Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 87/2019

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 87/2019 trình bày các nội dung chính sau: Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn và các yếu tố liên quan, đánh giá kết quả sớm can thiệp nội mạch điều trị hẹp/tắc thông động tĩnh mạch ở Viện Tim mạch Việt Nam, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

Số 87, tháng 4 năm 2019

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS PHAN ĐÌNH PHONG PGS.TS NGUYỄN NGỌC QUANG TS.BS TRẦN VĂN ĐỒNG GS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN TS.BS PHẠM NHƯ HÙNG TS.BS PHẠM THÁI SƠN TS.BS PHẠM TRẦN LINH

TIÊU ĐIỂM

ACC Highlights 2019: Những điểm mới qua Hội nghị ACC 2019

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng*, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang*, TS.BS Phan Đình Phong*

ThS.BS Phạm Nhật Minh*, ThS.BS Nguyễn Bá Ninh**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

6

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn và các yếu tố liên quan

ThS.BS Kim Ngọc Thanh* , **, BS Phan Nhật Quang*, PGS.TS Đinh Thị Kim Dung*,

BS Lê Thanh Tùng**, TS.BS Nguyễn Thị Mai Ngọc* , **, PGS.TS Trương Thanh Hương* , **

Đại học Y Hà Nội*

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai**

12

Đánh giá kết quả sớm can thiệp nội mạch điều trị hẹp/tắc thông động tĩnh mạch ở

Viện Tim mạch Việt Nam

ThS.BS Đinh Huỳnh Linh*, TS.BS Nguyễn Hữu Dũng**, ThS.BS Đinh Đức Long**

ThS.BS Nguyễn Tuấn Hải*, ThS.BS Giáp Minh Nguyệt*, ThS.BS Trần Huyền Trang*

ĐD Nguyễn Thị Thuý Hạnh*, ĐD Nguyễn Quang Kha*, ĐD Đỗ Đức Tuân*

ĐD Nguyễn Tuấn Anh*, ĐD Quách Văn An*, ĐD Nguyễn Thị Thu Hoàn*, ĐD Nguyễn Mạch Hoạt*

ĐD Đinh Anh Tuấn*, ĐD Nguyễn Kim Ngân*, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai**

21

Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành: yếu tố nguy cơ và ảnh

hưởng trên tiên lượng ngắn hạn

ThS.BS Lê Thế Cường, PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP Hồ Chí Minh

28

Giá trị của thang điểm siêu âm Doppler tim phổi (EF, TAPSE, UCL) ở bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp có ST chênh lên

TS.BS Lê Tuấn Thành*, ThS.BS Phạm Ngọc Tân**

ThS.BS Giáp Minh Nguyệt*, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang**

33

TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài*, ThS.BS Lê Thị Thanh Hoà** TS.BS Phan Đình Phong***, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang*** PGS.TS Phạm Quốc Khánh*, GS.TS Đỗ Doãn Lợi***, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Tỉnh Nghệ An**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội***

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai, 2012 - 2017

TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài*, TS.BS Phạm Minh Tuấn*, ThS.BS Trần Bá Hiếu*

BS Đặng Việt Phong*, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng*, TS.BS Dương Đức Hùng*

PGS.TS Phạm Nguyên Sơn**, GS.TS Đỗ Doãn Lợi***

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội***

48

Thông động tĩnh mạch lớn tại bụng (Major abdominal arteriovenous fistulas)

-Nhân một ca lâm sàng hiếm gặp

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng*, ThS.BS Phạm Nhật Minh* ThS.BS Nguyễn Bá Ninh*, BS Ngô Thị Hồng Hạnh**

ĐD Nguyễn Quang Kha**, ĐD Phạm Thanh Bình**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam*

Viện Tim mạch Việt Nam**

55

Khảo sát mối tương quan giữa sự đề kháng aspirin và sự kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

ThS.BS Đỗ Thị Hảo*, PGS.TS Trương Quang Bình**

Viện Tim TP Hồ Chí Minh*

Bộ môn Nội ĐHYD TP Hồ Chí Minh**

59

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá bằng van nhân tạo ON-X tại Bệnh viện Bạch Mai

ThS.BS Lê Việt Thắng, BS Lê Thanh Tùng, TS.BS Dương Đức Hùng

Viện Tim mạch Việt Nam

66

PGS.TS Tạ Mạnh Cường*, ThS.BS Văn Đức Hạnh*, ThS.BS Khổng Nam Hương*, TS.BS Phạm Minh Tuấn* , **

ThS.BS Đặng Minh Hải*, ThS.BS Nguyễn Thu Hương*, ThS.BS Bùi Vĩnh Hà* , **, ThS.BS Phùng Thị Lan Anh*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Trường Đại học Y Hà Nội**

Các yếu tố dự báo bệnh thân chung hoặc 3 nhánh mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành

cấp không ST chênh lên

ThS.BS Nguyễn Đình Sơn Ngọc**, PGS.TS Trương Quang Bình*

Bộ môn Nội – ĐHYD TP Hồ Chí Minh và Khoa Tim mạch – BV ĐHYD TP Hồ Chí Minh*

Bệnh viện Nguyễn Trãi**

80

Hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp của Hội Tim mạch học Việt Nam quan điểm của

bác sĩ và thực tế áp dụng

DS Trần Nguyễn Quỳnh Như *, DS Võ Thị Tuyết Mai**, ThS.BS Lê Kim Khánh*

PGS.TS Nguyễn Hương Thảo**, TS.DS Nguyễn Thắng*

Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ*

Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh**

88

Đánh giá một số đặc điểm về siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch

phổi nặng

ThS.BS Nguyễn Thị Minh Lý, GS.TS Nguyễn Lân Việt, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

97

CA LÂM SÀNG

Nhân một trường hợp suy hô hấp cấp nặng do sa van hai lá cấp không đáp ứng với điều

trị thường quy được hỗ trợ V-V ECMO và phẫu thuật thay van cấp

GS.TS Bùi Đức Phú*, ThS.BS Nguyễn Quang Thắng*, TS.BS Nguyễn Đăng Tuân*

ThS.BS Lê Văn Bình*, ThS.BS Nguyễn Ngọc Quang*, ThS.BS Lê Thái Bảo*

BS Trần Trường Giang*, BS Nguyễn Công Hòa*, TS.BS Nguyễn Sinh Hiền**

Bệnh viện Vinmec Times City *

Viện Tim Hà Nội **

108

ACC Highlights 2019:

Những điểm mới qua Hội nghị ACC 2019

Phạm Mạnh Hùng*, Nguyễn Ngọc Quang*, Phan Đình Phong*

Phạm Nhật Minh*, Nguyễn Bá Ninh**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

Hội nghị thường niên của Trường môn Tim

mạch học Hoa Kỳ 2019 (ACC - 2019) đã diễn ra từ

ngày 17 đến ngày 19 tháng 03 năm 2019 tại thành

phố New Orleans, tiểu bang Lousiana, Hoa Kỳ

Như thường lệ, cùng với Hội nghị Tim mạch châu

Âu (ESC) đây là 1 trong 2 Hội nghị chuyên ngành

Tim mạch lớn nhất trên toàn thế giới với tổng số

363 phiên báo cáo, 1520 báo cáo viên báo cáo 3125

bài báo cáo khoa học chuyên ngành Tim mạch với

nhiều hình thức khác nhau Khuyến cáo mới nhất

của AHA/ACC về dự phòng Tim mạch cũng đã

được công bố trong hội nghị lần này Hội nghị năm

nay cũng đã thu hút trên 16000 bác sỹ, chuyên gia

y tế từ Hoa Kỳ và Quốc tế Bài viết này tổng hợp

những nghiên cứu nổi bật được đưa ra trong Hội

nghị năm nay, cũng như những định hướng với

chuyên ngành Tim mạch trong tương lai

1 Nghiên cứu COACT: Đối với bệnh nhân sau

cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện thành công mà

không có NMCT ST chênh lên cho thấy chụp ĐMV

cấp cứu không tốt hơn so với chụp ĐMV trì hoãn [1]

Nghiên cứu COACT là một nghiên cứu ngẫu

nhiên đa trung tâm trên 552 bệnh nhân sau cấp

cứu ngưng tuần hoàn nhưng nhưng không có dấu

hiệu của NMCT ST chênh lên được chia thành 2

nhóm:1 nhóm được chụp ĐMV ngay lập tức và 1

nhóm chụp ĐMV trì hoãn sau khi đã hồi phục chức

năng thần kinh Tiêu chí chính là tỉ lệ cứu sống sau 90

ngày Sau 90 ngày, có 176/273 bệnh nhân ( 64.5%) của nhóm chụp ĐMV ngay lập tức và 178/265 bệnh nhân (67.2%) của nhóm chụp ĐMV trì hoãn còn sống (OR: 0.89, với 95% khoảng tin tưởng [CI], 0.62 to 1.27; P=0.51 không có ý nghĩa thống

kê ).Thời gian từ lúc ngừng tim tới lúc được chụp ĐMV là 2.3 giờ ở nhóm chụp ĐMV ngay lập tức và

121 giờ ở nhóm chụp ĐMV trì hoãn.Tiêu chí phụ là được cứu sống với hồi phục chức năng thần kinh tốt hoặc tần tật mức độ nhẹ ở 2 nhóm không khác biệt

có ý nghĩa thống kê: ở nhóm chụp ĐMV ngay lập tức là 171/272 (62.9%) và ở nhóm chụp ĐMV trì hoãn là 170/264 (64.4%) (với 0R là 0.94 [CI], 0.66

to 1.31).Vậy xét trên cả hai tiêu chí là khả năng cứu sống sau 90 ngày và phục hồi chức năng thần kinh thì chụp ĐMV ngay lập tức với bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn không có NMCT ST chênh lên thì chụp ĐMV ngay lập tức không tốt hơn chụp ĐMV trì hoãn

2 Các nghiên cứu mới về thay van chủ qua da trên bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp

2.1 Nghiên cứu PARTNER 3: Đối với bệnh

nhân hẹp van động mạch chủ khít có nguy cơ phẫu thuật thấp thì thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVR) làm giảm thấp nguy cơ chết, tai biến mạch não hoặc tái nhập viện trong 1 năm so với phẫu thuật [2].

Với những bệnh nhân hẹp chủ khít có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc trung bình, thì TAVR có giá trị

tương tự phẫu thuật, còn đối với bệnh nhân nguy cơ

phẫu thuật thấp thì chưa có nghiên cứu PARTNER

3 là một nghiên cứu ngẫu nghiên đa trung tâm trên

1000 bệnh nhân hẹp chủ khít ở 71 trung tâm có

nguy cơ phẫu thuật thấp với thang điểm STS trung

bình là 1.9% Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên

thành 2 nhóm: một nhóm là TAVR và một nhóm

phẫu thuật Tiêu chí chính là cộng dồn tử vong,

tai biến mạch não và tái nhập viện trong vòng 1

năm Kết quả cho thấy TAVR làm giảm có ý nghĩa

các biến cố chính so với phẫu thuật 8.5% ở nhóm

TAVR và 15.1% ở nhóm phẫu thuật (;95% khoảng

tin tưởng [CI], −10.8 to −2.5; P<0.001 cho không

dưới; với HR, 0.54; 95% CI, 0.37 to 0.79; P=0.001

cho vượt trội) TAVR cũng làm giảm nguy cơ tử

vong trong 30 ngày so với phẫu thuật, giảm số ngày

nằm viện và giảm biến cố đột quỵ trong 30 ngày so

với phẫu thuật Cũng không có sự khác biệt về biến

chứng mạch máu lớn, cấy máy tạo nhịp mới hay hở

van ĐMC vừa tới nặng Tóm lại PARTNER 3 chứng

minh sự vượt trội của thay van động mạch chủ qua

đường ống thông (TAVR) so với phẫu thuật trên

bệnh nhân hẹp chủ khít nguy cơ thấp

2.1 Nghiên cứu EVOLUT LOW RISK TRIAL:

Chứng minh thay van động mạch chủ qua da với van

tự nở (TAVR) không kém phẫu thuật thay van động

mạch chủ mở (SAVR) trên bệnh nhân hẹp chủ khít

nguy cơ phẫu thuật thấp [3]

Gía trị của TAVR đã được chứng mình vượt

trội và không kém SAVR ở những bệnh nhân hẹp

chủ khít nguy cơ phẫu thuật cao và nguy cơ trung

bình nhưng trên bệnh nhân nguy cơ thấp chưa có

bằng chứng.Nghiên cứu đăng trên tờ NEJM ngày

16/3/2019 trên 1403 bệnh nhân hẹp van động

mạch chủ nguy cơ phẫu thuật thấp Biến cố chính

là tử vong do mọi nguyên nhân trong 12h tháng

hoặc đột quỵ có di chứng trong vòng 24 tháng.Biên

cố chính xảy ra ở 2.7% bệnh nhân TAVR và 4.6%

bệnh nhân SAVR ( P=0.065) không có ý nghĩa khác

nhau giữa hai nhóm Nhưng SAVR tăng nguy cơ biến chứng đột quỵ có di chứng trong 12 tháng so với TAVR (2.3% so với 0.7% với p=0.023) và tăng nguy cơ suy tim nhập viện so với TAVR (6.4% so với 3.1% với p=0.006) Ngoài ra TAVR còn giảm thời gian nằm viện và thời gian làm can thiệp so với SAVR Trong 30 ngày, bệnh nhân chịu TAVR so với SAVR giảm thấp biến cố đột quỵ (0.5% so với 1.7%), biến chứng chảy máu (2.4% so với 7.5%) và suy thận cấp (0.9% với 2,8%), rung nhĩ (7.7% với 35.4%), nhưng TAVR làm tăng nguy cơ bị hở van ĐMC vừa tới nhiều (3.5% với 0.5%) và tăng tỉ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (17.4% so với 6.1%) so với SAVR

Bình luận: Với các kết quả đầy lạc quan của 2

nghiên cứu nói trên, đặc biệt là PARTNER-3, trong 5- 10 năm tới có lẽ thay van ĐMC qua da sẽ trở thành điều trị nền tảng thay thế cho phẫu thuật ở các bệnh nhân có chỉ định

3 Nghiên cứu WRAP-IT: Đối với những bệnh

nhân được cấy các thiết bị điện trong buồng tim (cardiac implantable electronic devices CEIDs), phủ thuốc kháng sinh toàn bộ hệ thống CEIDs làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong, tàn tật so với bệnh nhân cấy CEIDs không phủ thuốc kháng sinh [4].

WRAP-IT là một nghiên cứu RCT trên 6983 bệnh nhân cấy CEIDs được chia ngẫu nhiên thành

2 nhóm, một nhóm được phủ thuốc kháng sinh hệ thống CEIDs, một nhóm không phủ thuốc kháng sinh hệ thống CEIDs Tiêu chí chính là nhiễm trùng

hệ thống CEIDs hoặc tử vong trong vòng 12 tháng sau cấy CEIDs, tiêu chí phụ là tính an toàn và biến chứng của thuốc kháng sinh phủ CEIDs Kết quả cho thấy ở nhóm cấy CEIDs được phủ thuốc kháng sinh làm giảm 60% nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong

so với nhóm cấy CEIDs không phủ thuốc kháng sinh.(0.7% với 1.2% với khoảng tin tưởng 95% [CI], 0.36 to 0.98; P=0.04) và không làm tăng các nguy

cơ biến chứng ở nhóm cấy CEIDs phủ thuốc kháng

sinh với 6.0% ở nhóm phủ thuốc và 6.9% nhóm

không phủ thuốc (với HR :0.87; 95% CI, 0.72 to

1.06; P<0.001cho không dưới)

4 Nghiên cứu AUGUSTUS: Ở bệnh nhân

rung nhĩ có hội chứng vành cấp hoặc được can thiệp

ĐMV được điều trị với một thuốc kháng P2Y12 và một

thuốc chống đông đường uống thế hệ mới ở nghiên cứu

này là Apixaban không có Aspirin làm giảm chảy máu

và nhập viện nhưng không làm tăng các biến cố thiếu

máu so với dùng thuốc kháng vitamin K, aspirin hoặc

kết hợp cả hai [5]

Đây là nghiên cứu RCT trên 4614 bệnh nhân

trên 33 quốc gia, được chia thành 4 nhóm ngẫu

nhiên, nhóm 1: dùng apixaban + kháng P2Y12 +

giả dược, nhóm 2 dùng kháng vitamin K và kháng

P2Y12 và giả dược, nhóm 3 dùng apixaban + aspirin

+ kháng P2Y12, nhóm 4 dùng kháng vitamin K

+ Aspirin + kháng p2y12 Thởi gian nghiên cứu 6

tháng, tiêu chí chính là chảy máu lớn hoặc chảy

máu không lớn có ý nghĩa lâm sàng, tiêu chí phụ

là chết hoặc nhập viện và một biến cố thiếu máu

cộng dồn.biến cố chảy máu giảm đáng kể ở bệnh

nhân dùng Apixaban so với bệnh nhân dùng thuốc

kháng vitamin K (10.5% so với 14.7% HR, 0.69;

95% [CI], 0.58 to 0.81; P<0.001 ), và tăng đáng kể

ở bệnh nhân dùng aspirin so với bệnh nhân dùng

giả dược (16.1% so với 9.0% với HR, 1.89; 95% CI,

1.59 to 2.24; P<0.001).Ở nhóm bệnh nhân dùng

Apixanban giảm thấp tỉ lệ tử vong và nhập viện

so với nhóm bệnh nhân dùng kháng vitamin K

(23.5% vs 27.4%; HR, 0.83; 95% CI, 0.74 to 0.93;

P=0.002) Tóm lại điều trị tối ưu với bệnh nhân

rung nhĩ bị hội chứng vành cấp gần đây hoặc được

can thiệp ĐMV qua da là apixaban và một kháng

P2Y12 làm giảm đáng kể nguy cơ chảy máu nhưng

không làm tăng các biến cố tử vong và chảy máu so

với thuốc kháng vitamin K, aspirin hoặc cả 2

Bình luận: Với các kết quả công bố trong

AUGUSTUS có lẽ trong thời gian tới liệu pháp

kháng đông chuẩn cho bệnh nhân HCVC có kèm rung nhĩ sẽ là 1 NOAC + 1 P2Y12

5 Các nghiên cứu về kháng tiểu cầu kép trên bệnh nhân sau can thiệp đặt Stent ĐMV

5.1 Nghiên cứu STOPDAPT-2: Ở bệnh nhân

can thiệp ĐMV qua da được đặt stent phủ thuốc, sử dụng Clopidogrel đơn thuần sau 01 tháng dùng kháng tiểu cầu kép (DAPT) vượt trội liệu pháp chuẩn kháng ngưng tập tiểu cầu kép trong 12 tháng về lợi ích lâm sàng thực sự và giảm các biến cố chảy máu.

Nghiên cứu thực hiện trên 3045 bệnh nhân sau đặt stent phủ thuốc ĐMV (Stent sử dụng trong nghiên cứu là CoCr - EES) là nghiên cứu ngẫu nhiên, song song, có đối chứng, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, 1 nhóm được uống thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép 1 tháng sau đó duy trì đơn trị liệu với Clopidogrel trong 5 năm, 1 nhóm dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép trong 12 tháng sau đó duy trì đơn trị liệu với aspirin trong 5 năm, thời gian theo dõi là 12 tháng

Tiêu chí chính là gọi bao gồm: tử vong, NMCT, huyết khối trong stent, đột quỵ, chảy máu có ý nghĩa sau 01 năm là 2.4 % ở nhóm dùng 1 tháng DAPT, so với 3.7% ở nhóm dùng 12 tháng DAPT với p =0.04

có ý nghĩa thống kê

Tiêu chí phụ gồm có tử vong, NMCT, huyết khối trong stent, hoặc đột quỵ trong 1 năm: là 2%

ở nhóm dùng 1 tháng DAPT so với 2.5% ở nhóm dùng 12 tháng DAPT (với p = 0.005 cho không dưới) Biến cố chảy máu theo tháng điểm TIMI bao gồm chảy máu lớn và nhỏ 0.4% ở nhóm dùng

1 tháng DAPT so với 1.5% ở nhóm dùng 12 tháng DAPT (với p = 0.004 vượt trội) Chảy máu theo tháng điểm BARC từ mức độ 3 tới 5 là 0.5% ở nhóm dùng 1 tháng DAPT so với 1.8% ở nhóm dùng 12 tháng DAPT

Tóm lại bệnh nhân sau can thiệp ĐMV, thì liệu pháp dùng 1 tháng DAPT sau đó duy trì bằng Clopirdogrel đơn thuần so với liệu pháp chuẩn

dùng 12 tháng DAPT, có lợi ích lâm sàng thực sự

với bệnh nhân hơn Dùng 1 tháng DAPT giảm rõ

rệt các biến cố chảy máu nhưng không làm tăng các

biến cố tử vong, NMCT hay huyết khối trong stent,

đột quỵ thiếu máu não

5.2 Nghiên cứu SMART – CHOICE: So sánh

đơn liệu pháp kháng P2Y12 và liệu pháp chuẩn DAPT

(liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu kép) trong 12

tháng ở bệnh nhân đặt stent ĐMV phủ thuốc [6].

Nghiên cứu được thực hiện trên 2993 bệnh

nhân sau đặt stent phủ thuốc ĐMV (Stent được

sử dụng trong nghiên cứu là CoCr-EES, PtCr-EES

hoặc BP-SES), chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: 1

nhóm sau 03 tháng dùng DAPT sau đó duy trì

kháng P2Y12 trong 9 tháng còn lại, một nhóm dùng

toàn bộ DAPT trong 12 tháng, thời gian theo dõi là

12 tháng

Tiêu chí chính là biến cố tim mạch chính

MACCE (tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu

cơ tim hoặc đột quỵ) trong 12 tháng ở 2 nhóm lần

lượt là 2.9% và 2.5% với p =0.007 với tiêu chí không

dưới Tử vong do mọi nguyên nhân là 1.4% và 1.2%,

p=0.61 NMCT là 0.8% và 1.2% với p=0.28

Tiêu chí phụ gồm huyết khối trong stent là 0.2%

và 0.1% với p =0.65 không có ý nghĩa thống kê

Chảy máu theo phân loại của BARC từ 2-5 là 2% và

3.4% với p=0.002 có ý nghĩa thống kê

Tóm lại với bệnh nhân sau đặt stent phủ thuốc

động mạch vành, sau 3 tháng duy trì DAPT sau đó

duy trì kháng P2Y12 đơn thuần so với dùng DAPT

12 tháng không làm tăng các biến cố tim mạch

chính, nhưng lại làm giảm có ý nghĩa các biến cố

chảy máu

Bình luận: Cùng với 2 nghiên cứu STOP-DAPT

2 và SMART-CHOICE, dùng kháng tiểu cầu kép

có thể hiệu quả hơn và rút ngắn thời gian trên một

số đối tượng bệnh nhân cụ thể

6 Nghiên cứu REDUCE-IT: Hiệu quả của

Icosapent –Ethyl làm giảm các biến cố tim mạch [6].

Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân: Tuổi từ 45 với các bệnh lý mạch máu có trước đó hoặc tuổi từ 50 bị đái tháo đường với từ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống trở lên Hoặc mức triglyceride từ 135mg/dl

cố tim mạch gây tử vong, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong, can thiệp ĐMV, nhập viện

do đau ngực không ổn đinh Tiêu chí phụ là tử vong

do tim mạch, NMCT không tử vong và đột quỵ không tử vong Icosapent–Ethyl được dùng 2g/ngày Thời gian theo dõi trung bình là 4.9 năm.Kết quả: biến cố chính là 23% ở nhóm bệnh nhân dùng Icosapent - Ethyl so với 28.3% ở nhóm bệnh nhân dùng giả dược, khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p< 0.00001, số bệnh nhân cần điều trị

để giảm được 1 biến cố chính là 21 (NNT = 21) Tiêu chí phụ xảy ra 16.2% ở nhóm dùng Icosapent –Ethyl so với 20% ở nhóm dùng giả dược với p = 0.000006, Vậy ở nhóm bệnh nhân phù hợp Icosapent – Ethyl làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch và tử vong

Bình luận: Cùng với một vài nghiên cứu khác

(Chẳng hạn CLEAR-WISDOM), REDUCE-IT cho thấy xu thế trong nghiên cứu một số thuốc mới - bổ sung cho Statin trong dự phòng các biến cố Tim mạch

7 Nghiên cứu DECLARE TIMI - 58: Ở bệnh

nhân đái tháo đường type 2 có các yếu tố nguy cơ tim mạch được điều trị với Dapagliflozin không chỉ chứng minh Dapagliflozin an toàn với tim mạch mà còn làm giảm biến cố tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim

ở những bệnh nhân suy tim [7]

Nghiên cứu thực hiện trên 17160 bệnh nhân đái tháo đường type 2 Với mục tiêu đánh giá hiệu và

an toàn của Dapagliflozin trên bệnh nhân tim mạch

so với giả dược Biến cố chính gồm có: tử vong do

mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhập viện

do suy tim, suy tim sung huyết Dapagliflozin không

chỉ chứng minh an toàn trên tim mạch khi biến cố

chính xảy ra ở nhóm dùng Dapagliflozin là 8.8% và

nhóm dùng giả dược là 9.4% (với HR =0.93, 0.93;

95% CI, 0.84 to 1.03; P=0.17) Mà dapagliflozin

còn chứng mình giảm biến cố tử vong do tim mạch

và nhập viện do suy tim (4.9% vs 5.8%; HR, 0.83;

95% CI, 0.73 to 0.95; P=0.005) Về tổng thể thì

Dapagliflozin không làm giảm tử vong do mọi

nguyên nhân, tử vong do tim mạch, và làm tăng

nguy cơ nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu (0.9% với

0.1%) tăng dapagliflozin làm tăng nguy cơ nhiễm

toan ceton (0.3% với 0,1%)

8 Một số điểm mới nổi bật khác được công bố:

+ Nghiên cứu Ticargrelor reversal: Nghiên cứu pha

1 trên 64 người khỏe mạnh tìm ra kháng thể đơn

dòng PB2452 trung hòa Ticargrelor [8]

+ Nghiên cứu Hot-PE: Ở bệnh nhân nhồi máu

phổi nguy cơ thấp có thể xuất viện an toàn và hiệu

quả với thuốc uống Rivaroxaban

+ Nghiên cứu: SAFARI - STEMI: Chứng minh

ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên thì can thiệp

đường động mạch quay không vượt trội so vơi can

thiệp đường động mạch đùi về các biến cố tim mạch

chính và chảy máu

+ Nghiên cứu GALASSY: Chứng mình liệu pháp

đơn trị liệu với Ticargrelor sau 1 tháng với DAPT

không dưới liệu pháp DAPT trong 1 năm về các

biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, huyết khối

trong stent, NMCT và đột quỵ không tử vong

+ The apple heart study: Sử dụng Iphone từ 5s

trờ lên và 1 chiếc Apple watch có thể phát hiện

được rung nhĩ, tuy tỉ lệ phát hiện rung nhĩ chưa cao

(0.52% người từ 22 tuổi trở lên) nhưng nhờ cải thiện

kỹ thuật trong tương lai thì chúng ta có thể tin tưởng

đây sẽ là một cách rất hiệu quả trong dự phòng và

theo dõi Nghiên cứu cũng cho thấy triển vọng của

trí tuệ nhân tạo trong chăm sóc và dự phòng bệnh tật trong tương lai

+ Nghiên cứu sổ bộ về bệnh lý phình tách ĐMC:

hơn 9000 bệnh nhân được tuyển và theo dõi vào nghiên cứu (International Registry of Acute Aortic Dissection) IRAD ở trên 55 trung tâm và 13 quôc gian khác nhau từ năm 1996 tới năm 2019.Đánh giá chính của nghiên cứu là về chẩn đoán, điều trị,

tử vong trong viện và trong 5 năm Kết quả chỉ ra THA, hút thuốc lá và xơ vữa động mạch là những yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý phình tách động mạch chủ Chụp CT vẫn là phương tiện chẩn đoán phổ biến và hiệu quả nhất với bệnh lý này Quản lý phẫu thuật đối với tách type A tăng từ 85% bệnh nhân lên 88,6% bệnh nhân Đối với tách type A,

tử vong trong viện giảm đáng kể từ 26.2% xuống 16.3% theo thời gian, nhưng tử vong sau 5 năm tăng

từ 81.9% lên 88.5% Đối với tách type B, can thiệp nội mạc ĐMC tăng từ 19.5% lên 31.2%, và phẫu thuật giảm từ 15% xuống 6.1% Tử vong trong viện với type B giảm từ 10.2% xuống 7.4% và tử vong sau 5 năm tăng từ 74% lên 83.7% Số liệu đã chứng minh những tiến bộ trong điều trị bệnh lý động mạch chủ theo thời gian

9 Những điểm nổi bật về khuyến cáo dự phòng biến cố tim mạch năm 2019 của ACC/AHA [9]

+ Cách quan trọng nhất để dự phòng bệnh lý xơ vữa mạch máu, rung nhĩ, suy tim là thay đổi lối sống theo hướng lành mạnh

+ Người lớn từ 40 tới 75 tuổi nên được đánh giá về nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm (ASCVD) để quyết định về các liệu pháp dùng thuốc như aspirin, thuốc huyết áp, statin

+ Huyết áp: nên điều trị tăng huyết áp và duy trì cho đa số người bệnh huyết áp < 130/80mmHg + Hoạt động thể lực: nên từ 150 phút/tuần hoặc phải từ 75 phút/tuần

+ Aspirin không còn là “thần dược” cho người trung niên và cao tuổi nữa ACC đã hạ mức bằng

chứng của aspirin từ IA xuống IIb-A.

+ Kiểm soát tiểu đường bằng metformin (lựa

chọn số 1), nhóm ức chế SGLT2 hoặc đồng vận

GLP-1 (lựa chọn số 2)

+ Chế độ ăn nhiều rau, quả, ngũ cốc nguyên hạt

+ Bỏ thuốc lá! Không nói nhiều vì thuốc lá là

Bình luận: ACC 2019 cho thấy chỉ định rộng rãi

hơn của Statin và thu hẹp chỉ định của Aspirin trong

dự phòng tiên phát các bệnh lý Tim mạch

10 JACC Highlights và Eugene Braunwald

Keynote Lecture

Một điểm đặc biệt nữa của Hội nghị năm nay

đó là phiên quan trọng Tổng hợp lại những bài

báo hay và đặc biệt nhất của tờ JACC trong năm

2019 và công bố 2 ấn phẩm mới JACC sẽ được ấn hành trong năm 2019 đó là tờ JACC case reports

và JACC CardioOncology phản ánh xu hướng mới trong trình bày các ca bệnh hay, hiếm gặp trong Tim mạch cũng như các bệnh lý Tim mạch liên quan trong bệnh cảnh Ung thư Đây hứa hẹn là các hướng nghiên cứu mới và phát triển của chuyên ngành Tim mạch trong Tương lai

Như thông lệ, bài giảng Keynote Lecture do trực tiếp GS Eugene Braunwald giới thiệu trong năm nay do BS Paul.M Ricker của ĐH Harvard tổng hợp lại quá trình phát triển của CRP.hs như một marker trong các bệnh lý Tim mạch, cũng như vinh danh cá nhân Eugene Braunwald trong quá trình nghiên cứu này cho đến ngày nay dựa trên những phát triển đó mà liệu pháp "chống viêm hệ thống"- anti-Cytokine có thể trong tương lai 5-10 năm tới sẽ

là hướng đi mới tiên phong phát triển trong chuyên ngành Tim mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lemkes, J.S., et al., Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation N Engl J

Med, 2019 380(15): p 1397-1407.

2 Mack, M.J., et al., Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk

Patients N Engl J Med, 2019.

3 Popma, J.J., et al., Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients

N Engl J Med, 2019

4 Tarakji, K.G., et al., Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection N Engl J Med, 2019.

5 Lopes, R.D., et al., Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation N

Engl J Med, 2019 380(16): p 1509-1524.

6 Bhatt, D.L., et al., Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia N Engl J

Med, 2019 380(1): p 11-22.

7 Furtado, R.H.M., et al., Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and

Prior Myocardial Infarction: A Sub-analysis From DECLARE TIMI-58 Trial Circulation, 2019.

8 Bhatt, D.L., et al., Antibody-Based Ticagrelor Reversal Agent in Healthy Volunteers N Engl J Med, 2019.

9 Bittner, V.A., The New 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

Circulation, 2019

Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn và các yếu tố liên quan

Kim Ngọc Thanh* , **, Phan Nhật Quang*, Đinh Thị Kim Dung*,

Lê Thanh Tùng**, Nguyễn Thị Mai Ngọc* , **, Trương Thanh Hương* , **

Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai**

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Tại Việt Nam, các hiểu

biết về chức năng thận ở người lớn mắc tim bẩm sinh

(TBS) còn hạn chế Nghiên cứu này nhằm xác định

tỉ lệ rối loạn chức năng thận, và các yếu tố liên quan

đến rối loạn chức năng thận ở người lớn mắc TBS

Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu

mô tả cắt ngang, gồm 230 bệnh nhân TBS >16 tuổi

Các thông tin được thu thập bao gồm ure, creatinine

huyết thanh, mức lọc cầu thận (MLCT), tuổi, giới,

phân suất tống máu thất trái, NT-proBNP huyết

thanh, tăng áp động mạch phổi, rung nhĩ, thiếu

máu, đa hồng cầu Tỉ suất chênh (OR) cho MLCT

giữa nhóm tuổi >60 và ≤60, và tỉ suất chênh OR

bằng 2.65 (CI95%: 1.24 – 5.67) lần khi so sánh giữa

nhóm SpO2 < 95% và SpO2 ≥95%

Kết luận: Rối loạn chức năng thận là thường

gặp ở TBS người lớn Các yếu tố liên quan đến rối

loạn chức năng thận ở là tuổi >60 và SpO2 <95%

Từ khóa: Rối loạn chức năng thận, tim bẩm

sinh, người lớn

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh tim bẩm sinh (TBS) là khuyết tật bẩm sinh thường gặp, liên quan đến bất thường cấu trúc tim xuất hiện ngay từ khi mới sinh, và gây ra các biến đổi huyết động ảnh hưởng đến chức năng tim và mạch máu [1] Dựa trên đặc điểm giải phẫu-sinh lý, bệnh TBS được phân loại thành là TBS không tím có shunt trái-phải, TBS không tím có tắc nghẽn, TBS không tím có luồng phụt ngược, TBS có tím với ít máu lên phổi và TBS có tím với tăng lưu lượng máu lên phổi

Các hậu quả nghiêm trọng của TBS liên quan đến tính chất và mức độ bất thường giải phẫu sinh

lý tim, và có thể gây tử vong ngay khi trẻ ra đời hoặc diễn biến nặng ở tuổi trưởng thành [2-3] Nhiều bệnh nhân TBS thường phải nhập viện với tình trạng khó thở, tím tái do suy tim, và thiếu oxy mạn tính [4]

Các nguyên cứu trước đây đã chứng minh các tác nhân chính ảnh hưởng đến tiên lượng của TBS

là mức độ tổn thương cấu trúc tim, tình trạng quá tải thể tích, rối loạn nhịp tim Cùng với đó, rối loạn chức năng thận cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh TBS Tổn thương thận trong TBS là hậu quả của tác động nội sinh và ngoại sinh lên cầu thận Trong đó, lớp màng lọc cầu thận, tế bào ống góp thường xuyên chịu ảnh

hưởng nội sinh là thiếu oxy mạn tính, thay đổi động

lực máu nội tâm, rối loạn thần kinh - thể dịch, tình

trạng quá tải thể tích Các yếu tố ngoại sinh góp

phần thúc đẩy tình trạng viêm, tổn thương cầu thận

là các độc tố, yếu tố viêm, và bệnh lý phối hợp Theo

Catherine Morgan và cộng sự, tỷ lệ suy giảm chức

năng cầu thận trong bệnh nhân TBS người lớn là

30-50% [5] Nghiên cứu của Agras P.I ghi nhận có

tổn thương ống thận xảy ra trong bệnh TBS, đặc

biệt trong bệnh TBS có tím [6] Theo báo cáo của

Krull F về đánh giá nguy cơ suy thận 10 năm, trẻ

mắc bệnh TBS có tím tăng 50% nguy cơ xuất hiện

bệnh cầu thận [7]

Tại Việt Nam, mặc dù bệnh TBS người lớn đã

được quan tâm theo dõi, tuy nhiên chúng tôi ghi

nhận còn khoảng trống về hiểu biết rối loạn chức

năng thận ở nhóm bệnh nhân này Do đó, chúng tôi

đã thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu xác định

tỉ lệ rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm

sinh người lớn, và đánh giá một số yếu tố liên quan

đến tình trạng rối loạn chức năng thận

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, bao gồm 230 bệnh

nhân >16 tuổi được chẩn đoán tim bẩm sinh, điều trị

nội trú tại Trung tâm Tim bẩm sinh và Tim mạch trẻ

em, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai,

Hà Nội, Việt Nam, trong thời gian từ tháng 01 năm

2017 đến tháng 10 năm 2017

Thông tin của bệnh nhân được thu thập tại thời

điểm nhập viện, theo mẫu bệnh án nghiên cứu, bao

gồm tuổi, giới, phân loại bệnh TBS (nhóm tim bẩm

sinh shunt trái-phải và tim bẩm sinh khác), chỉ số

SpO2 (%), BMI (kg/m2), BSA (m2 da), huyết áp

tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương (mmHg),

nhịp tim (chu kì/phút), rung nhĩ, phân suất tống

máu thất trái trên siêu âm tim TM (%), áp lực động

mạch phổi tâm thu ước tính qua dòng hở van ba lá

(mmHg), nồng độ ure máu (mmol/l), creatinine

máu (µmol/l), NT-proBNP (pmol/l), số lượng hồng cầu máu (T/L), nồng độ hemoglobin (g/l)

và chỉ số hematocrit (%) Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức Quetelet: BMI = P/h2 (kg/cm2), tron đó P là cân nặng tính theo kilogram,

h là chiều cao tính theo mét Chỉ số diện tích da bề mặt (BSA) được tính theo công thức Du Bois: BSA

= 0.007184 x P0.425 x h0.725 (m2), trong đó: P là cân nặng tính theo kilogram và h là chiều cao tính theo mét Mức lọc cầu thận được tính theo công thức Cockcroft-Gault: MLCT = k x {(140– T) x P)/(72xSCr)} (ml/phút), trong đó: P là cân nặng tính theo kilogram, T là tuổi (năm) và [SCr] là nồng độ creatinine huyết thanh tính theo mg/dL; k

= 1 với nam; k=0.85 với nữ Phân loại rối loạn chức năng thận dựa trên mức lọc cầu thận theo Hội thận học quốc tế NKF/KDQOI Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Tình trạng

đa hồng cầu được định nghĩa là chỉ số hematocrit > 45% và không có hiện tượng mất dịch cơ thể Tình trạng thiếu máu được định nghĩa là hemoglobin

<120 g/l Tình trạng thiếu oxy được định nghĩa là chỉ số SpO2 < 95% Rối loạn chức năng tâm thu thất trái được định nghĩa là phân suất tống máu thất trái (EF) trên siêu âm tim <50% và hoặc nồng độ NT-proBNP máu ≥ 14.47 pmol/l Tăng áp động mạch phổi được định nghĩa là áp lực dòng hở van ba

lá thì tâm thu ≥ 34 mmHg

Các thông số nghiên cứu được phân tích bằng phần mềm thống kê STADA 14.2 Các biến liên tục được mô tả dưới dạng TB±SD (CI 95%) và các biến rời rạc được mô tả dưới dạng % Kiểm định T-test, Spearman, tỉ suất chênh OR được phân tích với giá trị p <0.05 là có ý nghĩa thống kê

Nghiên cứu được thực hiện theo các quy định

về đạo đức trong nghiên cứu y sinh Các xét nghiệm

và thăm dò cận lâm sàng được sử dụng trong nghiên cứu là các thăm dò thường quy cho bệnh nhân

nhập viện điều trị tại Viện Tim mạch, Bệnh viện

Bạch Mai Các thông tin nghiên cứu được mã hóa,

đảm bảo bí mật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã thu thập được 230 bệnh nhân

tim bẩm sinh >16 tuổi, bao gồm 216 bệnh nhân

(93.9%) là TBS có shunt trái-phải và 14 bệnh

nhân (6.1%) là TBS khác Trong đó, thông liên

nhĩ là thường gặp nhất (57.8%), tiếp đến là thông

liên thất chiếm 25.7%, và còn ống động mạch

chiếm 8.7%

Bảng 1 mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng của bệnh nhân nghiên cứu Trong đó, tỉ lệ nữ/

nam là 2/1, và 10% bệnh nhân có tuổi >60 Tình

trạng tăng huyết áp gặp ở 28.7% bệnh nhân TBS

Trong nghiên cứu, gần 1/4 bệnh nhân TBS nhóm

shunt trái phải và hơn 1/2 bệnh nhân TBS không

shunt trái-phải có SpO2 <95% Trong nghiên cứu

này, 13.4% bệnh nhân TBS có tình trạng thiếu máu,

4.6% có tình trạng đa hồng cầu Tình trạng tăng

áp động mạch phổi gặp ở 17.6% bệnh nhân TBS

có shunt trái-phải Có 5.7% bệnh nhân có EF thất

trái <50% Đặc biệt, 60.2% bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP máu >14.47 pmol/l Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận 3.9% bệnh nhân có rung nhĩ

Chúng tôi ghi nhận nồng độ ure huyết thanh trung bìnhở bệnh nhân người lớn mắc TBS là 5.85±3.91 (CI95%: 5.34-6.35) mmol/l, nằm ở giới hạn trên của người bình thường (2.5-6.1 mmol/l, theo Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai) Cùng với đó, nồng độ creatinine huyết thanh trung bình của bệnh nhân TBS người lớn là 81.25±56.81 (CI95%: 73.87-88.63) µmol/l, cũng nằm ở giới hạn trên của người bình thường (45-90 µmol/l, theo Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai) Đa số bệnh nhân TBS có rối loạn chức năng thận Trong đó, 63.5% có MLCT <90 ml/phút/1.73m2 và 9.6% có MLCT >120 ml/phút/1.73m2 (Bảng 2)

Bảng 3 mô tả mối liên quan giữa suy giảm

MLCT và một số yếu tố Đáng chú ý, trong TBS có shunt trái phải, tỉ suất chênh (OR) ở nhóm người

>60 tuổi gấp 6.58 lần (CI 95%: 1.5 – 28.96) so với nhóm người <60 tuổi và ở nhóm người có SpO2

<95% gấp 2.65 lần (CI 95%: 1.24 – 5.67) so với nhóm người có SpO2 >95%

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn

Chỉ số Toàn bộ (n=230) Shunt trái-phải (n=216) TBS khác (n=14)

SpO2, % TB±SD 95±4.2 (95-96) 96±3.9 (95-96) 91±6.1 (88-95)

Hồng cầu, T/l 4.79±0.87 (4.68-4.9) 4.77±0.84 (4.66-4.89) 5.03±1.21 (4.33-5.73)

145.16±171.23 (30.12-260.19)

Mô tả số liệu dạng n, % hoặc TB±SD, CI95% BMI: chỉ số khối cơ thể BSA: diện tích bề mặt da ALHoBLtt: áp lực dòng

hở van ba lá thì tâm thu EF: phân suất tống máu TBS: tim bẩm sinh

Bảng 2 Mức lọc cầu thận của bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1.73 m 2 ) Toàn bộ (n=230) Shunt trái phải (n=216) TBS khác (n=14)

Định nghĩa rối loạn chức năng thận: MLCT ở ngoài ngưỡng 90-120 ml/phút/1.73 m2da

Bảng 3 Một số yếu tố liên quan đến giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân tim bẩm sinh

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh tim bẩm sinh người lớn

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đa số bệnh

nhân mắc TBS shunt trái phải, chiếm tỉ lệ 93.9%

Trong đó, thông liên nhĩ là bệnh TBS thường gặp

nhất (57.8%) Đặc điểm bệnh TBS người lớn trong

nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả

Ariane [8] Các dấu hiệu lâm sàng trong thông liên

nhĩ thường không điển hình, thường cần các thăm

dò cận lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm tim Điều

này có thể lý giải nguy cơ bỏ sót tổn thương trong

khám sàng lọc ở trẻ em và việc phát hiện ở giai đoạn

trưởng thành khi khả năng dung nạp của bệnh giảm

Kết quả nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân nữ giới

chiếm 68,7%, gấp hơn 2 lần số bệnh nhân nam giới

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của P Engelfriet

[9] Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 39.5 ±

14.6 năm, tương đương nghiên cứu trước đây của

Graham J.R và cộng sự [10] Các chỉ số BMI, BSA ở

bệnh nhân mắc TBS giống với chỉ số của người bình

thường Đặc biệt là không có tình trạng thừa cân,

béo phì ở bệnh nhân trong nghiên cứu

Đặc điểm chức năng thận ở bệnh nhân tim bẩm

sinh người lớn

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tình trạng rối loạn MLCT ở bệnh nhân TBS là phổ biến Trong nghiên cứu này, MLCT trung bình là 86.59 ± 26.0 ml/min/1.73m2, CI 95%: 83.2 – 90.0, thấp hơn ngưỡng bình thường là 90 ml/phút/1.73m2, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng thận là 73.1%, bao gồm 9.6%

có MLCT >120 ml/phút/1.73 m2 da và 63.5% có MLCT dưới 90 ml/phút/1.73 m2 da Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Catherine Morgan [5] với tỉ lệ bệnh nhân có MLCT giảm dưới 90 ml/phút/1.73 m2 da là 50%, MLCT dưới 60 ml/phút/1.73 m2 da là 9% MLCT là thể tích huyết tương được lọc qua cầu thận trong 1 phút - phản ánh chức năng của thận, đánh giá thận hoạt động tốt như thế nào Rối loạn MLCT được chia làm các giai đoạn tăng MLCT (MLCT >120 ml/min/1.73

m2) và giảm MLCT – gồm 4 mức độ MLCT

60-89 ml/min/m2, MLCT 30-59 ml/min/m2, MLCT 15-29 ml/min/m2 và bệnh thận giai đoạn cuối với MLCT dưới 15 ml/min/m2 Sự suy giảm MLCT thường là không hồi phục, vì vậy không có phương pháp điều trị làm tăng MLCT nếu như thận đã bị tổn thương Hầu hết bệnh nhân TBS có MLCT ở

những giai đoạn đầu theo phân loại của Hội Thận

học quốc tế về bệnh thận mạn Nghiên cứu của tác

giả Paniagua chỉ ra rằng thời gian kể từ khi xuất hiện

giai đoạn đầu bệnh thận mạn đế khi phải lọc máu

kéo dài từ 20 đến 30 năm [11] Vì vậy, việc lập kế

hoạch theo dõi suy giảm MLCT và có những biện

pháp giáo dục sức khỏe cũng như dự phòng tốt thì

bệnh thận mạn sẽ tiến triển chậm, không dẫn đến

hậu quả suy thận giai đoạn cuối, không phải điều trị

bằng các biện pháp thay thế thận, giảm gánh nặng

kinh tế cho gia đình và xã hội

Các yếu tố nguy cơ của giảm chức năng thận ở

bệnh nhân tim bẩm sinh

Giới và tuổi ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận ở

người lớn mắc tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ giảm

MLCT của TBS shunt trái-phải ở giới nữ cao gấp

1.01 lần so với nam giới (CI95%: 0.56 -1.85) so với

giới nam Nghiên cứu của tác giả Cobo Gabriela

[12] cho thấy nguy cơ suy thận ở nữ giới cao gấp

1.025 lần nam giới Mặc dù ảnh hưởng của giới tính

đến chức năng thận là không đáng kể trong TBS,

nhưng cũng góp phần gia tăng nguy cơ suy thận

Mang thai là một trong những nguyên nhân chính

gây tổn thương thận cấp tính (AKI) ở phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ AKI và tiền sản giật có thể dẫn đến

CKD Hơn nữa nữ giới có các nguy cơ khác dẫn đến

các biến đổi chức năng thận như giai đoạn sau mạn

kinh Sự biến đổi hoóc-môn, huyết động cũng là

một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến chức

năng thận

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi là một yếu

tố nguy cơ với suy giảm MLCT Những bệnh nhân

TBS shunt trái-phải >60 tuổi, nguy cơ suy giảm

MLCT tăng 6.58 lần (CI95% 1.50 – 28.96) so với

nhóm ≤60 tuổi Lên quan của tuổi và mức độ xơ hóa

cầu thận được chứng minh trong các nghiên cứu về

bệnh thận Theo nghiên cứu của Davies, mức giảm

trung bình của GFR là 0.96 ml/phút/năm hoặc 10

ml/phút/thập kỷ [13] Số lượng cầu thận chức năng giảm dần theo tuổi: ở tuổi 70, số cầu thận bị xơ hóa chiếm khoảng 12-13%, và xơ hóa tới 30% cầu thận ở tuổi 80 [13] Hơn nữa, các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, hút thuốc…làm giảm lưu lượng huyết tương qua thận tương ứng với giảm MLCT Cuối cùng, thận là con đường chính của bài tiết cho nhiều loại thuốc và các chất chuyển hóa có hoạt tính của chúng Do đó, độc tố ảnh hưởng trực tiếp và liên tục đến các cầu thận suốt quá trình lọc máu ở màng đáy cầu thận

Tăng huyết áp và chức năng thận ở người lớn mắc tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tăng huyết áp

là một yếu tố nguy cơ với suy giảm MLCT Những bệnh nhân TBS shunt trái-phải có tăng huyết áp, nguy cơ suy giảm MLCT tăng 1.35 lần (CI95% 0.73 – 2.49) so với nhóm không có tăng huyết áp Huyết áp cao là nguyên nhân thứ hai dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ sau bệnh tiểu đường Tỷ lệ suy thận

do huyết áp cao là 7.7% [14] Huyết áp cao gây

áp lực lên thành mạch máu làm cho thành động mạch bị căng hơn so với bình thường, cùng với thời gian và tuổi tác, gây tổn thương các tế bào nội mạc Nội mạc bị tổn thương sẽ làm lắng đọng LDL cholesterol và các tế bào bạch cầu tích tụ lại trong thành động mạch, hình thành các mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa này làm hẹp lòng mạch máu khiến dòng máu lưu thông khó khăn, gây ra hiện tượng thiếu máu đến các cơ quan nói chung và thận nói riêng Khi các mạch máu bị tổn thương, các cầu thận bị thiểu dưỡng Điều này lý giải tại sao huyết áp cao cao dẫn đến giảm MLCT

Tăng áp động mạch phổi và chức năng thận ở người lớn mắc tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, TAĐMP là một yếu tố nguy cơ với suy giảm MLCT Những bệnh nhân TBS shunt trái – phải có TAĐMP, nguy cơ suy giảm MLCT tăng 1.75 lần (CI95%: 0.99 – 3.08) so

với nhóm không có TAĐMP Nghiên cứu của N.P

Nickel đưa ra kết luận TAĐMP đưa đến suy giảm

chức thận [15] Cơ chế tiềm ẩn của tăng áp lực động

mạch phổi ảnh hưởng đến thận làm tăng tắc mạch,

giảm cung lượng tim

Suy chức năng tâm thu thất trái và chức năng thận

ở người lớn mắc tim bẩm sinh

Nguy cơ giảm MLCT của TBS shunt trái phải có

EF thất trái dưới 50 mmHg cao gấp 1.78 lần (CI95%:

0.47 – 6.78) so với nhóm có EF ≥50%, và nhóm có

nồng độ Nt-Pro BNP ≥14.47 pmol/L cao gấp 1.14

lần (CI95%: 0.65 – 2.0) so với nhóm không tăng

NT-Pro BNP Sự khác biệt về MLCT giữa nhóm

giảm EF <50% và EF bìnhthường, giữa nhóm tăng

NT-proBNP và không tăng NT-pro-BNP không

có ý nghĩa thống kê Trong y văn, có một số nghiên

cứu giải thích tình trạng giảm phân suất tống máu

thất trái dẫn đến suy giảm chức năng thận [16] Suy

tim trái do bất kì nguyên nhân nào đều làm giảm

khả năng tống máu hay cung lượng tim, dẫn tới tình

trạng thiếu máu cơ quan trong đó có thận Giảm

lưu lượng máu đến thận làm giảm lưu lượng máu

được lọc trong các cầu thận, giảm oxy máu làm tổn

thương cầu thận Do đó suy tim làm giảm MLCT

Rung nhĩ và chức năng thận ở người lớn mắc tim

bẩm sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rung nhĩ là một

yếu tố nguy cơ với suy giảm MLCT Nguy cơ giảm

MLCT của TBS shunt trái phải có rung nhĩ cao

gấp 2.95 lần (CI95%: 0.34 – 25.75) so với nhóm

không có rung nhĩ Sự khác biệt về MLCT, nồng

độ creatinine huyết thanh, nồng độ ure huyết thanh

giữa nhóm có hay không có rung nhĩ không có ý

nghĩa thống kê Tuy nhiên, có một số nghiên cứu

chỉ ra rằng tình trạng rung nhĩ dẫn đến suy giảm

chức năng thận [17] Rung nhĩ gây rối loạn nhịp

làm giảm lưu lượng tuần hoàn do vậy, sẽ làm giảm

áp lực máu đến thận Ngoài ra trong rung nhĩ cũng

có thể sẽ tạo ra các cục máu đông nhỏ và di chuyển

tới thận, làm tăng tổn thương cầu thận

Thiếu máu và suy giảm mức lọc cầu thận ở người lớn mắc tim bẩm sinh

Nguy cơ giảm MLCT của TBS shunt trái-phải

có thiếu máu cao gấp 0.67 lần (CI95%: 0.30 – 1.48)

so với nhóm không có thiếu máu Nghiên cứu của Donald cho thấy thiếu máu mạn tính là nguyên nhân dẫn suy tim qua đó gián tiếp làm suy giảm chức năng thận [18] Tim được cấu tạo từ một loại

cơ đặc biệt là cơ tim, nó co bóp liên tục đòi hỏi một lượng lớn năng lượng Cơ tim không thể lưu trữ các năng lượng cần thiết, vì vậy nó phải nhận một nguồn cung cấp liên tục các chất dinh dưỡng và oxy

từ máu Mặc dù cơ tim có thể chịu đựng với tình trạng oxy đến một mức độ nhất định, nhưng tình trạng nguồn cung cấp oxy bị giảm trong một thời gian kéo dài (hậu quả của thiếu máu) sẽ dẫn đến suy tim Hơn nữa thiếu máu làm giảm oxy đến các

mô, khiến tim phải hoạt động nhiều hơn để bù lại

sự thiếu hụt oxy trong máu, cũng dẫn đến suy tim

Thiếu oxy mạn tính và suy giảm chức năng thận ở người lớn mắc tim bẩm sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thiếu oxy mạn tính là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng với tình trạng suy giảm MLCT Nguy cơ giảm MLCT của TBS shunt trái-phải có thiếu oxy mạn tính (SpO2

<95%) cao gấp 2.65 lần (CI95%: 1.24 – 5.67) so với nhóm không có thiếu oxy mạn tính (SpO2 ≥95%) Tác giả Yosuke Hirakawa cũng đưa ra nhận xét tương

tự chúng tôi về mối liên quan chặt chẽ giữa thiếu oxy máu mạn tính và suy giảm chức năng cầu thận trong một tài liệu gần đây [19] Các tác động của thiếu oxy mạn đến cầu thận bao gồm: Tình trạng thiếu oxy máu mạn tính kích thích cầu thận tăng sản xuất erythropoitein, kích thích tủy xương tăng sản hồng cầu, gọi là đa hồng cầu thứ phát Số lượng hồng cầu tăng cao gây tăng độ nhớt máu Điều này gây cản trở lưu thông máu trong các tiểu mao mạch, đặc biệt là ở cầu thận Bên cạnh đó, điều này là yếu

tố thuận lợi của tắc vi mạch Những hậu quả gây tổn

thương cầu thận, dẫn đến các rối loạn chức năng lọc

cầu thận Tình trạng rối loạn chức năng của thận trải

qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu là tăng MLCT, giai

đoạn sau là giảm MLCT, dẫn đến suy thận, và có thể

cần phải điều trị thay thế thận Tình trạng thiếu oxy

máu mạn tính dẫn đến thiếu oxy tổ chức thận, kích

thích thận tiết renin thông qua receptor β-adrenegic

ở tế bào cạnh cầu thận, thông qua hoóc-môn renin

làm chuyển angiotensin-I thành angiotensin-II có

tác dụng co mạch mạnh, làm giảm lượng máu tới

thận, làm giảm MLCT Tình trạng thiếu oxy máu

mạn tính dẫn đến thay đổi huyết động ở cầu thận

gây ra chấn thương nội mô, và gây viêm và xơ hóa

cầu thận Các tổn thương sẽ tích lũy dần theo thời gian dẫn đến giảm MLCT [20-21]

KẾT LUẬNNghiên cứu này cho thấy tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận là thường ở người lớn mắc TBS Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân TBS có shunt trái-phải là tuổi >60 và SpO2 <95% Vì vậy, người lớn mắc TBS cần được theo dõi và đánh giá định kì chức năng thận Trong tương lai, chúng tôi đề xuất các nghiên cứu để làm rõ các ảnh hưởng của các yếu tố này lên chức năng thận ở người lớn mắc TBS nhằm mục đích nâng cao hiệu quả theo dõi và điều trị bệnh

Methods: This is a cross sectional study, including 230 CHD patients more than 16 years old

Information were collected, including plasma ure, creatinine, glomerular filtration rate (GFR), age, sex, ejection fraction of left ventricle, plasma NT-proBNP, pulmnonary arterial hypertension, atrial fibrillation, anemia, polycythemia The odds ratio (OR) for GFR <90ml/phút/1.73 m2 were calculated

Results: 73.1% patients exsited renal dysfunction, including 9.6% with GFR >120 ml/phút/1.73 m2

and 63.5% with GFR <90 ml/phút/1.73 m2 Among CHD adults with a shunt left right, the OR was calculated as 6.58 fold (CI95%: 1.50 – 28.96) comparing the group >60 years old and ≤60 years old, and the

OR was calculated as 2.65 fold (CI95%: 1.24 – 5.67) comparing the group SpO2 <95% and SpO2 ≥95%

Conclusions: Renal dysfunction is common in adults with congenital heart disease Risk factors for

renal dysfunction are age >60 years old and SpO2 <95%

Keywords: renal dysfunction, congenital heart disease, adult

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al ESC Guidelines for the management of grown-up

congenital heart disease version 2010 Eur Heart J 2010 Dec;31(23):2915-57

2 Torres-Cosme, Rolón, Aguinaga M, et al Mortality from Congenital Heart Disease in Mexico: A

Problem on the Rise PLoS One 2016 Mar 3;11(3):e0150422

3 Naidu P, Grigg L, Zentner D Mortality in adults with congenital heart disease Int J Cardiol 2017 Oct

15;245:125-130

4 Amanda L.H, Lorna Swan Quality of life in adults living with congenital heart disease: beyond morbidity

and mortality J Thorac Dis 2016 Dec;8(12):E1632-E1636

5 Catherine M, Mohammed A.A, Gonzalo G.G Chronic kidney disease in congenital heart disease

patients: a narrative review of evidence Can J Kidney Health Dis 2015 Aug 11;2:27

6 Agras P.I, Derbent M, Ozcay F, et al Effect of congenital heart disease on renal function in childhood

Nephron Physiol 2005;99(1):p10-5

7 Krull F, Ehrich J.H, Wurster U, et al Renal involvement in patients with congenital cyanotic heart

disease Acta Paediatr Scand 1991 Dec;80(12):1214-9

8 Ariane J.M, Andrew S M, Raluca I, et al Congenital Heart Disease in the General Population:

Changing Prevalence and Age Distribution Circulation 2007 Jan 16;115(2):163-72 Epub 2007 Jan 8

9 P Engelfriet, B.J.M Mulder Gender differences in adult congenital heart disease Neth Heart J 2009

Nov;17(11):414-7

10 Graham J.R, Gary D.W, Mor Barzel M.A Estimates of Life Expectancy by Adolescents and Young

Adults With Congenital Heart Disease J Am Coll Cardiol 2006 Jul 18;48(2):349-55 Epub 2006 Jun 22

11 Paniagua R, Ramos A, Fabian R, et al Chronic kidney disease and dialysis in Mexico Perit Dial Int

2007 Jul-Aug;27(4):405-9

12 Cobo G, Hecking M, Port FK, et al Sex and gender differences in chronic kidney disease: progression

to end-stage renal disease and haemodialysis Clin Sci (Lond) 2016 Jul 1;130(14):1147-63

13 Davies D.F, Shock NW Age changes in glomerular filtration rate, effective renal plasma flow and tubular excretory capacity in adult males J Clin Invest 1950 May;29(5):496-507

14 Collins A.J, Foley R.N, Chavers B, et al United States Renal Data System 2011 Annual Data Report:

Atlas of chronic kidney disease & endstage renal disease in the United States Am J Kidney Dis 2012 Jan;59(1 Suppl 1):A7, e1-420

15 N.P Nickel, O’Leary, E.L Brittain, et al Kidney dysfunction in patients with pulmonary arterial

hypertension Pulm Circ 2017 Mar 13;7(1):38-54

16 Chan Soon Park, Jin Joo Park, Young Oh, et al Relation of Renal Function with Left Ventricular

Systolic Function and NT-proBNP Level and Its Prognostic Implication in Heart Failure with Preserved versus Reduced Ejection Fraction: an analysis from the Korean Heart Failure (KorHF) Registry Korean Circ J 2017 Sep;47(5):727-741

17 Franczyk B, Gluba B.A, Ciałkowska-Rysz, et al The Problem of Atrial Fibrillation in Patients with

Chronic Kidney Disease Curr Vasc Pharmacol 2016;14(3):260-5

18 Donald S.S, Dov Wexler, Adrian Iaina, et al The role of anemia in the progression of congestive heart

failure Is there a place for erythropoietin and intravenous iron? J Nephrol 2004 Nov-Dec;17(6):749-61

19 Yosuke Hirakawa, Tetsuhiro Tanaka, Masaomi Nangaku Renal Hypoxia in CKD; Pathophysiology

and Detecting Methods Front Physiol 2017 Feb 21;8:99

20 Truong L.D, Farhood A, Tasby J, et al Experimental chronic renal ischemia: morphologic and

immunologic studies Kidney Int 1992 Jun;41(6):1676-89

21 Perloff J.K, Latta H, Barsotti P Pathogenesis of the glomerular abnormality in cyanotic congenital

heart disease Am J Cardiol 2000 Dec 1;86(11):1198-204

Đánh giá kết quả sớm

can thiệp nội mạch điều trị hẹp/tắc

thông động tĩnh mạch ở Viện Tim mạch Việt Nam

Đinh Huỳnh Linh*, Nguyễn Hữu Dũng**, Đinh Đức Long** Nguyễn Tuấn Hải*, Giáp Minh Nguyệt*, Trần Huyền Trang* Nguyễn Thị Thuý Hạnh*, Nguyễn Quang Kha*, Đỗ Đức Tuân* Nguyễn Tuấn Anh*, Quách Văn An*, Nguyễn Thị Thu Hoàn* Nguyễn Mạch Hoạt*, Đinh Anh Tuấn*, Nguyễn Kim Ngân*, Phạm Mạnh Hùng*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của

thủ thuật can thiệp nội mạch điều trị tổn thương

hẹp/tắc thông động tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch

trung tâm ở Viện Tim mạch Việt Nam

Phương pháp nghiên cứu: Phân tích tiến cứu

đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch Có 23

bệnh nhân được sàng lọc và tiến hành can thiệp nội

mạch Bệnh nhân được theo dõi dọc trong thời gian

30 ngày bằng siêu âm Doppler mạch máu

Kết quả nghiên cứu: Thủ thuật tiến hành thành

công ở cả 23 trường hợp, đạt tỉ lệ 100% Đa số các

bệnh nhân (92%) được nong bóng phủ thuốc

Không gặp biến chứng nặng trong và sau thủ thuật

Có 1 trường hợp (4%) tái hẹp đường vào mạch máu

trong thời gian theo dõi 30 ngày

Kết luận: Can thiệp nội mạch (nong bóng/

nong bóng phủ thuốc/ đặt stent) là một biện pháp

hiệu quả và an toàn để duy trì thông động tĩnh mạch cho các bệnh nhân suy thận mạn cần chạy thận nhân tạo chu kỳ

Từ khoá: can thiệp nội mạch, nong bóng, bóng

phủ thuốc, thông động tĩnh mạch, suy thận mạn, thận nhân tạo chu kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ Đường vào mạch máu trong thận nhân tạo là một phần rất quan trọng trong chạy thận Trong đó, thông động tĩnh mạch tự thân (arteriovenous fistula, viết tắt AVF), tạo bởi một động mạch và một tĩnh mạch gần nhau, được ưu tiên hơn cầu nối động tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), do có đời sống lâu hơn, lưu lượng dòng máu cao hơn, ít nguy cơ tắc hay nhiễm khuẩn [1] Tuy vậy, cả AVF và AVG đều có nguy cơ hẹp tắc cao, thường do hẹp ở miệng nối hay tĩnh mạch dẫn lưu (outflow vein) hoặc do

quá trình viêm, quá trình tăng sinh nội mạch Hẹp,

tắc đường vào mạch máu sẽ gây giảm lưu lượng lọc

máu tăng thời gian lọc thận, đầu thời gia tăng áp lực

hệ tĩnh mạch chi trên, dẫn đến các triệu chứng lâm

sàng như phù nề và ảnh hưởng đáng kể đến chất

lượng cuộc sống của người bệnh Khi AVF/AVG

bị hỏng thì bệnh nhân sẽ cần phẫu thuật tạo một

đường vào mạch máu khác, trong khi số lượng tĩnh

mạch có thể sử dụng làm AVF/AVG lại hữu hạn

Nếu không có AVF/AVG, bệnh nhân sẽ cần chạy

thận nhân tạo qua đường vào tĩnh mạch trung tâm,

lâu dần lại dẫn tới nguy cơ hẹp, tắc tĩnh mạch trung

tâm Vì vậy, bảo quản và duy trì sự thông thoáng của

AVF/AVG giữ vai trò rất quan trọng

Tại Viện Tim mạch Việt Nam, kỹ thuật can thiệp

nội mạch điều trị các trường hợp hẹp, tắc đường vào

mạch máu bắt đầu được triển khai trong thực hành

lâm sàng, điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn chạy

thận nhân tạo chu kỳ ở Khoa Thận nhân tạo hoặc

Khoa Thận Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai Nghiên

cứu này được tiến hành để đánh giá hiệu quả sớm và

tính an toàn của thủ thuật này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 5.2018 đến tháng 9.2018, chúng tôi

tiến hành can thiệp nội mạch cho 23 bệnh nhân

bị hẹp, tắc thông động tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch

trung tâm

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp là các

bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ thoả mãn các tiêu

chuẩn sau: (1) giảm lưu lượng lọc thận qua AVF/

AVG, hoặc có triệu chứng lâm sàng tăng áp lực hệ

tĩnh mạch (sưng nề cánh tay, ứ trệ tĩnh mạch ngoại

biên), (2) AVF/AVG đã được phẫu thuật ≥2 tháng

(đã trưởng thành), thể hiện bằng đã có thể chạy

thận nhân tạo tối thiểu 1 lần bằng 2 kim chọc, (3)

siêu âm Doppler mạch máu cho thấy tổn thương

giải phẫu phù hợp với can thiệp nội mạch bằng

nong bóng và/hoặc đặt stent

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: (1) phụ nữ có thai, (2) tổn thương ≥2 vị trí trong đó có 1 vị trí không thể can thiệp được

Quy trình nghiên cứu

Đánh giá bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân đều được khám lâm sàng

và đánh giá khả năng lọc thận, sau đó làm siêu âm mạch máu đánh giá chính xác vị trí và mực độ tổn thương Bệnh nhân phù hợp sẽ được tiến hành can thiệp nội mạch

Tiến hành thủ thuật

Thủ thuật được tiến hành tại phòng tim mạch can thiệp Thuốc dùng trước thủ thuật bao gồm aspirin 100 mg và clopidogrel 75 mg Bệnh nhân được gây tê tại chỗ Chúng tôi mở đường vào mạch máu theo phương pháp Seldinger, sử dụng đường động mạch (động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch đùi) hoặc tĩnh mạch (tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu) tuỳ vào vị trí tổn thương Qua đường vào mạch máu, một sheath kích cỡ 6Fr được đưa vào động mạch hoặc tĩnh mạch Tiến hành chụp thông động tĩnh mạch dưới màn huỳnh quang tăng sáng khẳng định rõ vị trí hẹp Sau đó lái dây dẫn qua tổn thương Dây dẫn sử dụng có kích cỡ 0.035 inch, 0.018 inch, hoặc 0.014 inch Tiến hành nong bóng

áp lực cao nhiều lần với kích cỡ tăng dần để mở rộng lòng mạch Nong lại bằng bóng phủ thuốc paclitaxel (các loại bóng Admiral IN.PACT Pacific của hàng Medtronic Inc., Lutonix của hãng BARD Vascular, hoặc Passeo-Lux của hãng Biotronik) với mục đích tránh tái hẹp AVF/AVG Nếu vẫn còn hẹp khít (đặc biệt trong trường hợp hẹp tĩnh mạch trung tâm) hoặc bọc tách mạch máu, bệnh nhân sẽ được đặt stent Cuối cùng, dụng cụ được rút ra, đóng đường vào mạch máu bằng băng ép thường quy Các thuốc dùng sau thủ thuật bao gồm aspirin 100 mg và clopidogrel 75 mg mỗi ngày trong 1 tháng, sau đó dùng aspirin kéo dài

Tái thông tĩnh mạch hiệu dụng sau nong bóng (mũi tên)

Hình 1 Can thiệp nội mạch một trường hợp tắc hoàn

toàn tĩnh mạch hiệu dụng sau AVF động mạch quay –

tĩnh mạch nách và tĩnh mạch dưới đòn

Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật

Các bệnh nhân sau can thiệp được chuyển về

bệnh phòng theo dõi, đồng thời tiến hành chạy thận

nhân tạo sớm trong vòng 24 giờ sau thủ thuật Nếu tình trạng ổn định, người bệnh được xuất viện trong ngày hôm sau Người bệnh được theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng trong mỗi lần lọc thận và siêu

âm Doppler mạch máu sau 30 ngày

Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm Kết quả phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 5.2018 đến tháng 9.2018, chúng tôi

đã tiến hành can thiệp nội mạch cho 23 bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=23) Giá trị

Tuổi trung bình (năm) 56 ± 3

Số năm chạy thận 4,6 ± 2,1

Số lần phẫu thuật AVF/AVG 3,2 ± 0,4

Lý do can thiệp Không chạy thận chu kỳ được 7 (30%)Triệu chứng lâm sàng của tăng áp lực

Cả hai lý do trên 14 (61%)Loại tổn thương

Tĩnh mạch trung tâm 4 (17%)AVF động mạch quay – tĩnh mạch đầu 9 (40%)AVF động mạch cánh tay - tĩnh mạch đầu 7 (30%)AVF động mạch cánh tay - tĩnh mạch nền 2 (9%)

Bảng 2 Các đặc điểm của thủ thuật can thiệp nội mạch

Đặc điểm của thủ thuật (n=23) Giá trị

Tỉ lệ thành công 23 (100%)

Thời gian tiến hành thủ thuật (phút) 61 ± 14

Thời gian chiếu tia (phút) 10 ± 3

Lượng thuốc cản quang (mL) 63 ± 11

Mở đường vào mạch máu

Siêu âm hỗ trợ mở đường vào mạch máu 9 (39%)

Vị trí tổn thương khi chụp DSA

Tĩnh mạch ngay sau miệng nối AVF 12 (52%)

Tĩnh mạch hiệu dụng 5 (22%)

Cung tĩnh mạch đầu 2 (9%)

Tĩnh mạch trung tâm 4 (17%)

Chiều dài tổn thương trung bình (mm) 47 ± 15

Kỹ thuật can thiệp Nong bóng thường 1 (4%)Nong bóng phủ thuốc 21 (92%)

Đặt stent có màng bọc (covered stent) 0 (0%)

Tính an toàn của thủ thuật

Bảng 3 Tỉ lệ biến chứng của thủ thuật can thiệp nội mạch

Đặc điểm của thủ thuật (n=23) Giá trị

Dị ứng thuốc cản quang 0 (0%)

Hội chứng ăn cắp máu 1 (4%)Chảy máu vết chọc mạch 3 (18%)Tắc động mạch phổi 0 (0%)

Giả phình sau chọc mạch 1 (4%)Biến chứng thần kinh 0 (0%)

Theo dõi trong 30 ngày

Có thể chạy thận nhân tạo sau thủ thuật 23 (100%)

BÀN LUẬN

Đối tượng nghiên cứu

Đường vào mạch máu bằng AVF hoặc AVG giữ vai trò sống còn cho các bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo chu kỳ Tuy nhiên, đường vào mạch máu có nguy cơ hẹp hoặc tắc do huyết khối rất cao, cản trở khả năng lọc thận chy kỳ của người bệnh [2] Nếu đường vào mạch máu bị hỏng, sẽ cần phẫu thuật thêm nhiều lần Việc tiến hành phẫu thuật ở các bệnh nhân có chức năng miễn dịch kém do suy thận sẽ tăng nguy cơ cuộc

mổ, tăng thời gian nằm việc và chi phí, cũng như

tăng tỉ lệ biến cố [3]

Vì thế, cần có sự tiếp cận đa ngành trong chăm

sóc đường vào mạch máu ở bệnh nhân thận nhân

tạo chu kỳ, với sự tham gia của bác sỹ nội thận tiết

niệu, bác sỹ thận nhân tạo, bác sỹ siêu âm mạch

máu, bác sỹ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên

mạch máu, để có thể hạn chế tối đa tổn thương

đường vào mạch máu, cũng như tối ưu chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân suy thận Năm 2006, bản

khuyết cáo Nâng cao chất lượng lọc mọc (KDOQI)

do Hội Thận học Quốc gia Hoa Kỳ ban hành đã đưa

ra các tiêu chuẩn đánh giá và theo dõi AVF/AVG,

để giúp thày thuốc có sự can thiệp kịp thời khi có

nguy cơ hỏng đường vào mạch máu [1]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do chủ yếu

người bệnh cần nhập viện là không thể tiếp tục tiến

hành chạy thận, hoặc lưu lượng lọc thận giảm đáng

kể kèm hoặc không kèm theo phù nề và ứ trệ hệ tĩnh

mạch chi trên Có hai trường hợp vẫn có thể tiến hành

chạy thận bình thường, nhưng chi trên sưng nề nhiều

do hẹp tĩnh mạch trung tâm, khiến người bệnh rất

đau và ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi đời

trung bình không cao (56 tuổi) Người cao tuổi

nhất là 83, người trẻ tuổi nhất là 23 Việc bảo đảm

độ bền của đường vào mạch máu giữ vai trò đặc biệt

quan trọng đối với các bệnh nhân trẻ tuổi suy thận

mạn, những người còn rất nhiều năm phải chạy thận

nhân tạo chu kỳ Đa số các bệnh nhân đã được phẫu

thuật nhiều lần (trung bình 3,2 lần, ít nhất là 1 lần,

nhiều nhất là 23 lần) Nếu có thể can thiệp nội mạch

một cách hiệu quả thì sẽ giảm đáng kể số lần phẫu

thuật mà bệnh nhân phải tiến hành

Đặc điểm của thủ thuật

Tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt 100%, theo

tiêu chuẩn K/DOQI là hẹp tồn lưu dưới 30% Thời

gian chiếu tia trung bình chỉ khoảng 10 phút cho

mỗi thủ thuật, với lượng thuốc cản quang chứa iod

trung bình 60 mL Tất cả các bệnh nhân đều có thể tiến hành chạy thận nhân tạo ngay lập tức sau khi tiến hành thủ thuật

Với các thủ thuật can thiệp mạch máu ngoại biên, lựa chọn đường vào mạch máu phù hợp giữ vai trò rất quan trọng [4] Đường vào mạch máu tốt

sẽ tạo thuận lợi cho quá trình can thiệp, giảm thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia, cũng như lượng thuốc cản quang sử dụng Tuỳ từng tổn thương đánh giá trên siêu âm mà chúng tôi lựa chọn đường vào tĩnh mạch cánh tay hay tĩnh mạch nông, động mạch cánh tay hay động mạch quay Mỗi đường vào mạch máu lại có các ưu điểm và nhược điểm riêng, như trình bày trong bảng 4

Mở đường vào mạch máu xuôi chiều dòng máu (xuôi dòng) có thể giúp đánh giá tổn thương dễ dàng hơn, tuy nhiên không phải lúc nào cũng thuận tiện trong việc đẩy dụng cụ đi qua tổn thương (ví dụ rất khó đẩy thiết bị từ đường động mạch quay AVF sang tĩnh mạch hiệu dụng) Mở đường vào tĩnh mạch thường giúp đẩy dụng cụ dễ dàng hơn nhưng không dễ đánh giá các tổn thương ở hạ lưu Vì thế, trong nhiều trường hợp chúng tôi phải mở đồng thời 2 hoặc 3 đường vào mạch máu để phối hợp đánh giá tổn thương một cách chính xác nhất, đồng thời tối ưu hiệu quả can thiệp Có một trường hợp cần mở đường vào động mạch đùi do vùng cánh tay bệnh nhân đã được phẫu thuật 11 lần, rất nhiều sẹo

mổ và AVG hẹp tắc, dẫn đến việc chọc động mạch cánh tay là bất khả thi

Với các đường vào mạch máu nằm sâu như tĩnh mạch cánh tay hay động mạch cánh tay, siêu âm Doppler mạch máu hỗ trợ giữ vai trò rất quan trọng, giúp quá trình mở mạch thuận lợi, tránh các biến chứng nguy hiểm như chảy máu, rò động – tĩnh mạch, giả phình mạch máu Vì vậy, theo kinh nghiệm của chúng tôi, máy siêu âm mạch máu là một thiết

bị cần thiết để có thể tiến hành can thiệp thủ thuật hiệu quả và an toàn

Bảng 4 Ưu và nhược điểm của các loại đường vào mạch máu

Đường vào Tĩnh mạch cánh tay Tĩnh mạch nông Động mạch cánh tay Động mạch quay

Đòi hỏi siêu âm hỗ trợ Có Không Có Không

Can thiệp Ngược dòng Xuôi dòng Xuôi dòng Người dòng

Ưu điểm Cầm máu dễ dàng

Đẩy dụng cụ qua tổn thương thuận lợi

Can thiệp tĩnh mạch trung tâm

Đánh gía chính xác tổn thương

Đánh giá chính xác tổn thương

Cầm máu dễ dàng Nhược điểm Khó đánh giá chính

xác tổn thương ở

hạ lưu

Không sử dụng cho các tổn thương phía hạ lưu

Cầm máu khó khăn Đẩy dụng cụ qua tổn thương khó khăn (đặc biệt với AVF Cimino-Brescia)

Không sử dụng được trong các trường hợp can thiệp AVF động mạch quay – tĩnh mạch cẳng tay (Cimino-Brescia)

Kết quả chụp DSA cho thấy đa số các trường

hợp là hẹp tĩnh mạch hiệu dụng sau cầu nối, hoặc

hẹp ngay sát miệng nối AVF (vị trí juxta-anastomosis)

Nếu có hẹp trong lòng AVF thì vẫn luôn kèm theo

hẹp cả tĩnh mạch dẫn lưu Có 4 trường hợp chỉ hẹp

đơn thuần tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch nách,

tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch chủ trên) Nguyên

nhân là do người bệnh đã có quá trình chạy thận

chu kỳ qua catheter tĩnh mạch trung tâm

Can thiệp nội mạch dưới màn huỳnh quan tăng

sáng là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu Nong bóng

phục hồi đường kính AVF và tĩnh mạch hiệu dụng

Bóng sử dụng thường là bóng áp lực cao, loại giãn

nở ít (non-compliant) Với những bóng này, khi

áp lực bơm tăng lên, bóng cứng hơn nhưng đường

kính bóng không giãn nở ra nhiều Điều này giúp

mở rộng lòng mạch một cách hiệu quả đồng thời

lại tránh nguy cơ vỡ mạch máu Một số trường hợp

hẹp khít mạch máu cần sử dụng bóng áp lực siêu cao

(Conquest, hãng BARD Vascular), chịu đựng được

áp lực lên tới 40 atm

Trong quá trình can thiệp, thành mạch có thể bị

tổn thương, dẫn tới nguy cơ tái hẹp Nhiều nghiên

cứu đã chứng minh bóng phủ thuốc paclitaxel làm

giảm đáng kể nguy cơ tái hẹp khi so sánh với bóng

thông thường [5] Nghiên cứu của Kitrou và cộng

sự cho thấy tỉ lệ tái hẹp sau 1 năm của bóng phủ thuốc là 30%, so với 75% của bóng thường Thời gian duy trì được đường vào mạch máu là 1 năm, so với 4 tháng sau nong bóng thường [6] Vì vậy đa số các trường hợp chúng tôi sử dụng bóng phủ thuốc khi tiến hành can thiệp

Có một trường hợp được đặt stent tĩnh mạch trung tâm (hình 2) do sau khi nong bóng nhiều lần lòng mạch vẫn không nở ra Không có trường hợp nào phải đặt stent có màng bọc để điều trị biến chứng vỡ mạch máu

Theo dõi bệnh nhân

Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp khó cầm máu sau thủ thuật tạo thành khối máu tụ 2 ca do chảy máu từ động mạch cánh tay và 1 ca do chảy máu từ tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch cánh tay) Những bệnh nhân này đều được phát hiện kịp thời và xử trí bằng băng ép tăng cường Không có trường hợp nào cần phẫu thuật khâu mạch máu

Các biến chứng đáng kể khác bao gồm một ca bị phù phổi cấp sau nong bóng tĩnh mạch trung tâm, một ca có hội chứng ăn cắp máu chi trên, trên nền bệnh nhân có Lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng Raynauld Cả hai trường hợp này đều được xử trí kịp thời và phục hồi hoàn toàn

Trong 30 ngày theo dõi, chỉ có một bệnh nhân

phải tái nhập viện do tắc lại tổn thương Đây là một

trường hợp huyết khối cầu nối động-tĩnh mạch

nhân tạo (AVG), người bệnh được nong bóng AVG,

tuy nhiên sau 2 tuần thì huyết khối tái phát và bác sỹ

thận nhân tạo phải tiến hành tạo một cầu nối mới

Điều đó cho thấy nếu tình trạng tổn thương AVF/

AVG đã quá muộn dẫn tới hình thành huyết khối

thì hiệu quả can thiệp không cao Điều này cũng

phù hợp với quan điểm của nhiều tác giả trên thế

giới, theo đó người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ

tại đơn vị chuyên khoa Thận tiết niệu, Thận nhân

tạo, để phát hiện sớm các tổn thương hẹp, tắc và can thiệp sớm, giúp tăng hiệu quả điều trị [7]

KẾT LUẬN Kết quả bước đầu cho thấy can thiệp nội mạch bằng nong bóng/bóng phủ thuốc là một biện pháp hiệu quả và an toàn để điều trị các trường hợp hẹp, tắc thông động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn phải chạy thận nhân tạo chu kỳ Cần nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi kéo dài hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của kỹ thuật này

ABSTRACT

Objective: To investigate the effectiveness of endovascular intervention to preserve the patency of failing

hemodialysis access in chronic end-stage renal failure patients

Methods: 23 patients on hemodialysis who received endovascular intervention intervention for access

problems were prospectively analyzed Patients wrere followed-up in 30 days for post-operative complications and access restenosis

Results: The technical success rate was 100% Almost all patients received angioplasty, using drug-eluted

balloon There was no severe complication, except 1 restenosis case

Conclusions: Endovascular balloon angioplasty is effective in restoring patency of failing hemodialysis

accesses

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Kdoqi, KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis, 2007 49(2 Suppl 2): p S12-154.

2 Tordoir, J.H., Dialysis: Vascular access type defines survival in patients on dialysis Nat Rev Nephrol, 2011

6 Kitrou, P.M., et al., Drug-eluting versus plain balloon angioplasty for the treatment of failing dialysis access:

final results and cost-effectiveness analysis from a prospective randomized controlled trial (NCT01174472) Eur

J Radiol, 2015 84(3): p 418-423.

7 Astor, B.C., et al., Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use: the CHOICE Study Am J

Kidney Dis, 2001 38(3): p 494-501.

Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành: yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng trên tiên lượng ngắn hạn

Lê Thế Cường, Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP Hồ Chí Minh

TÓM TẮT

Mở đầu: Mục tiêu nghiên cứu là xác định các

yếu tố nguy cơ của hội chứng cung lượng tim thấp

(HCCLTT) sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành và ảnh

hưởng của hội chứng này trên tiên lượng ngắn hạn

của bệnh nhân

Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu cắt

ngang trên những bệnh nhân được phẫu thuật bắc

cầu chủ-vành đơn thuần tại Viện Tim TP Hồ Chí

Minh từ 1/1/2011 đến 30/9/2016 Xác định các

yếu tố nguy cơ của HCCLTT sau mổ bằng hồi qui

logistic đa biến So sánh tử vong 30 ngày và thời

gian nằm hồi sức của bệnh nhân có và không có

HCCLTT sau mổ

Kết quả: 350 bệnh nhân được đưa vào nghiên

cứu Trong số này 118 người (33,7%) có HCCLTT

sau mổ Năm yếu tố nguy cơ của HCCLTT sau mổ

được xác định gồm tuổi ≥ 60, phân suất tống máu

(PSTM) thất trái trước mổ < 40%, nhồi máu cơ tim

cấp trong vòng 90 ngày trước mổ, thời gian tuần

hoàn ngoài cơ thể kéo dài và tái tưới máu không

hoàn toàn So với bệnh nhân không có HCCLTT,

bệnh nhân có hội chứng này có tử vong 30 ngày cao

hơn (7,6% so với 0,9%; P = 0,001) và thời gian nằm

hồi sức dài hơn (4,1 ngày so với 2,1 ngày; P < 0,001)

Kết luận: Tuổi cao, PSTM thất trái trước mổ

thấp, nhồi máu cơ tim mới, tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài và tái tưới máu không hoàn toàn là những yếu tố nguy cơ của HCCLTT sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đơn thuần HCCLTT có liên quan với tăng tử vong 30 ngày và kéo dài thời gian nằm hồi sức

Từ khóa: Hội chứng cung lượng tim thấp; Phẫu

thuật bắc cầu chủ-vành

ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) là một biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu chủ-vành nói riêng Theo y văn nước ngoài, HCCLTT có liên quan với tăng thời gian nằm hồi sức và tăng tử vong sau mổ [1-3] Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu riêng về HCCLTT sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành Chúng tôi thực hiện nghiên cứu dưới đây nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của HCCLTT sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đơn thuần và ảnh hưởng của hội chứng này trên tiên lượng ngắn hạn của bệnh nhân.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUNghiên cứu cắt ngang: Đối tượng nghiên cứu

là những bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu

chủ-vành tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh từ 1/1/2011

đến 30/9/2016 Chúng tôi loại trừ những trường

hợp có phẫu thuật van tim (sửa van hoặc thay van

nhân tạo) kèm theo

Các số liệu về nhân khẩu học, tiền sử bệnh, phân

suất tống máu (PSTM) thất trái đo bằng siêu âm

tim, số động mạch vành chính bị hẹp có ý nghĩa khi

thông tim, số cầu nối mạch vành và thời gian tuần

hoàn ngoài cơ thể được thu thập ở từng bệnh nhân

HCCLTT được xác định theo tiêu chuẩn sau: Bệnh

nhân cần hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc tăng co bóp

cơ tim (adrenalin, dobutamin) truyền tĩnh mạch

và/hoặc bằng bóng đối xung trong động mạch

chủ trong thời gian ít nhất 12 giờ để duy trì huyết

áp tâm thu ≥ 90 mm Hg, sau khi đã tối ưu hóa tiền

tải Tái tưới máu không hoàn toàn là khi có ít nhất

một động mạch vành chính bị hẹp có ý nghĩa không

được bắc cầu nối Để xác định tiên lượng, chúng

tôi thống kê tử vong trong 30 ngày đầu và thời gian

nằm hồi sức sau mổ

Biến định tính được biểu thị ở dạng tỉ lệ phần

trăm Biến liên tục được biểu thị ở dạng trung bình

± độ lệch chuẩn hoặc ở dạng trung vị nếu không

có phân phối bình thường So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương So sánh biến liên tục bằng phép kiểm t (phân phối bình thường) hoặc phép kiểm Mann - Whitney (không phân phối bình thường) Xác định các yếu tố có liên quan độc lập với HCCLTT sau mổ bằng hồi qui logistic đa biến Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05 KẾT QUẢ

Từ 1/1/2011 đến 30/9/2016 có 350 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu chủ-vành tại Viện Tim thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Trong số này 118 người (33,7%) có HCCLTT sau mổ Có 10 bệnh nhân (2,9%) được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung trong động mạch chủ So sánh 2 nhóm bệnh nhân có và không có HCCLTT cho thấy bệnh nhân

có HCCLTT lớn tuổi hơn, có phân độ NYHA cao hơn, trước mổ thường có PSTM thất trái thấp, nhồi máu cơ tim mới (< 90 ngày) và bệnh thận mạn hơn, thường được mổ cấp cứu và tái tưới máu không hoàn toàn hơn và có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) dài hơn (bảng 1)

Bảng 1 Đặc điểm của bệnh nhân có và không có HCCLTT sau mổ

Có HCCLTT (n = 118)

Không HCCLTT (n = 232) Trị số p

Bệnh thận mạn 38 (32,2%) 43 (18,5%) 0,004Bệnh thân chung mạch vành trái 73 (61,9%) 124 (53,4%) 0,13Tổn thương 3 động mạch vành 110 (93,2%) 212 (91,3%) 0,93Phẫu thuật

Phân tích hồi qui logistic đa biến với 8 biến được

đưa vào mô hình là nhóm tuổi, độ NYHA, PSTM

thất trái thấp, nhồi máu cơ tim mới, bệnh thận mạn,

phẫu thuật cấp cứu, tái tưới máu không hoàn toàn và

thời gian THNCT cho thấy có 5 yếu tố liên quan độc

lập với HCCLTT sau mổ là tuổi ≥ 60, PSTM thất

trái thấp, nhồi máu cơ tim mới, thời gian THNCT

dài và tái tưới máu không hoàn toàn (bảng 2)

Có 11 ca chết trong 30 ngày đầu (tỉ lệ tử vong 3,1%), gồm 9 ca trong nhóm có HCCLTT (tỉ lệ 7,6%) và 2 ca trong nhóm không có HCCLTT (tỉ

lệ 0,9%) (Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001) Thời gian nằm hồi sức sau mổ trung vị là 4,1 ngày ở nhóm có HCCLTT và 2,1 ngày ở nhóm không có HCCLTT (Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001)

Bảng 2 Các yếu tố có liên quan độc lập với HCCLTT sau mổ.

Phân suất tống máu thất trái < 40% 5,37 (2,56 – 11,29) < 0,001Nhồi máu cơ tim < 90 ngày 5,69 (2,93 – 11,07) < 0,001Thời gian THNCT (cho mỗi phút) 1,01 (1,01 – 1,02) < 0,001Tái tưới máu không hoàn toàn 1,86 (1,06 – 3,27) 0,031

BÀN LUẬN

Việc xác định các yếu tố nguy cơ của HCCLTT

sau mổ rất quan trọng, giúp bác sĩ có kế hoạch chuẩn

bị thích hợp (bao gồm dự trù bóng đối xung trong

động mạch chủ) và có thêm thông tin để tư vấn cho

bệnh nhân và người nhà trước cuộc mổ Nghiên cứu

của chúng tôi cho thấy trong phẫu thuật bắc cầu

chủ-vành đơn thuần có 5 yếu tố nguy cơ của HCCLTT

sau mổ, trong đó 3 yếu tố có thể xác định trước cuộc

mổ gồm tuổi ≥ 60, PSTM thất trái thấp và nhồi máu

cơ tim mới và 2 yếu tố xác định trong mổ là thời gian THNCT dài và tái tưới máu không hoàn toàn Giá trị dự báo HCCLTT của tuổi cao và PSTM thất trái thấp trước mổ đã được ghi nhận trong các nghiên cứu của Hamad (2010), Sá (2012) và Ding (2015) [3-5] Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 90 ngày)

là một thành phần của thang điểm EuroSCORE

II dự báo tử vong sau mổ tim [6,7] Riêng ở người bệnh Việt Nam được phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, điểm EuroSCORE II đã được chứng minh là có giá

trị cao trong dự báo tử vong sớm [8] Nghiên cứu

của chúng tôi lần đầu tiên chứng tỏ nhồi máu cơ

tim mới cũng dự báo HCCLTT sau mổ Về thời gian

THNCT, tác giả Naughton và cộng sự đã báo cáo

thời gian này dài hơn 90 phút có ý nghĩa dự báo tăng

nguy cơ HCCLTT và tử vong sau phẫu thuật bắc cầu

chủ-vành [9] Xét trên phương diện sinh lý bệnh thì

điều này dễ hiễu vì THNCT càng dài thì ảnh hưởng

bất lợi trên đáp ứng viêm toàn thân, tính thấm thành

mạch và tổn thương cơ tim càng nhiều [10] Yếu tố

nguy cơ thứ 5 là tái tưới máu không hoàn toàn ít

được quan tâm trước đây, tuy nhiên các tác giả Sá

và Ding đã ghi nhận yếu tố này có ảnh hưởng bất lợi

trên diễn tiến sau mổ, đặc biệt là làm tăng nguy cơ

bị HCCLTT [3,5]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị

HCCLTT có tử vong 30 ngày cao hơn và thời gian

nằm hồi sức dài hơn so với bệnh nhân không có

HCCLTT HCCLTT không phải là nguyên nhân

trực tiếp gây tử vong trong tất cả các trường hợp

Tuy nhiên vì bệnh nhân bị HCCLTT phải nằm hồi sức kéo dài và dùng nhiều biện pháp điều trị xâm lấn hơn nên có nguy cơ cao hơn mắc các biến chứng

và tai biến liên quan với điều trị (nhiễm khuẩn qua đường ca-tê-te, viêm phổi thở máy, chảy máu liên quan với chống đông) Cùng với sự tiến triển nặng của suy chức năng bơm tim, những tai biến - biến chứng này góp phần làm tăng nặng tiên lượng ngắn hạn của bệnh nhân

KẾT LUẬNNghiên cứu trên 350 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu chủ-vành tại Viện Tim từ 1/1/2011 đến 30/9/2016 cho thấy có 5 yếu tố nguy cơ của HCCLTT sau mổ là tuổi ≥ 60, PSTM thất trái thấp, nhồi máu cơ tim mới, thời gian THNCT dài và tái tưới máu không hoàn toàn So với người không có HCCLTT, bệnh nhân bị HCCLTT có tử vong sau 30 ngày cao hơn và thời gian nằm hồi sức dài hơn

ABSTRACT

Low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting: risk factors and prognostic impact.

Introduction: The aim of the study is to define risk factors for low cardiac output syndrome after

isolated coronary artery bypass grafting (CABG) and the impact of this syndrome on short-term prognosis

Patients and method: Cross-sectional study in patients undergoing isolated CABG at the Heart

Institute from 1/1/2011 to 30/9/2016 Multiple logistic regression analysis was used to define factors independently associated with postoperative low cardiac output syndrome 30-day mortality and ICU stay duration of patients with and without low cardiac output syndrome were compared

Results: 350 patients were included in the study 118 patients (33.7%) had postoperative low cardiac

output syndrome Factors independently associated with postoperative low cardiac output syndrome were age ≥ 60, left ventricular ejection fraction < 40%, recent (< 90 days) myocardial infarction, increased cardiopulmonary bypass (CPB) duration and incomplete revascularization Patients with low cardiac output syndrome had higher 30-day mortality (7.6% vs 0.9%; P = 0.001) and longer ICU stay (4.1 days vs 2.1 days; P < 0.001) compared to patients without this syndrome

Conclusion: Older age, reduced left ventricular ejection fraction, recent myocardial infarction,

increased CPB duration and incomplete revascularization are risk factors for low cardiac output syndrome

after isolated CABG Low cardiac output syndrome is associated with increased 30-day mortality and longer ICU stay.

Key words: Low cardiac output syndrome; Coronary artery bypass grafting.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lomivorotov VV, Efremov SM, Kirov MY, et al Low cardiac output syndrome after cardiac surgery J

Cardiothorac Vasc Anesth 2017;31:291-308

2 Algarni KD, Maganti M Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery

bypass surgery: trends over 20 years Ann Thorac Surg 2011;92:1678-1684

3 Sá MPBU, Nogueira JRC, Ferraz PE, et al Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary

artery bypass grafting surgery Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27:217-223

4 Hamad MAS, van Stratten AHM, Schonberger JPAM, et al Preoperative ejection fraction as a

predictor of survival after coronary artery bypass grafting: comparison with a matched general population

J Cardiothorac Surg 2010;5:29

5 Ding DJ, Ji Q, Shi YQ, Ma RH Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery

bypass grafting Intern Heart J 2015;56:144-149

6 Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA The logistic EuroSCORE Eur Heart J 2003;24;

882-883

7 Biancari F, Vasques F, Mikkola R, et al Validation of EuroSCORE II in patients undergoing coronary

artery bypass surgery Ann Thorac Surg 2012;93:1930-1935

8 Dương Ngọc Định, Hồ Huỳnh Quang Trí Nghiên cứu ứng dụng thang điểm EuroSCORE II trong tiên

lượng tử vong sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ-vành Y học TP Hồ Chí Minh 2014;16 (phụ bản 1):187-192

9 Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J Early and late predictors of mortality following on-pump

coronary artery bypass graft surgery in the elderly as compared to a younger population Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:621-627

10 Czerny M, Baumer H, Kilo J, et al Inflammatory response and myocardial injury following coronary

artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:737-742

Giá trị của thang điểm siêu âm Doppler tim phổi (EF, TAPSE, UCL) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

có ST chênh lên

Lê Tuấn Thành*, Phạm Ngọc Tân**, Giáp Minh Nguyệt*, Nguyễn Thị Bạch Yến*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nghiên cứu trên thế giới so sánh

giá trị tiên lượng của thang điểm siêu âm Doppler

tim phổi ECOscore (gồm 3 thông số EF, TAPSE,

ULCs) với thang điểm TIMI và GRACE ở bệnh

nhân hội chứng vành cấp Các nghiên cứu đó đã chỉ

ra thang điểm siêu âm Doppler tim phổi có giá trị

tiên lượng các biến cố tốt hơn hai thang điểm TIMI

và GRACE Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu

về vấn đề này

Mục tiêu: Tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố

chính và tử vong trong 3 tháng đầu của thang điểm

ECOscore ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

Đối tượng và phương pháp: 134 bệnh nhân

nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh, lần

đầu, được làm siêu âm Doppler tim-phổi tại thời

điểm trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, trước

hoặc sau can thiệp mạch vành Thu thấp các thông

số lâm sàng, phân loại bệnh nhân theo các thang

điểm ECOscore Bệnh nhân được theo dõi các biến

cố tử vong, tái nhập viện, tái nhồi máu cơ tim tại

bệnh viện và sau ra viện 3 tháng Đánh giá giá trị

tiên lượng tử vong, tái nhập viện và biến cố gộp (tử

vong và tái nhập viện) của thang điểm ECOscore

Kết quả: Trong 134 BN, tại thời điểm kết

thúc nghiên cứu có 15 BN tử vong, 50 bệnh nhân tái nhập viện vì suy tim (46BN) và rối loạn nhịp (4BN), tổng số BN có biến cố gộp là 65 BN Thang điểm ECOscore với điểm cắt là 6 có giá trị lượng tử vong, tái nhập viện và biến cố gộp sau 3 tháng (với

độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong lần lượt là 86,67%, 64,71%, AUC 0,793; 70,59%; 77,11%, AUC 0,753 và 75%, 90 %, AUC 0,857).ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng một vùng cơ tim bị hoại tử, mặc dù đã có nhiều tiến

bộ trong điều trị và can thiệp mạch vành, nhưng vẫn là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ

lệ tử vong cao kể cả giai đoạn cấp và những năm sau Các biến cố thường gặp là tái NMCT, đột quỵ, suy tim… Tỷ lệ tử vong trong vòng 1 năm khoảng 7-9% [1] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nồi máu cơ tim như: tuổi, giới, huyết áp, nhịp tim, diện tim, các dấu ấn sinh học…[2], [3] Các yếu tố này đã được tích hợp trong các thang điểm đánh giá nguy cơ như TIMI, GRACE, PAMI và đã được áp dụng trong

thực hành lâm sàng để đánh giá tiên lượng nguy

cơ cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim [4] Tác giả

Gigliola Bedetti nghiên cứu tích hợp 3 thông số

siêu âm tim-phổi là phân số tống máu EF, biên độ

di động vòng van ba lá TAPSE và chỉ số đánh giá ứ

huyết phổi (ULCs) thành thang điểm siêu âm tim

phổi ECOscore để tiên lượng bệnh nhân có hội

chứng vành cấp và đã cho thấy thang điểm này có

giá trị tốt trong tiên lượng các bệnh nhân này[5]

Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về

thang điểm siêu âm tim phổi trong tiên lượng bệnh

nhân NMCT Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu thang điểm siêu âm Doppler tim phổi

(EF, TAPSE và ULC) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp có ST chênh lên”, với mục tiêu chính: Tìm hiểu

giá trị tiên lượng biến cố và tử vong trong 3 tháng

đầu của thang điểm siêu âm tim phổi ở bệnh nhân

NMCT cấp có ST chênh lên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu thực hiện tại

Viện Tim mạch từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018

Đối tượng: Là các bệnh nhân (BN) được chẩn

đoán NMCT cấp lần đầu (theo Định nghĩa toàn cầu

lần thứ 3 về NMCT năm 2012 [6]) có ST chênh

lên Bệnh nhân được điều trị và can thiệp ĐMV tại

Viện Tim mạch từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018

Loại ra khỏi nghiên cứu các BN có tiền sử NMCT,

suy tim, COPD, BN dưới 18 tuổi, không đồng ý

tham gia nghiên cứu, BN tử vong trong 24 giờ đầu

chưa được siêu âm tim

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

cắt ngang có theo dõi dọc

Phương pháp thu thập số liệu: BN có đủ tiêu

chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ được

đưa vào nghiên cứu Các BN đều được khám lâm

sàng tỉ mỉ, làm các XN cận lâm sàng, ghi ĐTĐ 12

chuyển đạo lúc nhập viện, siêu âm tim phổi, đánh

giá và phân loại BN theo thang điểm ECOscore

EF ≥ 50% 49 - 40% 39 - 30% < 30%TAPSE >20mm 20- 15

mm

14- 10

mm <10mmULC ≤ 5 6- 15 16 - 30 > 30

Phân tầng nguy cơ theo điểm ECO (Gigliola Bedetti) Nguy cơ thấp: 0 - 2 điểm, nguy cơ trung bình: 3- 5 điểm, nguy cơ cao: 6- 9 điểm

Theo dõi các biến cố tử vong, tái nhập viện, tái NMCT trong khi nằm viện và sau ra viện 3 tháng Thang điểm ECOscore được tính bằng tổng điểm của 3 thông số EF, TAPSE, ULC Cách cho điểm như sau:

Bảng1 Đặc điểm nhân trắc học và các yếu tố nguy cơ tim mạch (n=134)

X ± SD hoặc n Min- Max hoặc %

Tuổi 69,04 ± 13.59 31- 94BMI 21.99 ± 3,22 15- 33,3

Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu (n= 134)

Bảng 3 Đặc điểm siêu âm tim phổi và thang điểm ECOscore của bệnh nhân nghiên cứu (n= 134)

Có Biến cố Không biến cố

Tuổi ≥65 43 (50,6%) 42 (49,4) 1,9 0,91 - 4,01 0,526Giới nữ 25 (59,5) 17 (40,5) 1,9 0,95 - 2,14 0,085KILLIP ≥ 2 46 (69,7) 20 (30,3) 5,9 2,81 - 12,50 0,000

HA TT <100 14(73,7) 5 (26,3) 3,5 1,19 - 10,40 0,025Nhịp tim >100 29 (78,4) 8 (21,6) 6,1 2,54 - 14,88 0,000

TIMI ≥ 4 62 (53,0) 55 (47,0) 5,3 1,44 - 19,28 0,008GRACE ≥ 126 62 (52,1) 57 (47,9) 4,4 1,17 - 16,21 0,027PAMI ≥ 4 56 (53,8) 48 (46,2) 2,7 1,14 - 6,50 0,021

EF < 40 40 (88,9) 5 (11,1) 20,5 7,25 - 57,84 0,000TAPSE <15 49 (64,5) 27 (35,5) 4,8 2,27 - 10,02 0,000ULC > 15 49 (72,1) 19 (27,9) 8,1 3,72 - 17,46 0,000ECHO ≥ 6 48 (87,3) 55 (12,7) 25,0 9,60 - 65,15 0,000

Bảng 5 Phân tích hồi quy Cox đa biến các yếu tố liên quan đến biến cố gộp (tử vong và TNV) ở bệnh nhân NMCT

Chỉ có EF và ECOscore là yếu tố tiên lượng độc lấp biến cố gộp (tử vong và tái nhập viện)

Diện tích dưới đường cong (ROC) của thang điểm ECOscore trong tiên lượng tử vong, tái nhập viện

và biến cố gộp (tử vong và tái nhập viện):

Biểu đồ 1 a) Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm ECOscore với với tiên lượng tử vong.

b) Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm ECOscore với tiên lượng tái nhập viện

c) Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm ECOscore tiên lượng tử vong, tái nhập viện và biến

cố gộp trong 3 tháng đầu ở BN NMCT có ST chênh lên

Bảng 6 So sánh diện tích đường cong ROC của thang điểm ECOscore với MACE

cut - off

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Tử vong 0,793 ± 0,057 0,682 – 0,904 ≥ 6 86,67 64,71Tái nhập viện 0,753 ± 0,044 0,667 – 0,838 ≥ 6 70,59 77,11Mace 0,857 ± 0,033 0,792 – 0,922 ≥ 6 75,00 90,00

Nhận xét:

- Từ bảng trên cho ta thấy giá trị tiên lượng của

thang điểm ECOscore với biến cố MACE là cao

nhất 0,857 ± 0,033 có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu là

90% Tiên lượng biến cố tử vong là 0,793 ± 0,057 có

độ nhạy 86,67%, độ đặc hiệu là 64,71% và tái nhập

viện là 0,753 ± 0,044 có độ nhạy 70,59%, độ đặc

hiệu là 77,11%, cùng có điểm cut- off là ≥6 điểm

BÀN LUẬN

Mối tương quan chặt chẽ giữa chức năng tim

trái, tim phải và phổi trong bối cảnh nhồi máu cơ

tim cấp được đánh giá đồng thời trong quy trình

siêu âm tim phổi, kết quả là thang ECOscore ra đời

để tiên lượng biến cố chính và tử vong cho nhóm

bệnh nhân này

Về biến cố tử vong, sử dụng đường cong ROC

chúng tôi xác định được thang ECOscore với điểm

cắt là 6 có giá trị tiên lượng biến cố tử vong với

độ nhạy là 86,67% độ đặc hiệu là 64,71% (AUC

= 0,793) Với diện tích dưới đường cong ROC là

0,793 nằm trong khoảng từ 0,7-0,8, như vậy giá trị

tiên lượng tử vong của thang điểm ECOscore ở mức

độ khá tốt

Về biến cố tái nhập viện, sử dụng đường cong

ROC chúng tôi xác định được thang ECOscore với điểm cắt là 6 có giá trị tiên lượng biến cố tái nhập viện với độ nhạy là 70,59% độ đặc hiệu là 77,11% (AUC

= 0,753) Với diện tích dưới đường cong ROC là 0,753 nằm trong khoảng từ 0,7-0,8, như vậy giá trị tiên lượng tái nhập viện của thang điểm ECOscore

ở mức độ khá tốt Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Bedetti và cộng sự [5]

Về biến cố gộp, sử dụng đường cong ROC chúng tôi xác định được thang ECOscore với điểm cắt là

6 có giá trị tiên lượng biến cố MACE với độ nhạy là 75% độ đặc hiệu là 90%(AUC = 0,856) Với diện tích dưới đường cong ROC là 0,856 nằm trong khoảng từ 0,8-0,9, như vậy giá trị tiên lượng MACE của thang điểm ECOscore ở mức độ tốt

KẾT LUẬN

Ở các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, Thang điểm ECOscore (gồm 3 thông số EF, TAPSE, ULCs) với điểm cắt là 6, là thang điểm có giá trị trong tiên lượng tử vong, tái nhập viện và biến

cố gộp sau 3 tháng (với độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong lần lượt là 86,67%, 64,71%, AUC 0,793; 70,59%; 77,11 %, AUC 0,753 và 75%,

90 %, AUC 0,857)

ABSTRACT

Background: Previous studies in the world to compare the prognostic value of echo-cardiopulmonary

with TIMI and GRACE scores in patients with acute coronary syndrome have shown that cardiopulmonary ECHOscore (EF, TAPSE, ULCs) may has a higher prognostic value for events than the TIMI and GRACE scores In Vietnam, there is no research on this issue

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 M R Law, Watt, H C., & Wald, N J ( 2002), “The underlying risk of death after myocardial infarction

in the absence of treatment”, Archives of internal medicine, 162 (21), tr 2405-2410.

2 Thomas Killip và John T Kimball (1967), “Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit:

a two year experience with 250 patients”, American Journal of Cardiology, 20(4), tr 457-464.

3 Serge Masson, Roberto Latini, Inder S Anand và các cộng sự (2006), “Direct comparison of B-type

natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) data”, Clinical chemistry, 52(8), tr

1528-1538

4 Elizabet Méndez-Eirín, Xacobe Flores-Ríos, Fernando García-López và các cộng sự (2012),

“Comparison of the prognostic predictive value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and GRACE risk scores

in STEACS undergoing primary or rescue PCI”, Revista Española de Cardiología (English Edition), 65(3),

tr 227-233

5 Gigliola Bedetti, Luna Gargani, Rosa Sicari và các cộng sự (2010), “Comparison of prognostic value

of echocardiacgraphic risk score with the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) and Global Registry

in Acute Coronary Events (GRACE) risk scores in acute coronary syndrome”, The American journal of

cardiology, 106(12), tr 1709-1716.

6 H Baumgartner J J Bax, C Ceconi và cộng sự (2012), “Third universal definition of myocardial

infarction”, Journal of the American College of Cardiology, 60 (16), tr 1581-1598.

Objective: To determine the prognostic value of ECHOscore for major incidents and death within 3

months since acute myocardial infarction with ST segment elevation

Methods: 134 patients with primary ST elevation myocardial infarction were eligible for Doppler

cardiopulmonary resuscitation at 24 hours post-admission, before or after coronary intervention ECOscore cardiopulmonary scales were calculated for all subjects Patients were monitored for mortality, re-hospitalization, and re-myocardial infarction during hospitalization, within 3 months after discharge Evaluation prognostic value of cardiopulmonary Doppler ECO score for mortality, re-hospitalization, and myocardial infarction

Results: The 3-variable echocardiographic score (from normal to severe scored as 0 to 9, abnormalities in

ejection fraction, ultrasound lung comets, and tricuspid annular plane systolic excursion) effectively stratified patients (hazard ratio 6,9, 95% confidence interval 1.32 to 36.8, p <0.02)

Conclusion: For patients with ST elevated AMI, effective risk stratification may be obtained with three

simple and available cardiac and chest ultrasound imaging parameters

Nghiên cứu khả năng dung nạp với gắng sức

ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định tại

Viện Tim mạch Việt Nam 2014 - 2018 bằng

phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy

Nguyễn Thị Thu Hoài*, Lê Thị Thanh Hoà**, Phan Đình Phong*** Nguyễn Ngọc Quang***, Phạm Quốc Khánh* , Đỗ Doãn Lợi***, Phạm Mạnh Hùng*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Tỉnh Nghệ An**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội***

TÓM TẮT

Ở các BN đau thắt ngực ổn định, có sự thay đổi

khả năng dung nạp với gắng sức thể hiện qua:

VO2max, METs, thời gian gắng sức…

Mục tiêu: Khảo sát khả năng dung nạp với

gắng sức ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định bằng

phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy

và tìm hiểu giá trị của VO2max trong dự báo tổn

thương tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính và/hoặc tổn

thương nhiều nhánh ĐMV ở các bệnh nhân đau

thắt ngực ổn định

Đối tượng và phương pháp: Trong thời gian

5 năm (2014 đến 2018), 205 bệnh nhân đau thắt

ngực ổn định khám ngoại trú tại Đơn vị Khám và

Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu của Viện Tim mạch,

Bệnh Viện Bạch Mai được hỏi bệnh thăm khám và

làm các xét nghiệm máu theo một quy trình chuẩn

và làm bệnh án theo mẫu Tất cả các bệnh nhân đều

được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, ĐTĐ

gắng sức thảm chạy, chụp ĐMV chọn lọc qua da

Kết quả: Mức độ đau ngực theo Hội Tim

mạch Canada (CCS) độ II và độ I chiếm tỷ lệ

cao (tương ứng là 62,9% và 21,9%) Nghiệm pháp

gắng sức dương tính chiếm 18,0% Tỷ lệ hẹp ĐMV

có ý nghĩa khi chụp ĐMV chọn lọc là 25,9% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh nhân hẹp ≥50% ĐMV và các bệnh nhân không có hẹp ý nghĩa ĐMV về thời gian gắng sức trung bình, tỷ lệ

% đạt 85% tần số tim lý thuyết tối đa, khả năng gắng sức tối đa (MET), tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) và

tỷ lệ xuất hiện đau ngực, biến đổi ST trên ĐTĐ, đáp ứng kém về nhịp tim, rối loạn nhịp tim/rối loạn dẫn truyền trong khi làm nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ thảm chạy Tiêu thụ oxy tối đa (VO2max), thời gian gắng sức và khả năng gắng sức tối đa tính bằng MET có mối liên quan chặt chẽ với sự có mặt của bệnh nhiều nhánh/tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính ĐMV với tỷ suất chênh tương ứng lần lượt là OR 4,2 (95%CI:1,3-7,3), OR 1,2 (95% CI: 1,1 - 4,6), OR 3,4 (95% CI 1,5-8,2) VO2max với (điểm cắt 32,6 ml/kg/phút, AUC 0,709, p<0,001) có giá trị dự báo mạnh hơn so với thời gian gắng sức (điểm cắt 312,4 giây, AUC:0,521, p<0,05) và khả năng gắng sức tối đa (điểm cắt 6,3 MET, AUC:0,617, p<0,05)

Kết luận: Qua nghiên cứu trên 205 bệnh nhân

đau thắt ngực ổn định được làm điện tâm đồ gắng sức thảm chạy: mức độ đau ngực theo CCS độ II và

độ I chiếm tỷ lệ cao Các BN hẹp ĐMV >50% có

khả năng dung nạp với gắng sức (tỷ lệ đạt 85% tần

số tim lý thuyết tối đa, VO2max, khả năng gắng sức

tối đa, thời gian gắng sức) kém hơn so với các BN

không có hẹp ý nghĩa ĐMV VO2max là thông số

có giá trị dự báo mức độ nặng của bệnh động mạch

bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay suy vành

William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ

“đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay Cho đến bây

giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát

triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước

đang phát triển Năm 2006, theo báo cáo của HSE

(The Heart Survey for England) tỷ lệ đau thắt ngực

ở nam cao hơn nữ và tỷ lệ này sẽ tăng theo tuổi: từ

55 đến 64 tuổi nam là 8%, ở nữ cùng độ tuổi là 3%;

từ 65 đến 74: nam là 14% và nữ là 8% Đau thắt ngực

ổn định là một vấn đề lâm sàng quan trọng với ảnh

hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống cũng như

tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân (BN) và chi

phí chăm sóc điều trị Đau thắt ngực ổn định chiếm

tỉ lệ cao (>50%) Hầu hết các BN ĐTNÔĐ là cần

được đánh giá, theo dõi và điều trị theo phác đồ

chuẩn[1] Tuy nhiên, thực tế cho thấy còn nhiều

sự khác biệt trong thực hành khám và điều trị BN bị

ĐTNÔĐ ở các tuyến khác nhau và khác nhau giữa

các thầy thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị không được

tối ưu Hiện nay chụp động mạch vành qua da vẫn là

tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán tuy nhiên đây lại là

một thủ thuật xâm lấn và khá tốn kém

Điện tâm đồ (ĐTĐ) gắng sức là một phương

pháp chẩn đoán bệnh ĐMV được Bruce đầu tiên

đưa ra qui trình từ những năm 1956 và đến nay được

áp dụng khá phổ biến bởi nhiều ưu điểm như gắng sức sinh lý, không đắt tiền, độ đặc hiệu tương đối cao dao động 75-80%, tuy nhiên độ nhạy của phương pháp này lại khá hạn chế chỉ khoảng 65-70% Ở các BN đau thắt ngực ổn định, có sự thay đổi khả năng gắng sức khi đánh giá bằng các nghiệm pháp gắng sức: VO2max, METs, thời gian gắng sức… Đây

là những thông số làm tăng giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV ổn định bằng nghiệm pháp gắng sức[2,3].Mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2max) là một thông

số phản ánh khá chính xác khả năng gắng sức của cơ thể thường được dùng trong thể thao để đo lường

và đưa ra mức tập luyện cho các vận động viên Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng VO2max trong chẩn đoán và theo dõi bệnh trong y học cho thấy có mối liên quan giữa mức độ tiêu thụ oxy và mức độ tổn thương của động mạch vành Việc sử dụng phương pháp ĐTĐ gắng sức có thể giúp tính toán được VO2max một cách gián tiếp tương đối chính xác so với các phương pháp đo trực tiếp[4] Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào

về vấn đề này, vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Khảo sát khả năng dung nạp với gắng sức

BN bệnh nhân đau thắt ngực ổn định bằng nghiệm pháp gắng sức thảm chạy.

2 Tìm hiểu giá trị của VO 2 max trong dự báo tổn thương tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính và tổn thương nhiều nhánh ĐMV ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khám ngoại trú tại Đơn vị Khám và Tư vấn Tim mạch theo yêu cầu, Viện Tim mạch được làm nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ và được chụp ĐMV chọn lọc qua da trong thời gian 5 năm từ năm 2014 đến 2018