Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 89/2019

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 89/2019 trình bày các nội dung chính sau: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam, biến chứng sớm của thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở Việt Nam, đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

Số 89, tháng 9 năm 2019

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS PHAN ĐÌNH PHONG PGS.TS NGUYỄN NGỌC QUANG TS.BS TRẦN VĂN ĐỒNG GS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN TS.BS PHẠM NHƯ HÙNG TS.BS PHẠM THÁI SƠN TS.BS PHẠM TRẦN LINH

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam

PGS.TS Trương Thanh Hương, TS.BS Nguyễn Thị Mai Ngọc, ThS.BS Kim Ngọc Thanh, BS Lê Thanh Tùng, GS.TS Đỗ Doãn Lợi

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội

5

Biến chứng sớm của thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở Việt Nam

ThS.BS Đinh Huỳnh Linh, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội

14

Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo

BS Phạm Hương Giang, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, TS.BS Phạm Minh Tuấn

Viện Tim mạch Việt Nam

24

Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide

BS Nguyễn Thị Thu Vịnh*, TS.BS Trần Văn Đồng**, TS.BS Phan Đình Phong**

Bệnh viện Đa khoa Vân Đình*, Viện Tim mạch Việt Nam**

30

Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả can thiệp sớm ở bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

BS Nguyễn Công Thành*, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng**

Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đông Đô*

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

37

Giá trị bình thường của các thông số siêu âm phản ánh chức năng tim thai ở ba

tháng cuối của thai kỳ

ThS.BS Nguyễn Thị Duyên*, PGS.TS Trương Thanh Hương**

Viện Tim mạch Việt Nam*

Trường Đại học Y Hà Nội**

45

Đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối

chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy

BS Bùi Thành Đạt*, ThS.BS Phan Tuấn Đạt**, ThS.BS Nguyễn Hữu Tuấn**

ThS.BS Phạm Nhật Minh**, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng**

Bệnh viện Đông Đô*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

56

dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp

TS.BS Ngô Minh Hùng, ThS.BS Nguyễn Ngọc Toàn, CNĐD Nguyễn Văn Giáp CNĐD Nguyễn Thanh Phương, CNĐD Hồ Tiến Chức, CNĐD Võ Bùi Vĩnh Tùng

BS Nguyễn Quốc Tuấn, KS Nguyễn Hồng Vũ

Khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Kỹ thuật khâu đóng mép van điều trị hở van hai lá do sa van vùng mép

BS Vũ Công Hiếu, TS.BS Vũ Anh Dũng, TS.BS Dương Đức Hùng

Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội

68

Hiệu quả điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp bằng phương pháp cấy ghép tế

bào gốc

ThS.BS Phan Tuấn Đạt, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

73

Đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn bằng Laser nội

mạch với bước sóng 1470nm

BS Nguyễn Thị Bích Hằng*, PGS.TS Đinh Thị Thu Hương**, ThS.BS Nguyễn Tuấn Hải**

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc*

Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

82

CA LÂM SÀNG

Ca lâm sàng: Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có tiền sử ghép thận

ThS.BS Văn Đức Hạnh*, BS Phạm Đình Vụ**

BS Trần Việt Dũng**, TS.BS Phan Đình Phong*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai*

Trường Đại học Y Hà Nội**

88

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam

TÓM TẮT

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (bệnh FH)

là bệnh rối loạn chuyển hóa lipid máu di truyền, đặc

trưng bởi LDL-C máu tăng cao và bệnh mạch vành

sớm Tại Việt Nam, hiểu biết về bệnh lý này còn hạn

chế Do đó, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện

Bạch Mai đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh FH Đây là hướng dẫn đầu tiên về bệnh FH

tại Việt Nam Hướng dẫn này nhằm cải thiện chẩn

đoán và điều trị bệnh FH tại Việt Nam

Từ khóa: Tăng cholesterol máu gia đình, chẩn

đoán, điều trị

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial

hypercholesterolemia, viết tắt: FH) là bệnh lý rối

loạn chuyển hóa lipid máu di truyền, đặc trưng bởi

lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp (low density

lipoprotein cholesterol: LDL-C) trong máu tăng

cao, gây xơ vữa mạch máu sớm, đặc biệt là bệnh

Trương Thanh Hương, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Kim Ngọc Thanh, Lê Thanh Tùng, Đỗ Doãn Lợi

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội

mạch vành, hẹp trên van động mạch chủ và xơ vữa mạch não Tỉ lệ bệnh lưu hành trong cộng đồng là 1/200-1/250, tương đương 300-500 nghìn người mắc bệnh tại Việt Nam [1] Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [2] Tại Việt Nam, hiểu biết về bệnh lý này còn hạn chế [3-5] Trước tình trạng này, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đưa ra Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình Đây là hướng dẫn đầu tiên về bệnh lý này tại Việt Nam, được xây dựng dựa trên các nghiên cứu cập nhật về bệnh lý này, bao gồm Khuyến cáo quản lý rối loạn lipid máu Châu Âu ESC/EAS 2019, nhằm mục đích cải thiện chẩn đoán

và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam

DẤU HIỆU LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG

Khuyến cáo: Chẩn đoán bệnh FH nên được xem xét ở bệnh nhân có tăng LDL-C kèm theo xơ vữa mạch máu sớm

(nam <55 tuổi, nữ <60 tuổi), u vàng, vòng giác mạc trước 45 tuổi

Khuyến cáo: Xét nghiệm gen nên được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ FH, trong đó tập chung vào gen LDLR, APOB

và PCSK9

Bệnh FH là bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể

thường, biểu hiện lâm sàng là tăng LDL-C trong

máu, xơ vữa mạch máu sớm, u vàng (xanthomas)

và vòng giác mạc

Tăng LDL-C trong máu

Tăng LDL-C máu là dấu hiệu chính với bệnh

FH Ở người Việt Nam, nghiên cứu gần đây của

tác giả Trương Thanh Hương ghi nhận bệnh nhân

đồng hợp tử (HoFH) có LDL-C >13 mmol/l, và dị

hợp tử (HeFH) có LDL-C là 5.22±1.30 mmol/L,

cao hơn nhiều so với người không FH là 2.49±0.67

mmol/L Hầu hết bệnh nhân FH có mức HDL-C

và triglyceride bình thường [6]

Xơ vữa mạch máu sớm

Những người có tăng LDL-C máu kèm theo

xơ vữa xuất hiện sớm (nam <55 tuổi, nữ <60 tuổi)

nhiều khả năng mắc bệnh FH là dấu hiệu gợi ý cho

bệnh FH Các tổn thương xơ vữa mạch máu ghi

nhận là bệnh mạch vành, xơ vữa mạch cảnh, hẹp trên

van động mạch chủ và bệnh động mạch chi dưới [7]

Trong đó, bệnh mạch vành là biến chứng nguy

hiểm của bệnh FH, gặp ở 60% các bệnh nhân FH,

thường gây tử vong <35 tuổi ở HoFH và <60 tuổi

ở HeFH nếu không được chẩn đoán và điều trị hạ

lipid máu sớm Chụp động mạch vành qua da, chụp

cắt lớp vi tính động mạch vành nên được chỉ định ở

bệnh nhân được chẩn đoán FH

Hẹp trên van động mạch chủ thường gặp ở những trường hợp HoFH và HeFH có LDL-C tăng rất cao Siêu âm tim là công cụ hữu ích nên được sử dụng để phát hiện hẹp trên van động mạch chủ

Xơ vữa động mạch cảnh gặp ở khoảng 30% bệnh nhân FH Do đó, siêu âm động mạch cảnh nên được chỉ định cho các bệnh nhân FH Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung có giá trị theo dõi tiến triển tình trạng xơ vữa mạch máu, dự báo biến cố tim mạch ở bệnh nhân FH

U vàng

U vàng (xanthomas) là dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của bệnh FH, thường gặp ở HoFH và HeFH

có mức LDL-C rất cao U vàng do cholesterol LDL

dư thừa được lắng đọng, thường gặp ở vị trí trong

mí mắt, lưng, ngực, mông, mặt sau cánh tay, mặt sau đùi U vàng có thể dạng các mảng màu vàng nhạt

gờ lên trên mặt da hoặc các nốt trong da hoặc dây chằng (tendinous xanthomas) Nhiều bệnh nhân

có u vàng ở vị trí khó quan sát Do đó, khi nghi ngờ bệnh FH, thầy thuốc cần thăm khám cẩn thận

Vòng giác mạc

Vòng giác mạc là vòng cung màu trắng xung quanh mống mắt, do cholesterol máu lắng đọng Vòng giác mạc xuất hiện <45 tuổi là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán FH

Hình 1 Vòng giác mạc và u vàng tại mắt (A), u vàng ở bàn tay-ngón tay (B), u vàng ở bàn chân (C) Nguồn: Trương Thanh Hương [6]

XÉT NGHIỆM GEN

Khuyến cáo: Xét nghiệm gen nên thực hiện cho gen LDLR, APOB, PCSK9

Phát hiện ra đột biến gen là tiêu chuẩn vàng xác

nhận bệnh FH Nhưng chú ý là, chỉ có khoảng 80%

bệnh nhân có kiểu hình FH phát hiện được đột

biến gen

Đa số bệnh nhân (90-95%) có đột biến gen ở gen

mã hóa thụ thể LDL (LDLR), trong khi có khoảng

5% bệnh nhân có đột biến ở gen mã hóa apoliprotein

B (APOB) và <1% ở gen mã hóa proprotein convertase

subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) Đột biến ở gen

LDLRAP1 rất hiếm gặp [8] Trong nghiên cứu của

tác giả Trương Thanh Hương, đột biến gen LDLR đã được phát hiện ở các bệnh nhân Việt Nam, bao gồm các dạng đột biến thường gặp và đột biến mới [6]

Kĩ thuật xét nghiệm gen cơ bản được sử dụng là

kĩ thuật giải trình tự Sanger và kỹ thuật Multiplex Ligation Probe Amplification (MLPA) Hiện nay, một số trung tâm đã chuyển sang phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) cho bệnh FH CHẨN ĐOÁN

Khuyến cáo: Tiêu chuẩn DUTCH nên được sử dụng để chẩn đoán FH tại Việt Nam.

Khuyến cáo: Tiêu chuẩn Starr nên được sử dụng để chẩn đoán bệnh FH cho họ hàng các ca bệnh chỉ điểm, đặc biệt là

trẻ em

Tiêu chuẩn DUTCH (Dutch Lipid Network Criteria) được sử dụng phổ biến để chuẩn đoán FH Tiêu

chuẩn này có ưu điểm là đơn giản và có độ chính xác cao Tiêu chuẩn này áp dụng cho người trên 16 tuổi [2] Các nghiên cứu gần đây ghi nhận tiêu chuẩn DUTCH là phù hợp để chẩn đoán FH ở Việt Nam [6, 9]

Bảng 1 Tiêu chuẩn DUTCH chẩn đoán FH

Tiền sử gia đình

Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) có: Sớm mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch khác (nam trước 55

tuổi, nữ trước 60 tuổi) HOẶC

Đã từng có kết quả LDL-C cao > 95% phân bố theo tuổi và giới

1

Họ hàng bậc 1 có hình ảnh u mỡ bám gân và/hoặc vòng giác mạc

HOẶC Trẻ <18 tuổi có LDL-C cao > 95% phân bố theo tuổi và giới 2

Hình 2 Tiêu chuẩn Starr cho chẩn đoán bệnh FH Điểm cutoffs cho chẩn đoán FH ở họ hàng bậc 1 của các ca bệnh chỉ điểm (A) LDL-C ở nữ, (B) LDL-C ở nam Màu đỏ là khả năng cao mắc FH, màu xám là nghi ngờ mắc

FH, màu xanh là khả năng thấp/không phải FH.

Tiêu chuẩn chẩn đoán FH thể đồng hợp tử [11]

- Xác nhận đột biến ở 2 allen với gen LDLR,

APOB, PCSK9, LDLRAP1 Hoặc

- Mức LDL-C máu khi chưa điều trị >13

mmol/L hoặc sau khi điều trị ≥8 mmol/L kèm u

vàng xuất hiện trước 10 tuổi hoặc cả bố và mẹ đều

là dị hợp tử

Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em

Dựa vào tình trạng tăng LDL-C kèm theo tiền

sử gia đình có tăng LDL-C, bệnh mạch vành sớm, và/hoặc phát hiện đột biến gen Mức LDL-C huyết tương đặc hiệu theo tuổi và giới cần được sử dụng

để chẩn đoán lần đầu cho FH Mức LDL-C huyết tương đơn độc có độ phân biệt rất rõ ràng giữa các

Chẩn đoán chắc chắn mắc FH nếu tổng điểm >8;

Chẩn đoán có thể mắc FH nếu tổng điểm 6-8

Chẩn đoán nghi ngờ mắc FH nếu tổng điểm 3-5;

Chẩn đoán không phải FH nếu tổng điểm <3

Tiêu chuẩn Starr dựa trên LDL-C dùng để chẩn đoán FH cho họ hàng (người lớn và trẻ em) của ca bệnh chỉ điểm dựa trên xét nghiệm lipid máu, tuổi, giới [10]

Khuyến cáo: Sàng lọc chọn lọc nên được lựa chọn để phát hiện ca bệnh chỉ điểm.

Khuyến cáo: Sàng lọc toàn bộ nên xem xét thực hiện nếu điều kiện thực tế cho phép.

Khuyến cáo: Sàng lọc theo phả hệ nên được thực hiện để phát hiện bệnh FH cho họ hàng của ca bệnh chỉ điểm.

Khuyến cáo: Sàng lọc theo phả hệ cần thực hiện tuần tự bằng phát hiện ca bệnh chỉ điểm, lập cây phả hệ, kết nối nhân viên

y tế với họ hàng ca bệnh chỉ điểm, sàng lọc bệnh cho các họ hàng ca bệnh chỉ điểm

Mô hình sàng lọc bệnh FH bắt đầu bằng tìm

kiếm ca bệnh chỉ điểm (case index)

Sàng lọc chọn lọc (opportunistic screening) là

phương pháp hiệu quả để phát hiện các ca bệnh chỉ

điểm Trong đó, nhóm bệnh nhân mắc bệnh mạch

vành sớm (nam <55 tuổi, nữ < 60 tuổi) nên được

sàng lọc bệnh FH Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ

lệ bệnh FH ở nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành

sớm khoảng 2-7% [9, 13] Sàng lọc FH cũng nên

thực hiện cho các bệnh nhân có dấu hiệu u vàng và

vòng giác mạc

Sàng lọc toàn bộ (universal screening) cho tất

cả người dân người với xét nghiệm lipid máu cơ

bản nên được xem xét thực hiện, nếu thấy có thể dễ

dàng thực hiện nhằm tăng số lượng bệnh nhân được

phát hiệnvà điều trị, giúp giảm biến cố tim mạch

Sàng lọc toàn bộ bằng xét nghiệm lipid máu nên

thực hiện cho mọi người dân đến khám tại cơ sở y

tế, cho trẻ em tùy khả năng thực hiện [14, 15]

Bước tiếp theo của mô hình sàng lọc FH là sàng

lọc theo phả hệ (cascade sceening) cho các

thành viên gia đình của ca bệnh chỉ điểm

Sàng lọc theo phả hệ là phương pháp rất hiệu

quả trong phát hiện mới các ca bệnh FH [16] Sàng lọc bắt đầu từ ca bệnh chỉ điểm, tiếp đó là sàng lọc bệnh FH cho họ hàng của ca bệnh chỉ điểm Do xác suất phát hiện các thành viên trong gia đình mắc bệnh tuân theo quy luật Menden Sàng lọc theo phả hệ nên được thực hiện với xét nghiệm lipid máu cơ bản Nếu có thể, xét nghiệm đột biến gen nên được thực hiện cho các họ hàng [17] Trong sàng lọc theo phả hệ, thiết lập sự tin tưởng giữa gia đình bệnh nhân và nhân viên y tế thực hiện sàng lọc là rất quan trọng, giúp thực hiện thành công và tối đa hiệu quả sàng lọc Một

số chú ý khi sàng lọc theo phả hệ là phải đảm bảo cung cấp đầy đủ thông tin cho họ hàng nguy cơ mắc FH của họ, giáo dục sức khỏe cho họ hàng

về hệ quả FH trên sức khỏe Các họ hàng được sàng lọc cần được thảo luận về về quy trình khám lâm sàng, xét nghiệm lipid máu và xét nghiệm di truyền Việc lập cây phả hệ và sàng lọc phả hệ nên theo trình tự bắt đầu từ họ hàng bậc 1 (cha mẹ, anh em, con đẻ) rồi sau đó mở rộng ra tới họ hàng bậc 2 (ông, bà, cô, dì, chú, bác) và bậc 3 (anh chị

em họ) giúp tăng khả năng phát hiện bệnh [6]

bệnh nhân FH và người không bị FH ở độ tuổi dưới

10 tuổi Tuy nhiên, vì tình trạng biến thiên sinh học

cho nên cần lấy trị số trung bình của ít nhất là 2 lần

xét nghiệm LDL-C lúc đói để chẩn đoán FH Cần

tính đến tác động của các bệnh lý cấp tính làm hạ

thấp LDL-C và xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết

Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em bao gồm [12]:

- Mức LDL-C ≥5 mmol/L sau 3 tháng dùng

chế độ ăn giảm cholesterol, ngay cả khi không có

tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và bệnh mạch vành sớm

- Mức LDL-C ≥4.0 mmol/L kèm tiền sử gia đình tăng cholesterol máu hoặc bệnh mạch vành sớm

- Nếu cha mẹ trẻ được xác nhận có đột biến gen gây bệnh FH, thì ngưỡng LDL-C máu để chẩn đoán bệnh FH cho trẻ là ≥3.5 mmol/L

MÔ HÌNH SÀNG LỌC BỆNH FH

Khuyến cáo: Mục tiêu điều trị trong FH hàng đầu là đạt đích LDL-C.

Khuyến cáo: Tất cả các bệnh nhân FH cần phải điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Khuyến cáo: Statin mạnh liều cao nên là điều trị đầu tay cho bệnh nhân FH.

Khuyến cáo: Ezetimibe nên được sử dụng phối hợp với statin trong điều trị FH.

Khuyến cáo: Thuốc ức chế có thể được sử dụng cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C.

Khuyến cáo: Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được sử dụng cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu

LDL-C

Khuyến cáo: Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được sử dụng ở phụ nữ có thai.

Khuyến cáo: Trao đổi huyết tương, tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới, ghép gan có thể được chỉ định cho các

trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C

Mục tiêu điều trị

- Bệnh nhân FH không có bệnh mạch máu do

xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch

ngoại vi), không có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm

trọng, mức LDL-C cần giảm ≥50% so với giá trị ban

đầu và đích LDL-C <1.8 mmol/L [18]

- Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa

(bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại

vi) hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng,

mức LDL-C cần giảm ≥50% so với giá trị ban đầu

và đích LDL-C <1.4 mmol/L [18]

- Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa

(bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại

vi) với biến cố tim mạch tái phát lần 2 trong vòng 2

năm gần đây mà đã dùng statin liều cao nhất có thể

dung nạp được thì mức LDL-C cần điều trị giảm

xuống <1.0 mmol/L [18]

- Với trẻ 8-10 tuổi, mức LDL-C cần giảm ≥ 50%

so với giá trị ban đầu Trong khi với trẻ >10 tuổi,

mức LDL-C cần đạt <3.5 mmol/L [12, 18]

Điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ

tim mạch

Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy

cơ tim mạch cần được thực hiện ngay khi chẩn đoán

- Tăng hoạt động thể lực: trung bình duy trì

3.5-7 giờ hoạt động thể lực mỗi tuần hoặc 30-60 phút mỗi ngày

- Kiểm soát cân nặng, vòng bụng: BMI duy trì 20-25 kg/m2, vòng bụng <94 cm (nam) và <80 cm (nữ)

- Kiểm soát chỉ số huyết áp <140/90 mmHg

- Kiểm soát chỉ số HbA1c <7%

Điều trị hạ LDL-C

Statin mạnh

Điều trị thuốc statin cần được thực hiện sớm nhất và duy trì đều đặn ở bệnh nhân FH, ưu tiên lựa chọn statin mạnh như rosuvastatin, atorvastatin [7, 19] Đa số bệnh nhân cần duy trì statin mạnh ở liều cao nhất mà có thể dung nạp Trẻ em mắc FH có thể cần sử dụng statin từ 8-10 tuổi, với khởi đầu ở liều ĐIỀU TRỊ

thấp và tăng dần liều cho ngưỡng tối đa có thể dung

nạp để đạt mục tiêu LDL-C [12]

Ezetimibe

Ezetimibe có thể dùng phối hợp với statin để đạt

LDL-C mục tiêu [18] Liều ezetimibe 10 mg/ngày

phối hợp với statin giúp giảm thêm 10-20% mức

LDL-C [20, 21]

Thuốc ức chế PCSK9

Thuốc ức chế PCSK9 nên được dùng cho bệnh

nhân thể đồng hợp tử hoặc thể dị hợp tử có biến cố

tim mạch nếu không đạt được đích LDL-C sau khi

điều trị bằng statin liều tối đa >6 tháng hoặc không

dung nạp với statin [18, 19] Thuốc ức chế PCSK9

có thể làm giảm tới 50-70% mức LDL-C ở các bệnh

nhân FH [22, 23] Điều trị hạ LDL-C bằng thuốc

ức chế PCSK9 có hiệu quả với FH có đột biến gen

tăng hoạt động của PCSK9

Lomitapide

Lomitapide được FDA chấp thuận sử dụng cho

bệnh nhân HoFH ≥18 tuổi

Mipomersen

Mipomersen được FDA chấp thuận sử dụng

cho bệnh nhân HoFH ≥12 tuổi

Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C

Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C giúp cải thiện

kết cục tử vong và giảm biến cố tim mạch cho bệnh

nhân FH Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C nên được

dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử nếu không đạt

được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối

đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin [11] Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được chỉ định ở phụ nữ có thai [11, 24, 25]

Trao đổi huyết tương

Trao đổi huyết tương xem xét chỉ định cho bệnh nhân HoFH khi không có lọc máu đặc hiệu cho LDL-C và thuốc ức chế PCSK9 [26]

Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới

Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới có thể hiệu quả cho bệnh nhân HoFH ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C [11]

Ghép gan

Ghép gan có thể hiệu quả cho bệnh nhân HoFH

ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C [11, 27]

Điều trị bệnh động mạch vành

Bệnh động mạch vành do xơ vữa là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất trong bệnh FH Nhiều bệnh nhân FH cần được điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [6, 28] Can thiệp động mạch vành có thể là giải pháp hữu ích với trẻ em Một số báo cáo ca lâm sàng ghi nhận can thiệp động mạch vành sử dụng stent phủ thuốc có khung tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffold: BVS) khả thi cho trẻ nhỏ mắc HoFH [29, 30]

SUMMARY

Guideline for the diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Vietnam: update of

2019 esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias

Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant-inherited genetic disorder that leads to elevated levels of plasma LDL-C and premature coronary heart disease In Vietnam, knowledge about FH

is still limited Therefore, Vietnam National Heart Institute, Bach Mai Hospital proposes the guideline for the diagnosis and treatement of FH This is the first guideline for FH in Vietnam, aims to improve status of the diagnosis and treatment of FH in Vietnam

Keyword: familial hypercholesterolemia, diagnosis, treatment.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Akioyamen, L.E., et al., Estimating the prevalence of heterozygous familial hypercholesterolaemia: a

systematic review and meta-analysis BMJ Open, 2017 7(9): p e016461.

2 Vallejo-Vaz, A.J., et al., Overview of the current status of familial hypercholesterolaemia care in over

60 countries - The EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration (FHSC) Atherosclerosis,

2018 277: p 234-255.

3 Watts, G.F., et al., Translational Research for Improving the Care of Familial Hypercholesterolemia: The

"Ten Countries Study" and Beyond J Atheroscler Thromb, 2016 23(8): p 891-900.

4 Pang, J., et al., An enquiry based on a standardised questionnaire into knowledge, awareness and

preferences concerning the care of familial hypercholesterolaemia among primary care physicians in the Asia-Pacific region: the "Ten Countries Study" BMJ Open, 2017 7(10): p e017817.

5 Pang, J., et al., Comparative aspects of the care of familial hypercholesterolemia in the "Ten Countries

Study" J Clin Lipidol, 2019 13(2): p 287-300.

6 Truong, T.H., et al., Homozygous familial hypercholesterolaemia in Vietnam: Case series, genetics and

cascade testing of families Atherosclerosis, 2018 277: p 392-398.

7 Harada-Shiba, M., et al., Guidelines for Diagnosis and Treatment of Familial Hypercholesterolemia

2017 J Atheroscler Thromb, 2018 25(8): p 751-770.

8 Soutar, A.K and R.P Naoumova, Mechanisms of disease: genetic causes of familial hypercholesterolemia

Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007 4(4): p 214-25.

9 Kim Ngọc Thanh, Trần Trung Thành, Trần Đức Huy, Lê Hồng An, Trương Thanh Hương, Nghiên

cứu bước đầu về tình trạng bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình ở các trường hợp mắc bệnh mạch vành sớm Journal of Vietnamese Cardiology Journal of Vietnamese Cardiology, 2018 81: p 33-37.

10 Starr, B., et al., Development of sensitive and specific age- and gender-specific low-density lipoprotein

cholesterol cutoffs for diagnosis of first-degree relatives with familial hypercholesterolaemia in cascade testing Clin Chem Lab Med, 2008 46(6): p 791-803.

11 Cuchel, M., et al., Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians

to improve detection and clinical management A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society Eur Heart J, 2014 35(32): p

2146-57

12 Wiegman, A., et al., Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of

life by optimizing detection and treatment European heart journal, 2015 36(36): p 2425-2437.

13 Li, S., et al., Familial hypercholesterolemia in very young myocardial infarction Scientific Reports,

2018 8(1): p 8861.

14 Groselj, U., et al., Universal screening for familial hypercholesterolemia in children: The Slovenian

model and literature review Atherosclerosis, 2018 277: p 383-391.

15 Klancar, G., et al., Universal Screening for Familial Hypercholesterolemia in Children J Am Coll

Cardiol, 2015 66(11): p 1250-1257.

16 Lazaro, P., et al., Cost-effectiveness of a cascade screening program for the early detection of familial

hypercholesterolemia J Clin Lipidol, 2017 11(1): p 260-271.

17 Leren, T.P., et al., Diagnosis of familial hypercholesterolemia in general practice using clinical diagnostic

criteria or genetic testing as part of cascade genetic screening Community Genet, 2008 11(1): p 26-35.

18 Mach, F., et al., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification

to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal, 2019

19 Brunham, L.R., et al., Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Familial

Hypercholesterolemia: Update 2018 Can J Cardiol, 2018 34(12): p 1553-1563.

20 Gagne, C., D Gaudet, and E Bruckert, Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with

atorvastatin or simvastatin in patients with homozygous familial hypercholesterolemia Circulation, 2002

105(21): p 2469-75.

21 Menzin, J., et al., Ezetimibe Use and LDL-C Goal Achievement: A Retrospective Database Analysis

of Patients with Clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease or Probable Heterozygous Familial Hypercholesterolemia J Manag Care Spec Pharm, 2017 23(12): p 1270-1276.

22 Stein, E.A., et al., Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/SAR236553, to reduce

low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial Lancet, 2012 380(9836):

p 29-36

23 Gouni-Berthold, I., et al., Systematic review of published Phase 3 data on anti-PCSK9 monoclonal

antibodies in patients with hypercholesterolaemia 2016 82(6): p 1412-1443

24 Blaha, M., et al., Pregnancy in homozygous familial hypercholesterolemia-Importance of LDL-apheresis

Atheroscler Suppl, 2015 18: p 134-9.

25 Ogura, M., et al., Lipoprotein apheresis is essential for managing pregnancies in patients with

homozygous familial hypercholesterolemia: Seven case series and discussion Atherosclerosis, 2016 254:

p 179-183

26 Thompson, G.R., et al., Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolaemia

British Heart Journal, 1980 43(6): p 680-688.

27 Martinez, M., et al., Effects of Liver Transplantation on Lipids and Cardiovascular Disease in Children

With Homozygous Familial Hypercholesterolemia Am J Cardiol, 2016 118(4): p 504-10.

28 Kawasuji, M., et al., Coronary artery bypass surgery with arterial grafts in familial hypercholesterolemia

J Thorac Cardiovasc Surg, 2000 119(5): p 1008-13; discussion 1013-4.

29 Nazif, T.M., et al., Percutaneous Coronary Intervention With Bioresorbable Scaffolds in a Young Child

JAMA Cardiol, 2017 2(4): p 430-434

30 Ravat, H., S Garekar, and V Changela, Left Main coronary angioplasty of a 9-year-old child with

bioresorbable vascular scaffold [corrected] Catheter Cardiovasc Interv, 2017 89(5): p 867-871

Biến chứng sớm của thay van động mạch chủ

qua đường ống thông ở Việt Nam

Đinh Huỳnh Linh, Phạm Mạnh Hùng

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Đặt vấn đề Thay van động mạch chủ (ĐMC)

qua đường ống thông (TAVI) đã được chứng minh

có hiệu quả và tính an toàn không kém phẫu thuật

tim hở Tuy nhiên đây là kỹ thuật mới triển khai ở

Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu Tìm hiểu các biến chứng

sớm của thủ thuật TAVI ở bệnh nhân Việt Nam

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Từ

tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, 48 bệnh nhân hẹp

chủ khít có triệu chứng được tiến hành làm TAVI

tại 5 trung tâm tim mạch trong cả nước Chúng tôi

thống kê các biến chứng trong thủ thuật và trong

thời gian 30 ngày sau thủ thuật, sử dụng bảng phân

loại VARC-2

Kết quả Trong thời gian theo dõi 30 ngày, có

4 trường hợp tử vong, tỉ lệ 8,3% Các biến cố khác

của thủ thuật bao gồm rơi dụng cụ (6,3%), nhiễm

khuẩn huyết (6,3%), xuất huyết nhẹ (21,3%), xuất

huyết đe doạ tính mạng (6,3%), bloc nhĩ thất cấp 3

bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (10,6%), hở

cạnh chân van mức độ vừa (8,5%)

Kết luận Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

tương tự các tác giả khác trên thế giới, cho thấy

TAVI là một thủ thuật an toàn, với tỉ lệ biến cố

chung không kém hơn phẫu thuật thay van ĐMC

Từ khoá: TAVI, biến chứng.

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim mắc phải phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi Phẫu thuật thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho những bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường [1] Thay van ĐMC qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, viết tắt: TAVI) là một hướng đi mới, đem lại giải pháp thay van tim cho những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật, hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh TAVI có hiệu quả không kém phẫu thuật thay van ĐMC, trong khi tỉ lệ biến chứng lại thấp hơn [2]

Tại Việt Nam, TAVI là một kỹ thuật mới được triển khai, chưa có nhiều trung tâm thực hiện thủ thuật này Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục

tiêu: Tìm hiểu các biến chứng sớm của thủ thuật TAVI ở bệnh nhân Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại các khoa/trung tâm tim mạch tại một số bệnh viện đa khoa trên

toàn quốc trong thời gian từ tháng Bảy năm 2013

đến tháng Bảy năm 2019 Các địa điểm được lựa

chọn tham gia nghiên cứu thoả mãn các tiêu chuẩn

sau: (1) đơn vị tim mạch can thiệp có khả năng thực

hiện kỹ thuật TAVI, và (2) đồng ý tham gia nghiên

cứu Với hai tiêu chuẩn này, nghiên cứu đã được

thực hiện tại 5 khoa/trung tâm tim mạch dưới đây:

- Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai;

- Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội;

- Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh;

- Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế

Vinmec Times City;

- Bệnh viện Tim Đông Đô

Lựa chọn toàn bộ các bệnh nhân hẹp van

ĐMC được điều trị bằng kỹ thuật thay van ĐMC

qua đường ống thông tại các khoa/trung tâm tim

mạch tham gia nghiên cứu, thoả mãn tất cả các

điều kiện sau:

a Bệnh nhân hẹp van ĐMC, có chỉ định thay

van ĐMC theo bản cập nhật khuyến cáo của

AHA/ACC về bệnh lý van tim năm 2017 [3]:

- Hẹp van ĐMC khít (chênh áp trung bình qua

van >40mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0

m/s, diện tích lỗ van < 1 cm2) có triệu chứng lâm

sàng từ NYHA II trở lên (khuyến cáo I, B)

- Hẹp van ĐMC khít không triệu chứng, nhưng

chức năng thất trái LVEF<50% (khuyến cáo I, B)

- Hẹp van ĐMC chênh áp thấp, cung lượng

thấp, đồng thời có triệu chứng lâm sàng (khuyến

cáo IIa, B)

b Bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật

thay van ĐMC, do một trong các nguyên nhân sau:

- Có nguy cơ tử vong cao khi phẫu thuật, đánh

giá theo thang điểm STS [4]

- Có bệnh lý nội khoa kèm theo không thể phẫu

thuật sau khi đã hội chẩn với phẫu thuật viên tim

mạch – lồng ngực

- Bệnh nhân từ chối tiến hành phẫu thuật

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước thủ thuật, đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm STS Sau đó, người bệnh được thay van ĐMC qua đường ống thông, sử dụng van sinh học tự nở (CoreValve của hãng Medtronic, Hydra của hãng Vascular Innovations, và Evolut R của hãng Medtronic) Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau thủ thuật

Các biến cố của TAVI đánh giá phân loại theo bảng đồng thuận VARC-2 [5], bao gồm: tử vong, nhồi máu cơ tim (NMCT), tai biến mạch não (TBMN), xuất huyết, biến chứng mạch máu, suy thận cấp, rối loạn nhịp tim, rơi dụng cụ, hở cạnh chân van

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 7.2013 đến tháng 7.2019, có 48 bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 1 và bảng 2

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=48) Giá trị

Tuổi trung bình (năm) 75,3 ± 6,7

Nguy cơ phẫu thuật STS 5,8 ± 3,7

Bảng 2 Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=48) Giá trị

Căn nguyên hẹp van ĐMC

Thoái hoá van ĐMC 24 (50,0%)

Van ĐMC hai lá van 23 (47,9%)

Bệnh van tim hậu thấp 1 (2,1%)

Đặc điểm huyết động van ĐMCChênh áp tối đa qua van ĐMC (mmHg) 91,7 ± 26,3Chênh áp trung bình qua van ĐMC

HoHL ≥ 2+ kèm theo 18 (37,5%)HoC vừa – nhiều kèm theo 15 (31,3%)

Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau thủ thuật

Biểu đồ 1 Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau thủ thuật

Biểu đồ 2 So sánh điểm STS của nhóm tử vong và

BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, có bệnh nhân TAVI tại 5 trung tâm Tim mạch trên toàn quốc được đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi (83,3% có tuổi từ 70 trở lên) Đây là lứa tuổi cao so với tuổi trung bình của các bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC [6] HC ở người cao tuổi thường kèm theo nhiều

bệnh lý nội khoa nặng nề, làm tăng nguy cơ của

các thủ thuật hay phẫu thuật tiến hành trên bệnh

nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các

bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh lý chuyển

hoá phối hợp: 58,3% có THA, 35,4% có đái tháo

đường type 2, 29,2% có bệnh ĐMV, 14,6% có tiền

sử can thiệp ĐMV, 64% có suy thận với mức lọc

cầu thận dưới 60mL/phút, 14,6% có bệnh lý động

mạch ngoại biên Kết quả này tương tự như nhiều

nghiên cứu khác về bệnh lý hẹp van ĐMC [7, 8]

Các biến chứng của thủ thuật

Tử vong

Trong tổng số 48 bệnh nhân làm TAVI, có

4 trường hợp tử vong nội viện, gồm 1 ca tử vong trong thủ thuật, và 3 ca tử vong sau thủ thuật Tỉ

lệ tử vong là 8,3% Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu nước ngoài

về TAVI

Bảng 3 Tỉ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng về TAVI

Nghiên cứu Đối tượng Điểm STS trung bình Số ca tử vong Tỉ lệ %

PARTNER 1B [10] Không thể phẫu thuật 11,2 9/179 5,0%

PARTNER 2 [8] Nguy cơ trung bình 5,8 39/1011 3,9%SURTAVI [12] Nguy cơ trung bình 4,4 38/1746 2,2%

Tỉ lệ tử vong cao có thể do các trung tâm TAVI

ở Việt Nam mới triển khai kỹ thuật, trong khi các

nghiên cứu ở nước ngoài đều được tiến hành ở các

trung tâm hàng đầu thế giới trong lĩnh vực này, giàu

kinh nghiệm, với số lượng ca TAVI hàng năm rất cao

Ngoài ra, các ca tử vong của chúng tôi đều trong

giai đoạn đầu thực hiện thủ thuật Trong giai đoạn

2013-2016, có 23 ca TAVI thì có 4 ca tử vong nội

viện (tỉ lệ 17,4%) Giai đoạn 2017-2019 có 25 ca

TAVI thì không có trường hợp nào tử vong nội viện

Điều này cũng phù hợp với xu thế chung của thế

giới, theo đó tỉ lệ tử vong cũng như biến chứng của

thủ thuật giảm dần theo thời gian, phụ thuộc kinh

nghiệm của trung tâm thực hiện kỹ thuật và số ca

TAVI hàng năm [15] Một nghiên cứu sổ bộ theo

dõi 32400 ca TAVI tại Đức, giai đoạn 2008-2013,

cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện là 9,1% năm 2008,

giảm xuống còn 5,6% năm 2013 [16] Một nghiên

cứu khác theo dõi 16 trung tâm tiến hành TAVI cho thấy: tỉ lệ tử vong trong 75 ca TAVI đầu tiên cao gấp 2-7 lần tỉ lệ tử vong khi đã tiến hành trên 300

ca TAVI Số ca TAVI tử vong ở các trung tâm làm dưới 50 ca/năm cũng cao gấp 3 lần các trung tâm làm trên 50 ca TAVI mỗi năm [17]

Khi so sánh hai nhóm tử vong và không tử vong, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân tử vong có điểm STS trung bình cao hơn rõ rệt (11,5 so với 5,5, p<0,01) Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy những yếu tố tiên lượng tử vong nội viện của bệnh nhân TAVI bao gồm tuổi cao, bệnh ĐMV hay bệnh động mạch ngoại biên phối hợp, EF thấp, áp lực động mạch phổi cao, điểm STS cao [18] Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoại trừ điểm STS, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan của các đặc điểm lâm sàng hay cận lâm sàng khác với tỉ

lệ tử vong Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ

nên chưa thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bệnh nhân tử vong trong thủ thuật do thủng

buồng thất trái trong quá trình lái dụng cụ qua van

ĐMC Thủng thất trái là một biến chứng hiếm gặp

nhưng nghiêm trọng khi làm TAVI Một nghiên

cứu hồi cứu 963 ca TAVI, ghi nhận 11 trường hợp

thủng buồng thất trái, tỉ lệ 1,1% [19], đều do dây

dẫn xuyên qua thành tự do tâm thất trái Buồng thất

trái nhỏ, và thất trái co bóp mạnh là một yếu tố tiên

lượng biến cố này Bệnh nhân của chúng tôi có kích

thước thất trái rất nhỏ kèm theo phì đại thất trái

mức độ nhiều Như vậy, đây là một yếu tố cần cân

nhắc trước khi tiến hành thủ thuật cho người bệnh

Hình 1 Hình ảnh MSCT buồng tim của bệnh nhân

B.T.N, thủng buống thất trái trong lúc làm thủ thuật

Khi có thủng thất trái, biện pháp duy nhất cứu

sống người bệnh là mở xương ức và khâu vết thương

tim [19] Kỹ thuật này chỉ có thể được tiến hành

trong phòng mổ hybrid Điều này cho thấy sự cần

thiết của phòng mổ hybrid, cũng như sự phối hợp

tham gia của kíp phẫu thuật tim hở, để sẵn sàng xử

trí trong trường hợp có biến cố và nâng cao tính an

toàn của thủ thuật TAVI

Ngoài ra, 3 ca tử vong còn lại đều do nhiễm khuẩn

huyết nặng trong quá trình hồi sức sau thủ thuật, ở

các bệnh nhân nguy cơ cao (điểm STS trung bình

11,5%) Một phân tích gộp 3900 ca TAVI cho thấy

ba căn nguyên tử vong nội viện hàng đầu là nhiễm

khuẩn (18,5%), suy tim (14,7%), và suy đa tạng

(13,2%) [20] Mặc dù là một thủ thuật can thiệp nội mạch, với nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn phẫu thuật tim hở, các bệnh nhân TAVI thường có nhiều bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo như bệnh lý hô hấp, đái tháo đường, tình trạng hạn chế vận động Đặc biệt, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp suy hô hấp đang phải đặt ống nội khí quản Đây là các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau thủ thuật Do vậy chăm sóc hồi sức sau thủ thuật giữ vai trò rất quan trọng

Rơi dụng cụ

Rơi van nhân tạo là một biến cố hiếm gặp nhưng trầm trọng Nếu van trôi lên ĐMC lên, có thể xử trí qua đường ống thông, còn rơi xuống buồng thất trái bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu [21] Tỉ lệ rơi van dao động khoảng 1-4% tuỳ từng trung tâm [22],[23]; với ba căn nguyên chính là: đặt van quá cao, rơi van khi đang dùng dụng cụ snare kéo van lên do đặt van quá thấp, và chủ động để van trôi lên ĐMC lên khi van nhân tạo bít tắc ĐMV [22] Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp rơi van nhân tạo (tỉ lệ 6,3%), đều là trôi lên ĐMC lên, do vị trí đặt van quá cao Cả ba trường hợp đều được tiến hành thả van số hai, còn giữ nguyên van đầu tiên ở

vị trí ĐMC lên Đây là cách xử trí được các tác giả nước ngoài lựa chọn, vì van ĐMC sinh học sau khi

đã bung ra sẽ không thể thu lại được nữa Kéo van

ra qua đường ĐMC xuống có thể dẫn đến bóc tách nặng nề ĐMC ngực – bụng, và vẫn cần phẫu thuật

để lấy van nếu đã kéo được van xuống ĐMC bụng

Hình 2 Bệnh nhân N.T.A, Van nhân tạo trôi lên ĐMC, phải đặt van số hai

Kết quả theo dõi trên thế giới cho thấy bệnh

nhân bị rơi dụng cụ phải đặt van số hai có tiên lượng

tồi, với tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng lần lượt là

78,5% và 52,4%, thấp hơn các bệnh nhân không gặp

biến chứng này (tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng là

90,1% và 81,9%) Nguyên nhân tử vong hàng đầu là

TBMN, có thể do bong mảng xơ vữa ở van ĐMC và

ĐMC lên trong quá trình thao tác [23] Trong quá

trình theo dõi, chúng tôi không ghi nhận trường

hợp TBMN nào trong số 3 bệnh nhân bị rơi van

Để tránh rơi van, cần khảo sát kỹ trước thủ

thuật bằng MSCT, tránh chọn van quá nhỏ so với

đường kính van ĐMC sinh học, thận trọng trong

các trường hợp van ĐMC và ĐRTT vôi hoá nhiều

Các van ĐMC sinh học thế hệ mới cho phép thu lại

dụng cụ nếu thấy vị trí chưa phù hợp, nhờ đó giảm

nguy cơ thả van quá cao hay quá thấp [22]

Tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim

Chúng tôi ghi nhận 1 ca TBMN, là biến cố xuất

huyết não do rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm

khuẩn huyết nặng Bệnh nhân này cũng ghi nhận

tăng men tim sau thủ thuật, nhưng chưa được chụp

ĐMV do tình trạng lâm sàng nặng nề Bệnh nhân

cuối cùng đã tử vong

TBMN sau TAVI thường do hai căn nguyên:

rung nhĩ xuất hiện trong và sau thủ thuật, và bong

mảng vôi hoá khi nong van ĐMC bằng bóng Tỉ lệ

TBMN trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

các nghiên cứu khác Nghiên cứu PARTNER 1B có

tỉ lệ TBMN là 6,7% [10], nghiên cứu ADVANCE

có 3% TBMN [11], nghiên cứu SURTAVI là 3,4%

[12] Có thể do đối tượng của các nghiên cứu trên là

người phương Tây, có tỉ lệ bệnh lý chuyển hoá và xơ

vữa mạch máu cao hơn, do đó tăng nguy cơ TBMN

khi can thiệp van ĐMC

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh

nhân rung nhĩ trước thủ thuật, các bệnh nhân này

đều đang được dùng thuốc chống đông Chỉ có 1

ca rung nhĩ mới xuất hiện (2,1%) Tỉ lệ rung nhĩ do

thủ thuật thấp có thể là một nguyên nhân khác giảm

tỉ lệ TBMN

Xuất huyết và biến cố mạch máu

Nghiên cứu của chúng tôi có 13 trường hợp xuất huyết, trong đó 10 ca xuất huyết nhẹ (21,3%),

3 ca xuất huyết nặng/đe doạ tính mạng (6,3%) Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy các yếu tố tiên lượng chảy máu nặng bao gồm tuổi cao, giới tính nữ, tình trạng suy thận, điểm HAS-BLED cao, và đường vào mạch máu không phải động mạch đùi [24] Chúng tôi chỉ nhận thấy tuổi cao là yếu tố liên quan tới nguy cơ xuất huyết Tỉ lệ xuất huyết ở nhóm trên 80 tuổi là 41,7%, so với nhóm dưới 80 tuổi là 23,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Cả ba ca xuất huyết nặng/đe doạ tính mạng đều gặp ở người trên 80 tuổi

Xuất huyết nặng Xuất huyết nhẹ Không xuất huyết

Biểu đồ 3 Số ca xuất huyết theo từng nhóm tuổi

So với các nghiên cứu khác trên thế giới, tỉ lệ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Trong thử nghiệm PARTNER 1B, tỉ lệ chảy máu nặng là 16% [10], trong thử nghiệm ADVANCE là 13,7% [11], trong thử nghiệm SURTAVI là 12,2% [12], còn thử nghiệm PARTNER 2 là 10,4% [8]

Có thể do các nghiên cứu trên sử dụng van nhân tạo thế hệ đầu, với kích cỡ lớn (van Sapien XT có cỡ 22-24Fr, CoreValve có cỡ 20Fr) nên tăng nguy cơ chảy máu, trong khi các van nhân tạo chúng tôi sử dụng là thế hệ sau nhỏ gọn hơn (kích cỡ 14-16Fr)

Tương tự, chúng tôi cũng ít gặp biến cố đường vào mạch máu hơn các tác giả khác Tổng cộng có

6/47 ca có biến cố mạch máu (12,7%), trong đó 3 ca

biến chứng nặng cần phẫu thuật (6,4%), không có

ca nào phải hút huyết khối hay cắt cụt chi Tỉ lệ biến

cố mạch máu chung trong thử nghiệm PARTNER

1B, là 30,7% [10], trong thử nghiệm ADVANCE là

20,7% [11] Tỉ lệ biến cố mạch máu nặng trong thử

nghiệm PARTNER 2 là 7,9% [8], trong thử nghiệm

SURTAVI là 6,0% [12]

Điều đáng lưu ý là tất cả các nghiên cứu về TAVI

đều cho thấy tỉ lệ xuất huyết nặng ở nhóm TAVI

thấp hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật thay van

ĐMC [8, 11, 12, 25] Tỉ lệ chảy máu và biến cố

mạch máu thấp là một ưu điểm của kỹ thuật thay

van qua đường ống thông

Bloc nhĩ thất

Chúng tôi gặp 9 trường hợp bloc nhĩ thất mới

xuất hiện, trong đó có 6 ca bloc nhĩ thất cấp 3 Có 1

trường hợp bloc nhĩ thất cấp 3 tự hồi phục trong vòng

24 giờ sau thủ thuật, còn lại 5 ca phải cấy máy tạo nhịp

vĩnh viễn (tỉ lệ 10,6%) Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu

PARTNER 1B (3,4%) [10] và PARTNER 2 (8,5%)

[8] Các nghiên cứu PARTNER 1B và 2 đều sử

dụng van sinh học nở bằng bóng, trong khi chúng

tôi dùng van tự nở Van tự nở có phần chân van nằm

dưới vòng van ĐMC khoảng 4-8mm, sát đường dẫn

truyền nhĩ thất, vì thế dễ gây nghẽn dẫn truyền Các

nguyên nhân khác gây nghẽn dẫn truyền là phản

ứng viêm, hoặc chảy máu tổ chức quanh vòng van tự

nhiên Thăm dò điện sinh lý ghi điện tâm đồ trong

buồng tim cho thấy khoảng AH và HV tăng lên

đáng kể sau thủ thuật đặt van tự nở CoreValve [26]

Hình 4 Tương quan giải phẫu của van ĐMC nhân tạo

với đường dẫn truyền trong tim

Tuy nhiên, khi so sánh với các nghiên cứu sử dụng van sinh học tự nở, chúng tôi có tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn thấp hơn Tỉ lệ này trong nghiên cứu ADVANCE là 29,2% [11], SURTAVI là 25,9% [12], EVOLUT Low Risk là 17,4% [14] Những nghiên cứu này đều gồm các bệnh nhân TAVI trong giai đoạn đầu, khi thủ thuật viên có xu thế đặt van thấp (dưới vòng van ĐMC khoảng 8mm) để tránh biến cố rơi dụng cụ với van tự nở Tuy nhiên, quan điểm hiện nay là chỉ đặt van dưới vòng van tự nhiên của người bệnh khoảng 4-6mm Đây là một khoảng cách an toàn, vừa tránh ảnh hưởng tới dẫn truyền nhĩ thất, vừa đảm bảo van không bị trôi lên ĐMC

Tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau thủ thuật là nhược điểm lớn nhất của TAVI so với phẫu thuật thay van ĐMC [25] Các bệnh nhân phải cấy máy tạo nhịp có thời gian nằm viện lâu hơn, tỉ lệ tái nhập viện và tử vong cao hơn các bệnh nhân không phải cấy máy tạo nhịp [27]

Hở cạnh chân van

Trong số 47 trường hợp thay van nhân tạo thành công, chúng tôi gặp 33 ca hở cạnh chân van, tỉ lệ 68,1% Tuy nhiên chỉ có 4 ca HoC mức độ vừa (2+),

tỉ lệ 8,5% Chúng tôi không có ca nào HoC nhiều (3+, 4+) Tỉ lệ hở cạnh chân van trong các nghiên cứu trên thế giới dao động từ 4-23% [28, 29] Kết quả nghiên cứu không đồng nhất do đây là một biến

cố chịu sự chi phối của rất nhiều yếu tố, như đặc điểm giải phẫu của van, mức độ vôi hoá van, quyết định chủ quan của thủ thuật viên như lựa chọn kích

cỡ van nhân tạo, vị trí đặt van, có nong bóng sau đặt van hay không

Khi so sánh giữa hai nhóm van ĐMC hai lá van và ba lá van, chúng tôi nhận thấy tỉ lê hở cạnh chân van cao hơn ở nhóm van ĐMC hai lá van

so với nhóm van ĐMC ba lá van (87% và 58,3%, p=0,019) Đặc biệt, cả 4 ca hở mức độ vừa thuộc nhóm van ĐMC hai lá van Van ĐMC hai lá van

có cấu trúc elip dẹt, do đó van nhân tạo khó áp sát

vòng van tự nhiên, dẫn tới HoC ở vị trí quanh van

(không phải hở trong van) Nhiều các tác giả cũng

nhận thấy van ĐMC hai lá van là yếu tố tiên lượng

quan trọng nguy cơ HoC sau TAVI[29]

Bảng 4 Tỉ lệ hở cạnh chân van ở hai nhóm van ĐMC

hai lá van và ba lá van

số bệnh nhân nghiên cứu có chức năng thất trái

giảm dưới 50%, và quá trình thay van cần phải tạo

nhịp thất nhanh có thể dẫn tới rối loạn huyết động

nặng, chúng tôi không gặp trường hợp nào suy thất

tim trái cấp sau thủ thuật

Ngoài trường hợp thủng buồng thất trái dẫn tới

tử vong, chúng tôi còn gặp một ca thủng thất phải

do điện cực máy tạo nhịp tạm thời, dẫn tới tràn máu màng tim Bệnh nhân được xử trí bằng dẫn lưu màng ngoài tim và theo dõi Người bệnh ổn định

mà không cần can thiệp ngoại khoa Thủng tim phải liên quan TAVI là một biến cố hiếm gặp Nghiên cứu của Ahmed Rezq và cộng sự cho thấy trong số

389 ca TAVI chỉ gặp 9 ca thủng thất phải, đều do điện cực máy tạo nhịp [30] Để dự phòng biến cố này, tốt nhất là dùng điện cực tạo nhịp có bơm bóng

ở đầu Nếu không có dụng cụ loại này thì khi đưa điện cực vào buồng thất phải cần kiểm tra hai bình diện để đảm bảo đầu điện cực tiếp xúc với vách liên thất, thay vì tiếp xúc với thành tự do thất phải [31] KẾT LUẬN

Các biến chứng thường gặp nhất của thay van ĐMC qua đường ống thông ở bệnh nhân Việt Nam bao gồm: xuất huyết (27,6%), biến cố mạch máu (12,7%), bloc nhĩ thất bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp (10,6%), hở cạnh chân van vừa-nhiều (10,66%), và

tử vong (8,3%) Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

là nhiễm khuẩn huyết sau thủ thuật Kết quả nghiên cứu tương đồng với các công trình nghiên cứu trên thế giới, cho thấy TAVI có thể tiến hành an toàn trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam

ABSTRACT

Background Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative for surgical aortic valve

replacement (SAVR), with similar outcomes However, complications of this procedure in Vietnam have not been well studied

Objectives Evaluate in-hospital complications of TAVI in Vietnamese patients.

Methods From July 2013 to July 2019, 48 TAVI cases were performed in 5 centers in Vietnam

Complications of the procedure were studied, using the VARC-2 criteria

Results During hospitalization, 4 deaths were recorded (8,3%) Other complications include device

embolization (6,3%), sepsis (6,3%), minor bleeding (21,3%), major/life-threatening bleeding (6,3%), new pacemaker (10,6%), and moderate paravalvular leak (8,5%)

Conclusions Our patients’ outcomes are comparable to those reported in the available literature TAVI

can be performed safely in Vietnamese patients

Keywords: TAVI, complications.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Holmes, D.R., Jr., et al., 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement J Am Coll Cardiol, 2012 59(13): p 1200-54, Wenaweser, P., et al., Clinical outcomes of

patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation Eur

Heart J, 2013 34(25): p 1894-905.

2 Svensson, L.G., et al., A comprehensive review of the PARTNER trial J Thorac Cardiovasc Surg, 2013

145(3 Suppl): p S11-6.

3 Nishimura, R.A., et al., 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the

Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 2017 70(2): p 252-289.

4 Basraon, J., et al., Comparison of risk scores to estimate perioperative mortality in aortic valve replacement surgery Ann Thorac Surg, 2011 92(2): p 535-40.

5 Kappetein, A.P., et al., Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document J Am Coll Cardiol, 2012 60(15): p 1438-54.

6 Philip, J.L., et al., Outcomes of surgical aortic valve replacement for mixed aortic valve disease J Thorac Dis,

12 Reardon, M.J., et al., Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients

New England Journal of Medicine, 2017 376(14): p 1321-1331.

13 Mack, M.J., et al., Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients New England Journal of Medicine, 2019 380(18): p 1695-1705.

14 Popma, J.J., et al., Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients N Engl J Med, 2019 380(18): p 1706-1715.

15 Alli, O.O., et al., Transcatheter Aortic Valve Implantation: Assessing the Learning Curve JACC: Cardiovascular

Interventions, 2012 5(1): p 72-79.

16 Kaier, K., et al., Learning Curves Among All Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation

in Germany: A Retrospective Observational Study International Journal of Cardiology, 2017 235: p 17-21.

17 Wassef, A.W.A., et al., The Learning Curve and Annual Procedure Volume Standards for Optimum

Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement Findings From an International Registry Jacc-Cardiovascular

Interventions, 2018 11(17): p 1669-1679.

18 Wang, A., et al., PREDICTORS OF MORTALITY AFTER TAVR IN A “REAL WORLD” SETTING

Journal of the American College of Cardiology, 2017 69(11 Supplement): p 1342.

19 Owais, T., et al., Pathophysiological Factors Associated with Left Ventricular Perforation in Transcatheter Aortic Valve Implantation by Transfemoral Approach J Heart Valve Dis, 2017 26(4): p 430-436.

20 Xiong, T.Y., et al., Causes of Death Following Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Heart Assoc, 2015 4(9): p e002096.

21 Otalvaro, L., et al., Management of Transcatheter Aortic Valve Embolization into the Left Ventricle Journal

27 Nazif, T.M., et al., Predictors and clinical outcomes of permanent pacemaker implantation after transcatheter

aortic valve replacement: the PARTNER (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) trial and registry JACC

Cardiovasc Interv, 2015 8(1 Pt A): p 60-9.

28 Sinning, J.-M., et al., Evaluation and Management of Paravalvular Aortic Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Replacement Journal of the American College of Cardiology, 2013 62(1): p 11-20.

29 Athappan, G., et al., Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature J Am Coll Cardiol, 2013 61(15): p

1585-95

30 Rezq, A., et al., Incidence, Management, and Outcomes of Cardiac Tamponade During Transcatheter Aortic Valve Implantation A Single-Center Study, 2012 5(12): p 1264-1272.

31 Barbash, I.M., R Waksman, and A.D Pichard, Prevention of Right Ventricular Perforation Due to

Temporary Pacemaker Lead During Transcatheter Aortic Valve Replacement JACC: Cardiovascular Interventions,

2013 6(4): p 427.

Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo

Phạm Hương Giang, Phạm Thị Hồng Thi, Phạm Minh Tuấn

Viện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮT

Giới thiệu: Trên thế giới, có khá nhiều các NC

về điều trị kẹt van tim NT bằng TSH Tuy nhiên,

ở Việt Nam còn có những hạn chế nhất định

Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá KQ điều trị

bằng TSH ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do

huyết khối

Mục tiêu:

1 Đánh giá KQ điều trị bằng TSH ở bệnh nhân

kẹt tim NT do huyết khối

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến KQ

điều trị bằng TSH ở BN kẹt van tim NT do HK

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết

kế mô tả cắt ngang: hồi cứu và tiến cứu tại Viện tim

mạch Việt Nam, Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức, trên 32 BN kẹt van tim NT

do HK, điều trị TSH

Kết quả: Tuổi TB: 47.13 Nữ: 78.1% Thời

gian thay van TB: 3.6 năm Lý do vào viện: khó thở

43.8% (cao nhất) Kẹt 2 lá van: 12.5% INR (2.5 –

3.5): 18.8% TC cơ năng (khó thở, đau ngực, hồi

hộp) trước và sau điều trị thay đổi có ý nghĩa (p<

0.05) Sau ĐT, không còn BN có tiếng tim mờ,

TS tim giảm ý nghĩa Chênh áp TĐ, chênh áp TB,

ALĐMP giảm, DT lỗ van kẹt tăng có ý nghĩa (p <

0.01) Thành công: 75% Biến chứng: 12.5% TV:

0% Yếu tố liên quan KQ: kích thước HK, tổng liều

thuốc TSH

Kết luận: Tiêu sợi huyết là phương pháp hiệu

quả trong ĐT kẹt van tim NT do HK

Từ khóa: Kẹt van tim nhân tạo, tiêu sợi huyết.

ĐẶT VẤN ĐỀTại Việt Nam, số BN phải thay van NT do bệnh

lý van tim khá nhiều Sau PT, BN có nguy cơ kẹt van NT do HK (0,1% đến 6%) [1] Nguyên nhân hay gặp: liệu pháp chống đông không đạt hiệu quả

PT vẫn là chủ yếu nhưng chi phí cao, không phải bệnh viện cũng thực hiện được TSH đã mang lại hiệu quả điều trị nhất định Một số NC đánh giá

KQ điều trị bằng TSH: TROIA, PROMETEE Tại Việt Nam, các NC còn hạn chế, số BN không nhiều Do đó, chúng tôi tiến hành “Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết trên bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối”

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng NC

32 BN kẹt van tim NT điều trị tiêu sợi huyết tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Phương pháp nghiên cứu

- NC mô tả cắt ngang: hồi cứu và tiến cứu

- Tiến hành:

BN nghi ngờ kẹt van tim NT do HK được khám

LS, SA tim qua thành ngực, SA tim qua TQ, XN đông máu để chẩn đoán xác định

Chỉ định TSH: ST cấp, suy hô hấp cấp, khó thở NYHA III – IV có: Nguy cơ cao khi PT hoặc cơ sở

y tế không có khả năng PT mà tình trạng không thể

di chuyển và chờ đợi Hoặc BN khó thở NYHA I –

II và HK 5 – 10 mm (nhỏ hơn 0,8 cm2), ít di động.Chống chỉ định TSH: CCĐ tuyệt đối: XHN

hoặc ĐQ không rõ NN ở bất kì thời điểm nào,

NMN trong 6 tháng, tổn thương não hoặc u tân

sinh hệ TKTW, VT đầu, PT hoặc CT lớn trong 3

tuần trước đó, XHTH trong 1 tháng trước, bệnh

CQ tạo máu, phình tách ĐMC CCĐ tương đối:

TIA trong 6 tháng trước, đang uống thuốc CĐ

kháng vitamin K với PT < 10% và / hoặc INR > 5,

đang có thai hoặc sau đẻ < 1 tuần, Chọc dò ĐM ở

vị trí không ép được, CT do các thủ thuật HSCC,

cấp cứu NTH > 15 phút, THA nặng chưa KS

được (HATT > 180 mmHg và/hoặc HATTR > 110 mmHg), suy gan

Tiêu sợi huyết Khám LS, SA tim qua thành ngực ngay sau TSH và 24 giờ sau TSH

Đánh giá kết quả: Thành công hoàn toàn, thành công một phần, thất bại

Đánh giá kết quả điều trị bằng TSH ở bệnh nhân kẹt van tim NT do HK

Bảng 2 Triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị

Bảng 3 Triệu chứng thực thể trước và sau điều trị.

Tâm trương ( mmHg ) 71.41 ± 9.86 67.97 ± 6.46 0.658

Nhận xét: Sau điều trị, tiếng van tim rõ, BN không có rale ẩm, TS tim giảm (p = 0.02).

Biểu đồ 1 Hoạt động van tim sau điều trị

0 50 100

Ngay sau điều trị bằng TSH

Sau điều trị TSH 24 giờ

Hạn chế Bình thường

Nhận xét: Còn 9.4 % BN van hoạt động hạn chế, 25 % van không hoạt động.

Bảng 4 Một số đặc điểm trên siêu âm tim trước và sau điều trị.

Chênh áp TĐ 25.12 ± 11.28 12.49 ± 6.39 0.000 11.33 ± 5.08 0.000Chênh áp TB 15.10 ± 7.78 9.62 ± 9.30 0.003 5.55 ± 2.90 0.000Diện tích lỗ van 1.26 ± 0.42 1.84 ± 0.56 0.000 2.01 ± 0.66 0.000

Áp lực ĐMP 41.75 ± 11.27 33.94 ± 10.77 0.000 31.58 ± 5.36 0.000Phân số tống máu 64.63 ± 5.86 63.34 ± 5.07 0.24 62.91 ± 3.92 0.091

Nhận xét: Chênh áp TĐ, Chênh áp TB, ALĐMP giảm và DT lỗ van kẹt tăng có ý nghĩa

Một số yếu tố liên quan KQ điều trị bằng TSH ở BN kẹt van hai lá NT do HK:

Bảng 7 Kết quả điều trị và kích thước huyết khối.

BN

Giá trị (cm²)

p Tối đa Tối thiểu TB ± SD

Thành công HT (1) 20 0.7 0.1 0.33 ± 0.18 p(1-2)=0.617; p(1-3)=0.032Thành công MP (2) 4 0.5 0.3 0.38 ± 0.1 p(2-1)=0.647; p(2-3)=0.269Thất bại (3) 8 0.84 0.21 0.50 ± 0.19 p(3-1)=0.032; p(3-2)=0.269

Nhận xét: Kích thước huyết khối TB của nhóm thành công HT nhỏ hơn nhóm thất bại.

Bảng 8 Tổng liều thuốc TSH và kết quả điều trị.

Bảng 9 Kết quả điều trị và liều nạp trung bình.

0.008

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Tuổi TB: 47.13 ± 11 Nữ:78.1%,đa số Tương tự

NC của Deviri Bệnh lý VT do thấp tim liên quan yếu

tố DR4 - gặp ở phụ nữ châu Á [2] TG từ thay van

đến kẹt TB: 3.6 ± 3.27 năm 15.63% BN từ thay van

đến kẹt van là dưới 6 tháng, ngắn nhất: 2 tháng Theo

Cheng, thời điểm dễ xảy ra tắc nghẽn trên van tim NT

là 6 tháng đầu 43.8% BN vào viện vì khó thở (cao

nhất) Kẹt cả hai lá van: 12.5% 46.9 % có RN Tâm nhĩ

co bóp không đều góp phần tạo nên HK [3] Có 3.1%

không tuân thủ ĐT chống đông nhưng chỉ 18.8% có

INR đạt mục tiêu thuốc TSH là Alteplase (100 %)

Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở

BN kẹt van hai lá nhân tạo

Cơ năng: BN suy tim NYHA I khi VV: 56.3%

tăng lên 90.6% sau ĐT BN NYHA II – IV (có 1 BN

NYHA III (3.1%) và không có BN NYHA IV) giảm

từ 43.7% xuống 9.4% (chỉ có NYHA II) Với p =

0.01 < 0.05: ST cải thiện rõ Sự thay đổi các TC: khó

thở, đau ngực, hồi hộp đánh của BN trước và sau

SA tim: sau ĐT, 8 BN (34.4%) van tim NT

không HĐ (8 BN thất bại) Ngay sau TSH, chênh

áp qua van giảm:VHL:12.49 ± 6.39 mmHg và

9.62 ± 9.30 mmHg, VĐMC: 58±21.25 mmHg và

37.5±16.66 mmHg Thay đổi có ý nghĩa (p < 0.05)

Sau TSH 24 giờ chênh áp qua van vẫn giảm có ý

Một số yếu tố liên quan đến KQ điều trị TSH ở

BN kẹt van hai lá NT do HK

Thời gian TB từ có TC đến TSH ở nhóm TC: 3.79 ± 2.12 ngày, ngắn hơn nhóm TB (5.4 ± 1.95) Theo Roudaut: HK mạn tính ĐT bằng TSH có tỉ lệ

TC thấp [4] 1 BN có HK: 0.84 cm²: lớn nhất và KQ thất bại Các BN khác: HK ≤ 0.8 cm² Theo ESC, TSH chỉ định cho HK ≤ 0.8 cm² Nhóm TCHT có

HK TB là 0.33 ± 0.18 cm² nhỏ hơn nhóm TB (0.50

± 0.19) (p = 0.032).81.4% BN có tổng liều thuốc TSH 100 mg: TCHT là 75%, TCMP: 10% và TB: 15% Nhóm có tổng liều 50 mg: tỉ lệ TC thấp hơn (50%) Tổng liều ở nhóm TCHT (100 ± 28.1 mg)

và TCMP (100 mg) cao hơn nhóm TB (84.38 ± 22.9 mg) Nhóm có BC:75 ± 28.87 mg, thấp hơn nhóm không BC 99.11 ± 24.05 mg Nhóm TB: liều nạp TB lớn nhất: 11.56 ± 52 mg so với 2 nhóm còn lại là 10 mg (p = 0.008) Vậy liều nạp 10 mg có hiệu quả tốt hơn Nhóm có BC: tốc độ truyền thuốc TSH TB là 35.63 ± 19.83 mg/giờ cao hơn nhóm không BC 30.13 ± 5.76 mg/giờ

KẾT LUẬN

TC của BN kẹt van tim NT rất đa dạng ĐK thuận lợi hình thành HK: INR không đạt mục tiêu, RN TSH hiệu quả trên BN NYHA I – II,

HK < 0.8 cm² và không có CCĐ Kích thước HK và tổng liều thuốc TSH là các yếu tố liên quan KQ

1 Evaluating result of treatment obstruction prosthetic heart valve by thrombolysis.

2 Collecting plenty of related factor to result of treatment obstruction prosthetic heart valve by thrombolysis

Object and method:

Descriptive cross – sectional study: prospective study and prepective in National heart hospital, Ha Noi heart hospital and Vietnam German friendship hospital Object: 32 patients with obstructive prosthetic heart valve thrombosis and treated by thrombolytic

Result:

Age: 47 Female: 78.1% Time from valve replacement: 3.6 years Reason of hospitalization: dyspnea 43.8% Obstructive two cusp: 12.5% Obtructive precusp: 50% INR (2.5 – 3.5): 18.8% Symptoms before and after therapy are real changed (p < 0.05), After therapy, no patient has soft valve sound, heart rate down a lot The max trans-valvular gradients, the mean trans-valvular gradients, pulmonary artery ressure are downed, valve area is really improved (p < 0.01) Success: 75% Mortality: 0 Related factor: size of thrombosis, dose of drug

Conclusion: Thrombosis is an effective therapy for patient with obtructive prosthetic heart valve.

Từ khóa: Obstruct prosthetic valve, Thrombolysis.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 H Hermans, T Vanassche, P Herijgers và các cộng sự (2013), “Antithrombotic therapy in patients

with heart valve prostheses”, Cardiol Rev, 21(1), tr 27-36.

2 Phạm Gia Khải Đỗ Doãn Lợi (2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: chẩn đoán

và điều trị các bệnh van tim, Chuyên đề tim mạch học, Hội Tim mạch học Thành phố Hồ Chí Minh.

3 S Keuleers, P Herijgers, M C Herregods và các cộng sự (2011), “Comparison of thrombolysis

versus surgery as a first line therapy for prosthetic heart valve thrombosis”, Am J Cardiol, 107(2), tr 275-9.

4 R Roudaut, S Lafitte, M F Roudaut và các cộng sự (2009), “Management of prosthetic heart valve

obstruction: fibrinolysis versus surgery Early results and long-term follow-up in a single-centre study of 263 cases”, Arch Cardiovasc Dis, 102(4), tr 269-77.

5 M Ozkan, S Gunduz, M Biteker và các cộng sự (2013), “Comparison of different TEE-guided

thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis: the TROIA trial”, JACC Cardiovasc Imaging, 6(2),

tr 206-16

Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide

Nguyễn Thị Thu Vịnh*, Trần Văn Đồng**, Phan Đình Phong**

Bệnh viện Đa khoa Vân Đình* Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Rối loạn nhịp thất là một bệnh

lý phức tạp và nguy hiểm, có thể gây tử vong nếu

không được điều trị kịp thời Hiện nay, có nhiều

nhóm thuốc được chỉ định để điều trị các rối loạn

nhịp thất, trong đó có flecainide (một thuốc thuộc

nhóm Ic trong phân loại của thuốc chống rối loạn

nhịp) Tuy không phải là thuốc điều trị đầu tay,

nhưng flecainide có thể được lựa chọn đặc biệt

trong các trường hợp không đáp ứng với nhóm

thuốc khác hoặc thất bại với phương pháp điều trị

triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua

đường ống thông (RF)

Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá hiệu

quả và độ an toàn của flecainide trên bệnh nhân

Việt Nam có rối loạn nhịp thất

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24

bệnh nhân có rối loạn nhịp thất (không có bệnh

tim thực tổn) được điều trị bằng flecainide và theo

dõi sau 4 tuần tại Viện Tim mạch Việt Nam Dùng

phương pháp nghiên cứu mô tả loạt bệnh

Kết quả: Trong tổng số 24 bệnh nhân nghiên

cứu có 50 % bệnh nhân đã được điều trị bằng RF

nhưng không thành công, 16,67 % đã dùng chẹn

beta, 8,3 % đã dùng cordarone, và 25% chưa điều

trị Sau 4 tuần điều trị bằng Flecainide, tổng số

NTT/T giảm 61,3%, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; NTT/T nhịp đôi, nhịp ba; NTT/T chùm đôi, chùm ba; NTT/T đơn lẻ giảm lần lượt 61,45

% (p < 0,05), 63,73 % (p < 0,05), 62,27% (p < 0,05) Flecainide làm khoảng PR có xu hướng kéo dài ra với tỷ lệ thay đổi 4,3% (p < 0,05), tần

số tim trung bình giảm 5,56 % với p < 0,05 Có

1 trường hợp bị rối loạn tiêu hóa thoáng qua, 1 trường hợp bệnh nhân còn chóng mặt, không thấy trường hợp nào bị dị ứng, rối loạn thị lực, thính lực hay tác dụng phụ nặng nề nào khác, các chỉ số sinh hóa cơ bản và siêu âm tim thay đổi không đáng kể

Kết luận: Flecainide làm giảm rõ rệt số lượng

ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, và có tác dụng phụ ít, chỉ thoáng qua

Từ khóa: Flecainde, rối loạn nhịp thất, hiệu quả

điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn nhịp thất là một bệnh lý phức tạp, nguy hiểm, có thể nhanh chóng gây rối loạn huyết động

và tử vong Theo thống kê tại Mỹ, mỗi năm có tới 300000-400000 người chết đột tử do các rối loạn nhịp thất [1] Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hải tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong

do rối loạn nhịp thất trong hai năm 1999-2000 là

39,2% [2]

Rối loạn nhịp thất có thể do nhiều nguyên nhân,

chủ yếu là gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim thực

tổn và cũng có nhiều hình thái xảy ra ở những bệnh

nhân không có bệnh tim mạch (như ngoại tâm thu

thất, nhịp nhanh thất vô căn) [3] Việc điều trị sớm

các rối loạn nhịp này sẽ dự phòng được các rối loạn

nhịp nguy hiểm như rung thất, cuồng thất, và làm

giảm tỷ lệ tử vong [1]

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng

để điều trị rối loạn nhịp thất, trong đó có phương

pháp điều trị bằng thuốc và thường được dùng là

chẹn beta, cordarone Tuy nhiên, có khá nhiều các

trường hợp điều trị bằng chẹn beta kém hiệu quả,

trong khi cordarone lại có nhiều tác dụng phụ, đặc

biệt là tác dụng phụ trên tuyến giáp Flecainide là

một thuốc chống rối loạn nhịp thuộc nhóm Ic,

được dùng khá rộng rãi trên thế giới để điều trị các

rối loạn nhịp thất Tại Việt Nam, flecainide cũng đã

được sử dụng, đặc biệt có thể là một lựa chọn trong

các trường hợp điều trị nhóm thuốc khác không

hiệu quả hoặc thất bại với phương pháp triệt đốt

bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường

ống thông hoặc một số trường hợp không muốn

điều trị bằng can thiệp Tuy nhiên cho đến nay, tại

Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả

điều trị của thuốc Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối

loạn nhịp thất bằng flecainide” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân có

rối loạn nhịp thất đang được sử dụng flecainide

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của

flecainide trên bệnh nhân Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

24 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được điều

trị bằng flecainide và theo dõi sau 4 tuần tại Viện

Tim mạch Việt Nam, từ tháng 6/2018 đến tháng 7/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được điều trị bằng flecainide, được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ trước và sau 4 tuần dùng flecainide Thời gian nhập viện của các bệnh nhân từ tháng 6/2018 đến tháng 7/2019

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được dùng flecainide nhưng không được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ trước đó

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả loạt bệnh, tiến cứu

Cách thức tiến hành

Thu thập dữ liệu của bệnh nhân qua hồ sơ bệnh án và khai thác lâm sàng trước điều trị bằng flecainide bao gồm: hành chính, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, các chỉ số trên Holter ĐTĐ 24 giờ như tổng số NTT/T, số NTT/T nhịp đôi, chùm đôi, nhịp ba, chùm ba, nhịp nhanh thất, các rối loạn nhịp khác và các chỉ số cận lâm sàng khác

Sau 4 tuần điều trị đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, Holter ĐTĐ 24 giờ So sánh kết quả trước và sau 4 tuần điều trị, độ an toàn sau dùng thuốc

Các phương tiện nghiên cứu

Máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo (máy Nihon Kohden), máy ghi Holter ĐTĐ 24 giờ (máy Phillip hay Scott Care), máy siêu âm tim (máy Phillip)

KẾT LUẬN

Đặc điểm chung

Bảng 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 4 Số lượng NTT/T trên Holter ĐTĐ 24 giờ sau 4 tuần điều trị

Chỉ số NTT/T Trước ĐT Sau ĐT p

Tổng số NTT/T 18000 ± 12296,43 6966,42 ± 10663,24 0,000NTT/T nhịp đôi, nhịp ba 5559,21 ± 7114,56 2143 ± 6606,36 0,000NTT/T chùm đôi, chùm ba 841,21 ± 2416,27 305,04 ± 1163,70 0,049NTT/T đơn lẻ 10900 ± 7934,52 4111,82 ± 5751,24 0,000Nhịp nhanh thất 551,58 ± 2595,72 403,71 ± 1971,74 0,260Trong số 24 bệnh nhân được điều trị bằng flecainide, và theo dõi trong 4 tuần, chúng tôi nhận thấy có sự giảm rõ rệt số lượng ngoại tâm thu thất, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p= 0,000 < 0,05

Bảng 5 Thay đổi các khoảng trên ĐTĐ trước và sau điều trị

Bảng 6 Tác dụng không mong muốn của thuốc

Tác dụng phụ thoáng qua, không đáng kể

Bảng 7 Các chỉ số cận lâm sàng khác trước và sau điều trị flecainide

Bảng 8 Nhịp tim trước và sau điều trị trên Holter ĐTĐ 24 giờ

Tần số tim Trước điều trị Sau điều trị p

Trung bình (chu kỳ/phút) 72,12±9,616 67,17±10,69 0,032Cao nhất (chu kỳ/phút) 118,83±22,91 115,04±22,72 0,449Thấp nhất (chu kỳ/phút) 53,21±8,45 51,58±7,90 0,097

BÀN LUẬN

Trong số 24 bệnh nhân được điều trị bằng

flecainide có đến 50% số bệnh nhân đã được điều

trị phương pháp triệt đốt bằng năng lượng sóng có

tần số radio qua đường ống thông nhưng không

thành công, có thể do vị trí khởi phát rối loạn nhịp ở

tại chỗ khó tiếp cận như vùng thượng tâm mạc, gần

bó His, trong buồng thất trái…; có 4 trường hợp

(chiếm 16,67%) được dùng chẹn beta, 2 trường hợp

(8,33%) dùng Cordarone nhưng không đáp ứng;

và có 6 (25%) ca không muốn can thiệp và mong

muốn điều trị nội khoa Trước điều trị, số bệnh nhân

vào viện vì hồi hộp, trống ngực có 16 bệnh nhân

chiếm tỉ lệ cao nhất 66,67%; có 2 bệnh nhân ngất,

thỉu chiếm 8,33%

Trong một báo cáo của Rungroj K và cộng sự,

triệu chứng hay gặp nhất là hồi hộp, trống ngực

chiếm 95,8%; triệu chứng ngất, thỉu chỉ chiếm

25,7% [4]; các biểu hiện khác ít gặp hơn Theo

Robert J.Kim và cộng sự, bệnh nhân có biểu hiện

hồi hộp, trống ngực chiếm 82% [5] Như vậy, các

triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng

tôi thường gặp cũng tương đồng với các nghiên cứu

khác trên thế giới

Tổng số NTT/T trong nghiên cứu của chúng tôi

sau điều trị đã giảm 61,3 %, mức giảm này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05 NTT/T nhịp đôi, nhịp

ba giảm 61,45 % (p < 0,05) NTT/T chùm đôi,

chùm ba giảm 63,73 % (p < 0,05) NTT/T đơn lẻ

giảm 62,27 % (p < 0,05) Đối với NNT sau điều trị

giảm được 26,89 %, mức giảm này chưa có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05, điều này có thể do, trong số

các bệnh nhân nghiên cứu có 1 trường hợp có rối

loạn nhịp thất khởi phát từ vùng thượng mạc, và

đã được điều trị bằng chẹn beta, cordarone và RF

nhưng đều không hiệu quả, và nhịp nhanh thất chủ

yếu là xuất hiện ở bệnh nhân này, sau điều trị số

nhịp nhanh thất không giảm mà thậm chí còn có xu

hướng tăng lên

Trong một bài báo của Dumar Duran và cộng

sự, NTT/T đa dạng giảm 96%, NTT/T chùm đôi giảm 92%, NNT giảm được 91% [6] Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ NTT/T giảm được thấp hơn so với Dumar Duran, và thấp hơn nghiên cứu khác của Muhiddin KA (số lượng NTT/T đã giảm được 85,4%) sau điều trị [7] Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

đa phần là có chọn lọc ( trước đó đa số đều đã được dùng các phương pháp điều trị khác nhưng thất bại), thứ 2 có thể là do vị trí khởi phát rối loạn nhịp ngấm thuốc kém

Đối với các khoảng PR, QRS, QTc, JT sau 4 tuần điều trị, PR kéo dài 4,3% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, do flecainide tác động vào quá trình hoạt động điện thế làm kéo dài thời kỳ trơ và làm giảm tính dẫn truyền Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Dumar Duran và cộng sự, khoảng PR kéo dài 31% [6], các khoảng còn lại cũng có thay đổi sau điều trị, và có xu hướng kéo dài, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với các khoảng QRS, QTc, JT lần lượt là 0,076; 0,056; 0,421

Tần số tim trung bình sau điều trị giảm đáng kể,có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tần số tim trung bình và thấp nhất có xu hướng giảm, nhưng không

có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Điều này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Khulood A [7], tần số tim có giảm nhẹ và trong bài báo của Duran [6], tần số tim trung bình giảm được là 10% Do đó, tần số tim giảm sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả khác

Trong quá trình dùng thuốc, có 1 bệnh nhân

bị rối loạn tiêu hóa thoáng qua, không đáng kể,

1 bệnh nhân còn chóng mặt Không thấy trường hợp nào bị rối loạn thị lực hay thính lực, dị ứng, mày đay, hay bất kỳ tác dụng phụ nào nặng nề khác, không thấy có thay đổi nhiều các chỉ số xét

nghiệm sinh hóa và siêu âm tim Trong một báo

cáo của G Vanhaleweyk và cộng sự, nghiên cứu

trên 60 bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất mạn tính

được dùng flecainide, tỷ lệ NTT/T sau điều trị

giảm được 85%, tác dụng phụ xảy ra với 2 bệnh

nhân, có 1 trường hợp bị giảm chức năng thất trái,

1 trường hợp có rối loạn chức năng nút xoang [8]

Theo Dumar Duran, nghiên cứu trên 9 bệnh nhân

có rối loạn nhịp thất phức tạp, tác dụng phụ nhẹ,

thoáng qua và có liên quan đến thần kinh trung

ương, nhìn mờ là tác dụng hay gặp nhất và có 4

trường hợp đã được báo cáo Như vậy, trong nghiên

cứu này của chúng tôi, tác dụng phụ sau điều trị

flecainide, theo dõi trong 4 tuần thường hay gặp

nhất là chóng mặt, và chỉ nhẹ nhàng, thoáng qua, không có trường hợp nào phải dừng điều trị.KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 24 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được sử dụng flecainide, chúng tôi nhận thấy:

- Flecainide làm giảm số lượng NTT/T, nhịp nhanh thất rõ rệt, làm cải thiện triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng trên những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất (không do bệnh tim thực tổn) mà trước

đó đã được điều trị bằng chẹn chẹn beta, cordarone

và RF nhưng không thành công

- Tác dụng phụ mang tính chất thoáng qua và không nặng nề

ABSTRACTS

The safety and efficacy of flecainide for the treatment of ventricular arrhythmias

Background: Ventricular arhythmias are complex clinical entities and can be life-threatening Currently,

there are many drugs groups that are indicated for the treatment of ventricular arhythmias, including flecainide (a class Ic drug in the classification of antiarrhythmias drugs) Although it is not a first-line drug, flecainide may be used espescially in cases of nonresponse to the other drug classes or failure radiofrequency catheter ablation (RF)

Objective: To study the efficacy and safety of flecainide in Vietnamese patients with ventricular

arrhythmias

Patients and method: 24 patients with ventricular arhythmias (without structural heart disease) were

treated with flecainide and re-evaluated after a follow-up period of 4 weeks at the Vietnam Heart Institute

Result: The study included 24 patients, 50% of patients were treated with RF, 16,67% were received

beta blockers, 8,3% were received cordarone, and 25% did not receive any treatment Total premature ventricular complexes (PVC) were reduced by 61.3% (statistically significant with p < 0.05); bigeminy, trigeminy PVC; couplets, triplets PVC; single PVC reduced by 61.45% (p < 0.05), 63.73% (p < 0.05), 62.27% (p < 0.05), respectively, after four weeks of treatment with flecainide The PR interval was lengthened by 4.3% (p <0.05); flecainide slowed heart rate by 5,56% (p < 0.05) There was one case of transient gastrointestinal disorders, one case of dizziness, no case of allergies, visual disturbances, hearing disturbances or other serious side efects, no significant change in basical biochemical indicators and echocardiography

Conclusion: Flecainide reduced the amount of PVC and ventricular tachycardia significantly, and only

had few transient side effects

Key words: Flecainide, ventricular arrhythmias, therapeutic effect.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M và cộng sự (2006) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for

Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Journal of the American College of Cardiology, 48(5), e247–e346.

2 Nguyễn Tiến Hải (2001), Một số nhận xét về tình hình tử vong tại Viện Tim mạch việt nam trong hai năm

1999-2000, Trường Đại học Y Hà Nội.

3 Ban J.E., Park H.C., Park J.S và cộng sự (2013) Electrocardiographic and electrophysiological

characteristics of premature ventricular complexes associated with left ventricular dysfunction in patients without structural heart disease Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the

European Society of Cardiology, 15(5), 735–741.

4 Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Dumavibhat C và cộng sự (2006) Electrocardiographic

predictors of long-term outcomes after radiofrequency ablation in patients with right-ventricular outflow tract tachycardia Europace, 8(8), 601–606.

5 Kim R.J., Iwai S., Markowitz S.M và cộng sự (2007) Clinical and electrophysiological spectrum of

idiopathic ventricular outflow tract arrhythmias J Am Coll Cardiol, 49(20), 2035–2043.

6 Duran D., Platia E.V., Griffith L.S.C và cộng sự (1982) Suppression of complex ventricular arrhythmias

by oral flecainide Clinical Pharmacology & Therapeutics, 32(5), 554–561.

7 Muhiddin K.A., Turner P., Hellestrand K và cộng sự (1985) Evaluation of the efficacy of flecainide

acetate in the treatment of ventricular premature contractions Postgrad Med J, 61(716), 489–496.

8 Vanhaleweyk G., Balakumaran K., Lubsen J và cộng sự (1984) Flecainide: one-year efficacy in

patients with chronic ventricular arrhythmias Eur Heart J, 5(10), 814–823.

Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành

và kết quả can thiệp sớm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

Nguyễn Công Thành*, Phạm Mạnh Hùng**

Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đông Đô*

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮT

Nghiên cứu nhằm đánh giá đặc lâm sàng, tổn

thương động mạch vành và kết quả can thiệp sớm ở

bệnh nhân (BN) hội chứng vành cấp (HCVC) mắc

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Phương

pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng,

nghiên cứu trên 104 BN HCVC: 53 BN nhóm bệnh,

51 BN nhóm chứng HCVC không mắc BPTNMT,

từ T1/2018 đến T5/2019 Kết quả cho thấy nhóm

bệnh có triệu chứng lâm sàng đau ngực không điển

hình, khó thở nhiều hơn, có sự khác biệt giữa 2

nhóm có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ tổn thương nhiều

mạch vành hơn(n=49/53 BN, chiếm79,2 %, so với

n=36/51 chiếm 70.6% p <0,05), tổn thương lỗ vào

nhiều hơn (n=19/53 BN, chiếm 38.9%, p = 0,036),

tổn thương chỗ chia đôi nhiều hơn (n=10/53 BN,

chiếm 18,9%, p=0,001), tổn thương phức tạp hơn,

mức độ vôi hóa nhiều hơn, tuy nhiên không có sự

khác biệt giữa 2 nhóm về huyết khối và biến chứng

sớm sau can thiệp giữa 2 nhóm Kết luận: Khi so

sánh với nhóm HCVC không mắc BPTNMT thì

nhóm HCVC mắc BPTNMT có triệu chứng đau

ngực không điển hình nhiều hơn, khó thở nhiều

hơn, tổn thương động mạch vành phức tạp hơn,

tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về kết quả can thiệp sớm giữa 2 nhóm

Từ khóa: HCVC, BPTNMT, tổn thương động

mạch vành

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh lý tim mạch và bệnh phổi mạn tính là hai trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới Bệnh lý tim mạch là bệnh đi kèm rất phổ biến ở BN mắc BPTNMT, chiếm khoảng 30% tổng số BN tử vong trong nhóm bệnh này[1] Các nghiên cứu với một loạt thiết lập nghiên cứu khác nhau đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân BPTNMT cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT Trong một nghiên cứu tại Anh dựa trên dữ liệu của 1,2 triệu bệnh nhân trên 35 tuổi có 30.000 bệnh nhân mắc BPTNMT cũng chỉ ra rằng tỉ lê mắc bệnh lý động mạch vành cao gấp 5 lần so với nhóm không mắc BPTNMT Các triệu chứng của BPTNMT ưu thế hơn so với triệu chứng của nhồi máu cơ tim,

có thể làm chậm lại quá trình chẩn đoán, dẫn tới kéo dài thời gian tái tưới máu hơn ở BN nhồi máu

cơ tim so với BN không mắc BPTNMT Với mong muốn đạt được tối ưu hóa trong can thiệp mạch vành và điều trị nội khoa, tiên lượng BN cũng như tìm hiểu kết quả can thiệp động mạch vành cho BN HCVC có BPTNMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu:

1 Miêu tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở BN BPTNMT có HCVC

2 Đánh giá kết quả sớm can thiệp đông mạch vành qua da ở BN HCVC có BPTNMT.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 104 BN điều trị

tại Viện Tim mạch Việt Nam từ T1/2018–T5/2019

Nhóm nghiên cứu: 53 BN HCVC có BPTNMT.

Nhóm chứng: 51 BN HCVC không mắc

BPTNMT, cùng tuổi, cùng giới và có ngày chụp

ĐMV gần nhất so với nhóm nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN HCVC có tiền sử

BPTNMT được đo CNHH

Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được đo chức

năng hô hấp, BN đang mắc các bệnh cấp tính, EF <

30%, suy kiệt, BN từ chối tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu và cách chọn mẫu và

cỡ mẫu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm

sàng có nhóm chứng

Cách chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận

tiện, có chẩn đoán HCVC, có tiền sử mắc BPTNMT,

cỡ mẫu: Toàn bộ, chọn tất cả bệnh nhân có chẩn đoán HCVC có tiền sử BPTNMT, có thể đo được chức năng hô hấp

Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Bằng phương pháp thống kê với sự hỗ trợ của phần mềm STATA 14.0, sử dụng test thống kê Khi bình phương/Fisher test, T-test, Mann Whitney test, tương quan OR, giá trị p ≤ 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự cho phép của Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Thông tin BN được mã hóa, giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu của

chúng tôi nam giới chiếm chủ yếu, chiếm 96.2%

Các yếu tố nguy cơ của 2 nhóm (THA – ĐTĐ –

RLLP – Gout – mãn kinh…) không có sự khác

biệt giữa 2 nhóm Nhóm nghiên cứu của chúng

tôi có tỉ lệ hút thuốc lá 92.5%, mức độ hút thuốc lá (26.3±12.4 bao năm) cao hơn nhiều so với nhóm chứng (tỉ lệ hút thuốc lá: 70,6% và 12.7±10.6 bao năm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Lâm sàng và tổn thương động mạch vành

Bảng 2 Phân loại và đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu

HCVC/BPTNMT(+) (n=53)

HCVC/BPTNMT(-)

Chẩn đoán, n (%)

0,510

Nhồi máu cơ tim ST chênh 24 (45,3) 19 (37,2)

Nhồi máu cơ tim không ST chênh 19 (35,8) 24 (47,1)

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở nhóm bệnh

là tình trạng đau ngực không đặc hiệu (Atypical)

chiếm 64.1%, khó thở chiếm 58.5%, lần lượt so với

nhóm chứng là 35.3%, và 25.5%, sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê

Triệu chứng khó thở ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT là 58,5%, nhiều hơn so với nhóm không mắc BPTNMT là 25,5%, p=0,05

Nhịp tim ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT nhanh hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, lần lượt là 82±19 so với 71±14, p< 0,05

Mức độ hút (bao-năm) 26,3±12,4 12,7±10,6 <0,001

Bảng 3 Đặc điểm tổn thương động mạch vành

HCVC/BPTNMT(+) (n=53)

thương phức tạp hơn so với nhóm chứng (bao

gồm: Tổn thương LM ≥ 50% ở nhóm nghiên cứu

mắc BPTNMT là 24,5% so với 5,9% ở nhóm

không mắc BPTNMT, p=0,024 Tổn thương lỗ vào

ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) là 38,9%, nhóm

HCVC/BPTNMT(-) là 17,7%, p=0,036 Mức độ

vôi hóa có ý nghĩa (vừa – nặng) ở nhóm nghiên cứu

mắc/không măc BPTNMT là 35,8% so với 5,9%, p<0,05 Tổn thương chỗ chia đôi ở nhóm HCVC/BPTNMT (+) và HCVC/BPTNMT (-) là: 18,9%

so với 3,9% Tổn thương type C ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT là 52,8% so với 28,5%, p<0.05 Tổn thương CTO ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT là 15,1% so với 2%, p=0.003 Tuy nhiên sự không có sự khác biệt

về sự xuất hiện của huyết khối giữa 2 nhóm với tỉ lệ

là 17% so với 5,9%, p> 0,05

Kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da

Bảng 4 Kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da

HCVC/BPTNMT(+) n(%)