TIẾP cận CHẨN đoán và xử TRÍ HO máu ở TRẺ EM

nguồn: UpToDate 2019Aspergillosis xâm lấn mạch Ho máu tiên phát ở trẻ sơ sinh Viêm phế quảnnhiều loại virus Giảm tiểu cầu Viêm mạch và cách hội chứng liên quan: Xơ hóa U hạt với viêm ma

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1 Định nghĩa và phân loại ho máu 2

2 Sinh bệnh học 2

3 Nguyên nhân 4

3.1 Bệnh đường thở 6

3.2 Bệnh nhu mô phổi 7

3.3 Rối loạn mạch máu phổi 9

4 Xử trí ban đầu với ho máu ồ ạt 10

5 Quản lý ho máu nhẹ hoặc trung bình 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Nguyên nhân gây ho máu ở trẻ em 5

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch phế quản cấp máu cho phổi 3Hình 2 Giải phẫu tuần hoàn phổi chức năng và dinh dưỡng 4Hình 3 Đặt nội khí quản đơn nòng với thông khí một bên phổi 12Hình 4 Đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản hai nòng với thông khí hai

bên phổi 13Hình 5 Tiến triển trên Xquang của bệnh nhân lupus ban đỏ có xuất huyết

phế nang 26

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho máu không phải là triệu chứng thường gặp ở trẻ em nhưng lại tiềm ẩnnguy cơ gây suy hô hấp và có thể tử vong ở trẻ [1], [2] Ho máu do nhiềunguyên nhân gây ra, do đó triệu chứng này có thể gặp ở bất cứ chuyên khoanào và trong nhiều tình huống lâm sàng, yêu cầu bất cứ bác sĩ chuyên khoanhi nào cũng cần biết cách xử trí và tiếp cận chẩn đoán Hơn nữa, khi trẻ ho ramáu sẽ gây lo lắng cho gia đình và hoảng loạn ở những đứa trẻ đã biết nhậnthức, bác sĩ cần có hiểu biết và thái độ đúng đắn để trấn an gia đình và trẻcũng như xử trí bình tĩnh những trường hợp này Chẩn đoán ho máu ở trẻ emcũng là một thách thức vì trẻ em thường có xu hướng nuốt đờm, do đó thường

ho máu khi lượng máu là đáng kể, do đó đối với trường hợp ho máu số lượng

ít, đặc biệt trên đối tượng trẻ nhỏ, thường bị bỏ qua Hơn nữa, trẻ em là đốitượng khó khai thác được bệnh sử nên đôi khi bị nhầm lẫn với nôn ra máuhoặc đôi khi chỉ là chảy máu trong khoang miệng Chẩn đoán và xử trí homáu ở đối tượng trẻ nhỏ yêu cầu bác sĩ cần có hiểu biết và kĩ năng về nguyênnhân và xử trí tình trạng hiếm gặp nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ gây tử vong này.Chính vì lí do trên, em thực hiện chuyên đề tiếp cận chẩn đoán và xử trí banđầu ho máu ở trẻ em vơi ba mục tiêu:

1 Định nghĩa, sinh bệnh học và nguyên nhân của ho máu ở trẻ em.

2 Tiếp cận chẩn đoán ho máu ở trẻ em.

3 Xử trí ban đầu với ho máu ở trẻ em.

NỘI DUNG

1 Định nghĩa và phân loại ho máu.

Định nghĩa: Ho máu là tình trạng ho khạc ra đờm lẫn máu có nguồn gốc

từ đường hô hấp dưới Máu từ đường hô hấp trên, mũi họng và đường tiêuhóa trên có thể gây ra một ho máu giả Theo định nghĩa, đường hô hấp dưới làtính từ dây thanh âm trở xuống và trong chẩn đoán phân biệt cần phân biệt homáu với nôn máu và tất cả các trường hợp chảy máu từ đường hô hấp trên

Phân loại: Hiện nay chưa có một cách phân loại thống nhất về mức độ

của ho máu Ở người trưởng thành, ngưỡng chẩn đoán ho máu nặng là khi hokhạc từ 500ml trong 24 giờ, hoặc ho từ 100ml trong 1 giờ [3] Trên bệnhnhân nhi, một số tác giả đưa ra ho máu nặng là khi lượng máu mất từ 200mlmột ngày trở lên [4], hoặc khi ho trên 8ml/kg cân nặng mỗi 24 giờ [1] Ởbệnh nhân xơ nang, phân loại ho máu được nhiều sự ủng hộ [3]:

Phổi chứa hai nguồn máu tách biệt:

- Tuần hoàn động mạch phổi có đặc điểm: thể tích lớn, áp lực thấp, bìnhthường áp lực động mạch phổi không quá 40mmHg Nhánh của nó đi vào

cuống phổi phân chia nhỏ dần tận hết ở các phế quản tận Cuối cùng, cácnhánh tĩnh mạch phổi thu nhận máu từ giường mao mạch phế nang và trở vềnhĩ trái thông qua tĩnh mạch phổi.

- Tuần hoàn phế quản mang một lượng máu giàu oxi ít hơn, ước tínhkhoảng 1% cung lượng tim khi nghỉ, nhưng có áp lực hệ thống cao hơn.Thông thường, có ba nhánh động mạch phế quản, hai nhánh cho phổi trái vàmột nhánh cho phổi phải, trong khi đó có 20 đến 30% cá thể có hai nhánh tĩnhmạch mỗi bên Những động mạch phế quản thông thường bắt nguồn từ độngmạch chủ ngực hoặc động mạch gian sườn và mang máu nuôi dưỡng đườngthở tới các tiểu phế quản tận Xa hơn, các cấu trúc đường thở được nuôidưỡng bởi tuần hoàn động mạch phổi

Hình 1 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch phế quản cấp máu cho phổi

(Nguồn: Atlas giải phẫu người- Frank Netter)

Máu có thể xuất phát từ một trong hai nguồn trên với tính chất khácnhau Máu thường chảy chậm hoặc âm thầm hơn khi chảy từ tuần hoàn phổi(ví dụ trong bệnh tim trái) bởi vì áp lực thấp hơn Nếu máu chảy từ tuần hoànphế quản sẽ nhiều hơn bởi vì áp lực thủy tĩnh ở đây cao hơn.

Hình 2 Giải phẫu tuần hoàn phổi chức năng và dinh dưỡng.

(Nguồn: Atlas giải phẫu người- Frank Netter)

3 Nguyên nhân.

Nguyên nhân gây ho máu ở trẻ em được liệt kê dưới bảng Ở trẻ em,nhiễm trùng đường hô hấp, dị vật đường thở và giãn phế quản là nguyênnhân phổ biến nhất, trong những người bị giãn phế quản phần lớn là do xơnang [1], [2], [3]

Bảng 1 Nguyên nhân gây ho máu ở trẻ em (nguồn: UpToDate 2019)

Aspergillosis xâm lấn mạch Ho máu tiên phát ở trẻ sơ sinh

Viêm phế quản(nhiều loại virus) Giảm tiểu cầu

Viêm mạch và cách hội chứng liên quan: Xơ hóa

U hạt với viêm mao mạch

(wegener’s)

Nguyên phát

Viêm đa mạch vi thể Tồn tại dị vật đường thở

Bệnh phổi nhiễm sắt tiên phát Nitrogen

Hội chứng Behcet

Bệnh tim bẩm sinh và các bệnh liên quan

đến hệ tuần hoàn: Bệnh phổi bẩm sinh:

Bất thường động mạch hoặc tĩnh mạch phổi Nang phổi bẩm sinh

Tăng áp động mạch phổi do hội chứng

Phình động mạch phổi Phình động mach phế quản Tắc tĩnh mạch cửa

3.1 Bệnh đường thở.

Giãn phế quản: Ở những bệnh nhân xơ nang, nhiễm trùng đường thở

mạn tính và cơ chế miễn dịch gây tổn thương đường thở, kích thích tái tạomạch và thúc đẩy quá trình giãn vỡ của động mạch phế quản Các mạch nàynằm sát bề mặt niêm mạc bị viêm, làm tăng nguy cơ chảy máu khi ho hoặcnhiễm trùng Cơ chế này cũng có thể giải thích cho giãn phế quản không xơhóa, mặc dù điều này chưa được đánh giá chính xác Giãn phế quản liên quanđến bệnh xơ nang là một nguyên nhân phổ biến của ho máu ở trẻ em và ngườitrưởng thành Trong một nhóm 228 bệnh nhân nhập viện vì ho máu, 65% có

xơ nang [3] Trẻ em và người trẻ mắc xơ nang thường trải qua ho máu mức

độ nhẹ với sự xuất hiện dây máu trong đờm, đặc biệt trong những đợt cấp.Theo thời gian, có tới 60% bệnh nhân trên 18 tuổi bị CF có ho máu trong cácđợt không liên tục, và 4,1% sẽ bị ho máu số lượng lớn trong suốt cuộc đời [3] Trong nhóm này, rối loạn đông máu thứ phát do thiếu vitamin K do kémhấp thu chất béo có thể làm trầm trọng thêm bệnh Ở bệnh nhân CF, giãn tĩnhmạch thực quản do xơ gan cũng là nguyên nhân quan trọng của chảy máu, cóthể gây ho máu giả Bệnh nhân bị giãn phế quản do các nguyên nhân khácngoài Cf có tỷ lệ mắc bệnh tan máu khoảng 10%

Dị vật đường thở.

Dị vật đường thở thường xảy ra ở trẻ em, đặc biệt ở nhóm tuổi dưới 3tuổi Trong phần lớn trường hợp, biểu hiện tại đường hô hấp thường khôngđược nhân ra trong 24 giờ đầu và sau vài ngày, thậm chí vài tuần đứa trẻ xuấthiện khò khè, ho mạn tính, viêm phổi hoặc ho máu [5] Một tiền sử đã từng

có cơn nghẹt thở rất gợi ý cho dị vật đường thở nhưng nó thường ít khi được

kể lại tai thời điểm thăm khám

Chấn thương đường thở.

Ở trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, ho mạnh có thể gây chấnthương cơ học cho đường thở và dẫn đến chảy máu nhẹ, đặc trưng là đờm cólẫn dây máu Loại ho máu này thường lành tính và tự giới hạn.

Ở trẻ em có ống nội khí quản hoặc mở khí quản, khi hút đờm dãi sâu cóthể gây tổn thương niêm mạc đường thở trung tâm dẫn đến đờm có máu.Trong khoảng 10% những bệnh nhân này, có chảy máu nhiều khi nội soi phếquản thấy tình trạng tổn thương niêm mạc hoặc tăng sinh mô hạt Ho ra máu ồ

ạt có thể xảy ra trong trường hợp hiếm gặp của tình trạng ống nội khí quản ănmòn vào thành khí quản Nguy cơ ăn mòn tăng lên rất nhiều khi sử dụng ốngnội khí quản có cớp hoặc ống mở khí quản

3.2 Bệnh nhu mô phổi

Nguyên nhân gây ho máu có nguồn gốc từ nhu mô phổi nằm trong cáctrường hợp sau:

Nhiễm trùng: Bất kì một tình trạng viêm phổi hay áp xe phổi nào cũng

có thể gây ho máu đặc biệt nguyên nhân do vi khuẩn lao hoặc nấm Nhiễmtrùng cấp tính với endemic mycoces có thể gây ho máu ồ ạt ở những đứa trẻkhỏe mạnh Virus cúm, bao gồm cúm A H1N1, đã được báo cáo có trườnghợp ho máu đáng kể [3]

Chấn thương ngực: Chấn thương ngực có thể gây ho máu do dập phổi

hoặc gián đoạn đường thở

Rối loạn đông máu: Bất kì một rối loạn đông máu nào cũng có thể gây

ho máu, như bệnh vonWillebrand, hạ tiểu cầu, hoặc trên những bệnh nhânđiều trị thuốc chống đông

Viêm mao mạch phổi: Tình trạng này được đặc trưng bởi sự xâm lấn

bạch cầu trung tính và hoại tử xơ hóa của các thành mao mạch phế nang Nó

có thể độc lập hoặc nằm trong bệnh cảnh của viêm mạch hệ thống như viêm

đa mạch vi thể, u hạt và viêm đa mạch(thường được gọi là bệnh u hạtWegener), bệnh màng phổi tổn thương cầu thận(Goodpasture’s), lupus ban đỏ

hệ thống, viêm mạch IgA(Henoch- Schonlein), bệnh thận IgA, và hội chứngkhánh thể kháng phospholipid Viêm mao mạch cũng có thể liên quan đến sửdụng thuốc, bao gồm phenytoin, retinoic acid, và propythioracil Viêm maomạch phổi là một nguyên nhân gây ho máu ít được chẩn đoán ở trẻ em [3];sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định

Bệnh phổi nhiễm sắt: Đây là một bệnh hiếm được tìm ra đầu tiên trên

trẻ em Bệnh đặc trưng bởi khó thở, ho tái diễn và thiếu máu Ho máu thườngxuất hiện muộn nhưng là triệu chứng chỉ điểm Bệnh đặc trưng bởi sự xuấthiện các đại thực bào chứa đầy sắt trong dịch rửa phế quản mà không có bằngchứng nào của viêm mao mạch hoặc những nguyên nhân khác gây chảy máutrên sinh thiết phổi

Xuất huyết phổi vô căn cấp tính ở trẻ sơ sinh (AIPH): Rối loạn này

được định nghĩa là xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh đến ít hơn 1 tuổi,trong đó không có không có nguyên nhân nào khác gây chảy máu Trẻ sơ sinhmắc bệnh này có ho máu hoặc máu trong mũi hoặc trong đường hô hấp trênkhông có bằng chứng về xuất huyết đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa.Các báo cáo ban đầu từ một nhóm ở Cleveland đã gợi ý về mối liên hệ có thể

có giữa AIPH và phơi nhiễm với độc tố stachybotrys chartarum (còn gọi làstachybotrys atra), một loại nấm mốc đen được tìm thấy trong trần và tầnghầm ẩm ướt Tuy nhiên các phân tích sau đó vẫn bàn cái về mối liên hệ này.Trong một số trường hợp được báo cáo, trẻ sơ sinh mắc bệnh này cần thở máynhưng đã hồi phục hoàn toàn Một báo cáo riêng cho thấy bệnh von

Willebrand gây ra hoặc góp phần gây xuất huyết phổi trong một số trườnghợp được chẩn đoán ban đầu là AIPH.

Các nguyên nhân khác: Các nguyên nhân khác gây xuất huyết phế

nang lan tỏa bao gồm ghép tủy xương (xuất hiện với bệnh tan máu trongnhững tháng đầu tiên sau khi cấy ghép), bệnh tắc tĩnh mạch phổi và bênh xuấthuyết liên quan đến chu kì kinh nguyệt (ho máu tái phát trùng khớp) Một mốiliên quan giữa bệnh celiac và bệnh nhiễm sắt phổi được gọi là "hội chứngLane Hamilton" và rất hiếm [32,33]

- Trong một số trường hợp, ho ra máu có liên quan đến phơi nhiễm cụthể, bao gồm cả thuốc (amiodarone, propylthiouracil, hoặc penicillamine),hoặc hít (nitơ dioxide, thuốc trừ sâu, cần sa hoặc cocaine)

3.3 Rối loạn mạch máu phổi

Mặc dù phân loại này trùng lặp với bệnh nhu mô phổi, các rối loạn được

đề cập dưới đây là những bệnh lý trong đó bệnh lý nguyên phát là do mạchmáu phổi hoặc ảnh hưởng đến áp lực trong các mạch này:

Thuyên tắc phổi: Thuyên tắc phổi có thể xuất hiện với khó thở, đau

ngực, ho và hoặc ho ra máu Bệnh này hiếm gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi (tỷ lệmắc 0,2 trường hợp trên 100000 trẻ trên năm) [3]

Dị dạng động mạch: Ho máu có thể là hậu quả của dị dạng động mạch

phổi, có hoặc không có xuất huyết dưới màng cứng di truyền (còn gọi là hộichứng Osler- Weber- Rendu)

Ho máu do thầy thuốc: Hiếm gặp, catheter Swan-Ganz làm thủng động

mạch phổi, dẫn đến chảy máu ồ ạt và tử vong Biến chứng này hiếm gặp vìhiện nay ống thông Swan- Ganz không được sử dụng thường xuyên

Bất thường tim bẩm sinh: Ho máu là một biến chứng được biết đến ở

bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh (CHD) [3] Triệu chứng này có thể gặp ở4,5% các trường hợp tim bẩm sinh nhập viện vào khoa cấp cứu Trong một

báo cáo từ một trung tâm chăm sóc trẻ em, CHD chiếm 25% nguyên nhân homáu ở trẻ em Các khuyết tật tiềm ẩn dẫn đến ho máu bao gồm bệnh tắcnghẽn tĩnh mạch phổi, tăng áp phổi (cụ thể là tăng áp sau mao mạch) và cáctổn thương tắc nghẽn tim trái như hẹp van hai lá và rối loạn tâm trương thấttrái Các nguyên nhân khác liên quan đến tim gây ho máu bao gồm suy timsung huyết với phù phổi và phù phổi độ cao, có thể xuất hiện bọt hồng Homáu do CHD đã trở nên ít phổ biến hơn với sự phát triển của phẫu thuật timsớm Tuy nhiên, một số báo cáo trường hợp trẻ em ho máu số lượng lớn nhiềunăm sau khi trải qua phẫu thuật Fontan cho hội chứng thiểu sản tim trái hoặchẹp van ba lá; xuất huyết từ hệ thống tuần hoàn bàng hệ.

Tăng áp động mạch phổi: Ho máu không thường gặp ở bệnh nhân tăng

áp động mạch phổi, là dấu hiệu của bệnh tiến triển, đe dọa tính mạng Nó cóthể là ho máu với các mức độ khác nhau [3]

4 Xử trí ban đầu với ho máu ồ ạt.

Với những bệnh nhân ho máu thể tích lớn hoặc ho máu ồ ạt, bước đầutiên là ổn định bệnh nhân và ngăn cản tiếp tục chảy máu Trên những bệnhnhân này, đánh giá nguyên nhân ho máu là bước thứ hai sau khi ổn định bệnhnhân [3] Ho máu ồ ạt được xác định là chảy máu phổi từ 100 tới 600mltrong 24 giờ [6] Khi một bệnh nhân ho máu ồ ạt, bước đầu tiên là đặt bệnhnhân ở tư thế thích hợp, thiết lập đường thở thông thoáng, đảm bảo thông khí

và chức năng tuần hoàn, và kiểm soát chảy máu Thở máy với áp lực dươngcuối thì thở ra (PEEP) có thể cải thiện trao đổi oxi và cầm máu tại vị trí chảymáu Đặt nội khí quản có chọn lọc không ảnh hưởng đến phổi có thể giúp giảmnguy cơ ngạt và hỗ trợ thông khí Khi không xác định được vị trí chảy máu, nên

sử dụng ống nội khí quản đôi, nếu có sẵn kích cỡ cho trẻ Cụ thể các bước nhưsau:

Xác định bên phổi chảy máu.

Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân với ho máu ồ ạt là đảm bảo traođổi khí đầy đủ và nếu chảy máu chủ yếu đến từ một bên phổi, xác định bênchảy máu là bên nào, mặc dù có thể khó xác định được nguồn chảy máu đến

từ bên nào Đôi khi, tiền sử đã từng chảy máu một bên phổi hoặc âm thanh rè

rè có thể nghe thấy hoặc cảm nhận bất thường một bên phổi Tuy nhiên, nhiềudấu hiệu có thể sai lệch vì chúng xảy ra cách xa vị trí chảy máu thực tế Ví dụ,xuất huyết thùy trên có thể biểu hiện khò khè, ran ngáy ở thùy dưới do sự tích

tụ máu ở thùy dưới do tác động của lực hấp dẫn

Vị trí bệnh nhân.

Bệnh nhân ho máu ồ ạt, tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào bên phổi chảymáu Một bệnh nhân chảy máu bên phổi phải nên đặt bệnh nhân nằm nghiêngphải và ngược lại Mục đích của tư thế này là bảo vệ bên phổi lành, vì khimáu tràn vào bên phổi lành có thể ngăn cản trao đổi khí bằng các cục máuđông gây tắc đường thở hoặc lấp đầy phế nang

Thiết lập đường thở an toàn.

Bệnh nhân ho máu ồ ạt có biểu hiện khó thở, hạn chế trao đổi khí, rốiloạn huyết động, hoặc ho máu tiến triển nhanh nên được đặt nội khí quản vớiống nội khí quản lòng rộng Bên cạnh đó nên thực hiện sớm trên những bệnhnhân có suy giảm nặng chức năng hô hấp, tuần hoàn Mục đích chọn ống nộikhí quản lòng rộng là để tạo điều kiện thuận lợi cho nội soi phế quản chẩnđoán và can thiệp

Khi nguồn máu chảy từ một bên phổi, có thể bảo vệ bên phổi khôngchảy máu bằng cách sử dụng một trong các kỹ thuật sau đây để đặt nội khíquản và thở máy:

- Thông khí phổi một bên được thực hiện bằng cách đặt có chọn lọc ốngnội khí quản đơn nòng vào phế quản chính của bên phổi không chảy máu.Mục đích chính là không để máu tràn sang bên phổi lành bằng cách bơm cuffcủa ống nội khí quản bên phổi lành Do đó, một bệnh nhân bị chảy máu phổiphải phải đặt nội khí quản vào phế quản chính bên trái và ngược lại Một vấn đềtiềm ẩn khi đặt nội khí quản vào phế quản chính phải là xẹp thùy trên phổi phải,còn đặt nội khí quản vào phế quản chính trái thì lại gặp khó khăn hơn đặt bênphải Thông khí phổi một bên thường được đặt trong quá trình thực hiện nội soiphế quản kiểm tra, vì yêu cầu cần thiết là phải xác định chính xác bên phổi chảymáu Thông khí phổi một bên có thể được phổi hợp cùng bóng chèn

Hình 3 Đặt nội khí quản đơn nòng với thông khí một bên phổi.

Hình trên mô tả đặt nội khí quản đơn nòng vào nhánh phế quản chínhtrái trong trường hợp phổi trái không bị tổn thương, khi bơm cuff sẽ tránhmáu từ phổi phải tràn sang.

- Ống nội khí quản hai nòng với nòng và đường đi riêng biệt có độ dàikhác nhau đến lòng khí và các phế quản và hai cuff Thông thường, ống hainòng bên trái được ưa thích hơn bên phải vì kĩ thuật đặt ống bên trái dễ thựchiện hơn và có khả năng tránh tắc nghẽn thùy trên phổi phải khi bóng chènphế quản được bơm chèn khi đặt bên phải Với ống bên trái, ống phế quản dàihơn kết thúc trong lòng phế quản chính trái trong khí ống khí quản ngắn hơn

sẽ kết thúc ở phần xa khí quản Sau khi ống được đặt vào, bóng chèn phếquản được bơm căng trong phế quản chính trái để ngăn máu và chất tiết đi từbên này sang bên kia Một bóng chèn khác được bơm trong lòng khí quảnngay phía đầu của nòng ống khí quản ngắn hơn Lý tưởng nhất, vị trí chínhxác được xác định bằng nội soi phế quản thông qua ống nội khí quản

Hình 4 Đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản hai nòng với thông khí

hai bên phổi.

- Thông khí cơ học sử dụng ống nội khí quản hai nòng cho phép thôngkhí cả hai phổi, đồng thời ngăn chặn máu từ phổi bên này tràn sang bên phổikia Tuy nhiên, loại ống nội khí quản này khó cố định, đặc biệt khi chảy máunhanh Thậm chí ngay cả khi ống đã được cố định thành công, việc duy trì vịtrí thích hợp cũng rất khó Điều này yêu cầu bệnh nhân phải bất động hoàntoàn vì ống dễ dàng dịch chuyển nếu bệnh nhân di chuyển, tiềm ẩn nguy cơtràn máu hoăc tắc nghẽn phế quản Bên cạnh đó, mỗi lòng ống lại khá nhỏnên dễ bị tắc bởi các cục máu đông Thông thường, loại ống nội khí quản nàythường không đủ lớn để ống soi phế quản với kênh hút hiệu quả đi qua vàthường phải thay ống nội khí quản với ống thông đủ lớn cho các thủ thuật nộisoi phế quản chuẩn đoán Do những hạn chế này, ống nội khí quản hai nòngthường chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân suy kiệt hoặc ngạt do chảymáu mà không có cách tiếp cận nào khác Nhân viên y tế cần phải có kinhnghiệm trong việc đặt và duy trì ống nội khí quản đôi để sử dụng an toàn.

Đảm bảo thông khí phế nang.

Bệnh nhân ho máu ồ ạt có thể thiếu oxi máu, tăng thông khí, hoặc cả hai.Không có chiến lược thông khí duy nhất cho bênh nhân ho máu ồ ạt Trongthực hành lâm sàng, chúng tôi thường cung cấp thông khí kiểm soát thể tích.Tuy nhiên các chế độ thay thế khác cũng có thể sử dụng, cách tiếp cận để thiếtlập máy thở ban đầu căn cứ trên tình trạng và bệnh cảnh lâm sàng riêng Ởđây không đi quá sâu vào vấn đề này

Đảm bảo đầy đủ chức năng tuần hoàn.

Bệnh nhân ho máu ồ ạt điển hình sẽ có mạch nhanh và có thể hạ huyết

áp Những bệnh nhân này cần được đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn Dịch tinhthể đẳng trương thường được sử dụng đầu tiên vì tính sẵn có Tuy nhiên, máu