TẠP TRÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM, 2014

Viện Tim mạch Việt Nam 64 Mối liên quan giữa sức căng cơ tim với các thông số chức năng thất trái trên siêu âm tim ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành.. Trư

JOURNAL OF VIETNAMESE CARDIOLOGY

(Xuất bản định kỳ 3 tháng 1 lần)

TÒA SOẠN

Văn phòng Trung ương Hội Tim mạch học Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - 78 Đường Giải Phóng - Hà Nội ĐT: (04) 38688488 * Fax: (04) 38688488

Email: info@vnha.org.vn Website: http://www.vnha.org.vn

PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

TS PHẠM THÁI SƠN THS PHẠM TRẦN LINH

BAN BIÊN TẬP

GS.TS PHẠM GIA KHẢI GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC GS.TS HUỲNH VĂN MINH PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

PGS TS ĐỖ DOÃN LỢI PGS.TS VÕ THÀNH NHÂN PGS.TS TRẦN VĂN HUY

TS PHẠM QUỐC KHÁNH

THIẾT KẾ

HOÀNG XUÂN THÀNH

Giấy phép xuất bản số: 528/GP-BVHTT Cấp ngày: 03-12-2002

In tại: Công ty TNHH MTV In & NCTT Việt Cường

62 Phan Đình Giót, Thanh Xuân, Hà Nội

TIN HOẠT ĐỘNG HỘI

Thông báo số 1 về Đại hội Tim mạch Toàn quốc lần thứ 14 3

Thông tin về Hội nghị Rối loạn nhịp tim Toàn quốc lần thứ II (tháng 10/2013) 5

ĐỒNG THUẬN CHUYÊN GIA

Vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm thế hệ mới trong điều trị các bệnh lý tim

Điều trị bệnh mạch máu phức tạp bằng can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật

(Hybrid)

Đoàn Quốc Hưng*, Nguyễn Duy Thắng*, Nguyễn Hữu Ước*

Phạm Quốc Đạt*, Lê Thanh Dũng*, Nguyễn Lân Hiếu**

* Bệnh viện Việt Đức **Bệnh viện đại học Y Hà Nội 34

Nhận xét thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa phẫu thuật tim

mạch - lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Đoàn Quốc Hưng, Đoàn Bích Phương, Phùng Duy Hồng Sơn,

Phạm Tiến Quân, Nguyễn Hữu Ước

Khoa phẫu thuật Tim mạch-lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức 42

Nghiên cứu tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân cao tuổi

có tăng huyết áp

Nguyễn Đức Hoàng, Lê Thanh Hải

Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Thừa Thiên Huế 50

Triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số Radio dưới sự hỗ trợ của hệ

thống lập bản đồ 3 chiều buồng tim

Phạm Trần Linh, Phan Đình Phong, Lê Võ Kiên, Vũ Biên Thùy, Nguyễn Thu Phương, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Lân Việt

Viện Tim mạch Việt Nam 58

Thực trạng cấy máy tạo nhịp tim 1 buồng và 2 buồng tim trong chỉ định điều trị

nhịp chậm tại Viện Tim mạch Việt Nam

Phạm Như Hùng, Trần Song Giang, Trần Văn Đồng, Tạ Tiến Phước.

Viện Tim mạch Việt Nam 64

Mối liên quan giữa sức căng cơ tim với các thông số chức năng thất trái trên siêu

âm tim ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành

Nguyễn Thị Thu Hoài*, Nguyễn Thị Thu Thuỷ***, Nguyễn Quang Tuấn**, Nguyễn Thị Bạch Yến*,

Đỗ Doãn Lợi*, Nguyễn Lân Việt*.

Viện Tim mạch Việt Nam*

Bệnh viện Tim Hà Nội **

Bệnh viện 198 *** 70

Trương Thanh Hương *, Dương Đức Hùng *, Nguyễn Thị Mai Ngọc *, Lương Thị Lan Anh **, Nguyễn Thị Trang **

Viện Tim mạch Việt Nam *

Bộ môn Y Sinh Học - Di truyền, Tr ường Đại học Y Hà Nội ** 80

CA LÂM SÀNG

Triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận bằng năng lượng sóng tần số Radio

điều trị tăng huyết áp kháng trị trên một trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối

Trần Bá Hiếu, Phạm Mạnh Hùng Nguyễn Ngọc Quang, Phan Đình Phong

THƯ CHÚC MỪNG NĂM MỚI

CỦA BAN BIÊN TẬP

Nhân dịp năm mới 2014 và mừng xuân Giáp

Ngọ, Ban Biên tập Tạp Chí Tim mạch học Việt

Nam xin trân trọng kính chúc toàn thể các Hội

viên Hội Tim mạch Việt Nam và Quý bạn đọc

gần xa dồi dào sức khỏe, an khang, thịnh vượng.

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam (tên tiếng

Anh: Journal of Vietnamese Cardiology), giấy

phép xuất bản số: 528/GP-BVHTT; mã ISSN:

1859-2848, là ấn phẩm khoa học chính thức của

Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam, xuất

bản định kỳ 3 tháng một lần Tạp chí có nhiệm

vụ đăng tải các bài báo khoa học và cập nhật

các thông tin hoạt động của Hội, đồng thời là

cầu nối giữa Trung ương Hội với các Phân hội

và toàn thể hội viên trong cả nước.

Năm 2014 sẽ là năm Hội Tim mạch Việt Nam tiếp tục củng cố và phát triển trong mọi mặt hoạt động với sự kiện quan trọng là Đại Hội Tim mạch học Toàn quốc lần thứ 14 vào các ngày 12-14 tháng 10 tại Thành phố Đà Nẵng Hướng tới Đại hội Toàn quốc lần thứ 14, Tạp chí Tim mạch học trong thời gian tới sẽ hết sức cố gắng cho ra mắt những số báo có nội dung phong phú và chất lượng chuyên môn cao Bên cạnh ấn phẩm xuất bản dưới dạng in truyền thống, trong tháng 1/2014, Tạp chí Tim mạch học đã cho ra mắt bản điện tử với hình thức trình bày đa phương tiện và tương tác trực tiếp với bạn đọc trên website chính thức của Hội http://tapchi.vnha.org.vn

Để tiếp tục xuất bản những số tạp chí mới có chất lượng cao, Ban biên tập rất mong nhận được sự ủng hộ tích cực, sự tham gia nhiệt tình viết bài của toàn thể các Hội viên và Quý bạn đọc.

Xin trân trọng cảm ơn!

TM BAN BIÊN TẬP

Tổng Biên tập

GS TS Nguyễn Lân Việt

GS TS NGUYỄN LÂN VIỆT

THÔNG BÁO TỔ CHỨC ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 VÀ THƯ MỜI THAM GIA ĐẠI HỘI

(THÔNG BÁO SỐ 1)

Kính gửi: - Các Thành viên Ban chấp hành Hội Tim mạch Học Việt Nam,

- Các Hội Viên Hội Tim mạch Học Việt Nam,

Trong thời gian vừa qua, ngành Tim mạch Việt

Nam nói chung và Hội Tim mạch Học Việt Nam đã

có những bước tiến đáng kể và có nhiều hoạt động

tích cực sôi nổi Theo thông lệ, Đại Hội và Hội nghị

Khoa học Tim mạch toàn quốc lần thứ 14 sẽ được

tổ chức từ 12 đến 14 tháng 10 năm 2014 tại Thành

phố Đà Nẵng

Chúng tôi xin vui mừng thông báo tới toàn thể

các thành viên Ban chấp hành cũng như toàn thể

các Hội viên của Hội Tim mạch học Việt Nam

Chương trình Đại hội lần này sẽ rất phong phú

và cập nhật về khoa học với nhiều bài báo cáo của

các chuyên gia đầu ngành trong và ngoài nước Đại

hội cũng sẽ nhóm họp Ban chấp hành để bầu ra Ban

chấp hành nhiệm kỳ mới của Hội Tim mạch

Thay mặt Ban tổ chức và Hội Tim mạch Học

Việt Nam, chúng tôi xin trân trọng kính mời quý đại biểu tham gia Đại hội lần này

Để đại hội có thể được tổ chức thành công tốt đẹp, thay mặt Ban tổ chức, chúng tôi kêu gọi

sự tham gia tích cực, đóng góp mọi mặt và cũng là giao trách nhiệm cho tất cả các thành viên trong Ban chấp hành cũng như tất cả các Hội viên Chúng tôi rất khuyến khích các Quý đại biểu gửi các bài báo cáo khoa học mới nhất tham dự và trình bày tại các phiên khoa học của Đại hội

Chương trình sơ khởi (preliminary programme) và các thông tin chi tiết hơn về Đại hội sẽ được chúng tôi gửi tới quý thành viên Ban chấp hành và tất cả các Hội viên trong những thông báo tiếp theo đồng thời liên tục cập nhật trên website chính thức của Hội: www.vnha.org.vn.

Để có thể đảm bảo đúng tiến độ tổ chức, chúng tôi cũng đề nghị và hoan nghênh các thành viên trong Ban chấp hành và những hội viên Hội Tim mạch Việt Nam đóng góp ý kiến và tham gia cho công tác tổ chức Mọi ý kiến xin gửi bằng văn bản theo địa chỉ:

BAN THƯ KÝ ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14

Địa chỉ: Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai - 78 đường Giải phóng - Đống Đa - Hà Nội Người đại diện: PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng; DĐ: 0913 519 417

Người liên hệ:

- Chị Chu Thúy Ngà; ĐTDĐ: 093 600 3848

- Chị Lương Phương Thảo; ĐT: 0904 97 6694; 04 3513 4648

Điện thoại và Fax: 04 3868 8488

Email: info@vnha.org.vn

Website: daihoi14.vnha.org.vn

Xin trân trọng cảm ơn và rất mong sự đóng góp tích cực của các thành viên và Hội viên

THÔNG TIN VỀ HỘI NGHỊ ĐIỆN SINH LÝ HỌC VÀ

TẠO NHỊP TIM VIỆT NAM LẦN THỨ II (VNSEP 2013)

Trong hai ngày 26 và 27 tháng 10 năm

2013 vừa qua, tại thành phố Đà Nẵng đã diễn

ra Hội nghị Điện sinh lý học và Tạo nhịp tim

Việt Nam lần thứ hai (VNSEP 2013)

Hội nghị là diễn đàn chuyên môn phong

phú và cập nhật về những vấn đề được quan

tâm nhiều nhất trong thực hành xử trí rối loạn

nhịp tim như rung nhĩ, thuốc chống đông thế

hệ mới, thuốc chống rối loạn nhịp tim… với

sự tham gia của nhiều giáo sư, tiến sĩ, các nhà

khoa học tim mạch hàng đầu trong cả nước

và hơn 200 đại biểu đến từ mọi miền trong cả

nước Bên cạnh đó, Hội nghị còn có các phiên

báo cáo chuyên sâu, đề cập đến những vấn đề phức tạp, hóc búa trong nghiên cứu, can thiệp điện sinh lý học tim cũng như tạo nhịp tim như triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng tần

số radio với hệ thống lập bản đồ 3 chiều các buồng tim, tạo nhịp tái đồng bộ, máy phá rung

tự động… với sự tham gia của đông đảo các đồng nghiệp hoạt động chuyên sâu về lĩnh vực này Đến với VNSEP 2013 còn có một số bạn đồng nghiệp từ Hoa Kỳ, Singapore, Pháp…

Tại VNSEP 2013 cũng đã diễn ra phiên họp ban Chấp hành phân hội Điện sinh lý học

và Tạo nhịp tim Việt Nam với sự tham gia Ban Chấp hành mới của Phân Hội nhịp Tim Việt Nam (VNHRS)

và chỉ đạo của Chủ tịch Hội Tim mạch Việt

Nam GS.TS Phạm Gia Khải và Phó Chủ tịch

thường trực GS.TS Nguyễn Lân Việt Tại

cuộc họp này, 100% thành viên tham dự đã

biểu quyết đề nghị đổi tên gọi của Phân hội

Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp Tim Việt

Nam thành Phân hội Nhịp Tim Việt Nam

(tên tiếng Anh là: Vietnam Heart Rhythm

Society – VNHRS) cho phù hợp với tình hình hoạt động mới và đã được Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam chấp thuận Trong nhiệm kỳ hoạt động 2013 – 2015, Phân hội Nhịp Tim Việt Nam có 30 Ủy viên Ban Chấp hành, TS BSCC Phạm Quốc Khánh tiếp tục đảm nhiệm vai trò Chủ tịch phân hội và ThS BS Phạm Trần Linh đảm nhiệm vai trò Tổng thư ký.Phiên họp Ban chấp hành VNSEP

HỘI TIM MẠCH HỌC

VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -

Số: 02 /QĐ-HTMVN Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2013

QUYẾT ĐỊNH V/v: Thay đổi tên gọi của phân hội Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp tim

Việt Nam

-CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

Căn cứ nghị định số 45/2010/NĐ-CP ngày 21 tháng 04 năm 2010 quy định về tổ chức, hoạt động và quản lý hội của Chính phủ

Căn cứ vào quy chế tổ chức và hoạt động của Hội Tim mạch học Việt Nam

Căn cứ vào đề nghị của Chủ tịch Phân Hội “Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp tim Việt Nam”.Căn cứ vào nội dung cuộc họp Ban Chấp hành Phân Hội: “Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp tim Việt Nam” ngày 26 tháng 10 năm 2013

Theo đề nghị của Ban Chấp hành và Tổng thư ký Hội Tim mạch học Việt Nam:

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Đồng ý thay đổi tên gọi Phân Hội: “Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp Tim Việt

Nam” thành Phân Hội “Nhịp tim Việt Nam” (Tiếng Anh là Vietnam Heart Rhythm

Society, viết tắt là VNHRS) trực thuộc Hội Tim mạch học Việt Nam.

Điều 2: Phân Hội Nhịp tim Việt Nam có nhiệm vụ kế thừa và hoạt động theo quy chế

hoạt động và tổ chức đã được Ban Chấp hành Hội Tim mạch Việt Nam thông qua cho Phân Hội

“Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp tim Việt Nam”

Điều 3: Các thành viên có tên trong Ban Chấp hành Phân Hội “Nhịp Tim Việt Nam” chịu

trách nhiệm thi hành quyết định này, quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký

Nơi nhận:

Như điều 1

Lưu VT, VPHTM,THYDHVN

HỘI TIM MẠCH HỌC

VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -

QUYẾT ĐỊNH

V/v: Thành lập Ban Chấp hành và lãnh đạo

phân hội Nhịp tim Việt Nam

-CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

Căn cứ nghị định số 45/2010/NĐ-CP ngày 21 tháng 04 năm 2010 quy định về tổ chức, hoạt động và quản lý hội của Chính phủ

Căn cứ vào quy chế tổ chức và hoạt động của Hội Tim mạch học Việt Nam

Căn cứ vào yêu cầu gửi Ban Chấp hành Hội Tim mạch học Việt Nam của Phân Hội Nhịp Tim Việt Nam

Căn cứ vào nội dung cuộc họp Ban Chấp hành Hội Tim mạch Việt Nam đồng thuận danh sách lãnh đạo và Ban Chấp hành của Phân Hội Nhịp Tim Việt Nam ngày 26 tháng 10 năm 2013.Căn cứ vào chức năng và nhiệm vụ của Phân Hội Nhịp Tim Việt Nam

Theo đề nghị của Ban Chấp hành và Tổng thư ký Hội Tim mạch học Việt Nam:

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Thành lập Ban cố vấn, Ban Chấp hành, Chủ tịch, các Phó Chủ tịch, Tổng thư ký,

Ban thư ký của Phân Hội Nhịp Tim Việt Nam trực thuộc Hội Tim mạch học Việt Nam nhiệm

kỳ 2013 – 2015, bao gồm những thành viên sau:

Ban cố vấn:

1 GS.TS Phạm Gia Khải – Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam

2 GS.TS Trần Đỗ Trinh – Nguyên Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam

3 GS.TS Đặng Vạn Phước – Chủ tịch Hội Tim mạch TP HCM

4 GS.TS Nguyễn Lân Việt – Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam

5 PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh – Giám đốc Bệnh viện Tim Tâm Đức

6 PGS.TS Đỗ Doãn Lợi – Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam

7 PGS.TS Nguyễn Ngọc Tước – Hội Tim mạch Việt Nam

8 PGS.BS Thomas Bump – Hoa kỳ

2 TS Lê Thanh Liêm

3 GS TS Huỳnh Văn Minh

Ban Chấp hành:

Bs Huỳnh Trung Cang Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang

Bs Đỗ Văn Bửu Đan Viện Tim thành phố HCM

Ts Trần Văn Đồng Viện Tim mạch Việt Nam

PGS.Ts Nguyễn Thị Dung Đại học Y Hải Phòng

Ts Trần Song Giang Viện Tim mạch Việt Nam

Ts Nguyễn Hồng Hạnh Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh

Ts Phạm Như Hùng Viện Tim mạch Việt Nam

BsCKII Phan Nam Hùng Bệnh viện Đa khoa Bình Định

PGS.Ts Trần Văn Huy Bệnh viện Đa khoa Khánh Hòa

Ts Trương Quang Khanh Bệnh viện Thống Nhất

Ts Phạm Quốc Khánh Viện Tim mạch Việt Nam

Ts Lê Thanh Liêm Bệnh viện Chợ rẫy

Ths Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam

Ts Nguyễn Cửu Lợi Trung tâm Tim mạch Huế

Gs.TS Huỳnh Văn Minh Bệnh viện Đại học Y Huế

Ts Tôn Thất Minh Bệnh viện Tim Tâm Đức

BsCK2 Nguyễn Bằng Phong Bệnh viện Việt Tiệp

Ths Phan Đình Phong Đại học Y Hà Nội

Ts Tạ Tiến Phước Viện Tim mạch Việt Nam

Ths Hoàng Văn Quý Trung tâm tim mạch Huế

PGS.TS Phạm Nguyên Sơn Bệnh viện 108

Ts Phạm Trường Sơn Bệnh viện 108

Ths Hoàng Văn Sỹ Bệnh viện Chợ rẫy

Ths Tô Hưng Thuỵ Trung tâm Tim mạch Huế

Ts Lê Thích Thu Thủy Bệnh viện Chợ rẫy

Ts Hoàng Anh Tiến Bệnh viện ĐH Y Dược Huế

Ths Bùi Nguyễn Hữu Văn Viện Tim Thành phố HCM

Điều 2: Ban cố vấn, Ban Chấp hành, Chủ tịch và các phó chủ tịch, Tổng thư ký và Ban thư

ký của Phân Hội Nhịp tim Việt Nam” có nhiệm vụ và chức năng hoạt động theo quy chế tổ chức và hoạt động đã được Ban Chấp hành Hội Tim mạch Việt Nam thông qua

Điều 3: Các thành viên có tên trong danh sách trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này,

quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký

Điều 4: Các thành viên có tên trên tự giải thể khi kết thúc nhiệm kỳ công tác theo đúng quy

chế của Phân Hội Nhịp tim Việt Nam

Nơi nhận:

- Như điều 1

- Lưu VT, VPHTM,THYDHVN

Lời tòa soạn: Ngày 21 tháng 12 năm 2013 vừa qua, tại Thành Phố Hồ Chí Minh đã diễn ra

Hội nghị chuyên gia về vai trò của thuốc chẹn bêta giao cảm thế hệ mới trong điều trị các bệnh lý tim mạch: chuyên đề về Nebivolol Tạp chí Tim mạch học xin đăng toàn văn tài liệu

đồng thuận chuyên gia của Hội thảo.

VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM THẾ HỆ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH:

điều trị các bệnh lý tim mạch Từ khi được phát minh vào những năm 1960 của thế kỷ trước,

ba thế hệ thuốc chẹn ß giao cảm đã lần lượt ra đời với các phân tử khác nhau về mức độ chọn lọc trên từng loại thụ thể ß cũng như khác nhau về tác động trên sự co giãn mạch máu Ưu việt hơn những thuốc thế hệ trước, các thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ thứ ba được chứng minh hiệu

quả hạ huyết áp tốt hơn, rất ít hoặc không ảnh

hưởng tới các quá trình chuyển hóa glucose và

lipid, có tác dụng giãn mạch và hiệu quả lâm

sàng trong điều trị suy tim

Trong số các thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ

thứ ba, nebivolol là thuốc có mức độ ức chế

chọn lọc trên thụ thể ß1 cao nhất và có tác

dụng tăng cường sản xuất nitric oxide (NO) từ

tế bào nội mạc mạch máu NO là chất truyền

tin sinh học dạng khí độc đáo, tham gia vào

nhiều hoạt động sinh lý khác nhau của cơ thể

Trên hệ tim mạch, NO có tác dụng giãn mạch

và do vậy đem lại lợi ích cho các bệnh nhân

tăng huyết áp và suy tim [1, 2]

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nebivolol

với một liều duy nhất trong ngày có khả năng

kiểm soát tốt cả huyết áp tâm thu và tâm trương

trên các bệnh nhân tăng huyết áp mức độ nhẹ

đến vừa và được dung nạp tốt Khi so sánh

với các thuốc chẹn ß và các nhóm thuốc hạ

huyết áp khác trong các thử nghiệm đối đầu,

nebivolol được chứng minh khả năng hạ huyết

áp tương đương và giảm được các biến cố tim

mạch Nebivolol cũng được chứng minh làm

giảm tử suất và bệnh suất trên một số lượng

lớn bệnh nhân cao tuổi bị suy tim mạn tính

Đến nay, nebivolol (biệt dược là Nebilet tại

Việt Nam) đã có mặt trong các khuyến cáo về

xử trí tăng huyết áp và suy tim tại châu Âu và

Hoa Kỳ

PHÂN LOẠI THUỐC CHẸN ß GIAO CẢM

Các thuốc chẹn ß giao cảm khác nhau về

các đặc tính dược lý học, bao gồm: tỉ lệ ức chế

chọn lọc thụ thể ß1/ß2, hoạt tính giao cảm nội

tại (ISA) và khả năng giãn mạch Các thụ thể

thần kinh giao cảm trên hệ tim mạch ở người

bao gồm thụ thể ß1, ß2 và thụ thể α1 Trên mô

cơ tim khỏe mạnh, thụ thể ß1 chiếm ưu thế

và tỉ lệ ß1/ ß2 là 70:30, trong khi đó, thụ thể ß2 lại chiếm ưu thế hơn ở hệ thống phế quản Thụ thể α1 có vai trò điều hòa chức năng nội mạc và co mạch máu ngoại vi, điều hòa dòng máu đến thận và được cho là có liên quan đến bệnh phì đại cơ tim và phì đại lành tính tuyến tiền liệt Trong các bệnh lý tim mạch, sự hoạt hóa quá mức kéo dài hệ thống thần kinh giao cảm sẽ dẫn đến hậu quả giảm số thụ thể ß1 ở

mô tim, trong khi thụ thể ß2 giữ nguyên và thụ thể α1 tăng nhẹ, kết quả là tương quan giữa các thụ thể thay đổi Trong suy tim giai đoạn cuối, tỉ lệ ß1:ß2:21 giảm xuống chỉ còn 2:1:1

Ý nghĩa của cơ chế điều hòa này còn chưa thật rõ ràng, có thể là nhằm điều chỉnh tác động của norepinephrine lên các thụ thể thần kinh giao cảm trong tình trạng suy tim Thông thường, norepinephrine có ái lực với thụ thể ß1 gấp 20 lần ß2 và gấp 10 lần so với α1

Hình 1: Mức độ chọn lọc ß1/ß2 của một số thuốc chẹn ß giao cảm [14]

Có ba thế hệ thuốc chẹn ß giao cảm Thế hệ thứ nhất, đại diện là propranolol,

có tác dụng ức chế đồng đều trên thụ thể ß1 và ß2 và được xem là nhóm có tác dụng không chọn lọc Đến thế hệ thứ hai, các thuốc ức chế nhiều hơn trên thụ thể ß1 và được coi là nhóm thuốc có tác dụng chọn lọc Tuy nhiên, mức độ chọn lọc

trên thụ thể ß1 là rất khác nhau giữa các thuốc

như metoprolol, bisoprolol và atenolol Ở liều

cao, các thuốc thế hệ thứ hai vẫn có tác dụng

ức chế nhất định trên thụ thể ß2 Càng chọn

lọc trên thụ thể ß1, các thuốc chẹn ß sẽ có tác

dụng mạnh hơn trên tim và hạn chế được tác

dụng phụ trên phổi (gây co thắt phế quản)

Thế hệ chẹn ß giao cảm thứ ba, khác biệt với

hai thế hệ trước ở khả năng giãn mạch Trong

số các thuốc thuộc nhóm này, labetalol được

coi là không chọn lọc, có ái lực với thụ thể

α1 nhiều hơn các thụ thể ß1 và ß2 Carvedilol

chọn lọc hơn trên ß1 (x7 lần) nhưng đồng

thời chẹn cả thụ thể α1 Bucindolol cũng là

thuốc ức chế không chọn lọc trên cả thụ thể

ß1, 2 và α1 Cả ba thuốc labetalol, carvedilol

và bucindolol được cho là có tác dụng giãn

mạch thông qua ức chế thụ thể α1 Cuối cùng

là nebivolol với nhiều điểm khác biệt, là

thuốc chẹn ß giao cảm thế hệ thứ ba có đặc

tính ức chế chọn lọc rất cao trên thụ thể ß1,

cao hơn tất cả các thuốc chẹn ß hiện có Thêm

vào đó, thuốc còn có tác dụng giãn mạch phụ

thuộc nội mạc với cơ chế hoạt hóa con đường

L-arginine/NO

Một số thuốc chẹn ß giao cảm có hoạt

tính giao cảm nội tại (ISA), đặc trưng bởi

chủ vận một phần trên các thụ thể thần kinh

giao cảm Các thuốc này bao gồm: acebutolol,

penbutolol và pindolol vừa có tác dụng kích

thích thụ thể ß vừa ngăn ngừa sự truyền tin

của hệ thống thần kinh giao cảm Sự kết hợp

hai thuộc tính đối ngược này giúp giảm bớt

các tác dụng không mong muốn liên quan đến

các thuốc chẹn ß giao cảm như gây giảm tần

số tim, giảm cung lượng tim cũng như tăng trở

kháng mạch máu ngoại vi

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA THUỐC CHẸN ß GIAO CẢM

Các thuốc chẹn ß giao cảm đã được chứng minh lợi ích rõ ràng trên các bệnh nhân có nguy

cơ tim mạch [5] Một phân tích gộp trên 18 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, theo dõi dài hạn trên gần 19000 bệnh nhân tăng huyết

áp cho thấy, điều trị bằng thuốc chẹn ß giao cảm giúp làm giảm 29% nguy cơ đột quỵ,7% bệnh mạch vành và 42% suy tim [3] Một phân tích gộp khác bao gồm 82 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng trên 54000 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đã chứng minh

rõ ràng thuốc chẹn ß giao cảm nói chung giúp giảm có ý nghĩa bệnh suất và tử suất [4] Cho

dù các thuốc chẹn ß giao cảm được khuyến cáo trên các bệnh nhân suy tim nhưng chỉ có một

số thuốc nhất định đã được chứng minh lợi ích thông qua các bằng chứng lâm sàng xác đáng

từ những nghiên cứu ngẫu nhiên trên quy mô lớn Cho đến gần đây, Bisoprolol, carvedilol

và metoprolol succinate dạng phóng thích kéo dài được khuyến cáo trong điều trị suy tim với khả năng giảm khoảng 35% nguy cơ tử vong tim mạch khi kết hợp với phác đồ điều trị suy tim tiêu chuẩn [6, 7, 8]

Sự khác biệt giữa các thuốc chẹn ß đã dành được nhiều sự quan tâm của các nhà dược lý

và lâm sàng tim mạch Trên thực tế các thuốc chẹn ß dường như không khác nhau nhiều về khả năng hạ huyết áp cho dù mức độ chọn lọc trên thụ thể ß1 là khác nhau Các thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) được chứng minh lợi ích kém hơn trên các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và có thể làm nặng thêm suy tim ở những bệnh nhân nguy cơ cao

Trên các bệnh nhân đái tháo đường, được xem là nhóm có nguy cơ biến cố tim mạch

cao, sự khác biệt về lợi ích lâm sàng giữa các

thuốc chẹn ß giao cảm có thể trở nên rõ rệt

hơn cả Một số nghiên cứu cho thấy, một số

thuốc chẹn ß có thể làm nặng thêm tình trạng

kháng insuline và do vậy làm tăng tần suất đái

tháo đường mới mắc trên các bệnh nhân dùng

thuốc Bên cạnh đó, một số thuốc chẹn ß cũng

được cho là bất lợi đối với tình trạng chuyển

hóa lipid máu Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu

lớn cho thấy, các thuốc chẹn ß giao cảm

không làm gia tăng bệnh suất hay tử suất trên

các bệnh nhân đã mắc đái tháo đường Trong

nghiên cứu UKPDS [9], atenolol đã được

chứng minh làm giảm ý nghĩa các biến cố

mạch máu lớn và mạch máu nhỏ tương đương

với thuốc ức chế men chuyển là captopril

Một phân tích gộp về thuốc chẹn ß trên các

đối tượng suy tim cũng cho thấy, thuốc chẹn

ß mang lại lợi ích trên cả những bệnh nhân có

và không có đái tháo đường Hiện tại, cho đến

cuối năm 2013, các thuốc chẹn ß vẫn được

khuyến cáo chỉ định cho các bệnh nhân tăng

huyết áp kèm theo đái tháo đường

Các thuốc chẹn ß có tác động khác nhau

trên tính nhạy cảm insuline Trên các thử

nghiệm riêng rẽ, các thuốc chẹn ß giao cảm

thế hệ thứ ba như celiprolol, carvedilol được

chứng minh cải thiện sự nhạy cảm insuline

trên các bệnh nhân nghiên cứu Trong khi

đó, các thuốc thế hệ trước như propranolol,

atenolol và metoprolol được chứng minh tác

dụng ngược lại Nguyên nhân của sự khác biệt

cũng như cơ chế tác động của thuốc chẹn ß

lên sự nhạy cảm insuline đến nay chưa được

xác định rõ Tuy nhiên, sự khác nhau về khả

năng giãn mạch có thể là một nguyên nhân

quan trọng Các thuốc chẹn ß có khả năng

giãn mạch sẽ giúp tăng cường tuần hoàn và sự

thanh thải ở mô do vậy cải thiện sự nhạy cảm

insuline so với các thuốc chẹn ß không có tác

Nebivolol có hai dạng đồng phân quang học d

và l với tỉ lệ gần tương đương nhau Nebivolol

được chuyển hóa tại gan Sinh khả dụng tuyệt đối của thuốc có thể đạt tới 96% và thuốc đạt nồng độ hằng định trong huyết tương trong vòng 1 ngày

Nebivolol có tác dụng ức chế chọn lọc thụ thể ß1 giao cảm rất mạnh và kéo dài Tác dụng này chủ yếu gây ra bởi đồng phân

dạng d Trong khi đó đồng phân dạng l lại đối

kháng với tác dụng giảm co cơ tim của đồng

phân d Tác dụng hạ huyết áp kết hợp của hai dạng đồng phân d và l mạnh hơn đồng phân

d đơn độc Nebivolol được chứng minh chọn lọc trên thụ thể ß1 mạnh hơn 321 lần so với thụ thể ß2, tỉ lệ chọn lọc ß1/ ß2 của nebivolol

là cao nhất và gấp 3 lần hơn so với các thuốc chẹn ß khác đang được sử dụng phổ biến hiện nay Nebivolol không có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) Và điểm đặc biệt là thuốc có khả năng gây giãn mạch bằng cơ chế nội mạc thông qua con đường L-arginine/Nitric oxide [12, 13]

Nebivolol gắn kết với các thụ thể ß ngay

cả ở nồng độ thấp của thuốc, gây ra tác dụng phụ thuộc liều và kéo dài Nebivolol làm giảm trở kháng mạch ngoại biên và cải thiện thể tích nhát bóp của tim Trên các nghiên cứu, nebivolol được chứng minh có tác dụng làm giảm tần số tim vừa phải hơn so với atenolol, propranolol và pindolol, giúp cải thiện tốt hơn các thông số về chức năng thất trái so với các thuốc chẹn ß khác

HIỆU QUẢ HẠ HUYẾT ÁP VÀ KHẢ

NĂNG DUNG NẠP CỦA NEBIVOLOL

Hiệu quả cũng như tính dung nạp của

nebivolol trên các bệnh nhân tăng huyết áp

đã được đánh giá qua rất nhiều nghiên cứu

lớn tại các nước châu Âu Các nghiên cứu đã

so sánh hiệu quả của nebivolol với giả dược

hoặc các nhóm thuốc hạ huyết áp khác Đối

tượng nghiên cứu chủ yếu là các bệnh nhân

tăng huyết áp mức độ từ nhẹ đến vừa

Nebivolol so với giả dược

Một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng,

đa trung tâm nhằm đánh giá hiệu quả sau 4

tuần của nebivolol với các liều khác nhau (từ

0.5 đến 10 mg một lần mỗi ngày) trên 509

bệnh nhân tăng huyết áp (HA tâm trương ≥

95 mmHg) Nebivolol làm giảm có ý nghĩa

(và phụ thuộc liều) huyết áp tâm thu và tâm

trương so với giả dược Mức giảm huyết

áp tâm trương và huyết áp tâm thu ở nhóm

bệnh nhân điều trị với nebivolol ở các mức

liều 2.5 mg, 5 mg, 10 mg vào thời điểm nồng

độ đáy (trough) của thuốc trong huyết thanh

tương ứng là: -7,1 mmHg và -8,6 mmHg, -9.2

mmHg và -9.2 mmHg, -10.2 mmHg và -8.2

mmHg Tương tự, ở thời điểm nồng độ đỉnh

của thuốc (peak), mức giảm huyết áp tâm

trương và tâm thu lần lượt là: -8.8 mmHg và

-9.2 mmHg, -11.0 mmHg và -12.6 mmHg,

-9.8 mmHg và -9.4 mmHg Một điểm quan

trọng khác là không có sự khác biệt về hiệu

quả hạ huyết áp của nebivolol trên các bệnh

nhân da trắng và người gốc Phi (chiếm 22%

số đối tượng nghiên cứu) Tỉ lệ bệnh nhân

có đáp ứng tốt với nebivolol liều 5 mg mỗi

ngày (giảm được huyết áp tâm trương < 90

mmHg hoặc giảm so với mức trước điều trị ≥

10 mmHg) ở nhóm người da trắng và da màu

là 62% và 58% Nebivolol được dung nạp tốt,

tỉ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn là

tương đương giữa nhóm điều trị và giả dược Nebivolol không có tác động lên cân nặng cũng như các thông số xét nghiệm máu cơ bản

ở Đức đã được điều trị bằng nebivolol (50%

là nam giới, tuổi trung bình: 57.6) Trong số này, 55.8% bệnh nhân có bệnh mạch vành, 20.3% có đái tháo đường và 36.5% có rối loạn lipid máu kèm theo Các bệnh nhân nghiên cứu được điều trị khởi đầu nebivolol với liều

5 mg một lần mỗi ngày Trong thời gian theo dõi, nebivolol được điều chỉnh liều hoặc được kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp khác để đạt được huyết áp mục tiêu Sau 6 tuần, huyết

áp trung bình và huyết áp tâm trương ở các bệnh nhân nghiên cứu đã giảm một cách có ý nghĩa so với trước điều trị, tương ứng với -29 mmHg và -16 mmHg (p<0.001) Nebivolol được dung nạp tốt, tỉ lệ tác dụng phụ rất thấp, khoảng 1.6% Các triệu chứng như nhịp tim quá chậm, đau đầu, mệt mỏi chỉ thấy ở 0.6%, 0.4% và 0.3% Bên cạnh đó, sự giảm một cách ý nghĩa nồng độ glucose máu khi đói, cholesterol toàn phần và triglycerides cũng được ghi nhận ở các bệnh nhân điều trị bằng nebivolol (p< 0.001 cho từng chỉ số) [17]

Nebivolol so với các thuốc chẹn ß khác

Nebivolol đã được so sánh với atenolol, metoprolol và bisoprolol

Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược được thực hiện trên 364 bệnh nhân tăng huyết áp từ nhẹ đến vừa ở các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Anh quốc Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu với số huyết áp tâm trương ≥ 95 mmHg

và ≤ 115 mmHg và được ngẫu nhiên điều trị

bằng nebivolol 5 mg/ ngày hoặc atenolol 50

mg/ ngày hoặc bằng giả dược Kết quả sau 1

tháng nghiên cứu cho thấy, cả nebivolol và

atenolol đều có khả năng hạ huyết áp một cách

ý nghĩa so với giả dược và tương đương nhau

Tuy nhiên, tỉ lệ xuất hiện cảm giác mệt mỏi và

suy giảm tình dục cao hơn có ý nghĩa ở nhóm

dùng atenolol so với nhóm dùng nebivolol

hoặc giả dược [18]

Nebivolol cũng được so sánh với atenolol

trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi và

đa trung tâm khác 205 bệnh nhân nam và

nữ, tăng huyết áp mức độ nhẹ đến vừa được

ngẫu nhiên điều trị bằng nebivolol (5 mg/

ngày) hoặc atenolol (100 mg/ngày) trong 12

tuần liên tiếp Cả hai thuốc đều cho thấy khả

năng hạ huyết áp có ý nghĩa so với trước điều

trị (-18.2 mmHg huyết áp tâm thu và -14.0

mmHg huyết áp tâm trương ở nhóm atenolol

và -19.1 mmHg huyết áp tâm thu và -14.8

mmHg huyết áp tâm trương ở nhóm nebivolol,

p<0.01) Tuy nhiên, tỉ lệ xuất hiện biến cố bất

lợi (đánh giá bằng báo cáo tự phát của bệnh

nhân và bằng bảng câu hỏi) một lần nữa

cho thấy là cao hơn ở nhóm điều trị bằng

atenolol [19]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi quan

trọng khác đã so sánh nebivolol 5mg/ ngày

và atenolol 100 mg/ ngày không chỉ trên tiêu

chí hạ huyết áp mà còn trên các tiêu chí về

đánh giá chức năng tim trên siêu âm (phân

suất tống máu thất trái EF, thể tích nhát bóp

và cung lượng tim) [15] Kết quả nghiên cứu

cho thấy tác dụng hạ huyết áp là tương đương

giữa hai thuốc, tuy nhiên nebivolol ít làm

giảm tần số tim hơn so với atenolol (-7 nhịp/

phút so với -15 nhịp/ phút, p<0.05) Thêm vào

đó, nebivolol được chứng minh giúp cải thiện

hơn atenolol trên các chỉ số về chức năng tim

(p<0.05) Sự khác biệt có thể liên quan đến

phóng NO ở các tế bào nội mạc mạch máu chỉ

có ở nebivolol và đã mở ra triển vọng về khả năng điều trị các bệnh nhân suy tim của thuốc

Nebivolol cũng đã được so sánh với metoprolol trong một nghiên cứu ngẫu nhiên,

mù đôi, đa trung tâm trên 140 bệnh nhân tăng huyết áp từ nhẹ đến vừa (huyết áp tâm trương đo ở tư thế ngồi ≥ 100 mmHg) Các bệnh nhân được điều trị bằng nebivolol (5 mg/ngày) hoặc metoprolol (100 mg/ngày) Sau 3 tháng điều trị, mức giảm huyết áp ở nhóm nebivolol là -20 mmHg tâm thu và -17 mmHg tâm trương, tương đương với mức giảm huyết

áp ở nhóm metoprolol là -15 mmHg tâm thu

và -16 mmHg tâm trương Tuy nhiên, tỉ lệ tác dụng không mong muốn ở nhóm điều trị bằng nebivolol là 23% thấp hơn ý nghĩa so với ở nhóm metoprolol là 36%, tỉ lệ này ở giai đoạn giả dược trước ngẫu nhiên hóa là 21% [20].Đặc biệt, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên,

mù đôi khác trên 80 bệnh nhân tăng huyết

áp với thời gian theo dõi 1 năm Các bệnh nhân được điều trị hoặc nebivolol 5 mg hoặc metoprolol 50-100 mg mỗi ngày Nebivolol

và metoprolol được chứng minh khả năng tương đương trong giảm tần số tim, các chỉ số huyết áp động mạch cánh tay Tuy nhiên, chỉ

có nebivolol giúp giảm được ý nghĩa huyết

áp động mạch chủ trung tâm (tâm thu, tâm trương và huyết áp hiệu số) và độ dày thành thất trái so với trước điều trị [29]

Nebivolol so với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác

Các nghiên cứu cũng đã so sánh nebivolol với các thuốc hạ huyết áp phổ biến khác như thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin và thuốc chẹn kênh calci.Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

so sánh với enalapril trên các bệnh nhân tăng

huyết áp, nebivolol đạt hiệu quả cao hơn trên

tiêu chí chính là mức giảm huyết áp tâm trương

(-12.3 mmHg so với -9.9 mmHg, p=0.009) và

đạt tỉ lệ đáp ứng tốt cao hơn (70%so với 55%,

p=0.002) [21]

Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả hạ

huyết áp bằng phương pháp đo liên tục 24

giờ (Holter) trên 29 bệnh nhân (huyết áp tâm

trương đo ở tư thế ngồi từ 95-114 mmHg)

được điều trị bằng nebivolol liều từ 2.5 mg

đến 10 mg/ ngày hoặc lisinopril liều 10 đến

40 mg/ngày Kết quả cho thấy, khả năng hạ

huyết áp của hai thuốc sau 8 tuần điều trị là

tương đương trên các thông số đo huyết áp lưu

động Một nghiên cứu khác cũng so sánh giữa

nebivolol và lisinopril trên các bệnh nhân tăng

huyết áp cho thấy hiệu quả hạ huyết áp của

hai thuốc là tương đương nhưng tác dụng bất

lợi gặp ít hơn ở nhóm nebivolol (14% so với

23%, p<0.05) [22]

So sánh giữa nebivolol với thuốc ức chế

thụ thể angiotensin là losartan được tiến hành

trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa

trung tâm trên 289 bệnh nhân tăng huyết áp

từ nhẹ đến vừa điều trị bằng nebivolol 5 mg/

ngày hoặc losartan 50 mg/ngày, lợi tiểu thiazid

được kết hợp trên những bệnh nhân chưa đạt

được huyết áp mục tiêu với đơn trị liệu Kết

quả cho thấy, huyết áp tâm trương, tiêu chí

chính, giảm được nhiều hơn ở nhóm nebivolol

(-13 mmHg so với -10 mmHg, p<0.05) Cả

hai thuốc đều được dung nạp tốt và cải thiện

được chất lượng cuộc sống trên các bệnh nhân

so với trước điều trị [23]

Nebivolol liều 5mg/ ngày đã được so sánh

với thuốc chẹn kênh calci là nifedipine 20 mg,

hai lần mỗi ngày trong một nghiên cứu 12 tuần,

đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi trên 420

bệnh nhân tăng huyết áp (huyết áp tâm trương

≥ 95 mmHg) Sau 2 tuần đầu tiên, nebivolol

được chứng minh giảm được huyết áp tốt hơn

so với nifedipine nhưng sau đó, khả năng hạ huyết áp của hai thuốc lại trở về tương đương

Tỉ lệ bỏ thuốc do tác dụng ngoại ý cao hơn có

ý nghĩa ở nhóm dùng nifedipine (32/209 bệnh nhân dùng nifedipine so với 7/210 bệnh nhân dùng nebivolol, p<0.001) [24]

Một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên,

mù đôi trên 168 bệnh nhân tăng huyết áp trên

65 tuổi đã so sánh hiệu quả và tính dung nạp của nebivolol liều 2.5 đến 5 mg mỗi ngày với amlodipine liều 5 đến 10 mg mỗi ngày Sau 12 tuần điều trị, khả năng hạ huyết áp ở 2 nhóm dùng thuốc là tương đương nhau Tuy nhiên,

tỉ lệ tác dụng ngoại ý bao gồm đau đầu và phù mạch cao hơn ở nhóm dùng amlodipine (30%

so với 13%, p=0.036) [25]

Gần đây, vào năm 2008, một phân tích gộp (meta-analysis) được thực hiện trên 12 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhằm

so sánh hiệu quả hạ huyết áp của nebivolol 5

mg mỗi ngày với các thuốc hạ huyết áp khác (9 nghiên cứu), với giả dược (2 nghiên cứu) hoặc với cả hai (1 nghiên cứu) Kết quả cho thấy, nebivolol đem lại hiệu quả hạ huyết áp tương đương hoặc thậm chí tốt hơn các thuốc hoặc kết hợp thuốc khác Thuốc được dung nạp tương đương với giả dược và tốt hơn so với losartan, một số thuốc chẹn calci và chẹn

thuốc chẹn ß là 63 [6, 7, 8] trong khi đó tuổi

trung bình của các bệnh nhân được chẩn đoán

suy tim mới mắc trên cộng đồng là 75 Thêm

vào đó, các nghiên cứu trước đây đã loại trừ

những bệnh nhân suy tim có chức năng tống

máu thất trái (EF) còn bảo tồn trong khi các

bệnh nhân này chiếm 60-70% các đối tượng

suy tim trên thực tế Việc các nghiên cứu về

suy tim chỉ được thực hiện trên bệnh nhân

có giảm rõ ràng EF có thể dẫn đến sự đánh

giá quá mức hiệu quả của thuốc chẹn ß giao

cảm… Vì những lý do đó, nghiên cứu “the

Study of Effects of Nebivolol Intervention on

Outcomes and Rehospitalization in Seniors

with Heart Failure (SENIORS)” [26] đã

được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của

nebivolol trên các bệnh nhân suy tim cao tuổi

hơn và không chỉ dựa đơn thuần vào phân suất

tống máu thất trái (EF)

SENIORS là nghiên cứu đa trung tâm, mù

đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược,

được tiến hành tại châu Âu 2128 bệnh nhân ≥

70 tuổi hoặc có tiền sử suy tim với EF ≤ 35%

hoặc có tiền sử nhập viện và được chẩn đoán

suy tim trong vòng 12 tháng với chỉ số EF bất

kỳ đã được tuyển vào nghiên cứu Các bệnh

nhân (n=1067) được phân ngẫu nhiên điều trị

bằng nebivolol liều 2.5 mg một lần mỗi ngày

sau đó từ từ tăng liều đến 10 mg một lần mỗi

ngày trong vòng 16 tuần đầu tiên hoặc giả

dược (n=1061) Các bệnh nhân được theo dõi

trong thời gian trung bình 21 tháng Các tiêu

chí chính của nghiên cứu bao gồm tử vong

do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyên

nhân tim mạch

Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên

cứu là 76.1 61.6% và 64.7% là nam giới lần

lượt trong các nhóm điều trị bằng nebivolol

và giả dược Phân suất tống máu thất trái EF

trung bình là 36% và khoảng 64% số bệnh

nhân ở cả 2 nhóm có EF ≤ 35%; >80% các

thuốc ức chế men chuyển và >25% đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone Các biến cố chính xuất hiện ở 31.1% các bệnh nhân điều trị bằng nebivolol so với 35.3% ở nhóm điều trị bằng giả dược, mức giảm nguy

cơ tương đối là 14% (p=0.039) Không có ảnh hưởng ý nghĩa của các yếu tố như tuổi, giới, phân suất tống máu EF trước nghiên cứu với hiệu quả của nebivolol trên các tiêu chí chính Tử vong (do mọi nguyên nhân) ở nhóm nebivolol là 15.8% và ở nhóm giả dược là 18.1% (p=0.21)

Hình 2: Nebivolol giảm được ý nghĩa các biến cố chính trong nghiên cứu SENIORS [26]

Phân tích dưới nhóm bao gồm các bệnh nhân tương tự như trong các nghiên cứu trước đây về thuốc chẹn ß trong suy tim: tuổi <75 với EF ≤35% cho thấy, nebivolol giúp giảm được 27% nguy cơ xuất hiện tiêu chí chính

và giảm được 38% tử vong do mọi nguyên nhân, kết quả này tương đương với bisoprolol (CIBIS II), carvedilol (COPERNICUS) và metoprolol CR/XL (MERIT HF) Nebivolol trên các bệnh nhân suy tim được dung nạp tốt với tỉ lệ biến cố ngoại ý tương tự như giả dược

Như vậy, nebivolol, thuốc chẹn ß giao cảm mới với thuộc tính giãn mạch có hiệu quả và dung nạp tốt trong điều trị suy tim ở các bệnh nhân cao tuổi

KẾT LUẬN

Chẹn ß giao cảm là một nhóm thuốc quan

trọng trong điều trị các bệnh lý tim mạch bao

gồm tăng huyết áp và suy tim Tuy nhiên, hiệu

quả và tính an toàn trên lâm sàng của các thuốc

chẹn ß là rất khác nhau, điều này phụ thuộc

vào đặc tính dược lý học của từng thuốc

Nebivolol là một thuốc chẹn ß giao cảm thế

hệ thứ ba có tác dụng ức chế chọn lọc trên thụ

thể ß1 cao nhất so với các thuốc chẹn ß giao

cảm hiện có khác Ngoài ra, nebivolol còn

có tác dụng giãn mạch thông qua con đường

L-arginine/NO Những thuộc tính độc đáo

này làm cho nebivolol có những điểm ưu việt trên hiệu quả huyết động cũng như các tiêu chí lâm sàng Nebivolol đã được chứng minh khả năng hạ huyết áp tương đương so với các thuốc chẹn ß giao cảm và các nhóm thuốc hạ huyết áp khác Qua nghiên cứu SENIORS, nebivolol được chứng minh giảm được bệnh suất và tử suất trên các bệnh nhân cao tuổi bị suy tim mạn tính

Nebivolol được dung nạp tốt trên các bệnh nhân, không gây ảnh hưởng bất lợi trên chuyển hóa glucose và lipid Rất ít gây ra các tác dụng phụ thường thấy ở nhóm chẹn ß như:

co thắt phế quản, nhịp tim quá chậm, mệt mỏi kéo dài và rối loạn chức năng tình dục

Hình 3: So sánh nghiên cứu SENIORS với các nghiên cứu quan trọng khác về thuốc chẹn

ß trong suy tim [6, 7, 8, 26]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ignarro LJ Cardiovasc Ther 2008; 26: 115-134.

2 Ignarro LJ Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 7816-7817.

3 Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, Lemaitre RN, Wagner EH, Furberg CD: Health out-comes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-

analysis JAMA1997;277:739 –745.

4 Gottlieb SS, McCarter RJ: Comparative effects of three ß block-ers (atenolol, metoprolol, and propranolol) on survival

after acute myocardial infarction Am J Cardiol 2001;87:823– 826.

5 Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM: Beta Blocker therapy in heartfailure: scientific review JAMA 2002;287:883–

889.

6 CIBIS II Investigators and Committees: The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II): a randomised trial

Lancet 1999;353:9 –13.

7 MERIT-HF Study Group: Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised

Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet 1999;353:2001–2007.

8 Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker

EB, Schultz MK,DeMets DL, and the Carvedilol Prospective Randomized Cumula-tive Survival Study Group: Effect of

carvedilol on survival in severe chronic heart failure N Engl J Med 2001;344:1651–1658.

9 UK Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and

microvascular com-plications in type 2 diabetes: UKPDS 39 BMJ 1998;317:713–720.

10 Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips RA, Wright JT, Oakes R, Lukas MM, Anderson

KM, Bell DSH, and the GEMINI Investigators: Metabolic effects of carvedilol vs meto-prolol in patients with type 2

diabetes mellitus and hypertension A randomized controlled trial JAMA 2004;292:2227–2236 175SAJH–December

2005– VOL 18, NO 12, Part 2 -BLOCKERS IN CV DISEASE

11 Mangrella M, Rossi F, Fici F, Rossi F: Pharmacology of nebivolol Pharmacol Res 1998;38:419 – 431.

12 Kuroedov A, Cosentino F, Lüscher TF: Pharmacological mechanisms of clinically favorable properties of a selective

1-adrenoreceptor an-tagonist, nebivolol Cardiovasc Drug Rev 2004;22:155–168.

13 Van Peer A, Snoeck E, Woestenborghs R, Van de Velde V, Mannens G, Meuldermans W, Heykants J: Clinical

pharmacokinetics of nebivolol: a review Drug Invest 1991;3(Suppl 1):25–30.

14 Van de Water A, Janssens W, Van Neuten J, Xhonneux R, De Cree J, Verhaegen H, Reneman RS, Janssen PAJ: Pharmacological and hemodynamic profile of nebivolol, a chemically novel, potent, and selective 1 -adrenergic antagonist

J Cardiovasc Pharmacol 1988; 11:552–563.

15 Kamp O, Sieswarda GT, Visser CA: Comparison of effects on systolic and diastolic left ventricular function of

nebivolol versus atenolol in patients with uncomplicated essential hypertension Am J Cardiol 2003;92:344 –348.

16 Van Nueten L, Dupont AG, Vertommen C, Goyvaerts H, Robertson JI: A dose-response trial of nebivolol in essential

hypertension J Hum Hypertens 1997;11:139 –144.

17 Fallois JV, Faulhaber H-D: Nebivolol, a ß-blocker of the third generation: the current treatment of arterial

hypertension: results of a multicenter observational study Praxis 2001;90:435– 441.

18 Van Nueten L, Taylor FR, Robertson JIS: Nebivolol vs atenolol and placebo in essential hypertension: a

double-blind randomised trial J Hum Hypertens 1998;12:135–140.

19 Grassi G, Trevano FQ, Facchini A, Toutouzas T, Chanu B, Mancia G: Efficacy and tolerability profile of nebivolol

vs atenolol in mild-to-moderate essential hypertension: results of a double-blind randomized multicentre trial Blood Press

Suppl 2003;2:35– 40.

20 Uhlír˘ O, Fejfus˘ a M, Havránek K, Lefflerová K, Vojác˘ ek J, Widim-sky´ J, Winterová J, Zeman K: Nebivolol

versus metoprolol in the treatment of hypertension Drug Invest 1991;3(Suppl 1):107–110.

21 Van Nueten L, Schelling A, Vertommen C, Dupont AG, Robertson J I : Nebivolol vs enalapril in the treatment of

essential hypertension: a double-blind, randomised trial J Hum Hypertens 1997;11:813– 819.

22 Lacourciére Y, Lefebvre J, Poirier L, Archamault F, Arnott W: A double-blind crossover comparison of nebivolol

and lisinopril in the treatment of ambulatory hypertension Am J Ther 1994;1:74 – 80.

23 Rosei EA, Rizzoni D, Comini S, Boari G, and the Nebivolol-Lisinopril Study Group: Evaluation of the efficacy and tolerability of nebivolol versus lisinopril in the treatment of essential arterial hypertension: a randomized, multicentre,

double-blind study Blood Press 2003;12(Suppl 1):30 –35.

24 Van Nueten L, Lacourciére Y, Vyssoulis G, Korlipara K, Marcadet DM, Dupont AG, Robertson JIS: Nebivolol

versus nifedipine in the treatment of essential hypertension: a double-blind, randomized, comparative trial Am J Ther

1998;5:237–243.

25 Mazza A, Gil-Extremera B, Maldonato A, Toutouzas T, Pessina AC: Nebivolol vs amlodipine as first-line treatment

of essential arterial hypertension in the elderly Blood Press 2002;11:182–188.

26 Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, Van Veldhuisen DJ, Park-homenko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu

D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Böhm M, Anker S, Thompson SG, Poole-Wilson

PA, and the SENIORS Investigators: Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular

hospital admission in elderly pa-tients with heart failure (SENIORS) Eur Heart J 2005;26:215–225.

27 George L Bakris, Jan N Basile, Thomas D Giles, Addison A Taylor: The role of Nitric Oxide in Improving

Endothelial Function and Cardivascular Health: Focus on Nebivolol The Am J Med 2010; 123:S2-S8.

28 Luc M Van Bortel, Francesco Fici, Flavio Mascagni: Efficacy and Tolerability of Nebivolol Compared with Other

Antihypertensive Drugs Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 35-44

29 Priit Kampus, Martin Serg, Jaak Kals, Maksim Zagura, Piibe Muda, Kulliki Karu, Mihkel Zilmer, Jaan Eha: Differential Effects of Nebivolol and Metoprolol on Central Aortic Pressure and Left Ventricular Wall Thickness

Hypertension 2011; 57:1122-1128.

TIM MẠCH HỌC 2013: MỘT NĂM NHÌN LẠI

Nguyễn Ngọc Quang

và Ban biên tập Tạp chí Tim mạch học Việt Nam

Bộ môn Tim mạch ĐHY Hà Nội - Viện Tim mạch Việt Nam

Năm nào cũng vậy, tim mạch học luôn là

lĩnh vực sôi động với vô vàn những nghiên

cứu, thử nghiệm, giả thiết, ứng dụng được

công bố Đối với người thầy thuốc lâm sàng,

điều quan trọng nhất là trong vô số các thông

tin được đăng tải, những kết quả nào soi rọi

được góc khuất của kiến thức, và trên hết thảy,

kết quả nào thực sự thay đổi cách tiếp cận,

chẩn đoán, tiên lượng và xử trí hiện tại đối với

một bệnh nhân tim mạch Bài viết nhằm điểm

lại một số câu chuyện nóng hổi nhất trên các

báo chí tim mạch năm vừa qua.

Can thiệp trong NMCT cấp: có nên can

thiệp tất cả các chỗ hẹp?

Kết luận đột phá của nghiên cứu

PRAMI-Preventive Angioplasty in Acute Myocardial

Infarctiondo Wald DS và cộng sự công bố

trong năm 2013 (N Engl J Med

2013;369:1115-23) cho thấy khi can thiệp động mạch vành

(ĐMV) cấp cứu (can thiệp thì đầu) ở bệnh

nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, chiến

lược chỉ tái thông động mạch thủ phạm lại làm

tăng đáng kể tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT hoặc đau ngực không đáp ứng với thuốc PRAMI là nghiên cứu đa trung tâm, mù đơn, tiến hành tại Anh, trên 465 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều mạch, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: 1 nhóm chỉ can thiệp cho ĐMV thủ phạm và 1 nhóm can thiệp cả các tổn thương-không-thủ phạm (chiến lược can thiệp dự phòng) Sau đó người bệnh chỉ được can thiệp thêm nếu như

có bằng chứng rõ ràng về thiếu máu cơ tim Nghiên cứu này loại trừ các bệnh nhân có sốc tim, tiền sử có phẫu thuật bắc cầu chủ-vành,

có tổn thương thân chung hoặc tắc ĐMV mạn tính Sau 23 tháng theo dõi, tỷ lệ biến cố ở nhánh can thiệp dự phòng bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT, đau ngực trơ thấp hơn hẳn

ở nhóm can thiệp thông thường (HR=0.35, 95%CI:0.21-0.58, p<0.001) khiến nghiên cứu phải dừng sớm Từng tiêu chí cũng như mức

độ phải tái thông ĐMV cũng thấp hơn rõ rệt ở nhóm được can thiệp dự phòng Tỷ lệ biến cố liên quan đến bản thân thủ thuật can thiệp (tai biến mạch não, chảy máu, suy thận do thuốc cản quang) là tương đương giữa 2 nhóm Kết

so với các khuyến cáo hiện tại, vốn không ủng

hộ cho chiến lược can thiệp đồng thời nhiều

mạch khi NMCT cấp, nhất là khi những chỗ

hẹp khác (không phải thủ phạm) không ảnh

hưởng đáng kể đến tình trạng huyết động hiện

tại do lo ngại rằng việc can thiệp những tổn

thương không thủ phạm có thể gây nguy hại

cho những vùng cơ tim còn lành trong khi các

vùng mới nhồi máu vẫn đang xung yếu Hơn

nữa, kết quả từ rất nhiều nghiên cứu cho thấy

can thiệp không hơn gì điều trị thuốc tối ưu

trong việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim hay

tử vong ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn

định, do vậy các bác sỹ can thiệp thường chỉ

can thiệp một mình ĐMV thủ phạm, để lại

các chỗ hẹp khác và chỉ tiến hành can thiệp

trì hoãn khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng

mới Tuy nhiên bệnh nhân NMCT cấp tiềm

ẩn nguy cơ đáng kể xuất hiện sớm các biến

cố mạch vành do tình trạng viêm, rối loạn

đông máu, rối loạn chức năng nội mạc và vì

thế chiến lược can thiệp nhiều mạch của thử

nghiệm PRAMI có lẽ đã hàn gắn những tổn

thương bất ổn khác trên hệ thống ĐMV Tuy

nhiên thử nghiệm PRAMI chưa làm rõ một số

chi tiết quan trọng như: (1) có nên can thiệp tất

cả các tổn thương ngay trong lúc can thiệp cấp

cứu hay nên chỉ nên can thiệp ĐMV thủ phạm

lúc cấp cứu song sau đó vẫn can thiệp sớm các

chỗ hẹp còn lại trước khi bệnh nhân ra viện,

(2) đâu là vai trò của các thăm dò mức độ

thiếu máu cơ tim truyền thống (siêu âm trong

lòng mạch, đo dự trữ vành ) để lựa chọn tổn

thương-không-thủ phạm cho can thiệp trong

lúc can thiệp cấp cứu Câu hỏi mới cũng phát

sinh là chiến lược can thiệp dự phòng như vậy

có áp dụng được cho các bệnh nhân NMCT

cấp không có ST chênh lên hay không?

Liệu điều này sẽ làm thay đổi chiến lược

can thiệp trong NMCT cấp của chúng ta hay

không Trong bối cảnh NMCT cấp, khi nguy

cơ đông máu/chảy máu chưa xác định, dung

nạp với điều trị lâu dài chưa rõ ràng, nguy

cơ biến cố liên quan đến can thiệp một mạch khác có thể cao (tuỳ vào giải phẫu ĐMV, kinh nghiệm của thầy thuốc, mức độ sẵn sàng về nguồn lực của trung tâm) thì có lẽ can thiệp chỗ hẹp-không-thủ phạm sẽ làm tăng nguy cơ biến cố sớm của người bệnh Ngược lại, nếu mọi thông tin khá rõ ràng (ví dụ bệnh nhân đã

có tiền sử đặt stent hoặc đã điều trị lâu dài), nguy cơ can thiệp ĐM-không-thủ phạm thấp (kỹ thuật thuận tiện, thời gian nhanh chóng, nguồn lực cho phép thì can thiệp các chỗ hẹp khác là giải pháp chấp nhận được

Cấp cứu ngừng tim trong viện: nên phối hợp steroid và vận mạch

Không có nhiều biện pháp thực sự thay đổi tiên lượng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài việc

ép tim tích cực-hiệu quả và phá rung thất sớm Thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên đa trung tâm do Mentzelopoulos SD và cộng sự (JAMA 2013;310(3):270-9) Tiến hành trên

268 bệnh nhân ngừng tim trong bệnh viện, so sánh nhóm VSE: dùng phối hợp vasopressin (20 đơn vị), epinephrine (1mg) mỗi chu kỳ cấp cứu ngừng tuần hoàn (kéo dài 3 phút) cho 1-5 chu kỳ, kèm theo methylprednisolone (40mg)

ở chu kỳ cấp cứu đầu tiên, so với nhóm chứng: dùng giả dược (nước muối sinh lý) kết hợp với epinephrine (1mg) mỗi chu kỳ cấp cứu tiêu chuẩn (kéo dài 3 phút) Tình trạng sốc sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm VSE được điều trị bằng hydrocortisone liều cao (300mg/ngày, tối đa 7 ngày sau đó giảm dần liều) so với giả dược (nước muối sinh lý) ở nhóm chứng Nhóm dùng VSE có tỷ lệ sống ra viện cao hơn

rõ rệt so với nhóm chứng (14% so với 5%, p=0.02, NNT=11) Trong số 149 bệnh nhân xuất hiện sốc sau khi hồi phục tuần hoàn, tỷ lệ sống ra viện ở nhóm dùng VSE cao hơn hẳn

so với nhóm chứng (21% so với 8%, p=0.02, NNT=8) Thử nghiệm này đánh dấu một bước

tiến quan trọng với việc phối hợp steroid và

vận mạch làm thay đổi đáng kể tiên lượng

sống còn khi cấp cứu ngừng tuần hoàn trong

bệnh viện

Câu hỏi chỉ còn đơn giản là, đến khi nào

chúng ta áp dụng chiến lược này vào cấp cứu

ngừng tuần hoàn thường quy trong bệnh viện

Nên chống ngưng tập tiểu cầu kép, hạ

huyết áp và tiêu huyết khối trong điều trị

sớm TBMMN

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên trên 5170 bệnh nhân tai biến mạch

máu não (TBMMN) thoáng qua hoặc đột quỵ

thiếu máu não mức độ, Wang Y và cộng sự

(N Engl J Med 2013;369:11-9) Đánh giá hiệu

quả chống ngưng tập tiểu cầu kép dùng sớm

trong vòng 24 giờ đầu bằng cách so sánh 1

nhóm dùng aspirin đơn thuần so với một

nhóm dùng aspirin kết hợp clopidogrel trong

vòng 21 ngày, sau đó gối bằng clopidogrel

đơn thuần Tỷ lệ xuất hiện TBMMN mới sau

90 ngày theo dõi ở nhóm dùng chống ngưng

tập tiểu cầu kép thấp hơn hẳn so với nhóm

dùng aspirin đơn thuần (8.2% so với 11.7%,

HR=0.68; 95CI:0.57-0.81;p<0.001) trong khi

chống ngưng tập tiểu cầu kép không làm tăng

đáng kể nguy cơ chảy máu nặng (0.3% ở mỗi

nhóm, p=0.73) hoặc xuất huyết não (0.3%

mỗi nhóm)

Có rất nhiều tranh cãi xung quanh việc

nên hay không nên điều trị sớm (trong 24-48

giờ đầu tiên) tình trạng tăng huyết áp ở bệnh

nhân đột quỵ não cấp Đối với bệnh nhân đột

quỵ thiếu máu não không dùng tiêu huyết

khối, các khuyến cáo hiện tại khuyên chỉ

nên hạ huyết áp sớm khi số đo huyết áp vượt

quá 220/120mmHg do e ngại việc hạ huyết

áp sớm sẽ giảm tưới máu ở các vùng ven

khu vực nhũn não và làm xấu đi tiên lượng

bệnh (Stroke 2013; 44:870) Thử nghiệm lâm sàng CATIS-China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke, do He J và cộng sự (JAMA 2014;311(5):479-89, đăng sớm từ năm 2013) tiến hành trên 4071 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có kèm tăng huyết

áp <220/120mmHg, so sánh ngẫu nhiên một nhóm được hạ huyết áp sớm trong 48 giờ đầu (hạ 10-25% số đo huyết áp trong 24 giờ, huyết

áp mục tiêu 140/90mmHg duy trì đến lúc ra viện) với một nhóm không dùng bất kỳ thuốc

hạ áp nào khi nằm viện Kết quả cho thấy hạ huyết áp sớm ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não không có lợi cũng không có hại: tỷ lệ tử vong hoặc di chứng nặng gần giống hệt nhau giữa hai nhóm lúc ra viện hoặc sau 3 tháng theo dõi)

Đối với bệnh nhân đột quỵ xuất huyết, các khuyến cáo hiện tại khuyên nên hạ sớm huyết

áp < 160/90 mmHg do e ngại tăng huyết áp quá mức sẽ làm tăng kích thước ổ tụ máu (Stroke 2010; 41:2108) Thử nghiệm lâm sàng INTERACT2-Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial, do Anderson CS và cộng sự (N Engl J Med 2013; 368:2355-65)tiến hành trên 2839 bệnh nhân xuất huyết não có huyết áp tâm thu

từ 150-220mmHg được hạ huyết áp sớm, so sánh ngẫu nhiên giữa một nhóm hạ áp tích cực (HA tâm thu mục tiêu <140mmHg trong vòng 1 giờ) hoặc nhóm hạ áp thông thường (HA tâm thu mục tiêu < 180mmHg) Kết quả rất sát nút, tỷ lệ gộp giữa chết hoặc di chứng nặng sau 90 ngày ở nhóm hạ huyết áp tích cực (52.0%) không thấp hơn rõ rệt so với nhóm

hạ huyết áp thông thường (55.6%, p=0.06) mặc dù mức độ di chứng ở nhóm hạ áp tích cực là thấp hơn (OR=0.87, 95%CI 0.77-1.00; p=0.04) Như vậy hạ huyết áp sớm ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não không rõ có lợi hay hại song tỷ lệ di chứng ở nhóm hạ huyết

áp tích cực có vẻ thấp hơn

Vai trò của can thiệp mạch não khi

TBMMN cấp ra sao? Thử nghiệm IMS

III-Interventional Management of Stroke III so

sánh dùng thuốc tiêu huyết khối (tPA) với tPA

kèm can thiệp nội mạch trong vòng 3 giờ đầu

kể từ khi khởi phát: mặc dù tỷ lệ tái thông

mạch não ở nhóm can thiệp cao hơn, kết cục

lâm sàng tương đương giữa hai nhóm nhau (N

Engl J Med 2013;368:893-903) Thử nghiệm

SYNTHESIS Expansion-Local versus

Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic

Stroke không cho thấy ưu thế rõ rệt của can

thiệp so với thuốc tPA tuy nhiên thời gian

để can thiệp chậm hơn thời gian dùng thuốc

chừng 1 giờ (N Engl J Med

2013;368:904-13) Có vẻ, lợi ích tái thông mạch triệt để hơn

nếu can thiệp sẽ mất đi nếu tiến hành muộn

Phân tích nhóm của thử nghiệm IMS III cho

thấy nếu dùng thuốc tPA trong vòng 2 giờ kể

từ khi khởi phát và can thiệp nội mạch trong

vòng 1.5 giờ kể từ khi dùng tPA thì can thiệp

mạch sẽ làm tăng hiệu quả trong khi nếu

không đạt đủ cả 2 tiêu chí này thì can thiệp

nội mạch có thể gây hại Dữ kiện từ hai thử

nghiệm IMS III và SYNTHESIS Expansion

cho thấy thuốc tiêu huyết khối vẫn là điều trị

hàng đầu đối với bệnh nhân tắc mạch não cấp

tính trong vòng 4.5 giờ đầu tiên kể từ khi khởi

phát Thử nghiệm MR RESCUE-Mechanical

Retrieval and Recanalization of Stroke Clots

Using Embolectomy đối với bệnh nhân đến

muộn sau 4.5 giờ cũng không cho thấy ưu thế

của can thiệp ở bệnh nhân tắc mạch não cấp

(N Engl J Med 2013;368:914-23) Qua đó với

>1100 bệnh nhân từ 3 thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên trong năm 2013 này, can thiệp

mạch não không thể hiện ưu thế hơn hẳn so

với điều trị tiêu huyết khối ở những bệnh nhân

tắc mạch não cấp (nhất là khi tắc mạch ở vùng

trước)

Như vậy, trong 24 giờ đầu kể từ khi bị đột

quỵ não cấp nên: (1) điều trị chống ngưng tập

tiểu cầu kép cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu

máu não mức độ nhẹ hoặc TBMMN thoáng qua; (2) nếu người bệnh có kèm tăng huyết

áp, hạ huyết áp không có lợi cũng không có hại đối với đột quỵ thiếu máu não và có thể

có lợi đối với đột quỵ xuất huyết não; (3) can thiệp theo đường ống thông với tắc mạch não vùng trước vẫn chưa cho thấy hiệu quả rõ rệt

và điều trị tiêu huyết khối trong những giờ đầu của tắc mạch não vẫn là lựa chọn hàng đầu

Điều trị rung nhĩ: kiểm soát nhịp có ưu thế ở người cao tuổi!

Rung nhĩ đã và đang là câu chuyện thời

sự của tim mạch học, với những tranh cãi dường như bất tận trong việc lựa chọn chiến lược chỉnh nhịp nào (kiểm soát nhịp: cố gắng chuyển và duy trị nhịp xoang hay kiểm soát tần số: chấp nhận rung nhĩ và kiểm soát tần

số thất) hoặc chiến lược chống đông nào (sử dụng thuôc chống ngưng tập tiểu cầu, kháng vitamin K truyền thống hay các thuốc chống đông mới) Trong thử nghiệm AFFIRM (N Engl J Med 2002; 347:1825-33), chiến lược kiểm soát nhịp chỉ chiếm ưu thế ở nhóm rung nhĩ có triệu chứng rõ, chứ không chứng minh được sự vượt trội ở nhóm rung nhĩ không hoặc rất ít triệu chứng Dùng thiết kế nghiên cứu mô tả trong quần thể người rung nhĩ trên

65 tuổi, Tsadok MA và cộng sự (Circulation 2012;126:2680) đã so sánh tỷ lệ xuất hiện mới của đột quỵ hoặc TBMMN thoáng qua giữa hai nhóm gồm 16325 người kiểm soát nhịp và

41193 người kiểm soát tần số Tỷ lệ dùng các thuốc chống đông tương đương giữa 2 nhóm (76.8% và 77.8%) Với thời gian theo dõi trung bình là 3 năm, tỷ lệ đột quỵ/TBMMN thoáng qua ở nhóm kiểm soát nhịp thấp hơn đáng kể so với nhóm kiểm soát tần số (1.7

so với 2.5 biến cố/100 người-năm) cho dù đã hiệu chỉnh với các thông số nặng bệnh khác Nghiên cứu cộng đồng lớn này đã phần nào cho thấy ưu thế của chiến lược kiểm soát nhịp,

dù đây chưa phải là thử nghiệm ngẫu nhiên

mù đôi và vẫn còn không ít các câu hỏi để ngỏ

đối với rung nhĩ ở người trẻ

Vậy đến năm 2014, chiến lược chỉnh nhịp

với rung nhĩ vẫn tuỳ thuộc vào đặc điểm của

từng người bệnh như độ tuổi, mức độ nặng

của triệu chứng, cũng như khả năng thực hiện

và tỷ lệ thành công tại chỗ của các thủ thuật

điều trị tích cực như triệt đốt rung nhĩ qua

đường ống thông

Dabigatran tốt cho rung nhĩ nhưng kém

wafarin cho van nhân tạo

Dabigatran là một thuốc chống đông loại

mới có hiệu quả trong các trường hợp rung

nhĩ không do van tim khiến không ít người

hồ hởi hy vọng loại thuốc mới này sẽ thay

thế hoàn toàn loại chống đông kháng vitamin

K cổ điển Thử nghiệm RE-LY từ năm 2009

(N Engl J Med 2009; 361:1139-51), theo

dõi trung bình 2 năm trên 18,113 bệnh nhân

rung nhĩ, cho thấy dabigatran liều 150mg hay

110mg không hề kém wafarin khi dự phòng

tắc mạch não/đại tuần hoàn (tỷ lệ tắc mạch

lần lượt là 1.11% và 1.53% ở nhóm dùng

dabigatran so với 1.69% người/năm ở nhóm

wafarin) trong khi tỷ lệ xuất huyết não ở

nhóm dùng dabigatran (0.1% và 0.12%) thấp

hơn nhóm dùng wafarin (0.38%) Nói khác

đi dabigatran có thể coi là giải pháp thay thế

hiệu quả và an toàn hơn wafarin ở bệnh nhân

rung nhĩ không do van tim Quá trình theo

dõi tiếp tục 5,851 bệnh nhân từ thử nghiệm

RE-LY trung bình trong 2.3 năm (nghiên cứu

RELY-ABLE, Circulation 2013; 128: 237-43)

cho thấy tỷ lệ biến cố tắc mạch ở nhóm dùng

dabigatran trong các năm kế tiếp là 1.6% (liều

110mg) hay 1.46% (liều 150mg) Cho dù liều

150mg dabigatran có tỷ lệ chảy máu nặng cao

hơn liều 110mg (3.74% so với 2.99%/năm),

tỷ lệ xuất huyết não (0.13% so với 0.14%) và

tỷ lệ tử vong chung (3.02% so với 310%) giữa

hai nhóm là tương đương Mặc dù đây chỉ là một nghiên cứu quan sát tiếp tục của một thử nghiệm lớn, dữ kiện này cũng cho thấy tính an toàn và hiệu quả tương đối của dabigatran khi dùng kéo dài

Tuy nhiên thử nghiệm RE-ALIGN trong năm nay (N Engl J Med 2013; 369:1206-14) khi so sánh dabigatran với wafarin cho đối tượng có van nhân tạo (vốn rất rắc rối

để chỉnh liều chống đông bằng thuốc kháng vitamin K) lại thất bại Trong thử nghiệm RE-ALIGN, liều dabigatran được chỉnh để đạt nồng độ thuốc trong huyết tương ≥50 ng/mL (giống như liều có tác dụng trong thử nghiệm RE-LY) trong khi wafarin được chỉnh liều để đạt chỉ số INR từ 2.0-3.5 tuỳ theo loại van và nguy cơ đông máu Thử nghiệm RE-ALIGN

đã phải ngừng sớm do tăng quá mức các biến

cố chảy máu lẫn đông máu ở nhóm dùng dabigatran: có 3 bệnh nhân tử vong: 1 trong nhóm dabigatran và 2 trong nhóm wafarin Tai biến mạch não, NMCT và huyết khối van không có triệu chứng chỉ xảy ra ở nhóm dùng dabigatran Tỷ lệ biến cố gộp gồm NMCT, tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch não và tử vong là 9% ở nhóm dùng dabigatran so với 5% trong nhóm dùng wafarin Chảy máu nặng chiếm 4% trong nhóm dabigatran so với 2% trong nhóm wafarin Nghiên cứu này cho thấy

rõ ràng là dabigatran chống đông kém hơn hẳn wafarin đối với bệnh nhân có van nhân tạo dù rằng còn vô số các câu hỏi đang để ngỏ

về sự khác biệt liên quan đến cơ chế chống đông của hai loại thuốc

Cho đến thời điểm hiện tại, wafarin và các thuốc kháng vitamin K khác vẫn là nền tảng trong điều trị chống đông ở người mang van tim nhân tạo

Đặt stent không giúp gì cho hẹp động

mạch thận do xơ vữa

Trong thử nghiệm lâm sàng

CORAL-Cardiovascular Outcomes in Renal

Atherosclerotic Lesions, Cooper CJ và cộng

sự (N Engl J Med 2014; 370:13-22, đăng sớm

từ 2013) nghiên cứu trên 947 bệnh nhân tăng

huyết áp kháng trị hoặc đã suy thận độ ≥ 3,

kèm theo hẹp động mạch thận do xơ vữa (mức

độ hẹp trung bình 73% đánh giá khi chụp

chọn lọc động mạch thận) được chia ngẫu

nhiên thành 2 nhóm điều trị thuốc đơn thuần

hoặc kết hợp với đặt stent Tiêu chí nghiên

cứu chính (bao gồm tử vong do nguyên nhân

tim mạch hoặc thận, NMCT cấp, đột quỵ não,

tái nhập viện do suy tim, tiến triển suy thận,

phải điều trị thay thế thận vĩnh viễn) không

khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm điều trị (35.8%

so với 35.1%, p=0.58) sau thời gian theo dõi

trung bình 43 tháng Số đo huyết áp tâm thu

ở nhóm đặt stent thấp hơn 2.3mmHg, một

cách rõ rệt (p=0.03) so với nhóm được điều

trị thuốc đơn thuần Các phân tích nhóm riêng

biệt không cho thấy ưu thế của đặt stent động

mạch thận ở bất kỳ nhóm bệnh nhân nào, kể cả

nhóm có hẹp nặng động mạch thận Quy trình

trong thử nghiệm CORAL được thiết kế để

giảm thiểu việc không tuân thủ điều trị tối ưu

bằng thuốc cũng như có tiêu chuẩn lựa chọn

bệnh nhân chặt chẽ hơn (mức độ hẹp tối thiểu

là 60% so với 40% ở các thử nghiệm về đặt

stent động mạch thận trước đó như

ASTRAL-Angioplasty and Stenting for Renal Artery

Lesions(N Engl J Med 2009; 361:1953-62)hay

STAR-Stent Placement and Blood Pressure

and Lipid-Lowering for the Prevention of

Progression of Renal Dysfunction Caused by

Atherosclerotic Ostial Stenosis of the Renal

Artery (Ann Intern Med

2009;150(12):840-8) Khi được điều trị tối đa bằng kết hợp nhiều

thuốc hạ huyết áp và statin, nguy cơ biến cố

tim mạch-thận sau 2 năm giảm đi một nửa

so với mức trông đợi (20% so với 40%) tuy nhiên thử nghiệm CORAL đã lặp lại các kết quả của thử nghiệm ASTRAL và STAR, một lần nữa cho thấy việc đặt stent khi hẹp đáng kể động mạch thận do xơ vữa không hề có hiệu quả hơn điều trị thuốc đơn thuần trong việc phòng ngừa các biến cố chính về tim mạch-thận trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Có lẽ thông điệp đã đủ rõ, cho đến năm

2014, người bệnh có hẹp động mạch thận mức

độ nhiều do xơ vữa, có kèm theo tăng huyết áp hoặc suy thận mức độ ≥ 3, nên được điều trị thuốc tối đa để kiểm soát huyết áp và hạn chế tiến triển của xơ vữa chứ không cần đặt stent động mạch thận để ngăn ngừa các biến cố tim mạch-thận tuy nhiên đặt stent động mạch thận

có thể làm giảm được số đo huyết áp và do đó

có thể giảm được số lượng thuốc hạ áp cần dùng

Điện tâm đồ vẫn là công cụ tốt nhất để chọn bệnh nhân phù hợp cho tái đồng bộ thất:

Trong thử nghiệm lâm sàng Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy, Ruschitzka F và cộng sự (N Engl J Med 2013; 369:1395-140) nghiên cứu 890 bệnh nhân suy tim mức độ NYHA III-IV, có QRS hẹp < 130msec trên điện tâm đồ, phân số tống máu thất trái ≤ 35%

EchoCRT-và mất đồng bộ hai thất trên siêu âm tim, được chia thành hai nhóm cấy máy phá rung

có và không kèm tái đồng bộ thất (CRT), theo dõi trung bình trong 19.4 tháng Nghiên cứu này đã phải dừng sớm do không thấy hiệu quả

và nguy cơ có hại ở nhóm có CRT: do tỷ lệ biến cố gộp giữa tử vong hoặc suy tim phải nhập viện không khác biệt đáng kể giữa nhóm

có hay không có CRT (28.7% so với 25.2%, HR=1.20; 95%CI:0.92-1.57, p=0.15); tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm có CRT cao

hơn hẳn ở nhóm không (11.1% so với 6.4%,

HR, 1.81; 95%CI:1.11-2.93, p=0.02) trong

khi mức độ suy tim và chất lượng sống không

khác biệt giữa hai nhóm Thử nghiệm này

cho thấy, tái đồng bộ cơ thất không có hiệu

quả ở nhóm bệnh nhân suy tim có QRS hẹp

cho dù có biểu hiện mất đồng bộ thất trái trên

siêu âm tim Kết quả này cũng tương đồng

với một số nghiên cứu trước đó về hiệu quả

của CRT trên bệnh nhân có QRS < 120 msec

(Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:538 và

Circulation 2013;127:873)

Dù vẫn còn tranh cãi về kỹ thuật siêu âm

phù hợp hoặc tiêu chuẩn mất đồng bộ cơ thất,

cho đến thời điểm hiện tại, điện tâm đồ vẫn là

công cụ tốt nhất để lựa chọn nhóm bệnh nhân

phù hợp, đảm bảo có lợi nhất khi làm CRT

Tăng sinh hồng cầu ở người suy tim:

Không lợi mà hại!

Thiếu máu là bệnh hay đi kèm với suy

tim mạn tính, thường làm suy tim nặng lên

và tăng tử vong Trong thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên mù đôi, đa trung tâm RED-HF,

Swedberg K và cộng sự (N Engl J Med 2013;

368:1210-9) đánh giá hiệu quả của darbepoetin

alpha-một thuốc kích thích sinh hồng cầu,

trên 2278 bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu

chứng, kèm theo thiếu máu (hemoglobin từ

9.0–12.0 g/dL), độ tuổi trung bình 72; tỷ lệ

nữ 41% Người bệnh được chia thành 2 nhóm

dùng giả dược hoặc darbepoetin tiêm 2 tuần/

lần cho đến khi mức hemoglobin đạt 13.0 g/

dL sau đó được dùng liều duy trì Bệnh nhân

cũng được bổ sung thêm sắt nếu thiếu Nồng

độ hemoglobin ban đầu là 11.2 g/dL tăng rõ

rệt sau 1 tháng ở nhóm dùng darbepoetin

(13.0 so với 11.5 g/dL) Sau thời gian theo

dõi trung bình 28 tháng, tỷ lệ xuất hiện các

biến cố nghiên cứu chính như tử vong hoặc

tái nhập viện do suy tim tương đương ở cả hai

nhóm (50.7% so với 49.5%, p=0.87), các tiêu chí nghiên cứu phụ cũng không khác biệt rõ Mặc dù chất lượng sống ở nhóm darbepoetin

có vẻ tốt hơn (cải thiện 2.2 điểm trên thang điểm suy tim Kansas), nhưng tỷ lệ tắc mạch

ở nhóm dùng darbepoetin cao hơn hẳn nhóm dùng giả dược (13.5% so với 10.0%; p=0.01) Kết quả này cũng khá giống với những thử nghiệm trước đây, gây tăng sinh hồng cầu

ở bệnh nhân suy thận mạn, đã không chứng minh được lợi ích nào về tim mạch Như vậy, kích thích tăng sinh hồng cầu dù khắc phục được thiếu máu song không làm cải thiện tỷ lệ

tử vong hoặc nhập viện do suy tim, trong khi

có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch

Cập nhật hướng dẫn điều trị tăng huyết áp (JNC 8) xuất hiện, tập trung vào ngưỡng huyết áp để điều trị thuốc và lựa chọn thuốc Huyết áp mục tiêu < 150mmHg với người ≥ 60: liệu có quá trễ???

Sau một thời gian dài im tiếng và một số lần trì hoãn, cuối cùng cập nhật hướng dẫn điều trị tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành (JNC 8, JAMA 2014;311(5):507-20, đăng sớm 12/2013) cũng đã xuất hiện Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước kia (JNC 7, JAMA 2003;289:2560–72) là một tài liệu toàn diện, không chỉ đề cập đến điều trị THA mà còn đề cập đến định nghĩa THA, cách đo huyết

áp, quan điểm của y tế công cộng về THA, thay đổi lối sống để dự phòng và kiểm soát huyết áp cũng như các tình huống lâm sàng cụ thể để quản lý và kiểm soát huyết áp Ngược lại, hướng dẫn mới JNC 8 chỉ khư trú vào việc điều trị THA bằng thuốc: những điểm khác biệt chính trong điều trị THA giữa JNC 7 và JNC 8 thể hiện ở ngưỡng điều trị THA và lựa chọn thuốc đầu tay điều trị THA Khuyến cáo điều trị của JNC 7 dựa trên cả những dữ kiện của các thử nghiệm lâm sàng, các ngoại suy

từ nghiên cứu quan sát cũng như kinh nghiệm

của các chuyên gia, trong khi đó, đại đa số

khuyến cáo của JNC 8 là những kết luận có

bằng chứng dựa vào các thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên, rất ít khuyến cáo chỉ từ ý kiến

chuyên gia, thông qua quá trình xét duyệt các

bằng chứng thử nghiệm lâm sàng minh bạch

và quy chuẩn

Khuyến cáo JNC 8 đối với người trẻ (tuổi

< 60), nên xem xét điều trị thuốc hạ áp khi

huyết áp ≥ 140/90 mmHg, huyết áp mục tiêu

cần đạt khi điều trị là 140/90 mmHg; đối với

người già (tuổi ≥ 60), nên điều trị thuốc khi

huyết áp ≥ 150/90 mmHg, huyết áp mục tiêu

là 150/90mmHg; trong khi ngưỡng 140/90

mmHg là ngưỡng điều trị huyết áp trong JNC

7 cho bất kỳ lứa tuổi nào.JNC 7 đưa ra ngưỡng

điều trị thấp hơn nữa đối với người có đái tháo

đường hoặc suy thận mạn, nhưng trong JNC 8

ngưỡng điều trị và huyết áp mục tiêu đối với

hai nhóm đối tượng này đều là 140/90 mmHg

JNC 7 coi thuốc lợi tiểu thiazide là thuốc

đầu tay để điều trị THA (trừ phi có các chỉ định

bắt buốc hoặc ưu tiên dùng các nhóm thuốc hạ

áp khác) và 4 nhóm thuốc hạ áp còn lại (chẹn

kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ

thể và chẹn beta giao cảm) có thể sử dụng như

các lựa chọn thay thế cho lợi tiểu Đến JNC

8, một trong số bốn loại thuốc hạ áp (lợi tiểu

thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển

và ức chế thụ thể) đều có thể chọn là thứ thuốc

hạ áp đầu tiên đối với người không phải da

đen, hoặc một trong hai thuốc lợi tiểu/chẹn

kênh canxi với người da đen Nhóm chẹn beta

giao cảm không còn là lựa chọn hàng đầu do

khả năng dự phòng đột quỵ não dường như

kém hơn bốn nhóm thuốc hạ huyết áp vừa

nêu JNC 8 cũng nêu rõ, người THA bệnh thận

mạn tính nên được điều trị bằng nhóm ức chế

men chuyển hoặc ức chế thụ thể

Quan điểm của JNC 8 chấp nhận cả hai

chiến lược điều trị khi huyết áp chưa được kiểm soát tốt bằng cách tăng tối đa liều thuốc hoặc phối hợp sớm các thuốc hạ áp

Trong bối cảnh y học dựa trên bằng chứng, cách tiếp cận vấn đề và khuyến cáo từ JNC 8

đã đề cập trực tiếp, rõ ràng và có độ tin cậy cao đến những khúc mắc trong quá trình điều trị THA bằng thuốc Có thể thấy quan điểm điều trị THA trong JNC 8 mang xu hướng thận trọng và bảo tồn!!! Tuy nhiên vẫn còn khá nhiều vấn đề chưa được trả lời rõ trong JNC 8 như vai trò thực sự của thay đổi lối sống, chế độ ăn và luyện tập với huyết áp, ngưỡng điều trị và cách xác định THA với người có huyết áp giao động, nên dùng lợi tiểu hydrochlorothiazide hay chlorthalidone, cần thăm dò gì nếu có tăng huyết áp kháng trị… Ngay cả vấn đề ngưỡng huyết áp tâm thu

> 150mmHg với người ≥ 60 tuổi trong JNC 8

đã gây xôn xao liệu chờ đợi có quá trễ để điều trị, trong khi nhiều hướng dẫn điều trị có uy tín khác khuyến cáo: cân nhắc ngưỡng điều trị

và huyết áp mục tiêu 150 mmHg chỉ ở người

> 80 tuổi (ASH/ISH 2014, J Clin Hypertens 2014;16(1):14-26), hoặc ngưỡng điều trị 160 mmHg và huyết áp mục tiêu 140-150mmHg chỉ ở người > 80 tuổi (ESC 2013, Eur Heart

Hướng dẫn mới chia bệnh nhân thành bốn

nhóm nguy cơ để lựa chọn một trong hai phác

đồ liều cao hay liều trung bình của statin

- Người có biểu hiện lâm sàng của bệnh/

biến cố tim mạch do xơ vữa (ASCVD) nên

điều trị statin liều cao (nếu tuổi < 75) hoặc

liều trung bình (nếu tuổi ≥ 75)

- Người có mức LDL-C ≥ 4.91 mmol/l

(190 mg/dL) nên điều trị statin liều cao

- Người có đái tháo đường, tuổi từ 40-75,

có mức LDL-C 1.81-4.91 mmol/l (70-189

mg/dL) mà không có biểu hiện lâm sàng của

bệnh/biến cố tim mạch do xơ vữa (ASCVD)

nên điều trị statin tối thiểu liều trung bình (nên

liều cao nếu nguy cơ biến cố tim mạch do xơ

vữa trong 10 năm ước tính ≥ 7.5%)

- Người không có biểu hiện lâm sàng của

bệnh/biến cố tim mạch do xơ vữa (ASCVD),

không có đái tháo đường, nhưng có LDLC từ

1.81-4.91 mmol/l (70-189 mg/dL) và nguy cơ

biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm ước

tính ≥ 7.5% nên điều trị statin liều trung bình

hoặc cao

- Phác đồ statin liều cao dùng atorvastatin

40-80mg/ngày hoặc rosuvastatin 20-40mg/

ngày Phác đồ statin liều trung bình dùng

atorvastatin 10-20mg/ngày hoặc rosuvastatin

5-10mg/ngày, hoặc simvastatin 20-40mg/

ngày hoặc pravastatin 40-80mg/ngày và một

số loại thuốc khác

- Lối sống khoẻ về tim mạch cần được áp

dụng cho mọi người bệnh, dùng có điều trị rối

loạn lipid máu bằng thuốc hay không

- Không khuyên dùng các thuốc điều trị rối

loạn lipid máu không phải statin trừ trong một

số trường hợp đặc biệt

- Nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch do

xơ vữa trong vòng 10 năm, bao gồm cả biến

cố mạch vành và đột quỵ não có thể ước tính bằng các ứng dụng di động hoặc qua internet

quality/practice-guidelines-and-quality- standards/2013-prevention-guideline-tools aspx)

(http://www.cardiosource.org/science-and-Hướng dẫn này thay thế cho khuyến cáo ATP3 kinh điển về điều trị rối loạn lipid máu (JAMA, 2001;285:2486-97; sau đó cập nhật Circulation 2004;110:227-39), trong đó thay đổi quan trọng nhất, từ nay là điều trị rối loạn lipid máu sẽ dựa trên hai phác đồ statin liều cao hoặc liều trung bình cho những bệnh nhân thuộc bốn nhóm nguy cơ xuất hiện các biến

cố tim mạch do xơ vữa, chứ không dựa trên các mốc LDL-cholesterol (LDLC) cụ thể như trước Xét nghiệm lipid máu trong quá trình điều trị chủ yếu để đánh giá đáp ứng và tuân thủ điều trị chứ không dùng để xem điều trị có đạt đến mục tiêu LDLC cụ thể nào hay không Căn cứ để từ bỏ các mục tiêu LDLC cụ thể trong mô hình điều trị dự phòng mới này là ở chỗ lợi ích của statin qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ yếu đánh giá các chiến lược điều trị statin với liều cố định hơn là đánh giá chiến lược điều trị nhằm đạt đến các mục tiêu LDLC cụ thể Hơn thế nữa, một số thuốc mới thay đổi được thành phần lipid máu đến những giá trị mong muốn lại không cải thiện thực sự tiên lượng và tác dụng dự phòng của statin không chỉ đơn thuần dựa trên hiệu quả làm giảm LDLC Ngưỡng 7.5% nguy cơ xảy

ra biến cố do xơ vữa ước tính trong 10 năm để

áp dụng điều trị dự phòng được rút ra từ các phân tích cho thấy lợi ích do điều trị xuất hiện

ở ngưỡng này

Tuy nhiên trong khuyến cáo chưa đề cập đến chi phí điều trị nhất là đối với liệu pháp statin liều cao (ví dụ giữa thuốc chính hãng

và hoạt chất) có thể sẽ làm giảm tuân thủ điều

trị; nhu cầu phải giảm liều hoặc kết hợp thuốc

với những trường hợp cụ thể không dung nạp

được với statin nhất là trong dự phòng tiên

phát Ngoài ra vấn đề gây tranh cãi nhiều nhất

chính là ngưỡng nguy cơ để bắt đầu điều trị,

vốn có vẻ thấp hơn các khuyến cáo cổ điển và

có thể sẽ khiến một số lượng lớn, với người

“bình thường” sẽ phải dùng statin dự phòng

Mặc dù sẽ còn nhiều tranh luận trong năm

2014, ít nhất khuyến cáo cũng cho thấy điều

trị statin với liều cố định (cao hoặc trung bình)

để dự phòng (thứ phát hoặc tiên phát tuỳ theo

nguy cơ) là phương án đơn giản, dễ thực hiện

và theo dõi trong thực hành hàng ngày Câu

hỏi phát sinh là ước tính nguy cơ xuất hiện

biến cố do xơ vữa ở người Việt Nam có khác

gì với các quần thể nước ngoài không?

Bên cạnh thay đổi về mô hình điều trị rối

loạn lipid máu, năm 2013 còn ghi nhận những

thành công bước đầu của các kháng thể đơn

dòng ức chế proprotein convertase subtilisin/

kexin týp 9 (PCSK9), vốn gây rối loạn khả

năng của gan loại bỏ LDL.C trong máu Các

thử nghiệm RUTHERFORD (Circulation

2012;126:2408-17), LAPLACE-TIMI 57,

MENDEL (Lancet 2012;380:1995-2017)

cho thấy các thuốc ức chế PCSK9 có thể làm

giảm ngoạn mục LDL.C và lipoproteinA, hứa

hẹn một dòng sản phẩm mới ít nhất tốt cho

các trường hợp tăng cholesterol đồng hợp tử

kiểu gia đình, các trường hợp không dung

nạp statin, tăng Lp(a) hoặc chưa đạt mục tiêu

LDL.C

Thứ tự bình bầu của các thành viên trong

Ban Biên tập Tạp chí Tim mạch học Việt Nam

cũng được trình bày kèm theo và các bạn đọc

cũng có thể tham gia bình chọn các sự kiện

này trên trang web hoặc facebook của Tạp chí Tim mạch học Việt Nam

Thứ tự bình chọn của các thành viên Ban Biên tập

1 Mô hình mới điều trị rối loạn lipid máu:

bỏ mục tiêu LDLC cụ thể

2 JNC 8: huyết áp mục tiêu <150mmHg với người ≥60: liệu có quá trễ???

3 Can thiệp trong NMCT cấp: có nên can thiệp tất cả các chỗ hẹp!

4 Cấp cứu ngừng tim: nên phối hợp steroid

và vận mạch!

5 Nên chống ngưng tập tiểu cầu kép, hạ huyết áp và tiêu huyết khối trong điều trị sớm TBMMN!

6 Điều trị rung nhĩ: kiểm soát nhịp có ưu thế ở người cao tuổi!

7 Dabigatran tốt cho rung nhĩ nhưng kém wafarin cho van nhân tạo!

8 Đặt stent không giúp gì cho hẹp động mạch thận do xơ vữa

9 Điện tâm đồ vẫn là công cụ tốt nhất để chọn bệnh nhân phù hợp cho tái đồng bộ thất

10 Tăng sinh hồng cầu ở người suy tim: Không lợi mà hại!

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU PHỨC TẠP BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH PHỐI HỢP PHẪU THUẬT (HYBRID)

Đoàn Quốc Hưng*, Nguyễn Duy Thắng* Nguyễn Hữu Ước*

Phạm Quốc Đạt*, Lê Thanh Dũng*, Nguyễn Lân Hiếu** *Bệnh viện Việt Đức **Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý mạch máu tại Việt Nam nói chung

và miền Bắc nói riêng trong những năm gần

đây diễn biến theo xu hướng tăng dần về số

lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp

của bệnh Nguyên nhân là tuổi thọ trung bình

tăng cũng như thay đổi chế độ dinh dưỡng

của bệnh nhân dẫn tới tỷ lệ bệnh mạch máu

ngày càng tăng Các bệnh mạch máu phức

tạp xuất hiện đang là thách thức với các bác

sĩ lâm sàng cả về ngoại khoa cũng như can

thiệp tim mạch Với những bệnh nhân có bệnh

mạch máu phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn

thương, việc áp dụng các phương pháp kinh

điển như phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp

đơn thuần sẽ không mang lại hiệu quả tốt do

phẫu thuật tại nhiều vị trí cùng một lúc trên

bệnh nhân già yếu sẽ ảnh hưởng nặng nề đến

sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu

trên nhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc

nào cũng thực hiện được, mặt khác là gánh

nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân và bảo hiểm

y tế Xu hướng trên thế giới hiện nay là áp

dụng phối hợp phẫu thuật và can thiệp trên

một bệnh nhân trong một thì (hybrid) nhằm

làm giảm độ khó của phẫu thuật/ can thiệp,

giảm chi phí y tế và giảm tác động có hại trên

sức khỏe bệnh nhân Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với sự giúp đỡ của các chuyên gia nước ngoài cũng như kíp can thiệp mạch máu, chúng tôi đã áp dụng Hybrid phẫu thuật, can thiệp trong cùng một thì trên các bệnh nhân

có bệnh lý mạch máu khó điều trị nếu chỉ sử dụng phẫu thuật hoặc can thiệp đơn thuần với kết quả ban đầu tương đối khả quan Nghiên cứu này đánh giá kết quả của áp dụng hybrid trong điều trị bệnh mạch máu nhằm rút ra kết luận về chỉ định, lựa chọn bệnh nhân, ưu nhược điểm, kết quả, khả năng ứng dụng và phát triển

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bệnh mạch máu phức tạp bao gồm tổn thương mạch máu tại các vị trí mạch quan trọng và khó điều trị (Ví dụ quai động mạch chủ, ĐM chủ ngực đoạn xuống) hoặc tổn thương mạch máu nhiều vị trí trên cùng một bệnh nhân

Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ của tất

cả BN mạch máu đã áp dụng phối hợp phẫu thuật- can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 tới 11/2013 Các phẫu thuật-

tại phòng can thiệp mạch - khoa điện quang

Bệnh viện Việt Đức, với sự tham gia của phẫu

thuật viên mạch máu, chuyên gia Pháp, bác sĩ

can thiệp Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện

Đại học Y Hà Nội Can thiệp nội mạch có thể

được thực hiện trước, sau hoặc đồng thời với

can thiệp phẫu thuật Bệnh lý mạch ở các vị trí

khác nhau: Quai ĐM chủ, ĐM chủ bụng, ĐM

chậu chung, chậu ngoài, ĐM chi dưới Loại

trừ bệnh mạch máu tại tim, phổi, chấn thương,

vết thương mạch máu, tai biến do thầy thuốc

Các thăm dò trước mổ gồm lâm sàng, sinh

hóa, chức năng gan thận, đông máu, điện tim,

siêu âm tim, siêu âm doppler mạch, chụp cắt

lớp vi tính, chụp ĐM, MRI Tiền sử bệnh phối

hợp và yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, thuốc lào,

đái tháo đường, tăng huyết áp, mỡ máu), tiền

sử phẫu thuật được ghi nhận chi tiết Chỉ định

can thiệp phẫu thuật hay nội mạch theo hướng

dẫn của Châu Âu và Mỹ Diễn biến trong quá

trình phẫu thuật/thủ thuật, kết quả, biến chứng được thống kê, phân tích, so sánh từ đó đưa

ra các nhận xét về chỉ định và kết quả của hybrid, đề xuất ý kiến thích hợp

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 1/2011 tới tháng 11/2013, có 11 bệnh nhân có bệnh mạch máu phức tạp hội đủ các chỉ tiêu nghiên cứu được phân bố như sau: nam 11 (tỷ lệ 100%); tuổi thấp nhất 64, cao nhất 79, trung bình 70,6 tuổi Chúng tôi chia các bệnh nhân làm hai nhóm: nhóm I gồm các BN có bệnh lý của quai ĐM chủ và ĐM chủ xuống; nhóm II gồm các BN có tổn thương nhiều tầng của mạch máu chủ bụng, chậu, đùi chung, đùi nông và khoeo trong bệnh lý mạch máu ngoại biên

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân có tổn thương quai ĐMC và ĐMC ngực (n=3)

TT Giới Chỉ định Thương tổn Can thiệp hybrid

1 Nam 79t Đau ngực Phình hình túi của quai ĐMC

Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh chung P-T; đặt Stentgraft quai ĐMC và ĐMC xuống (bít nguyên ủy của ĐM cảnh chung T)

2 Nam 73t* Đau ngực Phình hình túi của quai ĐMC

Phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ lên vào

ĐM cảnh hai bên; đặt stentgraft quai ĐMC và ĐMC xuống (bít nguyên ủy của ĐM dưới đòn T)

3 Nam 72t Đau ngực Lóc ĐMC xuống type B (Stanford) vỡ vào khoang màng phổi trái

Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh chung P-T; Can thiệp đặt Stentgraft quai ĐMC và ĐMC xuống (bít nguyên ủy của ĐM cảnh chung T)