quần thể có tuổi trung bình 40 tuổi

Không may là đối với hầu hết bệnh nhân, triệu chứng đầu tiên là ngừng tim hoặc đột tử do tim Do

đó, phân tầng nguy cơ với những bệnh nhân không

có triệu chứng là vô cùng quan trọng Xác định

và quản lý các đối tượng không có triệu chứng có nguy cơ đột tử cao là những thách thức chính trong quản lý và điều trị BrS Trường hợp bệnh nhân đã bị ngừng tim hoặc ngất do rối loạn nhịp thì được công nhận là có nguy cơ cao và không cần sử dụng những công cụ phân tầng nguy cơ nữa

Ngất kết hợp với mẫu ECG type 1 tự phát là yếu

tố nguy cơ được chấp nhận rộng rãi vì có tới 62% bệnh nhân BrS có triệu chứng sẽ có biến chứng mới trong 48-84 tháng sau khi chẩn đoán, dẫn đến đột tử Điện tâm đồ là một phương pháp hiệu quả giúp phân tầng nguy cơ hội chứng Brugada Cho tới thời

Trang 9

điểm hiện tại, điện tâm đồ dạng Brugada type 1

là dạng điện tâm đồ duy nhất được chấp nhận để

chẩn đoán hội chứng Brugada Các dạng còn lại chỉ

mang tính chất gợi ý và sàng lọc Các nghiên cứu

meta- analysis cho thấy bệnh nhân với dạng điện

tâm đồ Brugada type 1 tự nhiên có nguy cơ xuất

hiện các rối loạn nhịp cao gấp 4 lần so với dạng xuất

hiện sau khi tiêm thuốc ở những bệnh nhân chưa

xuất hiện triệu chứng

Một số nghiên cứu gần đây về các dấu hiệu trên

điện tâm đồ và vai trò trong dự báo nguy cơ rối loạn

nhịp cho thấy dạng phức bộ QRS phân mảnh (phức

bộ QRS nhiều móc, khía) từ V1 đến V3 làm tăng

nguy cơ rối loạn nhịp Kết quả từ các thử nghiệm

lâm sàng khác nhau trên nhóm bệnh nhân chưa có

triệu chứng hoặc chưa xuất hiện các rối loạn nhịp

thất nguy hiểm, điện tâm đồ dạng QRS phân mảnh

làm tăng nguy cơ từ 2 đến 9 lần khả năng xuất hiện

rối loạn nhịp thất so với nhóm không có biểu hiện

này tùy thuộc từng nghiên cứu

A – Hình ảnh ECG trước khi có biến cố

B – Hình ảnh ECG sau cơn ngất do rung thất

C – Hiện tượng phức bộ QRS phân mảnh xuất hiện

theo thời gian

Ngoài ra, các dấu hiệu khác như “dấu hiệu aVR”

(aVR sign – với tỉ lệ R/q ≥ 0.75 hoặc sóng R ≥ 0.3

mV tại aVR), hay dấu hiệu sóng S sâu và rộng ở

chuyển đạo D1, phức bộ QRS giãn rộng V1 – V2

cho thấy có ý nghĩa dự báo xuất hiện các cơn rối

loạn nhịp thất nguy hiểm trong một số báo cáo nhỏ Tuy nhiên những dấu hiệu này chưa được chứng minh qua các nghiên cứu lớn

Hiện tượng tái cực sớm ở những chuyển đạo phía dưới (Inferior lead) thuộc chuyển đạo ngoại biên có tương quan với tần suất xuất hiện các cơn rung thất tự phát Theo thống kê, hiện tượng tái cực sớm tại các chuyển đạo phía dưới xuất hiện ở khoảng 12 – 15% số trường hợp, và đã được chứng minh qua 1 số nghiên cứu gần đây là có liên quan tới các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, thậm chí được cho rằng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các cơn

“bão rung thất” Đặc biệt, trong một nghiên cứu của Rollin và cộng sự được đăng tải trên tạp chí Heart Rhythm năm 2013, hiện tượng điện tâm đồ dạng Brugada type 1 xuất hiện tại không chỉ các chuyển đạo V1 – V2 sau tiêm thuốc ajmaline mà còn xuất hiện cả ở các chuyển đạo phía dưới ở các chuyển đạo ngoại vi trong khoảng 10% số trường hợp Và khoảng 35% trong số các bệnh nhân này sau đó xuất hiện các cơn rung thất, trong khi chỉ có khoảng 5%

số bệnh nhân không có biểu hiện này xuất hiện cơn rung thất khi theo dõi tới 4 năm Dấu hiệu này cũng tương tự như trong các nghiên cứu khác, nguy cơ xuất hiện các cơn rung thất tăng khoảng từ 4 – 11 lần đối với các bệnh nhân có biểu hiện tái cực sớm ở các chuyển đạo phía dưới tùy nghiên cứu

A- ECG dạng Brugada type I và “dấu hiệu aVR” với R

> 3mm B- Hiện tượng tái cực sớm tại các chuyển đạo trước tim và chuyển đạo DIII aVF

Trang 10

Đặc trưng của hội chứng Brugada đó chính là

gây ra các biến đổi bất thường về khử cực và tái cực

Biểu hiện khoảng QTc kéo dài > 460 ms, cũng như

là chỉ số khoảng thời gian đỉnh sóng T – kết thúc

sóng T (T p – e: T peak – T end) kéo dài, chỉ số

T p – e phân tán ở các chuyển đạo trước tim được

chứng minh là có liên quan đến các biến cố rung

thất/ nhanh thất ở bệnh nhân hội chứng Brugada

Một phân tích Meta – analysis mới đây nhất đã cho

thấy có hiện tượng T p – e phân tán tăng có ý nghĩa

ở nhóm bệnh nhân đột tử và nhóm bệnh nhân đã

được cấy ICD có shock điện Dấu hiệu này làm tăng

nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất lên 5.7 lần

Thăm dò điện sinh lý và gây cơn nhanh thất/

rung thất được coi như là một công cụ để phân tầng

nguy cơ ở bệnh nhân có điện tâm đồ dạng Brugada

type 1 không có triệu chứng Tuy nhiên phương

pháp này chưa cho thấy ý nghĩa vượt trội và vẫn còn

đang tranh cãi do các kết quả trái chiều từ các nghiên

cứu khác nhau Sự khác biệt này có thể xuất phát từ

các quy trình thăm dò và kích thích tim khác nhau

giữa các trung tâm Thông thường vị trí kích thích là

tại tâm thất phải vùng mỏm tim và vùng đường ra

thất phải Số xung kích thích sớm có thể tới 4 xung

và chu kì thấp nhất có thể xuống tới 180ms Tuy vậy,

nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy những bệnh

nhân gây được cơn tim nhanh thất đa hình thái hay

cơn rung thất khi làm thăm dò điện sinh lý có nguy

cơ đột tử cao hơn so với nhóm không gây được cơn

Theo Guideline hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

Hội chứng Brugada của AHA phát hành năm 2017,

khuyến cáo thăm dò điện sinh lý tim nhằm gây cơn

rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân có điện tâm

đồ Brugada type 1 không triệu chứng nhằm phân

tầng nguy cơ với mức chỉ định loại IIb Guideline

hướng dẫn của Châu Âu ESC năm 2015 cũng đồng

thuận và nêu rõ có thể dựa vào kết quả của thăm dò

điện sinh lý để đưa ra quyết định điều trị, có cấy máy

ICD hay không (Chỉ định loại IIb)

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG BRUGADAQuản lý và điều trị bệnh nhân BrS vẫn còn là một thách thức Những lựa chọn điều trị còn hạn chế, về cơ bản gồm cấy ICD và quinidine Cấy ICD luôn được chỉ định cho bệnh nhân BrS có triệu chứng, tức là được cấp cứu thành công sau ngừng tim và/hoặc ngất không do cường phế vị ICD cũng

có thể cân nhắc chỉ định cho nhóm bệnh nhân có điện tâm đồ Brugada type I không triệu chứng nhưng gây được cơn tim nhanh thất hoặc rung thất khi thăm dò điện sinh lý Mặc dù có hiệu quả

để ngăn ngừa đột tử do tim, ICD cũng có nguy cơ gây ra những biến chứng nhất định trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân còn trẻ tại thời điểm cấy máy Ngoài tỷ lệ cao của các

cú sốc không chính xác, cấy ICD khi còn trẻ cũng khiến bệnh nhân đối mặt với nguy cơ nhiễm trùng tái phát, thay đổi thiết bị, những thủ thuật nhỏ như nhổ răng tiếp sau đó có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng điện cực Hướng dẫn của ESC cũng khuyến cáo mạnh mẽ các bệnh nhân BrS nên được giáo dục

về các yếu tố làm ảnh hưởng đến máy ICD và cách

để phòng tránh chúng

Quinidine có tỷ lệ hiệu quả cao trong các thí nghiệm điện sinh lý và đã được sử dụng để ức chế rung thất trong một số tình huống lâm sàng, bao gồm các cơn bão loạn nhịp hoặc nhiều cú sốc ICD Nó cũng

là một biện pháp thay thế cho cấy máy ICD ở bệnh nhân trẻ em Tuy nhiên, việc sử dụng quinidine bị hạn chế do thuốc không có sẵn ở nhiều nơi trên thế giới và tỷ lệ gặp tác dụng phụ tương đối cao

TRIỆT ĐỐT NGOẠI MẠC TRONG HỘI CHỨNG BRUGADA: TỪ HỨA HẸN THÀNH HIỆN THỰC

Kể từ khi được giới thiệu vào năm 1992, việc đánh giá BrS đã tập trung vào các thông số dựa trên ECG, ghi Holter 24 giờ và/hoặc thăm dò điện sinh lý Tuy nhiên, trong 30 năm qua, sự thành công ngoạn mục của phương pháp triệt đốt bằng năng

Trang 11

lượng sóng có tần số radio (RF) trong việc loại bỏ

tất cả các rối loạn nhịp trên thất, đã khiến các nhà

điện sinh lý học tìm kiếm vị trí các cơ chất gây rối

loạn nhịp tim ở bệnh nhân BrS có kèm rung thất để

triệt đốt bằng catheter, vì thuốc chống loạn nhịp đã

không còn hiệu quả trong việc ngăn ngừa rung thất

tái phát Những phát hiện gần đây về việc lập bản

đồ điện học 3D của tim để xác định vị trí của các cơ

chất gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân BrS là một trong

những lĩnh vực nghiên cứu quan trọng mới của thế

kỉ 21, sẽ cho phép chuyển từ hứa hẹn thành hiện

thực trong điều trị bệnh nhân BrS

Những quan sát ban đầu của Nademanee và

cộng sự ở những bệnh nhân BrS có những cơn bão

điện học thường xuyên đã chứng minh triệt đốt vùng ngoại mạc có hiệu quả trong việc kiểm soát các rối loạn nhịp thất ở tám trên chín bệnh nhân theo dõi Một số nghiên cứu sau đó, đã sử dụng lập bản đồ 3D thời gian điện thế (3D potential duration mapping) để chứng minh rằng Ajmaline

có thể làm lộ diện những cơ chất biến đổi gây rối loạn nhịp, đặc trưng bởi điện thế ngoại mạc kéo dài

và phân đoạn bất thường Diện tích vùng cơ chất có thể dao động từ một vùng nhỏ tương ứng với phần trên đường ra thất phải đến một vùng lớn từ mặt giữa đến mặt dưới thành tự do phía trước thất phải

mà không liên quan đến các khu vực khác của thất phải hay trái

Bản đồ thời gian điện thế cho thấy một vùng bình thường sau triệt đốt nhưng lại biểu hiện bất thường với điện thế ngoại mạc kéo dài và phân đoạn sau truyền Ajmaline Bản đồ voltage and activation về cơ bản là bình thường và giống nhau trước và sau triệt đốt.

Hình 2 Bản đồ 3D thời gian điện thế, Activation Mapping and Voltage Mapping ở bệnh nhân hội chứng Brugada có mẫu ECG thể ẩn

Những điện đồ bất thường này chỉ được ghi lại

khi có ST chênh vòm điển hình dạng type 1 tự phát

hoặc sau test kích thích bằng ajmaline Những phát

hiện này có liên quan về mặt lâm sàng, cho thấy

rằng phong tỏa kênh natri, ví dụ bằng ajmaline và flecainide có thể làm lộ ra các khu vực có cơ chất bất thường và làm tăng kích thước vùng cơ chất mục tiêu trong triệt đốt rung thất, nhờ đó giúp việc triệt

Trang 12

đốt ngoại mạc để loại bỏ BrS thành công hơn Sau

khi triệt đốt, kiểm tra lại bằng ajmaline, nếu còn tái

phát dạng ECG chênh vòm điển hình thì thường

là do các điện đồ bất thường còn sót lại tương ứng

với vùng ngoại mạc đường ra thất phải Triệt đốt

hết những vùng cơ chất ngoại mạc bất thường đó

thì có thể làm biến mất dạng ECG chênh vòm điển

hình Những điện đồ bất thường này chỉ được ghi

lại khi có ST chênh vòm điển hình dạng type 1 tự

phát hoặc sau test kích thích bằng ajmaline Những

phát hiện này có liên quan về mặt lâm sàng, cho thấy

rằng phong tỏa kênh natri, ví dụ bằng ajmaline và flecainide có thể làm lộ ra các khu vực có cơ chất bất thường và làm tăng kích thước vùng cơ chất mục tiêu trong triệt đốt rung thất, nhờ đó giúp việc triệt đốt ngoại mạc để loại bỏ BrS thành công hơn Sau khi triệt đốt, kiểm tra lại bằng ajmaline, nếu còn tái phát dạng ECG chênh vòm điển hình thì thường là

do các điện đồ bất thường còn sót lại tương ứng với vùng ngoại mạc đường ra thất phải Triệt đốt hết những vùng cơ chất ngoại mạc bất thường đó thì có thể làm biến mất dạng ECG chênh vòm điển hình

Nhanh thất và rung thất theo sau mẫu ECG type 1 của BrS gây ra sau truyền Ajmaline, cùng với vùng cơ chất tăng từ 3.4 cm 2 đến 7.2 cm 2 sau khi truyền ajmaline Thời gian điện thế kéo dài và phân mảnh cũng tăng từ 145 đến 226ms.

Hình 3 Gây cơn nhịp nhanh thất bền bỉ tiến triển thành rung thất bằng Ajmaline và 3 xung kích thích sớm ở bệnh nhân BrS không có rối loạn nhịp thất ở điều kiện thường

Bệnh nhân có diện tích vùng cơ chất cơ sở là 8.9cm 2 Sau truyền Ajnaline, diện tích vùng cơ chất tăng lên 14.8cm 2

và thời gian điện thế phân đoạn tăng từ 180 đến 259ms.

Hình 4 Gây cơn nhanh thất bằng 2 xung kích thích sớm sau truyền Ajmaline ở bệnh nhân BrS có điện tâm đồ cơ

sở bình thường

Trang 13

Phương pháp can thiệp dựa trên cơ chất có thể

mở đường cho việc chữa khỏi hoàn toàn BrS, loại

bỏ nhu cầu cấy ghép ICD hoặc điều trị quinidine

dài hạn, như được đề xuất bởi các kết quả sơ bộ

trong các báo cáo theo dõi ngắn hạn> 300 bệnh

nhân trên toàn thế giới Tuy nhiên, triệt đốt ngoại

mạc có thể liên quan đến các nguy cơ tiềm ẩn và

biến chứng do đi vào khoang ngoại tâm mạc và sự

ứng dụng RF Vì vậy, thủ thuật này nên được thực

hiện tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm và việc

truyền ajmaline chỉ nên được tiến hành sau khi

bệnh nhân đã được tham vấn đầy đủ về các biến

chứng gây rối loạn nhịp của thuốc

TRIỂN VỌNG LÂM SÀNG

• Việc phát hiện ra cơ chất gây rối loạn nhịp

trong hội chứng Brugada (BrS) đã cung cấp những

hiểu biết mới về sinh lý bệnh và điều trị bệnh nhân

mắc BrS

• Ajmaline có thể giúp bộc lộ nhiều hơn những

vùng cơ chất gây rối loạn nhịp ở đường ra thất phải

(RVOT)

• Sự xuất hiện của mẫu ECG chênh vòm bằng

cách thử lại với ajmaline sau triệt đốt thường là do

các điện đồ bất thường còn sót lại tương ứng với

vùng ngoại mạc đường ra thất phải, trong khi sự

biến mất của mẫu ECG này là do đã loại bỏ hết cơ chất ngoại mạc còn lại

Hiện nay, chưa có một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đủ lớn về triệt đốt bằng RF ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada Hầu hết các báo cáo đều là những nghiên cứu ở các trung tâm đơn

lẻ và thời gian theo dõi ngắn Các kết quả thống

kê ban đầu cho thấy hiệu quả kiểm soát rối loạn nhịp thất đạt hiệu quả một cách ngoạn mục ở trên 73% số bệnh nhân đã có rối loạn nhịp thất trước đó, thậm chí đạt hiệu quả 100% trong một

số thống kê báo cáo, ngay cả ở những đối tượng

“cơn bão điện học” Một phân tích tổng quát hệ thống tại tất cả các trung tâm tính đến năm 2018 cho thấy con số trung bình kiểm soát được nhịp thất lên tới 96,7% số bệnh nhân không còn xuất hiện rung thất/ nhanh thất sau triệt đốt nữa Tuy nhiên, do tính chất tái phát ở một số nhóm bệnh nhân và trong một vài nghiên cứu, do đó phương pháp triệt đốt chưa thể được coi là phương pháp thay thế chỉ định cấy ICD để dự phòng đột tử ở những bệnh nhân mắc hội chứng Brugada có triệu chứng Hiện nay, chỉ định triệt đốt bằng RF được chỉ định như là một phương pháp nhằm hạn chế tần suất xuất hiện các cơn rối loạn nhịp thất, hạn chế số lần shock điện của máy ICD

ABSTRACT

Brugada syndrome (BrS) represents an inherited disorder associated with risk of sudden cardiac death due to VF in patients without structural heart disease Currently, BrS is diagnosed by typical cove-shaped ST-segment elevation >2 mm in >1 RV precordial lead V1, V2 occurring spontaneously or after a sodium-channel blocker provocation test without any further evidence of malignant arrhythmias

An ICD should always be implanted in symptomatic BrS patients to prevent sudden death, despite high rates of complications with these devices In asymptomatic people, an electrophysiological study should be performed to evaluate the need for an ICD An era in management of Brugada Syndrome is opened with new development in RF ablation with 3D mapping and revealing functional substrate by Antiarrhythmic agent group IC Substrate ablation can recover the ECG from type I with ST coved, and help patient free from fatal ventricular tachycardia or fibrillation

Trang 14

1 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular

arrhythmias Journal of Arrhythmia 2019;00:1–162

2 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patient with Ventricular Arrhythmias and prevent

of sudden cardiac death Heart Rhythm Journal 2017

3 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention

of sudden cardiac death Europen Heart Journal 2015

4 Arnon Adler, MD, Raphael Rosso, MD, Ehud Chorin, MD, Ofer Havakuk, MD, Charles Antzelevitch, PhD, Sami Viskin, MD Risk stratiﬁScation in Brugada syndrome: Clinical characteristics, electrocardiographic

parameters, and auxiliary testing Heart Rhythm, Vol 13, No 1, January 2016

5 Masahiko Takagi, Ichiro Shiojima Risk Stratification in Brugada Syndrome International Journal of

Heart Rhythm ¦ Volume 3 ¦ Issue 2 ¦ July-December 2018

6 Carlo Pappone and Vincenzo Santinelli Brugada Syndrome: Progress in Diagnosis and Management

Arrhythmia & Electrophysiology Review 2019;8(1):13–8

7 V Probst, MD, PhD; C Veltmann, MD; L Eckardt, MD; P.G Meregalli, MD Long-Term Prognosis

of Patients Diagnosed With Brugada Syndrome: Results From the FINGER Brugada Syndrome Registry Circulation 2010;121:635-643

8 Hiroshi Morita, MD, PhD et al, Progression of electrocardiographic abnormalities associated with

initial ventricular ﬁ brillation in asymptomatic patients with Brugada syndrome Heart Rhythm 2018; 15:1468 – 1474

Trang 15

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi có hẹp khít van động mạch chủ

Nguyễn Phan Hiền*, Đinh Huỳnh Linh* , **

Đại học Y Hà Nội*, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân hẹp van

động mạch chủ (HC) khít trên 60 tuổi được điều trị

tại Viện Tim mạch Việt Nam

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

cắt ngang

Đối tượng: Bệnh nhân HC khít trên 60 tuổi

Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm các

xét nghiệm cận lâm sàng, tính nguy cơ tử vong khi

phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II

Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình là 71,9

± 8,3 Có 54,2% bệnh nhân suy tim NYHA III-IV,

18,7% bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu

LVEF trung bình là 55,4 ± 17,7% Tỷ lệ các nguyên

nhân gây hẹp van ĐMC ở nhóm đối tượng nghiên

cứu: thoái hóa 58%, van ĐMC 2 lá van 25%, thấp

tim 17% Diện tích lỗ van ĐMC trung bình là 0,64

± 0,21 cm2, chênh áp trung bình qua van ĐMC là

58,1 ± 22,4 mmHg, áp lực động mạch phổi trung

bình là 45,7 ± 15,5 mmHg Điểm EuroSCORE II

trung bình là 7,7 ± 5,4%

Kết luận: HC khít ở người cao tuổi thường đi

kèm với sự gia tăng mức độ nặng của các yếu tố tiên

lượng như suy tim NYHA III-IV, giảm mức lọc cầu

thận, các bệnh lý nội khoa kèm theo làm gia tăng

nguy cơ khi phẫu thuật thay van ĐMC

ĐẶT VẤN ĐỀHẹp van động mạch chủ (ĐMC) là nguyên nhân thường gặp nhất gây cản trở đường tống máu của thất trái Tiến triển của bệnh đặc trưng bởi một giai đoạn dài không biểu hiện triệu chứng cơ năng cho đến khi diện tích lỗ van ĐMC < 1cm2 Hẹp chủ (HC) khít khi đã biểu hiện triệu chứng có tiên lượng tồi và tỷ lệ sống giảm xuống nhanh chóng nếu không được thay van [1] Hiện nay, phẫu thuật thay van ĐMC vẫn là phương pháp điều trị triệt để được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam

Tại Việt Nam hiện nay, HC đang dần trở thành bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi Đây là những đối tượng có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, dẫn đến nguy cơ cuộc mổ tăng lên Với mong muốn góp phần mô tả tổng thể thực trạng bệnh nhân cao tuổi

có HC khít, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với

mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, và nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân HC khít trên 60 tuổi được điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn

Trang 16

đoán và điều trị HC khít tại Viện Tim mạch Việt

Nam trong thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng

10/2015 thỏa mãn các các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HC

theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị các bệnh

van tim của AHA/ACC năm 2014: diện tích lỗ van

ĐMC ≤ 1,0 cm2 hoặc ≤ 0,6 cm2/m2 diện tích cơ thể;

và/hoặc chênh áp trung bình qua van ĐMC ≥ 40

mmHg; và/hoặc vận tốc tối đa qua van ĐMC ≥ 4

m/giây [1]

- Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ

- Trường hợp bệnh nhân vào viện nhiều lần trong

thời gian nghiên cứu, số liệu thu thập là lần cuối cùng

bệnh nhân vào viện trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hẹp đường ra thất trái do nguyên

nhân trên van và dưới van ĐMC

- Bệnh nhân đã được nong van, phẫu thuật thay

van ĐMC trước đây

- Bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu không

thu thập được đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, khai

thác tiền sử, bệnh sử

- Tiến hành siêu âm – Doppler tim và các xét

nghiệm, thăm dò chức năng cần thiết để chẩn đoán

xác định bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân

- Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm

EuroSCORE II

Xử lý và phân tích số liệu:

Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 Phân

tích số liệu bằng phần mềm Stata/SE 12.0 Các biến

định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung

bình và độ lệch chuẩn Các biến định tính được thể

hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm Các kiểm định có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tỉ lệ nam/nữ gần tương đương nhau (52% và 48%, p>0,05) Tuổi trung bình là 71,9 ± 8,3 Tuổi cao nhất là 87, tuổi thấp nhất là 61 Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao (46%), theo sau là nhóm tuổi 70 – 79 (31%) và nhóm trên

80 tuổi (23%)

Số lần nhập viện trung bình từ khi phát hiện bệnh đến thời điểm nghiên cứu là 1,2 ± 0,7 lần Thời gian nằm viện trung bình là 18,7 ± 13,2 ngày

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=48)

Đặc điểm lâm sàng Giá trị %

Tuổi trung bình (năm) 71,9 ± 8,3

Trang 17

Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Dựa theo đặc điểm tổn thương van ĐMC trên

siêu âm tim, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân gây

hẹp van ĐMC trong nhóm đối tượng nghiên cứu

bao gồm: thoái hoá van (58%), van ĐMC hai lá

van (25%) và tổn thương do thấp tim (17%) Các

thông số đánh giá mức độ tổn thương van ĐMC,

chức năng tâm thu thất trái và các tổn thương van

hai lá kèm theo được trình bày trong bảng 2

Tăng gánh thất trái là dấu hiệu thường gặp nhất

trên điện tâm đồ với tỷ lệ 73% Trên Xquang ngực

thẳng, chủ yếu xuất hiện biểu hiện suy tim trái với

hình ảnh ứ huyết phổi với tỷ lệ 67%, bóng tim to là

56% Đa số bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp của suy

tim, với kết quả NT-ProBNP cao, trung bình 1234,1

pmol/l Có 91,7% bệnh nhân có mức lọc cầu thận

thấp dưới < 60 ml/phút

Bảng 2 Các đặc điểm trên siêu âm - Doppler tim

Diện tích lỗ van ĐMC, cm2 0,64 ± 0,21Chênh áp tối đa qua van ĐMC, mmHg 93,8 ± 35,2Chênh áp trung bình qua van ĐMC,

Nguy cơ phẫu thuật và phương pháp điều trị

Điểm EuroScore II trung bình là 7,7 ± 5,4%

Có 42% bệnh nhân EuroScore II dưới 5% (nguy cơ phẫu thuật thấp), 29% bệnh nhân EuroScore 5-10% (nguy cơ phẫu thuật trung bình) Có 29% bệnh nhân EuroScore II > 10% (nguy cơ phẫu thuật cao) Trong số 48 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân điều trị nội khoa, 19 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC,

2 bệnh nhân được thay van qua đường ống thông (TAVI) và 2 bệnh nhân được nong van ĐMC Có

sự khác biệt về điểm EuroSCORE II giữa hai nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật (5,0 ± 3,0% so với 9,5 ± 5,9%, p = 0,003)

Bệnh động mạch ngoại biên 1 2,1

Trang 18

ĐMC (đau ngực, ngất, triệu chứng của suy tim) Về

cơ chế bệnh sinh, hẹp van ĐMC có giai đoạn không

triệu chứng kéo dài, khi mức độ hẹp van chỉ từ nhẹ

đến vừa Tiên lượng của bệnh nhân HC không triệu

chứng khá tốt, tỉ lệ sống sau 1 năm là 93%, tỉ lệ sống

sau 8 năm đạt 75% [2] Tuy nhiên khi đã biểu hiện

triệu chứng thì tỉ lệ sống giảm đi nhanh chóng, đòi

hỏi phải thay van ĐMC

Suy tim là triệu chứng thường gặp nhất, xuất

hiện ở 89,6% bệnh nhân và cũng là nguyên nhân

chủ yếu khiến bệnh nhân phải vào viện Trong đó,

suy tim mức độ NYHA III-IV là 54,2%, cao hơn so

với nghiên cứu của S Miura là 17% với nhóm toàn

thể và 26% ở nhóm tử vong [3]; với nghiên cứu

của B Iung , nhóm phẫu thuật có tỷ lệ NYHA IV

là 13,8% và 20,8% ở nhóm không phẫu thuật [4]

Dường như mức độ suy tim của bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi có mức độ nặng hơn so

với các nghiên cứu đã có Sự khác nhau này chúng

tôi cho rằng do điều kiện kinh tế - xã hội chưa cho

phép bệnh nhân tiếp cận với sự chăm sóc y tế từ giai

đoạn sớm, bệnh nhân chỉ đến viện khi bệnh đã trở

nên nặng Bên cạnh đó, do sự trì hoãn phẫu thuật vì

nhiều lý do khác nhau cũng làm cho tình trạng suy

tim của các bệnh nhân kéo dài và trở nên nặng hơn

Đau ngực là triệu chứng thường gặp với tần suất

là 43,7% Đau ngực ở bệnh nhân hẹp van ĐMC

khít, do tăng nhu cầu oxy cơ tim trong khi lượng

cung giảm trong bệnh cảnh hẹp van ĐMC, bên

cạnh đó còn do có bệnh mạch vành kèm theo trên

đối tượng bệnh nhân cao tuổi, có yếu tố nguy cơ về

xơ vữa mạch máu

Ngất là một yêu tố tiên lượng nguy cơ đột tử ở

bệnh nhân hẹp van ĐMC khít Trong nghiên cứu

của chúng tôi, có 12,5% bệnh nhân đã có tiền sử

bị ngất

Bên cạnh đó, 18,7% bệnh nhân vào viện trong

tình trạng cấp cứu (ngừng tuần hoàn, suy hô hấp,

loạn nhịp hoàn toàn) đòi hỏi phải hồi sức tích cực,

làm trì hoãn và tăng nguy cơ cho phẫu thuật thay van.Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thoái hóa van ĐMC có cơ chế bệnh sinh tương tự bệnh xơ vữa động mạch [5],[6],[7] Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch – chuyển hoá kèm theo Tỉ lệ tăng huyết áp 27,1%, bệnh mạch vành 8,3%, tai biến mạch máu não 6,25%, bệnh động mạch ngoại biên 2,1% Đây

là các yếu tố làm tăng nguy cơ của phẫu thuật thay van ĐMC

Về đặc điểm cận lâm sàng

Kết quả siêu âm – Doppler tim

a Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC:

Kết quả siêu âm tim đánh giá nguyên nhân

HC cho thấy: thoái hóa vôi hóa van ĐMC chiếm

tỷ lệ lớn nhất với 58%, van ĐMC có 2 lá van chiếm 25% và thấp tim chiếm tỷ lệ 17% Đây cũng là ba nguyên nhân thường gặp trong các nghiên cứu trên thế giới [8]

Trước đây ở Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ lớn Tuy nhiên, mô hình bệnh tật ngày nay đã có sự thay đổi Đa số các bệnh nhân của chúng tôi (đối tượng trên 60 tuổi) có bệnh van ĐMC do thoái hoá Điều này cũng phù hợp với xu thế chung trên thế giới Nghiên cứu của Matsumura

và cộng sự trên 600 bệnh nhân đã phẫu thuật thay van ĐMC ở Viện Tim Sakakibara, Tokyo - Nhật Bản, trong thời gian từ 1977 đến 1999, cho thấy tỉ

lệ bệnh van ĐMC do thấp từ 100% vào năm 1977 giảm xuống khoảng 60% ở giai đoạn 1980 – 1994

và 37% ở giai đoạn 1995 – 1999 Trong khi đó, tỉ

lệ HC do thoái hoá thoái hóa tăng đáng kể từ 11%

ở giai đoạn 1990 – 1994 lên 30% trong giai đoạn

1995 – 1999 [9]

b Chức năng tâm thu thất trái và áp lực động mạch phổi

LVEF trung bình là 55,4 ± 17,7%, trong đó có 6,25% bệnh nhân có LVEF < 30% Sự giảm LVEF

là một yếu tố dự báo nguy cơ tử vong trong phẫu thuật tim mạch, đặc biệt trong các nghiên cứu ở

Trang 19

người cao tuổi với bệnh hẹp van ĐMC [10] Sự gia

tăng nguy cơ phẫu thuật thấy rõ nhất ở nhóm bệnh

nhân rối loạn chức năng thất trái nặng với LVEF <

30% Trong nghiên cứu của B Iung và cộng sự, giảm

LVEF là một trong ba nguyên nhân chính dẫn đến

sự từ chối phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân cao tuổi

bị hẹp van ĐMC khít: OR=2,27, 95% CI (1,32 –

3,97) với EF 30 – 50%; OR=5,15, 95% CI (1,73 –

15,35) với EF ≤ 30% so với EF > 50%, p=0,003 [4]

Ngay cả ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC không triệu

chứng, EF thấp cũng là một dấu hiệu tiên lượng tồi

của người bệnh Bệnh nhân EF dưới 60% có tỉ lệ

biến cố (tử vong, nhập viện, phải thay van ĐMC)

cao hơn [2]

Áp lực ĐMP trung bình là 45,7±15,5 mmHg,

trong đó 25% ở mức độ vừa và 4,2% bệnh nhân

TALĐMP nhiều Các kết quả này đều lớn hơn các

kết quả tương ứng trong nghiên cứu của B Iung và

S Miura [4],[3] Điều này cho thấy tình trạng suy

tim của các bệnh nhân trong nghiên cứu đã không

được kiểm soát tốt

c Tổn thương van tim trên siêu âm – Doppler tim

Diện tích lỗ van ĐMC giảm nhiều với giá trị

trung bình là 0,64 ± 0,21 cm2 Chênh áp qua van

ĐMC rất cao: chênh áp tối đa qua van ĐMC là 93,8

± 35,2 mmHg, chênh áp trung bình qua van ĐMC

là 58,1 ± 22,4 mmHg Đa số bệnh nhân có hở van

ĐMC kèm theo, trong đó hở van ĐMC mức độ

vừa/nhiều là 56,2%

Tổn thương van hai lá kèm theo gồm có: 4,2%

HHL mức độ vừa/khít, 29,2% HoHL mức độ vừa/

nhiều Các tổn thương van tim kèm theo xuất hiện

với tỷ lệ không nhỏ góp phần làm thay đổi triệu

chứng cơ năng cũng như làm nặng thêm tình trạng

suy tim ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, và ảnh

hưởng đến kết quả thay van ĐMC ở nhóm bệnh

nhân này Đặc biệt là HHL mức độ vừa/khít chỉ

xuất hiện ở nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMC khít do

có suy hô hấp phải đặt ống nội khí quản, và có 8,3% bệnh nhân bị phù phổi cấp

Đa số các kết quả xét nghiệm máu đều trong giới hạn bình thường ngoại trừ chỉ số NT-ProBNP và mức lọc cầu thận Chỉ số NT-proBNP tăng cao ở trong nhóm đối tượng nghiên cứu với giá trị trung bình là 1234,1 pmol/l cho thấy mức độ nặng của suy tim ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC khít Mức lọc cầu thận trung bình là 42,0±12,9 ml/phút, trong

đó có 91,7% bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút

Phân tầng nguy cơ phẫu thuật và biện pháp điều trị

Thay van ĐMC là một chỉ định chắc chắn đối với những bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng [1], tuy nhiên lựa chọn phẫu thuật thay van

ở nhóm bệnh nhân cao tuổi đang trở thành vấn đề khó khăn hiện nay do sự gia tăng nguy cơ phẫu thuật

và tỷ lệ mắc các bệnh lý kèm theo Có ít nhất 30%

Trang 20

bệnh nhân HC khít trên 75 tuổi không thể thực

hiện phẫu thuật do nguy cơ quá cao [4]

Hiện nay có hai thang điểm được sử dụng rộng

rãi để đánh giá nguy cơ của các phẫu thuật tim

mạch đó là EuroSCORE II (European System for

Cardiac Operative Risk Evaluation) và STS-PROM

(Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk Of

Mortality) [11] Trong nghiên cứu này chúng tôi

đã sử dụng thang điểm EuroSCORE II để lượng giá

nguy cơ phẫu thuật cho các đối tượng nghiên cứu

Điểm EuroScore II trong nghiên cứu này chúng tôi

là 7,7 ± 5,4%, cao hơn so với nghiên cứu của S

Miura là 3,3% [3]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ở nhóm

bệnh nhân cao tuổi, sự gia tăng tỷ lệ mắc và mức độ

nặng của các bệnh lý nội khoa khác kèm theo như

bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường, bệnh thận

mạn tính là một thách thức đối với việc điều trị triệt

để bệnh hẹp van ĐMC Trong số 48 bệnh nhân,

có 25 bệnh nhân điều trị nội khoa, 19 bệnh nhân

phẫu thuật thay van ĐMC, 2 bệnh nhân được thay

van qua đường ống thông (TAVI) và 2 bệnh nhân

được nong van ĐMC Tỉ lệ phẫu thuật thay van chỉ

là 39,6%, thấp hơn đáng kể so với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới [12]

Ở các bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC, điểm EuroScore II trung bình chỉ là 5%, thấp hơn nghiên cứu của Iung và cộng sự (8,1 ± 1,8%) [4] Điều đó cho thấy, dường như ở Việt Nam có

xu hướng ít phẫu thuật hơn ở nhóm bệnh nhân có điểm EuroSCORE II cao

KẾT LUẬNKết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở người cao tuổi thường gặp nhất hiện nay là do thoái hoá vôi hoá van ĐMC Triệu chứng chủ yếu của nhóm bệnh nhân này là các triệu chứng suy tim Mặc dù hiện nay phẫu thuật thay van ĐMC vẫn là chỉ định được

ưu tiên hàng đầu trên thế giới, tuy nhiên, ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật thay van còn thấp, và dường như chúng ta có xu hướng ít phẫu thuật hơn ở nhóm bệnh nhân có điểm EuroSCORE

II cao

SUMMARY

Clinical, subclinical features and surgical risk of severe aortic stenosis in elderly patients

Objective: This study sought the clinical, subclinical characteristics, and surgical risk of severe aortic

stenosis (AS) in patients over 60 years old treated at Vietnam National Heart Institute

Methods: A cross-sectional study was performed from December 2014 to October 2015 Patients with

severe AS and above 60 years old were enrolled Clinical examination anh lab tests were performed The risk of the surgery was calculated using EuroSCORE II scale

Results: The mean age was 71.9 ± 8.3, the highest age was 87, the lowest age was 61 There are 54.2%

of patients had NYHA III-IV, 18.7% of patients were hospitalized in an emergency situation Mean LVEF was 55.4 ± 17.7%, mean aortic valve area was 0.64 ± 0.21 cm2, average mean trans-aortic gradient was 58.1

± 22.4 mmHg, mean PASP was 45.7 ± 15.5 mmHg Average EuroSCORE II was 7.7 ± 5.4% Three leading causes of AS included: degenerative (58%), bicuspid aortic valve (25%) and rheumatic disease (17%)

Conclusions: Severe AS in elderly patients are usually accompanied by adverse prognostic factors such

as NYHA class III-IV, reduced glomerular filtration rate, and high risk of surgery

Trang 21

Nguy cơ xuất huyết của phác đồ kháng tiểu cầu kép chứa ticagrelor trong điều trị hội chứng mạch vành cấp: Phân tích từ dữ liệu đời thực trong chương trình giám sát hậu mại về an toàn thuốc

Nguyễn Vĩnh Nam 1 , Lương Anh Tùng 2 , Phạm Nguyễn Vinh 3 , Đỗ Quang Huân 4 , Phạm Đức Đạt 5 , Lê Cao Phương Duy 6

Phạm Mạnh Hùng 7 , Hà Mai Hương 8 , Nguyễn Đỗ Anh 9 , Nguyễn Hoàng Anh 2 , Vũ Đình Hòa 2

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội 1 Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, Trường Đại học Dược Hà Nội 2

Bệnh viện Tim Tâm Đức 3 Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 4

Bệnh viện Nhân dân 115 5 Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 6 Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai 7

Bệnh viện Tim Hà Nội 8 Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 9

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Trong thực hành lâm sàng, các biến

cố xuất huyết liên quan đến ticagrelor được coi là

yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến cân bằng lợi ích -

nguy cơ của thuốc Tuy nhiên, tổng quan y văn của

chúng tôi cho thấy chưa có nghiên cứu nào khảo sát

nguy cơ xuất huyết của ticagrelor trong điều trị thực

tế hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ lưu hành biến cố và

phân tích một số yếu tố ảnh hưởng có thể làm tăng

nguy cơ xuất huyết ở người bệnh hội chứng mạch

vành cấp điều trị bằng ticagrelor tại Việt Nam

Phương pháp: 608 bệnh nhân hội chứng

mạch vành cấp được điều trị với ticagrelor được

đưa vào theo dõi trong thời gian tối đa 12 tháng

Nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá thông tin về biến

cố xuất huyết và các yếu tố liên quan thu thập

được trong mỗi lần tái khám của bệnh nhân được

thực hiện 3 tháng/lần

Kết quả: Trong 608 bệnh nhân tham gia nghiên

cứu, có 66 (10,9%) bệnh nhân xuất hiện biến cố xuất huyết, 54 (8,9%) bệnh nhân gặp biến cố xuất huyết có thể liên quan đến ticagrelor, 23 (3,8%) bệnh nhân gặp xuất huyết dẫn đến ngừng hoặc thay đổi phác đồ và 01 (0,3%) trường hợp xuất huyết dẫn tới nhập viện Không ghi nhận trường hợp nào gặp xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong, hoặc để lại di chứng vĩnh viễn cho người bệnh Nguy cơ xuất huyết của các bệnh nhân mới sử dụng ticagrelor cao hơn các bệnh nhân đã sử dụng (OR = 9,4 95%CI, 2,99-29,58 p<0,01)

Kết luận: Trong quần thể người bệnh hội chứng

mạch vành cấp tại Việt Nam, tỷ lệ xuất hiện biến cố xuất huyết khi điều trị với ticagrelor thấp hơn so với các ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng Thầy thuốc lâm sàng cần quan tâm giám sát chặt chẽ bệnh nhân ở giai đoạn đầu dùng thuốc để giảm thiểu tối

đa tác dụng bất lợi của thuốc

Trang 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối với người bệnh hội chứng mạch vành cấp,

dự phòng nguy cơ tim mạch bằng liệu pháp kháng

tiểu cầu kép (phối hợp aspirin với một thuốc ức chế

thụ thể P2Y12) đã được chứng minh làm giảm tỷ

lệ gặp biến cố thiếu máu cục bộ và tử vong Trong

các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 hiện nay, ticagrelor

được nhiều hướng dẫn điều trị khuyến cáo do tác

dụng ức chế P2Y12 nhanh, mạnh và ổn định (1)

Theo kết quả của các thử nghiệm lâm sàng (TNLS)

quan trọng của thuốc (PLATO, PEGASUS-TIMI,

PHILO và SOCRATES), ticagrelor làm giảm có ý

nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong do nguyên nhân mạch

máu cũng như tỷ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ trên

người bệnh hội chứng mạch vành cấp cũng như

bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim (2-4) Tuy

nhiên, bên cạnh lợi ích điều trị, đã ghi nhận một số

tác dụng không mong muốn cần lưu ý khi sử dụng

ticagrelor, đặc biệt là nguy cơ xuất huyết Theo thống

kê của nghiên cứu PLATO, 16,1% người bệnh điều

trị bằng ticagrelor có ghi nhận xuất huyết, 11,6% ghi

nhận các xuất huyết nghiêm trọng và 7,8% đã phải

ngừng ticagrelor khi xuất hiện xuất huyết (2)

Tại Việt Nam, ticagrelor được cấp số đăng ký

lưu hành và đưa vào sử dụng trong điều trị từ năm

2013 Tuy nhiên, tổng quan y văn của chúng tôi

cho thấy chưa có nghiên cứu nào khảo sát nguy cơ

xuất huyết của ticagrelor trong điều trị thực tế hội

chứng mạch vành cấp tại Việt Nam Năm 2015, một

chương trình giám sát hậu mại theo dõi tính an toàn

của ticagrelor trong điều trị hội chứng mạch vành

cấp đã được triển khai tại 7 bệnh viện tại Việt Nam

Trong giám sát này, thông tin về biến cố xuất huyết

và các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết đã được

ghi nhận thường quy Vì vậy, nghiên cứu này được

thực hiện với mục tiêu khảo sát tỷ lệ lưu hành biến

cố và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng có thể làm

tăng nguy cơ xuất huyết ở người bệnh hội chứng

mạch vành cấp điều trị bằng ticagrelor tại Việt Nam

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu chỉ khi đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

- Được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

- Bắt đầu điều trị ticagrelor với liều nạp 180 mg, hoặc đang điều trị duy trì 90 mg 2 lần/ngày kết hợp aspirin liều duy trì 75 mg - 100 mg tại một trong các bệnh viện tham gia nghiên cứu

- Chấp thuận tham gia nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu, không đối chứng

Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu bắt đầu thu dung người bệnh từ tháng 05/2015 đến hết tháng 11/2016, theo dõi

và ghi nhận AE bắt đầu từ tháng 05/2015 đến hết tháng 11/2017

Nguồn dữ liệu và phương pháp thu thập dữ liệu

Các đối tượng đủ tiêu chuẩn vào đoàn hệ nghiên cứu sẽ được theo dõi tối đa trong 12 tháng Trong thời gian này, bệnh nhân được thăm khám định kỳ mỗi 03 tháng Tại các lần thăm khám, nghiên cứu viên là bác sĩ điều trị trực tiếp sẽ thu thập dữ liệu cho nghiên cứu dựa trên phiếu ghi nhận thông tin được thiết kế sẵn Như vậy trong nghiên cứu này, mỗi bệnh nhân có tối đa 05 lần được thu thập dữ liệu

Tại lần thăm khám đầu tiên, các thông tin về nhân khẩu học, chẩn đoán, bệnh mắc kèm, thuốc dùng đồng thời, tiền sử y khoa và yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết sẽ được thu thập Tại các lần khám theo dõi, thông tin về sự xuất hiện biến cố xuất huyết bao gồm tần suất, mức độ nặng, mối quan hệ nhân quả với ticagrelor theo quan điểm nghiên cứu viên, cách xử trí và kết cục do biến cố gây ra sẽ được thu thập Để đảm bảo thông tin thu thập được đầy

đủ, chính xác và bổ sung kịp thời các thông tin bỏ sót, dữ liệu sẽ được tổng hợp hàng tuần tại các bệnh viện nghiên cứu Các thông tin này sau đó sẽ được

Trang 23

cập nhật vào cơ sở dữ liệu của nghiên cứu

Phân tích thống kê

Đối với mục tiêu 01, chỉ tiêu nghiên cứu chính

gồm: tỷ lệ người bệnh gặp biến cố xuất huyết, xuất

huyết có thể liên quan đến ticagrelor, xuất huyết ở

mức độ nặng và xuất huyết dẫn tới ngừng ticagrelor

hoặc đổi phác đồ điều trị Các chỉ tiêu nghiên cứu

này sẽ được trình bày dưới dạng tỷ lệ % với tử số là

số lượng người bệnh gặp các loại biến cố liệt kê ở

trên và mẫu số là tổng số người bệnh thu dung trong

nghiên cứu

Đối với mục tiêu 02, các yếu tố ảnh hưởng tới

nguy cơ xuất hiện xuất huyết ở người bệnh mạch

vành cấp điều trị bằng ticagrelor sẽ được phân tích

trong mô hình hồi quy logistic đa biến Các yếu tố

ảnh hưởng đưa vào phân tích đơn/đa biến được lựa chọn tương tự theo mô tả của Berger và cộng sự

về nguy cơ xuất huyết khi sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (5) Mối liên quan giữa các yếu tố và

sự xuất hiện biến cố xuất huyết sẽ được trình bày thông qua tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95%

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p

< 0,05 Toàn bộ dữ liệu được nhập trực tiếp bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và xử lý bằng phần mềm R phiên bản 3.5.1

KẾT QUẢ

Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu

Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu

Đặc điểm sử dụng ticagrelor tại thời điểm thu dung (số lượng, %)

Bệnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch (số lượng, %)

Bệnh và yếu tố nguy cơ khác (số lượng, %)

Trang 24

Tiền sử phẫu thuật 0 (0,0)Thuốc dùng đồng thời có nguy cơ gây xuất huyết

Tổng cộng có 608 đối tượng đáp ứng các tiêu

chuẩn lựa chọn và được đưa vào nghiên cứu Tuổi

trung bình các đối tượng là 64,4 67,9% đối tượng

là nam giới Về đặc điểm sử dụng ticagrelor tại thời

điểm thu dung, nghiên cứu ghi nhận được 80,3%

đối tượng nghiên cứu mới được sử dụng ticagrelor

tại thời điểm thu dung Về bệnh và các yếu tố nguy

cơ tim mạch mắc kèm có thể ảnh hưởng tới nguy

cơ xuất huyết trên đối tượng nghiên cứu, kết quả

nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ phổ biến

bao gồm tăng huyết áp (74,7%), suy tim (24,2%) và

tiền sử bệnh mạch vành (20,4%) Các yếu tố nguy

cơ ngoài tim mạch khác phổ biến gồm có rối loạn lipid máu (75,2%), hút thuốc (45,1%) và đái tháo đường (32,2%) Rất ít thuốc có nguy cơ gây xuất huyết dùng đồng thời với ticagrelor (1,5% bệnh nhân có dùng corticosterorid, 1,0% bệnh nhân có dùng NSAID và 0,2% dùng các thuốc chống đông đường uống)

Thông tin chung về tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện xuất huyết

Thông tin về số lượng và tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố xuất huyết trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 2

Bảng 2 Số lượng và tỷ lệ người bệnh gặp biến cố xuất huyết

Số lượng Tỷ lệ (%)

Xuất huyết dẫn tới nhập viện hoặc cần can thiệp y khoa 1 0,3

Trong số 608 bệnh nhân tham gia nghiên

cứu, có 66 người bệnh (10,9%) xuất hiện biến cố

xuất huyết trong 01 năm theo dõi 54 người bệnh

(8,9%) trong mẫu nghiên cứu ghi nhận xuất huyết

có thể liên quan đến ticagrelor, 23 người bệnh xuất

hiện xuất huyết dẫn tới ngừng hoặc thay đổi phác

đồ (3,8%), 01 trường hợp (0,3%) xuất huyết dẫn

tới nhập viện Trong thời gian nghiên cứu, không

ghi nhận trường hợp nào gặp các xuất huyết đe

doạ tính mạng, hoặc gây tử vong hoặc để lại các di

chứng vĩnh viễn (như liệt một phần hoặc toàn thân

do xuất huyết não)

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ xuất hiện xuất huyết của người sử dụng ticagrelor

Liên quan giữa biến cố xuất huyết và một số yếu

tố ảnh hưởng (lựa chọn tương tự mô hình trong hiên cứu của Berger) được trình bày trong bảng 3.Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ xuất huyết của những người mới sử dụng ticagrelor cao hơn những người đã sử dụng (OR* = 9,4 95%CI, 2,99-

Trang 25

ng-Bảng 3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới xuất hiện AE xuất huyết

OR trước hiệu chỉnh (95%CI)

Dùng thuốc có nguy cơ gây xuất huyết tại thời điểm thu dunga 0,34 (0,12-0,94) 0,34 (0,03-0,35) <0,01

a Các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết bao gồm NSAID, corticosteroid và thuốc chống đông đường uống.

BÀN LUẬN

Với ticagrelor nói riêng và các thuốc chống kết

tập tiểu cầu nói chung, xuất huyết là phản ứng có

hại được quan tâm đặc biệt Trong các TNLS quan

trọng của ticagrelor như PLATO, PEGASUS-TIMI,

SOCRATES hay PHILO, biến cố xuất huyết đều

là tiêu chí đánh giá chính về an toàn của thuốc (2,

3, 6) Bên cạnh các TNLS, nhiều nghiên cứu quan

sát đã được triển khai tập trung vào chủ đề này

như nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Hansson tại

Thuỵ Điển đánh giá nguy cơ gây biến chứng xuất

huyết của ticagrelor trong phẫu thuật bắc cầu chủ

mạch vành (8) Trong bối cảnh đó, việc thực hiện

nghiên cứu khảo sát nguy cơ xuất huyết trên quần

thể người bệnh mạch vành điều trị bằng ticagrelor tại Việt Nam là rất quan trọng cho các quyết định về lâm sàng và quản lý

Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần suất và mức độ nghiêm trọng của biến

cố xuất huyết trên quần thể nghiên cứu thấp hơn so với kết quả từ các TNLS của ticagrelor như PLATO, PHILO hay PEGASUS-TIMI Cụ thể, trong 01 năm theo dõi người bệnh mạch vành cấp điều trị bằng ticagrelor, nghiên cứu chỉ ghi nhận 10,1 % gặp biến cố xuất huyết, thấp hơn so với nghiên cứu PLATO (16,1%) và nghiên cứu PHILO (23,8%) (2, 4, 9) Tương tự, tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong nghiên cứu (0,3%) cũng thấp hơn trong hai

29,58 p<0,01) Trong khi đó, nguy cơ xuất huyết

của những người sử dụng các thuốc có nguy cơ gây

xuất huyết như thuốc chống đông đường uống,

NSAID và corticosteroid tại thời điểm thu dung gặp nguy cơ xuất huyết thấp hơn (OR* = 0,34 95%CI, 0,03-0,35 p<0,01)

Trang 26

nghiên cứu trên (11,6% trong nghiên cứu PLATO

và 10,3% trong nghiên cứu PHILO) Cuối cùng,

nghiên cứu này không quan sát thấy trường hợp

xuất huyết nào dẫn tới tử vong, gây đe dọa tính

mạng hoặc thương tật vĩnh viễn Trong khi đó, ở

các TNLS, tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng (xuất

huyết tử vong hoặc xuất huyết nội sọ) dao động

từ 0,5% (nghiên cứu PLATO) tới 0,63% (nghiên

cứu PEGASUS-TIMI)

So với kết quả của các nghiên cứu quan sát khác

được thực hiện tại Đài Loan hay Hà Lan, kết quả

nghiên cứu của chúng tôi có những tương đồng

nhất định Ví dụ, tỷ lệ lưu hành biến cố xuất huyết

dẫn tới ngừng thuốc trong nghiên cứu này (3,8%) và

nghiên cứu của Chen (3,7%) gần bằng nhau, hoặc

tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong nghiên cứu này

và nghiên cứu của Bergmeijer đều ghi nhận rất thấp

(<1%) (8, 9) Việc tỷ lệ xuất huyết ghi nhận trong

nghiên cứu này thấp hơn các TNLS nhưng lại tương

tự các nghiên cứu quan sát có thể được giải thích bởi

hai nguyên nhân Thứ nhất, với thiết kế nghiên cứu

can thiệp và quy trình thu thập thông tin quy định

trong đề cương nghiên cứu, việc theo dõi an toàn

trong TNLS thường chặt chẽ hơn so với các nghiên

cứu quan sát Do đó, trong các TNLS, các vấn đề an

toàn sẽ được phát hiện, ghi nhận và tổng hợp thông

tin đầy đủ hơn Thứ hai, nghiên cứu này được triển

khai trong bối cảnh đã có các thông tin về nguy

cơ xuất huyết liên quan tới ticagrelor (2-4, 8, 9)

Do đó, các bác sĩ tim mạch có thể có xu hướng

chỉ định ticagrelor cho người bệnh nguy cơ nền

xuất huyết thấp Có thể thấy rằng, tại thời điểm

thu dung trong nghiên cứu này, tỷ lệ người bệnh

sử dụng các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết như

thuốc chống đông đường uống (0,2%), NSAID

(1,0%) và corticosteroid (1,5%) rất thấp

Mặc dù không dẫn đến các kết cục tử vong hay

đe doạ tính mạng, nguy cơ xuất huyết gây ra do

ticagrelor quan sát được trong nghiên cứu này vẫn

gợi ý một số khía cạnh lâm sàng quan trọng Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định tạm ngừng sử dụng ticagrelor hoặc chuyển đổi phác đồ kháng kết tập tiểu cầu (ticagrelor sang clopidogrel)

do biến cố xuất huyết là 3,7% (tương tự như nghiên cứu của Chen và TNLS PLATO) Trong các nghiên cứu trước đây, bối cảnh sử dụng thuốc này đã được chứng minh là nguyên nhân dẫn tới hiệu quả dự phòng kém của các thuốc kháng kết tập tiểu cầu Cụ thể, theo tổng quan hệ thống và phân tích gộp của D’Ascenzo, tạm ngừng hoặc chuyển đổi sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong vòng 01 năm sau can thiệp mạch vành qua da làm tăng nguy cơ xuất hiện các huyết khối trong stent và biến cố tim mạch của người bệnh mạch vành cấp (10) Do vậy, việc xuất hiện các biến cố xuất huyết ở mức độ trung bình đến nặng không chỉ là yếu tố nguy cơ trực tiếp tới người bệnh mà còn ảnh hưởng gián tiếp tới hiệu quả điều trị chung của ticagrelor

Một phát hiện khác trong nghiên cứu này là sự liên quan của các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ xuất hiện biến cố xuất huyết trên người bệnh sử dụng ticagrelor Theo kết quả phân tích, sử dụng ticagrelor lần đầu tại thời điểm thu dung là yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện xuất huyết Điều này có thể giải thích như sau: Đối với ticagrelor nói riêng và các thuốc dự phòng nguy cơ tim mạch nói chung, bác sĩ chỉ chỉ định thuốc lâu dài trong trường hợp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt và/hoặc không có điều trị thay thế Do đó, nguy cơ mới mắc xuất huyết trên các bệnh nhân mới sử dụng sẽ cao hơn so với các bệnh nhân đã sử dụng ticagrelor ổn định trong một thời gian Trong thực hành lâm sàng, điều này mang

ý nghĩa rằng việc giám sát biến cố xuất huyết cần được quan tâm hơn đối với các bệnh nhân khởi trị ticagrelor nhằm góp phần làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố xuất huyết nặng trên người bệnh được chỉ định thuốc

Trong khi đó, theo kết quả nghiên cứu, sử dụng

Trang 27

các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết tại thời điểm thu

dung lại là yếu tố làm giảm nguy cơ xuất hiện biến cố

xuất huyết trên người bệnh sử dụng ticagrelor Mặc

dù đây là yếu tố nguy cơ trong một số nghiên cứu

trước đây, nghiên cứu này lại chỉ ra rằng đây là yếu

tố bảo vệ người bệnh khỏi nguy cơ xuất huyết (5)

Điều này có thể giải thích rằng các bác sỹ lâm sàng

có thể có sự giám sát chặt hơn đối với bệnh nhân có

các nguy cơ xuất huyết đã biết, dẫn đến làm giảm

nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân Tuy nhiên,

nghiên cứu này không có các dữ liệu sâu hơn để

phân tích lý do trên Do đó, các nghiên cứu với cỡ

mẫu lớn và thông tin thu thập chi tiết hơn cần được

triển khai để làm rõ hơn về vấn đề này

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu

dựa trên một giám sát an toàn đầu tiên trên quy

mô rộng tại Việt Nam (thu dung 608 người bệnh

trên 7 bệnh viện) ở Việt Nam Năng lực chuyên

môn cao của thầy thuốc tại các bệnh viện nghiên

cứu có thể giúp nâng cao chất lượng thu thập dữ

liệu Thứ hai, nghiên cứu được thiết kế đoàn hệ,

tiến cứu với số lần thu thập thông tin trong nghiên

cứu lớn (5 lần trong 1 năm), tương đương như trong

TNLS PLATO sẽ giúp hạn chế sai số nhớ lại của

người bệnh Thứ ba, nghiên cứu mang tính quan

sát, không can thiệp sẽ giúp phản ánh thực tế hơn

tình hình theo dõi an toàn của ticagrelor trong

thực hành, qua đó các can thiệp đề xuất từ nghiên

cứu sẽ có tính khả thi hơn

Bên cạnh đó, nghiên cứu này còn tồn tại một số

hạn chế Việc phát hiện và ghi nhận thông tin về xuất

huyết không dựa trên quy trình như trong TNLS

Do đó, việc ước lượng nguy cơ xuất huyết có thể thấp hơn thực tế do bác sĩ nghiên cứu và người bệnh

bỏ sót các trường hợp theo kinh nghiệm bản thân

là không quan trọng Thêm vào đó, nghiên cứu này dựa trên phân tích hậu nghiệm (post-hoc analysis) các kết quả có sẵn của một giám sát an toàn đã triển khai Do đó, một số dữ liệu sẽ không tối ưu với các chiến lược phân tích Ví dụ, dữ liệu mô tả xuất huyết trong nghiên cứu này không đủ để chúng tôi đánh giá mức độ xuất huyết theo các tiêu chí quốc tế như TIMI hay GUSTO Tuy nhiên, theo quan điểm của chúng tôi, hạn chế thu thập thông tin chi tiết đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính khả thi của nghiên cứu Bởi lẽ, nếu các thông tin được yêu cầu quá chi tiết, khả năng chấp nhận tham gia của các bác sĩ sẽ giảm do thời gian tham gia nghiên cứu

có thể ảnh hưởng đáng kể đến thực hành lâm sàng thường quy của họ

KẾT LUẬNTrong quần thể người bệnh hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam, tỷ lệ xuất hiện biến cố xuất huyết khi điều trị với ticagrelor thấp hơn so với các ghi nhận trong TNLS Tuy nhiên, cũng như các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu khác, việc tăng nguy cơ xuất huyết ở các bệnh nhân khởi trị ticagrelor trong hội chứng mạch vành cấp gợi ý thầy thuốc lâm sàng cần quan tâm giám sát chặt chẽ ở giai đoạn đầu dùng thuốc để giảm thiểu tối đa tác dụng bất lợi của thuốc

ABSTRACT

Bleeding risk of dual antiplatelet therapy containing ticagrelor in the treatment of acute coronary syndrome: Analysis of real life data from a post-marketing drug safety surveillance

Background: In clinical practice, ticagrelor-related bleeding events has been considered to be a crucial

factor influencing its benefit-risk balance At the time of our study, there is no research on bleeding risk of ticagrelor in real-life treatment of acute coronary syndrome in Vietnam

Trang 28

Objective: Evaluate the incidence and the factors associated with the likelihood of bleeding events

among ticagrelor users with acute coronary syndrome in real-life setting

Methods: The study included 608 patients with acute coronary syndrome treated with ticagrelor Those

patients would be monitored within a year Information regarding bleeding events and other related factors would be collected in hospital visits each 3 months and analysed by investigators

Results: Among 608 study participants, 66 (10,9%) patients was detected with bleeding, 54 (8,9%)

patient was detected with ticagrelor-related bleeding, 23 (3,8%) cases were required to change antiplatelet treatment due to bleeding and 1 (0,3%) patients was hospitalized due to bleeding No case with fatal bleeding and/or bleeding-related permanent disability was detected in this study New use of ticagrelor was associated with a higher risk of bleeding (OR=9,4 95%CI, 2.99 - 29.58 p<0,01)

Conclusion: Our study results show that the risk of ticagrelor-related bleedings observed in real-life

setting is lower than that observed in clinical trials However, it is crucial for strict monitoring of this risk in new users of ticagrelor

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Tan Q, Jiang X, Huang S, et al The clinical efficacy and safety evaluation of ticagrelor for acute coronary

syndrome in general ACS patients and diabetic patients: A systematic review and meta-analysis PLoS One 2017;12(5):e0177872

2 Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary

syndromes N Engl J Med 2009;361(11):1045-57

3 Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial

infarction N Engl J Med 2015;372(19):1791-800

4 Goto S, Huang CH, Park SJ, et al Ticagrelor vs clopidogrel in Japanese, Korean and Taiwanese patients with

acute coronary syndrome randomized, double-blind, phase III PHILO study Circ J 2015;79(11):2452-60

5 Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, et al Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with

stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial Circulation 2010;121(23):2575-83

6 Easton JD, Aunes M, Albers GW, et al Risk for Major Bleeding in Patients Receiving Ticagrelor Compared

With Aspirin After Transient Ischemic Attack or Acute Ischemic Stroke in the SOCRATES Study (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes) Circulation 2017;136(10):907-16

7 Hansson EC, Jideus L, Aberg B, et al Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in

patients treated with ticagrelor or clopidogrel: a nationwide study Eur Heart J 2016;37(2):189-97

8 Chen IC, Lee CH, Fang CC, et al Efficacy and safety of ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary

syndrome in Taiwan: A multicenter retrospective pilot study J Chin Med Assoc 2016;79(10):521-30

9 Bergmeijer TO, Janssen PWA, van Oevelen M, et al Incidence and Causes for Early Ticagrelor

Discontinuation: A "Real-World" Dutch Registry Experience Cardiology 2017;138(3):164-8

10 D'Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, et al Incidence and predictors of coronary stent thrombosis:

evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies, 221,066 patients, and 4276 thromboses Int J Cardiol 2013;167(2):575-84

Trang 29

Một số yếu tố liên quan đến cơ chế tái hẹp stent Động mạch vành trên IVUS

Nguyễn Thị Hải Yến, Nguyễn Thị Bạch Yến

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Cơ chế tái hẹp stent động mạch

vành hiện nay vẫn còn chưa được rõ ràng Một số

nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp hình

ảnh IVUS trong chụp mạch để đánh giá tái hẹp mang

lại tính chính xác cao hơn, giải thích rõ ràng hơn cho

cơ chế và nguyên nhân tái hẹp stent sau can thiệp

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến

cứu, mô tả cắt ngang, được thực hiện trên 80 bệnh

nhân tái hẹp stent ĐMV từ tháng 11/2015 đến

8/2018

Kết quả: Đánh giá 91 vị trí tái hẹp ≥ 50% (qua

kết quả chụp mạch qua da) Thời gian đặt stent:

53,8 ± 40,6 (tháng) % tái hẹp trên IVUS: 67,7±

9% Cơ chế chính gây tái hẹp trên ivus là tăng sinh

nội mạc: Tỷ lệ Nội mạc tăng sinh ≥ 50% gặp 89%;

tái hẹp rìa stent: 63,7%; tái cấu trúc âm tính: 72%,

stent không áp sát 33,2%; stent gẫy 1,1%, MLSA/

MLATCTB < 90%: 56% Tái cấu trúc âm tính thường

gặp hơn tái cấu trúc dương tính trong tái hẹp vùng

rìa stent (71% sv 25%, p=0,02) Các yếu tố làm

tăng nguy cơ tái hẹp nhiều: Diện tích lòng mạch

tham chiếu trung bình (MLATCTB) ≤ 9 mm2

RR: 1,4 (1,01-1,95); Diện tích stent (MLSA) <

9 mm2: RR: 2,1 (1,1-4,0); % Nội mạc tăng sinh ≥

50%: RR: 4,7: (1,04-20,8), Týp tái hẹp tăng sinh

lan toả: RR: 1,7 (1,1 - 2,8)

Kết luận: Cơ chế chính gây tái hẹp là tăng sinh

nội mạc Tái cấu trúc âm tính, MLSA/MLATCTB

< 90%, stent không áp sát là những yếu tố tạo thuận cho tăng sinh nội mạc gây tái hẹp Tái cấu trúc âm tính liên quan tới hiện tượng tái hẹp vùng rìa stent MLATCTB ≤ 9 mm2, MLSA < 9 mm2, týp tái hẹp tăng sinh lan toả và % nội mạc tăng sinh ≥ 50% là những yếu tố nguy cơ gây tăng mức độ tái hẹp stent sau can thiệp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp động mạch vành vẫn còn cao nhưng vẫn chưa có cơ chế giải thích rõ ràng Có tới 20 - 30 % số bệnh nhân phải can thiệp lại sau 1 năm vì tái hẹp hoặc vì phát triển thêm của tổn thương [1] Tỷ lệ tái hẹp stent phủ thuốc trong những năm gần đây cũng được báo cáo với tỷ lệ khoảng 10% [2] Sử dụng siêu âm trong lòng mạch

- IVUS (Intravascular ultrasound) giúp tìm hiểu rõ hơn một số yếu tố tạo thuận gây nên hiện tượng tái hẹp stent ĐMV [3] Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp hình ảnh IVUS trong chụp mạch giúp đánh giá tái hẹp stent động mạch vành chính xác hơn, giải thích rõ ràng hơn cho cơ chế tái hẹp [3] [4], từ đó giúp hiểu rõ hơn về nguyên nhân

Trang 30

tái hẹp và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp

Do đó, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu:

Tìm hiểu một số yếu tố trên IVUS liên quan đến cơ

chế tái hẹp

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11/2015

đến 8/2018 Tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn lấy bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán tái hẹp stent ≥ 50%

(qua kết quả chụp mạch qua da), tình trạng huyết

động ổn định

Tái hẹp < 50% trên chụp mạch qua da, hoặc tình

trạng huyết động không ổn định

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

mô tả cắt ngang

Mẫu nghiên cứu

Gồm 80 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và

loại trừ Với cách chọn mẫu thuận tiện

Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán tái hẹp stent động

mạch vành ≥ 50% trên chụp mạch sẽ được tiến

hành làm IVUS đánh giá tổn thương

- Các bước tiến hành chụp động mạch vành và

làm IVUS theo quy trình

Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo các thuật

toán thống kê y học bằng chương trình phần mềm

Stata 14.2 để tính toán các thông số thực nghiệm:

Trung bình thực nghiệm, độ lệch chuẩn, %, tính

nguy cơ tương đối RR

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 11/2015 đến tháng 8/2018, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu ở 91 tổn thương trên 80 bệnh

nhân với tuổi trung bình là 66,5 ± 8,9 (thấp nhất là

44 tuổi, cao nhất là 86 tuổi) Trong 80 bệnh nhân

có 91 đoạn mạch tổn thương tái hẹp được khảo sát bằng IVUS Trung bình thời gian đặt stent là 53,8

± 40,6 (tháng) Thời gian ngắn nhất tái hẹp sau 3 tháng và dài nhất là 168 tháng

Kết quả chung về tổn thương trên chụp động mạch vành qua da

Trong số 80 bn, có 30 (37,5%) bn tổn thương

1 thân, 20 (25,0%) bn tổn thương 2 thân và 30 (37,5%) bn tổn thương 3 thân ĐMV Trong 91 đoạn mạch khảo sát có 69 (75,8%) vị trí đặt 1 stent,

17 (18,7%) vị trí đặt 2 stent, 3 (3,3%) vị trí đặt 3 stent và 2 (2,2%) vị trí đặt 4 stent

Mức độ tái hẹp trung bình stent ĐMV tính theo đường kính trên chụp mạch qua da là: 68,4 ± 12,5 (%) (Mức độ hẹp ít nhất là 50%, cao nhất là 100%) Chia 91 tổn thương theo mức độ % tái hẹp: Nhóm tái hẹp vừa từ 50-70%: Có 42 Vị trí Nhóm tái hẹp khít > 70% có 49 vị trí Trong đó có 21 (23,1%) vị trí không biết được loại stent gì Còn lại 70 vị trí có

8 (13,3%) vị trí đặt stent thường và 62 (86,7%) vị trí đặt stent phủ thuốc Stent phủ thuốc thế hệ 1 có

38 (61,3%), 24 (38,7%) vị trí đặt stent phủ thuốc thế hệ mới

Kết quả chung về tổn thương trên siêu âm trong lòng mạch

Tỷ lệ tái hẹp trung bình trên IVUS là: 67,7 ± 9,0 (%) Ở nhóm hẹp vừa, % tái hẹp trung bình: 65,2 ± 9,8 (%) và ở nhóm hẹp nhiều là: 70,0 ± 7,6 (%) (với

p = 0,01 giữa hai nhóm) Trong đó, có 12 (13,2%) vị trí được tiến hành làm IVUS sau khi đã nong trước bằng bóng, khi tính toán đặc điểm tổn thương về MXV vỡ, không ổn định, huyết khối chúng tôi loại trừ ra 12 trường hợp này Các đặc điểm mạch, lòng mạch, stent, mảng xơ vữa trên IVUS được báo cáo

ở bảng 1

Diện tích stent (MLSA) tại vị trí hẹp nhất: 8,3 ± 2,3 (mm2) nhỏ hơn diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình (MLATC): 9,8 ± 2,6 (mm2) với p < 0,05

Trang 31

Bảng 1 Đặc điểm mạch, lòng mạch, stent, MXV trên IVUS

(n=91)

Nhóm tái hẹp 50%-70% (n=42)

Diện tích MXV (mm2) 10,4 ± 3,5 11,1 ± 3,7 9,9 ± 3,3 > 0,05

Một số yếu tố trên IVUS liên quan tới cơ chế tái hẹp

Khi tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới cơ chế

tái hẹp trên IVUS, chúng tôi tính tỷ lệ các hiện tượng

như % Nội mạc tăng sinh ≥ 50%, tái hẹp rìa stent, stent không áp sát, MLSA/MLATCTB < 90% tại

vị trí tổn thương Kết quả trình bày ở biểu đồ 1

Trang 32

Biểu đồ 1 Một số yếu tố liên quan tới tái hẹp trên IVUS

Hiện tượng nội mạc tăng sinh

Chúng tôi chia tổn thương theo hai nhóm % Nội

mạc tăng sinh ≥ 50% và < 50% Kết quả thu được là

có 81/91 (89,0%) vị trí có nội mạc tăng sinh ≥ 50%

So sánh các thông số trên IVUS tại vị trí tái hẹp nhất giữa hai nhóm, kết quả như sau:

Bảng 2 Một số thông số trên IVUS và nội mạc tăng sinh trong stent tái hẹp

thu được kết quả là: RR = 1,95 (1,2-3,2; p=0,03)

Khi tính hệ số tương quan giữa % nội mạc tăng

sinh và mức độ hẹp chúng tôi thấy khi có % Nội mạc

tăng sinh ≥ 50% sẽ làm tăng gấp 4,6 lần nguy cơ hẹp

khít trong stent với RR = 4,66 (1,04-20,7; p = 0,02)

Như vậy, khi nội mạc tăng sinh mức độ nhiều sẽ

làm giảm diện tích lòng mạch Và với % nội mạc tăng

sinh ≥ 50% chiếm tới tỷ lệ 89% cho thấy tăng sinh

nội mạc là cơ chế chính trong hiện tượng tái hẹp

Đặc điểm tổn thương tái hẹp vùng rìa stent

Tổn thương tái hẹp tại vùng rìa trên IVUS được tính là tái hẹp từ rìa stent cho tới vùng kế cận trong khoảng chiều dài là 5 mm Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33 (36,3%) không có tái hẹp vùng rìa,

17 (18,6%) hẹp rìa đầu gần, 33 (36,3%) hẹp rìa đầu

xa, 8 (8,8%) hẹp cả hai đầu rìa stent Tỷ lệ gặp tái hẹp rìa stent là 58 (63,7%) Trong đó tổn thương vùng rìa đầu xa chiếm đa số

Tỷ lệ có tiến triển thêm của mảng xơ vữa ở vùng rìa stent gặp ở 41/91 (45,1%) vị trí

Chỉ số tái cấu trúc (RI) ≤ 1.0: tái cấu trúc âm tính, và RI > 1.0 dương tính 75/91 vị trí tính được

Trang 33

chỉ số tái cấu trúc (16 vị trí không tính được RI là

những tổn thương tại lỗ của ĐMV nên không có

tham chiếu gần) Trong đó có 21 (28%) vị trí có tái

cấu trúc dương tính, 54 (72%) vị trí tái cấu trúc âm

tính Chỉ số tái cấu trúc thấp nhất: 0,37 và cao nhất

2,45 tại vị trí tổn thương

Tổng 66 vị trí tái hẹp rìa stent (rìa đầu gần 25 vị

trí, đầu xa 41 vị trí), chúng tôi tính được chỉ số tái

cấu trúc ở 60 vị trí Tái cấu trúc âm tính gặp là 43/60

(71,7%) và tái cấu trúc dương tính gặp ở 17/60

(28,3%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p = 0,01 Nguy cơ tương đối cuả tái cấu trúc âm tính đối với tái hẹp rìa stent: RR=1,4 (1,1-1,8; p=0,005).Trong số 62 vị trí đặt stent phủ thuốc tỷ lệ tái hẹp vùng rìa là 44 (71%), 8 vị trí đặt stent thường:

2 (25%) vị trí có tái hẹp vùng rìa, p =0,02 Nguy cơ tương đối của stent phủ thuốc tới hiện tượng tái hẹp rìa stent: RR = 1,3 (1,01-1,6; p = 0,01)

Một số yếu tố khác trên IVUS liên quan tới mức độ tái hẹp

Bảng 3 Nguy cơ tương đối của một số yếu tố tới mức độ tái hẹp khít trên IVUS

Diện tích lòng mạch TCTB

ĐK stent tối thiểu (MLD) < 2,5 mm 1,08 (0,9 - 1,2) > 0,05

Stent có biến chứng cơ học (méo, không áp sát, nhỏ, nở không hết,

% tái hẹp trung bình trên IVUS ở nhóm chỉ có

tăng sinh nội mạc (nhóm I) là: 63,6 ± 9,4 (%) và

nhóm có tăng sinh nội mạc kèm theo có 1 trong các

yếu tố như stent méo, stent không áp sát, stent gẫy,

gối nhau, MLSA/MLATC< 90% (nhóm II) là 69,6 ±

8,2 (%), p < 0,003

BÀN LUẬN

So sánh diện tích stent (MLSA) tại vị trí hẹp

nhất với diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình

(MLA ) thấy rằng ở tổn thương tái hẹp có diện

tích stent nhỏ hơn so với diện tích lòng mạch tham chiếu Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05 Giữa hai nhóm tái hẹp vừa và tái hẹp nhiều trên IVUS, chúng tôi nhận thấy những tổn thương hẹp nhiều có kích thước mạch tham chiếu nhỏ hơn, chiều dài tổn thương dài hơn, diện tích và đường kính lòng mạch tối thiểu tại vị trí tái hẹp (MLA, MLD) nhỏ hơn so với nhóm hẹp vừa (bảng 1) Diện

tích stent tại vị trí hẹp nhất cuả nhóm hẹp vừa lớn hơn so với nhóm hẹp nhiều Khi chia nhóm diện tích stent (MLSA) < 9 mm2 và ≥ 9 mm2, chúng tôi

Trang 34

thấy tỷ lệ MLSA< 9 mm2 của nhóm hẹp nhiều cao

hơn nhóm hẹp vừa Như vậy với những tổn thương

có diện tích stent ≥ 9 mm2 có mức độ tái hẹp thấp

hơn so với nhóm có diện tích stent < 9 mm2 Tác

giả Kasaoka và cs [5] cho thấy diện tích stent tối

thiểu trên 9 mm2 làm giảm nhiều nguy cơ tái hẹp

Myeong - ki Hong, Gary S Minz và cs [6] nghiên

cứu trên 550 bệnh nhân cho thấy diện tích tối thiểu

stent dưới 5,5 mm2 sau can thiệp và chiều dài stent

trên 40 mm đo trên IVUS là những yếu tố tiên lượng

độc lập tái hẹp ở stent phủ thuốc sirolimus

Một số đặc điểm khác trên IVUS giữa hai nhóm

tái hẹp vừa và nhiều thấy rằng % Nội mạc tăng sinh,

khối lượng nội mạc tăng sinh, chiều dài tổn thương

và týp tái hẹp tăng sinh lan toả thấp hơn ở nhóm

hẹp vừa có ý nghĩa thống kê với p, 0,05 Trong khi

đó các yếu tố như diện tích mảng xơ vữa, tồn dư

mảng xơ vữa không khác biệt giữa hai nhóm với p

> 0.05 Như vậy hiện tượng nội mạc tăng sinh đóng

góp vai trò quan trọng trong mức độ tái hẹp stent

sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi hiện

tượng nội mạc tăng sinh mới trong stent là cơ chế

chính gây nên tái hẹp % Nội mạc tăng sinh ≥ 50%

được các tác giả đánh giá là sự gia tăng nội mạc mới

trong stent có ý nghĩa [3] Tỷ lệ này trong nghiên

cứu của chúng tôi là 89% Theo Gary S Mintz Soo-Jin

Kang [3], nghiên cứu cơ chế tái hẹp stent phủ thuốc

ở 348 vị trí được đặt stent phủ thuốc, có 82 vị trí tái

hẹp stent trên IVUS (tỷ lệ tái hẹp khoảng 23,5 %)

Trong đó tỷ lệ tái hẹp do cơ chế tăng sinh nội mạc

chiếm tới 93% Cũng trong nghiên cứu này cho thấy

cơ chế tái hẹp do tăng sinh nội mạc là cơ chế chính

trong hiện tượng tái hẹp hơn là cơ chế do stent nở

không hoàn toàn

Bên cạnh đó, số liệu trong bảng 2 cho thấy hiện

tượng tăng sinh nội mạc nhiều hơn ở nhóm bệnh

nhân có diện tích lòng mạch tham chiếu ≤ 9 mm2

Khi MLATC ≤ 9 mm2 sẽ tăng nguy cơ Nội mạc tăng

sinh trên 50% lên gần 2 lần Và khi % nội mạc tăng

sinh ≥ 50% sẽ tăng nguy cơ mức độ hẹp nhiều lên

gần 5 lần (RR = 4,66 (1,04-20,7; p = 0,02) Như vậy, lòng mạch tham chiếu trung bình nhỏ sẽ tăng nguy

cơ tái hẹp nhiều lên

Như vậy, quá trình tăng sinh nội mạc trong tái hẹp không phụ thuộc vào kích cỡ stent Tăng sinh nội mạc là hiện tượng xuất hiện bình thường ở cả những tổn thương tái hẹp cũng như không phải tái hẹp Nhưng mức độ tái hẹp phụ thuộc vào cỡ của stent và khối lượng nội mạc tăng sinh mới Việc nhằm tăng kích thước stent ngay sau can thiệp giúp làm giảm nguy cơ tái hẹp đó là nhờ giúp tăng tổng không gian trong lòng stent để giúp giảm mức độ tái hẹp chứ không giảm được quá trình tiến triển của nội mạc tăng sinh Trong thử nghiệm HIPS, so sánh IVUS sau thủ thuật và quá trình theo dõi ở 142 bệnh nhân, các tác giả đã khẳng định rằng tăng sinh nội mạc là cơ chế chính gây ra tái hẹp trong stent và nội mạc tăng sinh là một quá trình sinh lý diễn tiến

tự nhiên của bệnh

Nội mạc tăng sinh gây tái hẹp chính là tiền đề cho

sự ra đời của stent phủ thuốc nhằm ức chế quá trình phát triển của nội mạc mới trong stent Tuy nhiên, hiện nay với kỉ nguyên của stent phủ thuốc thì tỷ lệ tái hẹp vẫn được báo cáo vào khoảng trên dưới 10%

Do vậy, các nghiên cứu ra đời nhằm làm sáng rõ hơn cơ chế tái hẹp của stent phủ thuốc Đã có nhiều nghiên cứu và những báo cáo tổng quan [3], [4], [7], [8], về những cơ chế có thể gây ra hiện tượng tái hẹp bằng IVUS hay OCT tuy nhiên do những hạn chế về mặt dữ liệu nên cơ chế tái hẹp stent phủ thuốc thực

sự vẫn còn chưa rõ ràng Nhưng trước hết các tác giả đều đồng thuận cho cơ chế chính đó là hiện tượng tăng sinh nội mạc mới và các cơ chế như tái cấu trúc mạch máu, các yếu tố cơ học như stent nhỏ, không

nở hết, không áp sát, gãy, hay những yếu tố sinh học như kháng thuốc… là những cơ chế tạo thuận lợi cho tiến triển của quá trình tăng sinh nội mạc mới trong stent gây nên hiện tượng tái hẹp Trong nghiên cứu của chúng tôi tái hẹp vùng rìa stent có tỷ lệ là

63,7%; stent không áp sát chiếm tỷ lệ 33,2%, stent

Trang 35

gối nhau là 16,5%, diện tích stent tại vị trí hẹp nhất/

diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình không

đạt tới 90% cũng chiếm tỷ lệ khá cao: 56%

Hiệu ứng rìa là hiện tượng lòng mạch hẹp lại ở

đoạn mạch tham chiếu liền kề stent Theo một số

tác giả chính đây là hạn chế tiềm tàng của stent phủ

thuốc Theo nghiên cứu SCORE, hiệu ứng rìa trước

hết do hiện tượng tái cấu trúc âm tính mặc dù khối

lượng mảng vữa xơ tăng lên tương tự nhóm chứng

Hiện tượng này cũng được ghi nhận ở nghiên cứu

ASPECT, TAXUS - II, và TAXUS - IV [9] Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent

là 63,7%. Số liệu kết quả cho thấy vị trí tái hẹp rìa

stent đầu gần hay đầu xa thì tỷ lệ tái cấu trúc âm tính

đều chiếm ưu thế Để đánh giá xem tái cấu trúc âm

tính có thực sự liên quan với tái hẹp vùng rìa stent

hay không, chúng tôi xem xét trong tổng số 60 tổn

thương tái hẹp rìa stent đầu gần hoặc đầu xa thấy

tỷ lệ tái cấu trúc âm tính gặp là 43/60 (71,7%) và

tái cấu trúc dương tính gặp ở 17/60 (28,3%) Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 Như

vậy, hiện tượng tái cấu trúc âm tính mạch máu ngay

tại vị trí vùng rìa stent có nguy cơ tới hiện tượng tái

hẹp vùng rìa stent Tính nguy cơ tương đối RR đối

với hiện tượng này thu được kết quả là khi có mặt

của tái cấu trúc âm tính tại vị trí vùng rìa stent sẽ

làm tăng 1,4 lần nguy cơ tái hẹp rìa stent Nhiều tác

giả cho rằng cơ chế tái hẹp vùng rìa có sự phối hợp

nhiều yếu tố như tăng sinh nội mạc, tái cấu trúc âm

tính, tổn thương vùng rìa do áp lực bóng nong ảnh

hưởng tới nội mạc giữa vùng tiếp giáp của stent và

mạch máu lành, hiện tượng rửa thuốc đầu gần trong

tái hẹp rìa đầu gần Trong nghiên cứu của chúng tôi,

tỷ lệ tái hẹp tại rìa đầu xa cao hơn đầu gần, và sự có mặt của tiến triển mới của mảng xơ vữa vùng kế cận stent cũng gặp tỷ lệ là: 45,1% Trong nghiên cứu của Yun Gi Kim và cs [10] cho thấy tái hẹp vùng rìa gặp

ở stent phủ thuốc vào khoảng 30% Soo-Jin-Kang và cộng sự năm 2011 [3] cũng thu được kết quả tái hẹp rìa đầu gần là 22% và rìa đầu xa là 19% ở stent phủ thuốc Trong một vài nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hẹp rìa đầu xa cao hơn đầu gần

Khi tính nguy cơ tương đối với mức độ tái hẹp nhiều chúng tôi thấy rằng các yếu tố như týp tái hẹp tăng sinh lan toả, diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình ≤ 9 mm2, diện tích stent tối thiểu < 9 mm2,

và % nội mạc tăng sinh ≥ 50% là những yếu tố nguy

cơ gây tăng mức độ tái hẹp stent sau can thiệp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong đó hiện tượng tăng sinh nội mạc ≥ 50% làm gia tăng gần gấp 5 lần nguy cơ tái hẹp nhiều

KẾT LUẬNNhư vậy, nội mạc tăng sinh là cơ chế chính gây tái hẹp stent Bên cạnh đó, tái cấu trúc mạch máu, tái hẹp vùng rìa stent, các nguyên nhân cơ học như stent không áp sát, stetn gẫy, stent nhỏ hoặc không

nở hết là yếu tố góp phần vào cơ chế gây tái hẹp stent Tái cấu trúc âm tính liên quan tới hiện tượng tái hẹp rìa stent

Diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình ≤ 9

mm2, diện tích stent < 9 mm2, týp tái hẹp tăng sinh lan toả và % nội mạc tăng sinh ≥ 50% là những yếu tố nguy cơ gây tăng mức độ tái hẹp stent sau can thiệp

SUMMARY

Elements contribute to the intracoronary stent restenosis by IVUS

The mechanism of re-stenosis of coronary artery is still unclear A number of previous researchs have shown combining IVUS image with coronary angiography to provides results with better accuracy and explanation for the mechanism of ISR

Methodology: The research is a prospective and cross sectional study that was conducted on 80

patients with ISR as of 11/2015 to 11/2018

Trang 36

Results: Evaluating 91 ISR positions ≥ 50% (through coronary angiography) Stent implantation period

is 53.8 ± 40.6 months Restenosis percentage on IVUS: 67.7± 9% In most restenosis, IH was the dominant mechanism of ISR Restenosis with IH ≥ 50% was observed in 89%; 63.7% of Edge restenosis; 72% of negative remodeling, 33,2% of malapposition or distorted stent; MLSA/MLATCTB < 90% was observed

in 56% and fracture stent in 1.1% Negative remodeling is more common than positive remodeling in the edge restenosis stent (71% versus 25%, p=0,02) Severe ISR rate appears to be higher when the patients has MLA reference < 9 mm2: 1.4 (1.01-1.95); MLSA < 9 mm2 RR: 2.1 (1.1-4,0); IH ≥ 50%: RR: 4.7: (1.04-20.8); Diffuse intimal hyperplasia type: RR: 1.7 (1.1-2.8)

Conclusions: IH was the dominant mechanism of ISR Negative remodeling, MLSA/MLAr < 90%,

malappsosition stent are contribute to stent restenosis Negative remodeling plays a major role in edge restenosis MLATCTB ≤ 9 mm2, MLSA < 9 mm2, Diffuse ISR and % IH ≥ 50% are risk factors for severe restenosis coronary stent

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Robert A Byrne et al Salvatore Cassese (2014), “Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting

in 10004 patients with surveillance angiography”, Heart, 100, tr 153-159.

2 Dario Buccheri1, 3*, Davide Piraino1,2*, Giuseppe Andolina1, Bernardo Cortese2,4 (2016),

“Understanding and managing in-stent restenosis: a review of clinical data, from pathogenesis to treatment”,

Journal of Thoracic Disease., 8(10), tr E1150-E1162.

3 MD; Gary S Mintz Soo-Jin Kang, MD; Duk-Woo Park, MD; Seung-Whan Lee, MD; Young-Hak Kim, MD; Cheol Whan Lee, MD; Ki-Hoon Han, MD; Jae-Joong Kim, MD; Seong-Wook Park, MD; Seung-Jung Park, MD (2011), “Mechanisms of In-Stent restenosis After Drug-elutiong Stent Implantation: Intravascular

Ultrasound Analysis”, Circulation Cardiovasc Interv, 4, tr 9-14.

4 MD et al George D Dangas (2010), “In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era”, Jounal of the American

College of Cardiology, 56, tr 1897-1907.

5 MD Shunji Kasaoka, Jonathan M Tobis, MD, FACC, Tatsuro Akiyama, MD, Bernhard Reimers, MD, Carlo Di Mario, MD, FACC, Nathan D.Wong, PhD, Antonio Colombo, MD, FACC (1998), “Angiographic

and Intravascular Ultrasound Prectictor of In-Stent Restenosis”, JACC, 32, tr 1630-1635.

6 Gary S Minz Myeong-Ki Hong (2006), “Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis after

sỉolimus -eluting stent implatation”, European heart journal, 27(11), tr 1305-1310.

7 MD; Tarek A.N Ahmed Jefferey J.W.Verschuren, MD; Joannis Karalis, MD; Paul H.A Quax, MD, PhD, J Wouter Jukema, MD, PhD (2011), “Stent Malaapposition in the BMS and DES era Book Chapter in: Coronary

Stent restenosis : the Publishing House of the Romanian Academy”, iSBN 978-973-27-2034-9, Chapter 16.

8 Wei Liu Muzina Akhtar (2016), “Use of intravascular ultrasound vs optical coherence tomography for mechanism

and patterns of in-stent restenosis among bare metal stents and drug eluting stents”, Jounal of Thoracic Disease, 8.

9 Mintz GS Steinberg DH, Mandinov L et al (2010), “Long-term impact of routinely detected early and

late incomplete stent apposition: an integrated intravascular ultrasound analysis of the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS workhorse, long lesion, and direct stent studies”, JACC Cardiovasc Interv, 3(5), tr 486-494.

10 MD; Il-Young Oh Yun Gi Kim, MD; Yoo-Wook Kwon et al (2013), “Mechanism of Edge Restenosis After

Drug-Eluting Stent Implantation”, Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society.

Trang 37

Khảo sát tỉ lệ và mức độ hở van ba lá ở bệnh nhân suy tim cấp

Hứa Xuân Lộc*, Trần Công Duy* , **, Đặng Quang Toàn**, Hoàng Văn Sỹ* , **

Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh*

Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hở van ba lá (HVBL) là một dấu

hiệu phổ biến trên siêu âm tim và có liên quan với

kết cục nặng bệnh nhân suy tim cấp (STC)

Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ, mức độ HVBL và mối

liên quan giữa mức độ HVBL với các thông số siêu

âm tim ở bệnh nhân STC

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên các bệnh nhân

STC nhập Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy

từ 03/2019 đến 06/2019

Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi

thu nhận được 120 bệnh nhân STC Tuổi trung vị

là 64,5 (55,3 – 78,0); 61,7% bệnh nhân là nam và

67,5% bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái

giảm (LVEF < 40%) Tỉ lệ HVBL là 83,4%; trong

đó, mức độ HVBL nhẹ, trung bình và nặng chiếm

tỉ lệ lần lượt là 26,7%; 34,2% và 22,5% Mức độ

HVBL có liên quan với đường kính thất trái cuối

tâm trương, đường kính thất phải vùng giữa, đường

kính thất phải vùng đáy, vận động vòng van ba lá thì

tâm thu, đường kính tĩnh mạch chủ dưới và áp lực

động mạch phổi thì tâm thu

Kết luận: HVBL thường gặp ở bệnh nhân

STC và có liên quan với nhiều thông số siêu âm tim khác nhau

Từ khóa: Hở van ba lá, suy tim cấp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van ba lá là một dấu hiệu thường gặp trên siêu âm tim với tỉ lệ từ 65-85% dân số, đặc biệt là trên các đối tượng có bệnh lý thất trái [7]; trong đó, HVBL thứ phát hay HVBL chức năng là dạng phổ biến nhất, chiếm 75% các trường hợp [3] Ở bệnh nhân suy tim, HVBL thường là hậu quả của dãn vòng van thất phải với tăng gánh về thể tích và áp lực nhĩ phải Vì vậy, HVBL thứ phát có thể gặp trong bệnh lý gây suy tim trái, thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim thất phải, bệnh tim bẩm sinh, tâm phế mạn… HVBL trở thành một phần trong cơ chế phản hồi dương tính làm trầm trọng thêm tình trạng dãn thất phải

Nhiều nghiên cứu nước ngoài trong lĩnh vực suy tim được tiến hành hơn 10 năm qua ghi nhận

có mối liên quan giữa mức độ HVBL và tiên lượng bệnh [4] Tại Việt Nam, vấn đề HVBL vẫn chưa nhận được nhiều mối quan tâm, đặc biệt là ở các bệnh nhân STC Việc khảo sát đặc điểm HVBL sẽ

Trang 38

giúp các nhà lâm sàng hiểu được ảnh hưởng của rối

loạn chức năng thất trái trên van ba lá, cung cấp dữ

liệu cho điều trị phẫu thuật sửa chữa hay thay van ba

lá và tiên lượng biến cố lâm sàng ở bệnh nhân STC

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Khảo sát tỉ lệ, mức độ hở van ba lá và mối liên

quan giữa mức độ hở van ba lá với các thông số siêu

âm tim ở bệnh nhân suy tim cấp

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

Dân số nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn vào

• Bệnh nhân nam hoặc nữ ≥ 18 tuổi

• Bệnh nhân nhập Khoa Nội Tim mạch, Bệnh

viện Chợ Rẫy, từ 03/2019 đến 06/2019 được chẩn

đoán STC theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu

năm 2016: Triệu chứng suy tim mới khởi phát hoặc

thay đổi cấp tính có bằng chứng bất thường gợi ý

suy tim trên điện tâm đồ, X-quang ngực thẳng, siêu

âm tim và NT-proBNP hoặc BNP [11]

• Những bệnh nhân không khai thác được tiền

sử và bệnh sử

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

• Bệnh nhân tử vong trước khi thực hiện nghiên

cứu

• Phụ nữ có thai

• Cửa sổ siêu âm kém

• Bệnh nhân HVBL nguyên phát: thấp tim, viêm

nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh Ebstein …

• Hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu

Phương pháp thu thập

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp

chọn mẫu liên tục Các bệnh nhân STC nhập Khoa

Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn

nhận bệnh được ghi nhận thông tin theo phiếu thu

thập dữ liệu soạn sẵn

Siêu âm tim được thực hiện bằng máy Philips HD1s trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập khoa Các thông số siêu âm tim được đo theo hướng dẫn của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ [14],[15] Mức

độ nặng của HVBL được phân loại dựa trên mức độ

hở nặng nhất của một trong hai biến số: diện tích dòng hở và vena contracta Diện tích dòng hở được

đo qua mặt cắt 4 buồng từ mỏm có Doppler màu; định nghĩa các mức độ HVBL theo diện tích dòng hở: nhẹ: < 5 cm2; vừa: 5 - 10 cm2 và nặng: > 10 cm2 Vena contracta là thành phần cổ hẹp của dòng hở khi đi qua van ba lá, được đo qua mặt cắt 4 buồng tại mỏm có Doppler màu; định nghĩa các mức độ HVBL theo vena contracta: nhẹ: < 0,3 cm; vừa: 0,3 – 0,69 cm và nặng ≥ 0,7 cm

Xử lý số liệu

Nhập dữ liệu bằng phần mềm Microsolf Excel

2016, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn

Phân phối chuẩn của các biến được kiểm định bằng phép kiểm Kolmogorov Smirnov Các biến định tính được so sánh tỷ lệ trung bình bằng phép kiểm Chi bình phương nếu phân phối chuẩn hoặc phép kiểm Fisher chính xác nếu không có phân phối chuẩn Các biến định lượng được so sánh tỷ

lệ trung bình giữa hai nhóm bằng phép kiểm t nếu phân phối chuẩn hoặc phép kiểm Mann-Whitney

U nếu không có phân phối chuẩn Mối liên quan giữa mức độ HVBL và tử vong được phân tích bằng

mô hình hồi quy logistic, tính tỉ số chênh OR Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi trị số P < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTrong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu

Trang 39

nhận được 120 bệnh nhân STC Một số đặc điểm

chung của dân số nghiên cứu được trình bày ở

bảng 1 Tuổi trung vị của bệnh nhân là 64,5 (55,3

– 78,0) Tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ STC lần lượt

là 61,7% và 33,3% Trong các bệnh đồng mắc,

tăng huyết áp và bệnh mạch vành mạn có tần số

cao nhất với tỉ lệ theo thứ tự 50,8% và 43,4% Đa

số bệnh nhân STC có phân suất tống máu thất trái

< 40% HVBL trong nghiên cứu này được đánh

giá dựa vào hai thông số chính là diện tích dòng

hở (trung vị: 0,5 cm2) và vena contracta (trung vị:

0,46 cm) Thời gian nằm viện trung bình của bệnh

nhân STC là 10,6 ± 6,4 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ HVBL

là 83,4% Mức độ HVBL nhẹ, trung bình và nặng chiếm tỉ lệ lần lượt là 26,7%; 34,2% và 22,5% (Bảng 2) Mức độ HVBL có liên quan với các thông số siêu âm tim như đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDD), đường kính thất phải vùng giữa (RVD1), đường kính thất phải vùng đáy (RVD2), vận động vòng van ba lá thì tâm thu (TAPSE), đường kính tĩnh mạch chủ dưới (IVC)

và áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs) (Bảng 3)

Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

61,733,3

67,520,012,5HVBL (trung vị/khoảng tứ phân vị)

Diện tích dòng hở (cm2)

Vena contracta (cm)

0,510,46

0,00 – 1,390,00 – 0,67Thời gian nằm viện (ngày) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 10,6 6,4

Trang 40

Bảng 2 Mức độ HVBL ở bệnh nhân STC

1,73(1,27-2,02) 0,026

(1,20-2,21)

1,22(0,98-1,83)

2,00(1,58-2,36) 0,005

(9,95-40,75)

9,93(8,72-16,01)

35,70 (20,65-47,75) 0,005

LA: đường kính nhĩ trái; RVD3: đường kính dọc thất phải.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là

64,5 với khoảng tứ phân vị 55,3 -78,0 Kết quả này

tương tự với tuổi của các bệnh nhân STC tại các

bệnh viện khác ở TP Hồ Chí Minh qua nghiên cứu

của các tác giả Phạm Công Hải [10] và Trần Phi

Long [13] Tuổi trung vị này thấp hơn bệnh nhân ở

các nước phát triển là Hoa Kỳ và Châu Âu trong các

nghiên cứu ADHERE ( 74,2 ± 14,0) [1] và EHFSII (70,0 ± 12,0) [9]

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt đáng kể giữa giới tính với tỷ lệ nữ/nam là 0,6

Sự phân bố giới tính này khác với nghiên cứu trong nước của Phạm Công Hải [10] và Trần Phi Long [13] với tỉ lệ lần lượt là 1,3 và 1,6; nhưng giống với một số nghiên cứu nước ngoài như ALARM – HF [3], ATTEND [5] và EHFSII [9]

Định dạng
Số trang	100
Dung lượng	4,44 MB