ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ổi.. Trọ và Tên Bệnh Nhân: Viết = chữ in hoa- ỏi kỹ càng vào tỷ mỉ.. Trường hợp trẻ vào cấp ỷ mỉ.. Trường hợp trẻ vào cấp ủa thầy thuốc.. N
Trang 1M U B NH ÁN NHI KHOA ẪU BỆNH ÁN NHI KHOA ỆNH ÁN NHI KHOA.
- H và Tên B nh Nhân: (Vi t = ch in hoa)- ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ết = chữ in hoa)- ữ in hoa)-
- Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng l ch)+) Dịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi i 2 tháng ghi = s ngày, trên 2 tháng ghi ố ngày, trên 2 tháng ghi
= s tháng ( cách tính tháng nh sau: l y ngày sinh làm m c, tr đang tháng th bao ố ngày, trên 2 tháng ghi ư ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ố ngày, trên 2 tháng ghi ẻ đang ở tháng thứ bao ở tháng thứ bao ứ bao nhiêu thì b y nhiêu tháng tu i ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ổi
Ví d : tr 3 tháng tu i đẻ đang ở tháng thứ bao ổi ược tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh c tính t ngày sinh nh t tháng th 2 đ n trừ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ứ bao ết = chữ in hoa)- ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi c ngày sinh
nh t tháng th 3)ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ứ bao
- Gi i: Nam/n -ới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ữ in hoa)-
- Dân t c……ộc……
- H tên b ……… Tu i… ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ố ngày, trên 2 tháng ghi ổi
- Trình đ văn hóa……… ngh nghi pộc…… ề nghiệp ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- H tên m : …… Tu i… ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ẹ: …… Tuổi… ổi
- Trình đ văn hóa……….ngh nghi p- ộc…… ề nghiệp ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- Đ a ch : S nhà……,thôn,ph …… xã, phịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ố ngày, trên 2 tháng ghi ố ngày, trên 2 tháng ghi ường………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ng………huy n, qu n…….t nh, thành……… ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh
- S đi n tho i liên hố ngày, trên 2 tháng ghi ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ại liên hệ ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- vào vi n…….gi …….phút, ngày….tháng……năm…….ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
- Ngày gi làm b nh ánờng………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- Ch n đoán Y khoaẩn đoán Y khoa
- Ch n đoán Đi u dẩn đoán Y khoa ề nghiệp ưỡng:ng:
1 Lý do vào vi n ện : là lý do chính đ ngể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ường………huyện, quận…….tỉnh, thành……… i m đ a tr đên khám b nh (cũng có th là lýẹ: …… Tuổi… ư ẻ đang ở tháng thứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý
do c s y t tuy n trơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ở tháng thứ bao ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ết = chữ in hoa)- ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi c chuy n vi n)ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
2 B nh s ện ử: là ph n quan tr ng c n đc h i kỹ càng vào t m Trọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ỏi kỹ càng vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp ỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp ường………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ng h p tr vào c p ợc tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ẻ đang ở tháng thứ bao ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao
c u, h i b nh s sau khi tr đã đc s c u và bà m đã bình tĩnh, yên tâm tr l i các câu ứ bao ỏi kỹ càng vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ẻ đang ở tháng thứ bao ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ứ bao ẹ: …… Tuổi… ả lời các câu ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
h i c a th y thu c Nên h i theo ý sau:ỏi kỹ càng vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ố ngày, trên 2 tháng ghi ỏi kỹ càng vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp
- B nh xu t hi n t bao gi ?ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
- Tri u ch ng xu t hi n đ u tiên là gì và di n bi n c a tri u ch ng đó- các tri u ch ng ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ết = chữ in hoa)- ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao kèm theo và di n bi n c a nóễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ết = chữ in hoa)- ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau:
- Đã được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh c x trí nhà ho c c s ý t trở tháng thứ bao ặc cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc… ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ở tháng thứ bao ết = chữ in hoa)- ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi c đó nh th nào? : thu c, nư ết = chữ in hoa)- ố ngày, trên 2 tháng ghi ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi c, chăm sóc…
- Di n bi n c u tri u ch ng sau x trí…ễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ết = chữ in hoa)- ả lời các câu ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao
.- Lý do t i sao ph i chuy n vi n… ại liên hệ ả lời các câu ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- Tri u ch ng khi đên vi n: nêu đ y đ tri u ch ng c năng, toàn than, th c th có liên ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý quan đ n lý do vào vi nết = chữ in hoa)- ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- Đã đi u tr gì nhà hay vi n nh th nào? Th i gian bao lâu?ề nghiệp ịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ở tháng thứ bao ở tháng thứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ư ết = chữ in hoa)- ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
- Di n bi n c a các tri u ch ng đó ra sao?ễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ết = chữ in hoa)- ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao
- Tình tr ng hi n t i ( ch nên các tri u ch ng c năng chính)ại liên hệ ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ại liên hệ ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ứ bao ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi
1 S n khoa ản Thân: :- Tr là con th m y, đ đ tháng hay thi u tháng, đ d hay đ khó, đ ẻ đang ở tháng thứ bao ứ bao ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ẻ đang ở tháng thứ bao ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ết = chữ in hoa)- ẻ đang ở tháng thứ bao ễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ẻ đang ở tháng thứ bao ẻ đang ở tháng thứ bao
ra có khóc ngay hay không? Có b ng t không? Cân n ng lúc đ ?ịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ại liên hệ ặc cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc… ẻ đang ở tháng thứ bao
Trang 2- Bú m t khi nào sau sinh? M đ hay thi u s a? hi n còn bú không? Cai s a lúc m y ẹ: …… Tuổi… ừ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ẹ: …… Tuổi… ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ết = chữ in hoa)- ữ in hoa)- ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ữ in hoa)- ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao tháng?- ăn b sung th c ăn gì, tr có ăn đc ko? Só b a ăn trong ngày? S lổi ứ bao ẻ đang ở tháng thứ bao ữ in hoa)- ố ngày, trên 2 tháng ghi ược tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ng th c ăn ứ bao
ăn trong 1 b a? ữ in hoa)-
Hi n t i trong đ t b nh này tr ăn nh th nào?ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ại liên hệ ợc tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ẻ đang ở tháng thứ bao ư ết = chữ in hoa)-
- Tinh th n: t sau sinh qua các m c th i gian ntn? (bi t hóng chuy n, l quen, nói….) ừ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ố ngày, trên 2 tháng ghi ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ết = chữ in hoa)- ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ại liên hệ
tr l n thì h c l p m y? h c nh th nào?ẻ đang ở tháng thứ bao ới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ư ết = chữ in hoa)-
- V n đ ng: qua các m c th i gian chính (l y, bò, ng i, đ ng….)ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ộc…… ố ngày, trên 2 tháng ghi ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ẫy, bò, ngồi, đứng….) ồi, đứng….) ứ bao
- Phát tri n răng: M c răng t lúc m y tháng? Hi n có bao nhiêu răng? Ch t lể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ừ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ược tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ng c a ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: Răng ntn?
- M c b nh nh l n này là l n th m y, th i gian gi a các đ t, m c đ n ng nh , ch n ' ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ư ứ bao ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ữ in hoa)- ợc tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ứ bao ộc…… ặc cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc… ẹ: …… Tuổi… ẩn đoán Y khoa đoán là b nh gì?ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- Các b nh khác kèm theo là gì?ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
- Có d t t t sau khi sinh ko? Là d t t gì?ịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ừ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh
5 Tiêm Phòng:
- các lo i vacxin đã đc tiêm ại liên hệ
B Gia đình và xung quanh- Gia đình, hang xóm, nhà tr …có ai b b nh nh b nh nhân ẻ đang ở tháng thứ bao ịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ư ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ko?- có ti n s m c b nh gì khác không: huy t th ng, nhi m đ c trì,,,,ề nghiệp ' ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ết = chữ in hoa)- ố ngày, trên 2 tháng ghi ễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ộc……
A khám toàn thân:
- Toàn tr ng: t nh, li bì hay hôn mêại liên hệ
- Th tr ng: béo, gày hay tr ng bình- Cân n ng:….kg, cao… cm, vòng đâu….cm, vòng ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ại liên hệ ư ặc cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc…
ng c….cm- nhi t đ … ực thể có liên ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ộc……
- H ch ngo i vi, tuy n giáp, da và niêm m c, lông tóc móng……ại liên hệ ại liên hệ ết = chữ in hoa)- ại liên hệ
1.Khám da c xơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng:
- Khám da và các ph n ph c a da:+) Da, niêm m c: màu s c, t n thủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ại liên hệ ' ổi ương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng b nh lý (có ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)-
m n m , xu t huy t….)+) t ch c dủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ết = chữ in hoa)- ổi ứ bao ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi i da có m hay ko?+) Đo l p m dủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ỡng: ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi i da+) Đánh giá s đàn h i da+) Ph n ph c u da: lông tóc móngực thể có liên ổi ả lời các câu
- C :+) Đ l n c a c , đo vòng cánh tay, vòng đùi+) Trơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ọ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau: ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng l c c ( c có ch c ko?)+) ực thể có liên ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi '
C l c- Xơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng+) xương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng đ u: hình d ng, kích thại liên hệ ưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi c, kích thưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ủa thầy thuốc Nên hỏi theo ý sau:c c a thóp trưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi c+) xương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng lông ng c, xực thể có liên ương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng chi, x.c t s ngộc…… ố ngày, trên 2 tháng ghi
2 Hô H p- c năng- th c th : nhìn, s , gõ, ngheấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
3 Tu n hoàn- c năng- th c th : nhìn, s , gõ, ngheơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
4 Tiêu hóa- c năng- th c th : nhìn, s , gõ, ngheơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành………
5 Ti t ni u- c năng- th c th : nhìn, s , gõ, nghe6 Th n kinh - c năng- th c thết = chữ in hoa)- ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý ờng………huyện, quận…….tỉnh, thành……… ơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý
7 Các c quan khác: M t, tai, Xơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ' ương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ng chũm…- c năng- th c thơng lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ực thể có liên ể người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý
VI Y L NH ỆNH ÁN NHI KHOA.
1 Y l nh thu cệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ố ngày, trên 2 tháng ghi
2 Dinh dưỡng:ng
Trang 33 V n đ ngật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ộc……
VII.TÓM T T B NH ÁN ẮT BỆNH ÁN ỆNH ÁN NHI KHOA.
B nh nhân nam (n )……tháng, tu i vào vi n ngày…tháng….v i lý do… b nh di n bi n ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ữ in hoa)- ổi ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ễn biến của triệu chứng đó- các triệu chứng ết = chữ in hoa)-
đương lịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi ch bao nhiêu ngày? Qua h i b nh và thăm khám lâm sàng và c n lâm sàng tr đỏi kỹ càng vào tỷ mỉ Trường hợp trẻ vào cấp ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- ật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ẻ đang ở tháng thứ bao ược tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh c
BS ch n đoán , tr c n có nh ng nhu c u chăm sóc sau:ẩn đoán Y khoa ẻ đang ở tháng thứ bao ữ in hoa)-
-
-
Nh n đ nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ịch)+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi Ch n đoánẩn đoán Y khoa
đi u dề nghiệp ưỡng:ng
L p KHCSật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh Th c hi n KHCSực thể có liên ệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)- Lược tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh ng giá