Bệnh sinh và phác đồ điều trị ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ, XUẤT HUYẾT NÃO VÀ THIẾU MÁU CỤC BỘ THOÁNG QUA

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ, XUẤT HUYẾT NÃO VÀ THIẾU MÁU CỤC BỘ THOÁNG QUA Đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não thiếu máu cục thống qua (TIA) giảm lưu lượng tuần hồn máu não gây thiếu máu cục thần kinh trung ương xuất huyết vào nhu mô cấu trúc xung quanh CNS rối loạn chức thần kinh Nhóm rối loạn nguyên nhân tử vong hàng đầu đứng thứ tư Mỹ.1 Định nghĩa Cơn thiếu máu cục não thoáng qua (TIA) TIA định nghĩa thoáng qua rối loạn chức thần kinh thiếu máu cục não khu trú, tủy võng mạc thoáng qua, khơng có tổn thương liên quan tới nhồi máu não vĩnh viễn Nó sử dụng để mơ tả tình trạng lâm sàng mà bệnh nhân tạm thời (kéo dài 24 ) có dấu hiệu thần kinh khu trú nói nhảm, thất ngơn, yếu liệt chi, chí mù Tuy nhiên, định nghĩa ban đầu khơng cịn hợp lý cho TIA nhỏ triệu chứng phục hồi hoàn toàn, nghiên cứu gần kỹ thuật hình ảnh TIA thực dẫn đến tổn thương não tăng nguy đột quỵ tái phát Một số người cho không nên sử dụng thuật ngữ TIA NHỒI MÁU NÃO Nhồi máu não định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương CNS Khơng giống TIA, nhồi máu não có triệu chứng khơng Các dấu hiệu lâm sàng rối loạn khu trú hay toàn chức não, cột sống võng mạc nhồi máu biểu đột quỵ thiếu máu cục có triệu chứng Hai nguyên nhân gây nhồi máu thiếu máu cục dai dẳng XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết nội sọ liên quan đến dịch chuyển máu từ bên mạch não mô não cấu trúc xung quanh Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến xuất huyết nội sọ tương tự thường nặng so với triệu chứng thiếu máu cục Những triệu chứng thường bao gồm dấu hiệu thần kinh khu trú đau, đầu, nôn suy giảm tri giác Một số bệnh nhân có triệu chứng khác co giật, ECG bất thường cứng gáy Tùy vào loại kích thích xuất huyết nội sọ, triệu chứng phát triển đột ngột xấu dần vài phút đến vài Vị trí xuất huyết nội sọ xác định loại xuất huyết não Xuất huyết nội sọ (ICH) xảy máu di chuyển vào nhu mô não, loại xuất huyết não khác tiến triển máu di chuyển vào không gian xung quanh mơ não DỊCH TỄ Mỗi năm ước tính có 795.000 người Hoa Kỳ xuất đột quỵ tái phát 610.000 số đột quỵ Đây nguyên nhân hay gặp thứ tư gây tử vong người lớn sau bệnh tim, ung thư bệnh đường hô hấp mãn tính Đàn ơng trẻ tuổi có tỷ lệ đột quỵ cao so với phụ nữ độ tuổi; nhiên, nhóm tuổi> 75 tuổi, phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao Người da đen người gốc Tây Ban Nha có nguy đột quỵ cao so với người da trắng Hoa Kỳ Lý xác cho khác biệt không rõ ràng, yếu tố di truyền, địa lý, chế độ ăn uống văn hóa cân nhắc Ngoài ra, tỷ lệ mắc yếu tố nguy đột quỵ tăng huyết áp, tiểu đường tăng cholesterol máu khác nhóm chủng tộc Ở Hoa Kỳ đột quỵ thiếu máu cục loại phổ biến (Hình 61-1) Bệnh xơ vữa động mạch mạch máu não lớn chịu trách nhiệm cho phần lớn biến cố thiếu máu não nhồi máu não Ngoài huyết khối tắc mạch (ví dụ, rung nhĩ), nguyên nhân khác nhiễm trùng viêm động mạch liên quan tới nguy nhồi máu não Hình 61-1 Nguyên nhân đột quỵ p 1302 p 1303 Bảng 61-1 Các yếu tố nguy TIA nhồi máu não Yếu tố thay đổi Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên) THA Hút thuốc Tiểu đường Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng Rung nhĩ Bệnh hồng cầu liềm Các yếu tố có khả Hội chứng chuyển hóa Nghiện rượu Tăng homocysteine Lạm dụng thuốc (e.g., cocaine, amphetamine, methamphetamine) Tăng đông (e.g., anticardiolipin, factor V Leiden, thiếu protein C, thiếu protein S, thiếu antithrombin III) Rối loạn lipid (Tăng cholesterol Giảm HDL) Dùng thuốc tránh thai (nữ 25– 44 tuổi) Chế độ ăn (Na da trắng) giới (nam > nữ) Cân nặng sinh thấp ( ngoại) CD40 ligand >3.71 ng/mL nữ có bệnh tim mạch IL-18 cao hs-CRP >3 mg/L nữ > 45 tuổi Đau đầu Migraine Lp(a) cao Lp-PLA2 cao Ngưng thở ngủ HDL, high-density lipoprotein; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; IL, interleukin; Lp(a), lipoprotein(a); Lp-LPA2, lipoprotein-associated phospholipase A2 Source: Meschia JF et al Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014;45:3754 Có mối liên quan chặt chẽ xuất TIA tăng nguy nhồi máu não sau Nguy nhồi máu não cao 30 ngày đầu sau TIA, nguy vòng 90 ngày kể từ ngày bị TIA % đến 17,3% Ngồi ra, gần 25% bệnh nhân có TIA chết vòng năm Các yếu tố nguy nhồi máu não liệt kê Bảng 61-1 Các yếu tố nguy đột quỵ phân loại khơng thể thay đổi (ví dụ: tuổi, chủng tộc, giới tính) thay đổi (ví dụ: tăng huyết áp, cholesterol cao, hút thuốc) Phòng nhồi máu não tập trung vào loại bỏ kiểm soát yếu tố nguy sửa đổi Việc kiểm sốt yếu tố nguy có tầm quan trọng hàng đầu việc quản lý bệnh nhâncó TIA nhồi máu não Xuất huyết não chiếm 10% tất trường hợp đột quỵ Bắc Mỹ, xuất huyết nhện, thường xảy chứng phình động mạch não, chiếm 3% tất trường hợp đột quỵ Xuất huyết não tăng huyết áp nguyên nhân hay gặp ICH, với 46% số ICH tăng huyết áp Một số loại thuốc bao gồm warfarin thuốc chống đông khác, chẳng hạn dabigatran, rivaroxaban, apixaban, làm tăng đáng kể nguy ICH Ít gặp hơn, ICH xảy dị dạng động mạch (AVM) Bệnh sinh Các di chứng thần kinh thiếu máu cục não nhồi máu não hậu huyết khối chỗ (thrombosis) từ nơi khác tới (embolism) Một cục máu đơng hình thành tim, dọc theo thành mạch máu lớn (ví dụ, động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch nền), động mạch nhỏ thâm nhập sâu vào não Nếu cục máu đơng nằm gần ổ nhồi máu, huyết khối (thrombus), cục máu đông từ nơi xa đến não, embolus Hoặc làm giảm chặn máu lưu thông tới khu vực bị ảnh hưởng não Rối loạn rung nhĩ, bệnh van hai van động mạch chủ, lỗ bầu dục rối loạn đơng máu có liên quan tới hình thành cục máu đơng gây tắc mạch não Cơ chế viêm góp phần vào tiến triển thiếu máu cục bộ, đặc biệt tổn thương huyết khối Các chất, chẳng hạn CRP, chất trung gian gây viêm, tăng lên bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính Viêm cho để tăng cường phát triển tổn thương huyết khối dẫn đến đột ngột, gián đoạn liên tục mạch máu Rối loạn viêm động mạch (Takayasu, tế bào khổng lồ), hội chứng Moyamoya ví dụ bệnh mà viêm đóng vai trò quan trọng tiến triển thiếu máu cục não Lưu lượng máu não não người lớn bình thường 30 đến 70 mL / 100 g mô não / phút Khi cục máu đông tắc nghẽn mạch não, giảm lưu lượng máu não xuống 20 mL / 100 g / phút, chế bù khác kích hoạt Bao gồm giãn mạch tăng tiêu thụ oxy Nếu động mạch bị tắc nghẽn lưu lượng máu não giảm xuống 12 mL / 100 g / phút, tế bào thần kinh bị ảnh hưởng thiếu oxy chết vịng vài phút (Hình 61-2) Tái lưu thông nhanh lưu lượng máu tới khu vực thiếu máu cục trì hỗn, ngăn chặn hạn chế khởi đầu nhồi máu, cải thiện kết cục đột quỵ cấp tính Hình 61-2 Thay đổi sinh lý thiếu oxy não Thiếu máu cục não thường liên quan đến lõi vùng khu trú não thiếu máu cục nặng dẫn tới chết mơ vùng Mức độ nặng phụ thuộc mơ não tưới máu trực tiếp mạch bị tắc Vùng não xung quanh trở nên thiếu máu cục bộ, gián đoạn chức bình thường Vùng máu xung quanh gọi vùng thiếu máu cục Nếu tiếp tục thiếu máu cục bộ, tế bào thần kinh vùng mô chết Tuy nhiên, lưu lượng máu bình thường phục hồi nhanh chóng, tế bào thần kinh khu vực sống sót Khi tế bào thần kinh bị thiếu máu cục bộ, chất dẫn truyền thần kinh giải phóng, làm kích thích hoạt động tế bào thần kinh liên tục, dẫn tới tăng chuyển hóa, gián đoạn cân nội mơi thần kinh, cạn kiệt ATP, làm tăng tình trạng thiếu oxy Đặc biệt dễ bị tác động thiếu máu cục tế bào thần kinh lớp vỏ não; phần vùng hải mã (các vùng CA1 hồi hải mã), vùng hồi cạnh hải mã tế bào Purkinje tiểu não Ngoài cịn có di chuyển dịng canxi vào nội bào nhanh chóng Cả hai kênh canxi phụ thuộc vào điện hóa học khơng thể hoạt động cổng để ngăn chuyển động canxi suy giảm nguồn lượng tế bào Các nơi lưu giữ ion canxi nội bào bị vỡ giải phóng canxi vào tế bào chất gia tăng nồng độ ion canxi làm tăng hoạt tính phospholipase protease, làm tăng chất chuyển hóa phản ứng, chẳng hạn ion superoxide, hydroxit, nitric oxide Điều cuối gây chết tế bào thần kinh, ngồi ly giải lipid màng tế bào tích tụ chất gây độc cho tế bào thần kinh Cần can thiệp điều trị để hạn chế ngăn ngừa tổn thương thần kinh vĩnh viễn từ biến cố xảy nhanh chóng XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết não mạch não bị suy yếu, áp lực cao lòng mạch máu bất thường giải phẫu gây Các nguyên nhân cụ thể bao gồm tăng huyết áp, bệnh amyloid mạch não, u não, AVM, rối loạn đông máu chấn thương Cơ chế sinh lý bệnh khác tùy thuộc vào việc chảy máu xảy bên ngồi nhu mơ não vùng nhện, màng cứng, hay vùng phân cách không gian nội sọ Trong xuất huyết nhện, máu di chuyển nhanh chóng vào khoang dịch não tủy (CSF), gây tăng áp lực nội sọ cấp tính (ICP) ICP tăng tăng thêm phù não, tiến triển khối máu tụ não nguyên nhân khác Máu di chuyển vào não thất mô não Tắc nghẽn tái hấp thu dịch não tủy dịch chuyển khỏi não máu não gây tràn dịch não, tích lũy CSF não thất Thiếu máu cục chậm, thường gọi “co thắt mạch máu” mạch máu não, làm phức tạp tình trạng xuất huyết nhện Tụ máu ngồi màng cứng loại xuất huyết nội sọ khác xảy bên ngồi nhu mơ não Tùy thuộc vào kích thước chúng, tụ máu ngồi màng cứng gây chèn ép não dẫn tới tăng ICP thoát vị não hiệu ứng khối Thoát vị não liên quan tới chuyển động bất thường mô não qua cấu trúc bên trọng hộp sọ tăng áp lực nội sọ Việc chèn ép mô não giảm đáng kể lưu lượng máu não làm chết tế bào não Xuất huyết não tự phát tăng huyết áp xuất mạch máu nhỏ phân nhánh từ mạch máu lớn góc 90 độ, THA, áp lực máu cao làm vỡ chảy máu mạch máu nhỏ Trong xuất huyết nội sọ, di chuyển máu từ lịng mạch nhu mơ não kích thích thiếu máu cục mô não phù nề Trong trường hợp xuất huyết lớn phù nề đáng kể, hiệu ứng khối làm tăng ICP, giảm lưu lượng máu đến não có khả gây vị mô não Tổn thương não thứ phát xảy nhiều bệnh nhân sau ICH Nó liên quan tới gián đoạn hàng rào máu não, giải phóng hoạt chất trung gian gây viêm phù nề tiến triển kéo dài từ đến 12 ngày Trong xuất huyết nội sọ tự phát, khối máu tụ lan rộng đồng nghĩa với tiên lượng xấu Các yếu tố nguy thay đổi lan rộng khối máu tụ kích thước khối máu tụ lớn độ cản quang cao phim CT thời điểm chụp, nguy sửa đổi rối loạn đơng máu THA khơng kiểm sốt sau nhập viện NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG Nhận biết nhanh triệu chứng đột quỵ bắt đầu điều trị điều cần thiết để xử trí nhồi xuất huyết não Dùng thuốc đột quỵ địi hỏi phải chẩn đốn xác Điều quan trọng phải phân biệt nhồi máu hay xuất huyết não chẩn đốn sai dùng thuốc sai dẫn tới tình trạng nặng lên chí tử vong Các can thiệp để ngăn ngừa điều trị nhồi máu não giảm yếu tố nguy cơ, loại bỏ điều chỉnh trình bệnh lý nền, giảm tổn thương não thứ phát Trong xuất huyết não, nhấn mạnh tầm quan trọng ngăn tụ máu lan rộng, kiểm soát ICP, hỗ trợ chức thần kinh giảm thiểu biến chứng Phục hồi chức phần quan trọng chăm sóc lâu dài cho nhiều bệnh nhân, đột quỵ nhồi máu hay xuất huyết não DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT NHỒI MÁU NÃO VÀ TIA Phân loại yếu tố nguy QUEST Huyết áp R.B 140 - 150/90 - 100 mm Hg, gần chẩn đốn mắc bệnh tiểu đường Cơ khơng có tiền sử TIA hay đột quỵ Bất kỳ kế hoạch phòng ngừa nguyên phát TIA đột quỵ phải giải việc kiểm soát giảm yếu tố nguy (Bảng 61-2) Đối với R.B., tăng huyết áp yếu tố nguy quan trọng ghi chép đầy đủ cần ý Kiểm soát đầy đủ huyết áp giảm nguy đột quỵ R.B xuống 35% - 44% Trên sở Báo cáo lần thứ (JNC-8), mục tiêu huyết áp RB nên 140/90 mm Hg Thuốc hạ huyết áp có liên quan đến nguy giảm đột quỵ thuốc ức chế men chuyển angiotension (ACE-I), hydrochlorothiazide, thuốc chẹn kênh canxi Vì dùng lisinopril huyết áp kiểm sốt kém, có khả cần dùng liệu pháp phối hợp Việc bổ sung hydrochlorothiazide 25 mg / ngày khuyến khích cho R.B Tiểu đường yếu tố nguy quan trọng khác với RB Ở phụ nữ lớn tuổi, bệnh tiểu đường yếu tố nguy đáng kể đột quỵ so với nam giới Có tranh cãi việc kiểm sốt tích cực nồng độ glucose máu làm giảm nguy đột quỵ Rõ ràng, kiểm soát tốt bệnh tiểu đường dẫn đến kiểm soát tốt tăng huyết áp yếu tố nguy khác đột quỵ.1 Ngoài ra, việc sử dụng thuốc hạ đường huyết làm giảm nguy đột quỵ thơng qua chế khác ngồi kiểm sốt đường huyết Tuy nhiên, kiểm soát chặt chẽ lượng đường máu không làm giảm nguy đột quỵ suốt năm nghiên cứu Có chứng cho thấy thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs) giảm nguy đột quỵ Đối với bệnh nhân tiểu đường có yếu tố nguy bổ sung cho bệnh tim mạch, dùng thuốc ức chế reductase β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) làm giảm nguy đột quỵ khoảng 24% tăng cholesterol máu Người ta biết chất ức chế HMG-CoA reductase có hoạt tính chống viêm ảnh hưởng đến phát triển mảng xơ vữa động mạch trình thiếu máu cục Do tác động thuốc ức chế HMG- CoA, loại thuốc nên bắt đầu dùng để phòng ngừa ban đầu nhồi máu não TIA bệnh nhân khơng có rối loạn lipid máu dự đoán nguy tim mạch 10 năm cao, khuyến nghị năm 2013 “Hướng dẫn ACC / AHA.”4 Bảng 61-2 Dự phòng nguyên phát nhồi máu não Yếu tố THA Mục tiêu Huyết áp 65 tuổi, tiền sử THA, tăng Giảm nguy biến chứng chảy lipid, tiểu đường, yếu tố nguy tim máu mạch 10 năm ≥10%) Khuyến cáo theo JNC-8; sau thay đổi lối sống, dùng thiazide, ACEi ARB, CCB Aspirin 75–325 mg/day; dùng liều thấp Hút thuốc Bỏ thuốc Tập luyện ≥30 phút/ngày aerobic Nghiên rượu Uống ≤2 chén/ ngày với nam ≤1 chén/ngày với nữ không mang thai Chế độ ăn ≤2.3 g/ngày Na; ≥4.7 g/ngày K Ăn nhiểu rau, hoa chất béo bão hòa Tăng lipoprotein(a) Giảm lipoprotein(a) by ≥25% Niacin 2,000 mg/ngày HMG-CoA, β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA; INR, international normalized ratio; JNC-8, Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Source: Meschia JF, et al Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014;45:3754–3832 Niacin, dẫn xuất axit fibric, ezetimibe, chất ức chế acid mật cân nhắc cho bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế HMG-CoA reductase HDL thấp; nhiên, hiệu chúng việc ngăn ngừa đột quỵ chưa rõ Những lợi ích thuốc ức chế HMG-CoA reductase dường hiệu ứng lớp, việc lựa chọn thuốc cụ thể nên dựa đặc điểm riêng bệnh nhân Đối với R.B., nên trì việc kiểm sốt chặt chẽ bệnh tiểu đường mình, tiếp tục lisinopril, bắt đầu thuốc ức chế HMG-CoA reductase, simvastatin atorvastatin Chỉ số khối thể R.B 30,2 kg / m2, thuộc type béo phì Nhiều nghiên cứu lớn chứng minh mối quan hệ trực tiếp tăng trọng lượng thể tăng nguy đột quỵ Khơng có sẵn liệu chứng minh xác việc giảm cân để giảm nguy đột quỵ Tuy nhiên, tăng cường hoạt động thể chất dinh dưỡng hợp lý điều cần thiết để giúp giảm cân cải thiện bệnh tiểu đường kiểm soát huyết áp Chế độ ăn nhiều natri có liên quan đến tăng nguy đột quỵ, chế độ ăn nhiều kali dường làm giảm nguy đột quỵ Khuyến nghị cho chế độ ăn uống lượng natri hấp thụ 2,3 g / ngày lượng kali tối thiểu 4.7 g / ngày Ngoài ra, chế độ ăn theo DASH, nhấn mạnh loại trái cây, rau sản phẩm từ sữa chất béo giảm chất béo bão hòa khuyến cáo để giảm huyết áp làm giảm nguy đột quỵ Về hoạt động thể chất, số nghiên cứu cho thấy mối quan hệ nghịch hoạt động thể chất nguy đột quỵ Do đó, nên tập thể dục 40 phút / ngày với cường độ vừa phải 3-4 lần / tuần yếu tố nguy đột quỵ lạm dụng yếu tố nguy khác Ngồi hút thuốc chủ động, hít phải khói thuốc thụ động yếu tố nguy đột quỵ Ngưng hút thuốc làm giảm nguy đột quỵ Cuối cùng, nghiên cứu nghiên cứu cụ thể hiệu dùng hormone với nguy đột quỵ Trên sở kết từ nghiên cứu này, R.B nên ngừng sản phẩm estrogen / medroxyprogesterone trừ việc dùng thuốc có lý khác ngồi kiểm sốt triệu chứng mãn kinh phòng ngừa biến cố tim mạch THUỐC DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT NHỒI MÁU NÃO VÀ TIA Cilostazol thuốc giãn mạch kháng tiểu cầu Nó có tác dụng AMP bào chất ức chế phosphodiesterase-3 sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi Trong nghiên cứu châu Á, cilostazol 100 mg hai lần ngày làm giảm biến cố mạch máu so với aspirin bệnh nhân tiền sử đột quỵ không tim mạch Tuy nhiên, nhức đầu, tiêu chảy, đánh trống ngực, chóng mặt mạch nhanh thường gặp với cilostazol aspirin, dẫn đến phải ngừng điều trị nhiều (20% so với 12%) Do cilostazol có nguy dẫn tới nhịp nhanh thất nên chống định bệnh nhân suy tim.116 WARFARIN VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG Các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn so sánh thuốc chống đông đường uống với aspirin dự phòng thứ phát sau đột quỵ TIA Trong nghiên cứu, aspirin 30 mg / ngày so sánh với thuốc chống đông đường uống liều điều chỉnh để trì INR khoảng từ 3.0 đến 4.5 Nghiên cứu kết thúc sớm tỷ lệ tử vong biến cố chảy máu lớn nhóm thuốc chống đơng tăng gấp đơi so với nhóm aspirin Trong nghiên cứu này, khơng có khác biệt thuốc chống đơng aspirin nguy đột quỵ Nghiên cứu thứ hai so sánh warfarin, định liều trì INR 1,4 v- 2,8, aspirin 325 mg / ngày Kết từ nghiên cứu không chứng minh khác biệt đáng kể aspirin warfarin phòng đột quỵ biến cố xuất huyết lớn Tuy nhiên, xuất huyết nhỏ hay gặp bệnh nhân dùng warfarin Một nghiên cứu thứ ba kết thúc sớm tác dụng phụ warfarin INR mục tiêu cho nghiên cứu 2-3 với nhóm dùng warfarin so với aspirin Nghiên cứu phải ngừng lại tác dụng phụ đáng kể nhóm dùng warfarin khơng có khác biệt nguy đột quỵ Các biến cố xuất huyết lớn, nhồi máu tim, đột tử tăng lên người dùng warfarin Warfarin thường không khuyến cáo để dự phịng đột quỵ tái phát khơng tim mạch Trong dự phòng đột quỵ thứ phát nguyên nhân tim mạch rung nhĩ, ưu tiên warfarin thuốc chống đông đường uống liệu pháp đầu tiên.47 ASPIRIN kết hợp CLOPIDOGREL Một nghiên cứu lớn so sánh clopidogrel 75 mg / ngày với nhóm kết hợp clopidogrel 75 mg / ngày aspirin 75 mg / ngày Khơng có khác biệt nguy đột quỵ tái phát biến cố tim mạch nhóm nhóm điều trị phối hợp có tăng đáng kể nguy chảy máu đe dọa tính mạng Một số bệnh nhân kháng tác dụng aspirin với tiểu cầu Kháng aspirin liên quan đến TXA2 tương tác với thuốc kháng viêm NSAID tăng 11-dehydro-thromboxane B2 Khơng có liệu cho thấy tăng liều aspirin giúp tăng tác dụng kháng tiểu cầu aspirin, rõ ràng tăng liều aspirin làm tăng nguy chảy máu nặng Can thiệp phẫu thuật dự phòng thứ phát Cắt bỏ lớp áo động mạch cảnh đặt stent động mạch cảnh dùng để ngăn đột quỵ thiếu máu cục TIA Chúng đặt để loại bỏ nguồn gây thuyên tắc cải thiện lượng máu lưu thông tới khu vực thiếu máu não Cắt lớp áo động mạch cảnh Cắt lớp áo động mạch cảnh (CEA) phẫu thuật để lấy bỏ mảng xơ vữa gây TIA nhồi máu não CEA kết hợp với dùng thuốc lựa chọn đầu tay với bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh (>70%) Các bệnh nhân khác khơng có lợi nhiều từ phẫu thuật này, lợi ích không vượt nguy CEA hiệu với bệnh nhân có tổn thương cản trở 70% lưu lượng máu qua động mạch cảnh bên người có tiền sử TIA nhồi máu não Chỉ định CEA bệnh nhân làm giảm 60% nguy đột quỵ năm Trong 6/8 bệnh nhân điều trị CEA, có trường hợp bị đột quỵ vịng năm CEA có lợi cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 50% đến 69% Phẫu thuật nên thực vòng tuần sau bị TIA nhồi máu não Nói chung, CEA khơng định bệnh nhân có di chứng thần kinh vĩnh viễn tắc toàn động mạch cảnh Tỷ lệ tử vong phẫu thuật CEA 6% Aspirin dùng để dự phòng thứ phát sau CEA Trong năm sau CEA, 25% bệnh nhân tái tiến triển tổn thương hẹp, ½ số giảm lưu lượng máu tới 50% Stent cách tốt để dự phòng tái phát Các nghiên cứu phối hợp với aspirin 325 mg / ngày dipyridamole 75 mg ba lần ngày làm giảm tỷ lệ tái hẹp stent Tuy nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên, kiểm sốt giả dược sau sử dụng phác đồ bệnh nhân sau CEA không chứng minh phát trước Kết hợp clopidogrel với aspirin chứng minh làm giảm nguy thiếu máu cục sau phẫu thuật.131 Tạo hình động mạch cảnh đặt stent Như giải pháp thay cho CEA, nong mạch đặt stent cải thiện lượng máu qua vị trí hẹp động mạch Đây thủ thuật xâm lấn, gây khó chịu cho bệnh nhân thời gian hồi phục nhanh Trong thủ thuật này, ống thơng có bóng nhỏ bơm đưa đến vị trí động mạch bị hẹp, bơm bóng lên ép tổn thương xơ vữa động mạch vào thành động mạch ống nhỏ ngựa đặt động mạch để ngắn mạch bị xẹp vị trí tổn thương Tạo hình động mạch cảnh đặt stent (CAS) lựa chọn khác Nghiên cứu ban đầu thủ thuật bị ngừng lại kết cục xấu Sau đó, hai nghiên cứu CAS không thua CEA, cần nghiên cứu sâu thêm liệu CAS có lợi CEA hay khơng XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT Triệu chứng lâm sàng điều trị QUESTION 1: S.P., người đàn ông 58 tuổi ngồi nhà xem tivi với vợ xuất lú lẫn, buồn nôn, nhức đầu dội yếu tay phảii Vợ ông gọi xe cứu thương, nhân viên y tế đến, ơng tình trạng khơng đáp ứng Tiền sử THA kiểm soát kém, rung nhĩ viêm đa khớp Ông uống lisinopril 10 mg ngày, warfarin mg uống hàng ngày, acetaminophen 1.000 mg lần/ngày Khi vào cấp cứu, huyết áp ông 184/114 mm Hg CT scan có xuất huyết nội sọ Điện giải, đơng máu cơng thức máu bình thường trừ INR 4,8 đường huyết 194 mg / dL Các triệu chứng thần kinh S.P xuất xuất huyết não phim CT có phù hợp chẩn đốn xuất huyết nội sọ (ICH) Yếu tố nguy dẫn tới xuất huyết nội sọ tự phát bệnh nhân này? Tăng huyết áp khơng kiểm sốt SP việc sử dụng warfarin làm tăng nguy ICH Cụ thể, việc sử dụng warfarin làm tăng nguy bị ICH từ hai đến năm lần tùy thuộc vào mức độ dùng thuốc chống đông Bệnh nhân SP dùng warfarin trước bị ICH có mức INR> làm tăng nguy xuất huyết lớn kèm theo tiên lượng xấu người có INR thấp Những người dùng chống đơng đường uống có nguy tử vong cao so với người không dùng thuốc chống đơng Các loại thuốc khác làm tăng nguy ICH bao gồm thuốc chống đông đường uống dabigatran, rivaroxaban, apixaban edoxaban; heparin, LMWHs, fondaparinux thuốc chống đông đường tiêm khác; aspirin thuốc kháng tiểu cầu khác; Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin; thuốc giao cảm, amphetamine, phenylpropanolamin, cocaine, loại thuốc có chứa caffeine Các yếu tố nguy khác liên quan tới ICH không chấn thương tuổi cao, tiền sử đột quỵ, đái tháo đường, hút thuốc, nghiện rượu, người Mỹ gốc Phi nồng độ cholesterol thấp, đặc biệt trường hợp không sử dụng thuốc ức chế HMG-CoA reductase Về mặt di truyền khơng có liên quan tới ICH trừ đột quỵ AVM gây CASE 61-3, QUESTION 2: Nguyên tắc điều trị bệnh nhân xuất huyết não tự phát? Ban đầu, việc xử trí ICH tự phát bao gồm (1) ngăn lan rộng khối máu tụ (2) ngăn + xử trí tăng áp lực nội sọ Để ngăn lan rộng máu tụ, nên dùng thuốc để đảo ngược rối loạn đông máu thuốc gây ra, theo dõi sát huyết áp Các biện pháp ngăn xử trí tăng ICP tránh bù tải dịch, biện pháp học + phẫu thuật Hỗ trợ xử trí sốt tránh tăng hay hạ đường huyết đề xuất CASE 61-3, QUESTION 3: Thuốc nên dùng để đảo ngược rối loạn đơng máu bệnh nhân S.P? Có tới 20% bệnh nhân ICH có rối loạn đơng máu thuốc gây ra, lan rộng khối máu tụ 24h đầu ICH liên quan trực tiếp tới rối loạn đơng máu warfarin vịng 4h sau khởi phát ICH Tất thuốc chống đông kháng tiểu cầu nên ngừng dùng thuốc để đảo ngược tác dụng chống đông thuốc Mặc dù SP sử dụng warfarin để dự phòng nhồi máu não rung nhĩ, ICH cấp, cần đảo ngược tác dụng warfarin để cải thiện kết cục thần kinh quan trọng nguy đột quỵ thiếu máu cục ngừng dùng chống đơng Nếu bệnh nhân có uống thuốc chống đơng vịng hai qua, than hoạt cân nhắc cho uống để ngăn hấp thụ thuốc; nhiên, bệnh nhân phải uống Trước đây, huyết tương tươi đông lạnh (FFP) dùng để đảo ngược tác dụng chống đông warfarin gây bệnh nhân S.P ; nhiên, phức hợp prothrombin (PCCs) gần thuốc khuyến cáo để nhanh chóng đảo ngược tác dụng chống đông warfarin FFP chứa tất yếu tố đông máu bị warfarin làm cạn kiệt phải vài để rã đông dùng, ngồi có biến chứng phổi gây phù tải dịch Ngược lại, PCC đảo ngược INR vịng vài phút chúng truyền nhanh Ngồi ra, PCC gây tải dịch nguy lây nhiễm bệnh thấp FFP Việc sử dụng PCC trường hợp chứng minh làm giảm lan rộng khối máu tụ so với FFP, cải thiện kết cục lâm sàng chưa chứng minh PCC ba yếu tố chứa yếu tố II, IX X PCC yếu tố có thêm yếu tố VII Áp dụng PCC bị hạn chế chi phí điều trị cao Vì thời gian tác dụng PCC FFP ngắn, nên bệnh nhân bị rối loạn đông máu warfarin gây nên đồng thời cho dùng 10 mg IV vitamin K (phytonadione) truyền chậm Thuốc chống đơng hệ dùng cho rung nhĩ khơng có bệnh van tim dabigatran, rivaroxaban, apixaban edoxaban Mặc dù liệu liên quan đến việc dùng bệnh nhân ICH hạn chế, số chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng PCC Idarucizumab kháng thể đơn dịng sử dụng để đảo ngược dabigatran Các thuốc đảo ngược đặc hiệu thuốc chống đông khác nghiên cứu Quan trọng hơn, dabigatran loại bỏ cách chạy thận nhân tạo Cũng sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng warfarin gây ra, cần dùng than hoạt ICH liên quan bệnh nhân dùng heparin, LMWHs, fondaparinux, thuốc kháng tiểu cầu aspirin clopidogrel Protamine sulfate dùng để đảo ngược tác dụng heparin LMWH, fondaparinux ức chế PCC Khơng có can thiệp chứng minh rõ ràng bệnh nhân bị ICH có dùng thuốc kháng tiểu cầu, nghiên cứu tiến hành Để đảo ngược rối loạn đông máu warfarin gây ra, S.P nên dùng chế phẩm PCC 10 mg IV vitamin K cách truyền IV chậm CASE 61-3, QUESTION 4: Nên xử trí tình trạng tăng huyết áp cấp S.P nào? Tăng huyết áp mức làm lan rộng khối máu tụ, suy giảm thần kinh tiên lượng xấu Một số nghiên cứu việc giảm huyết áp SBP 140 mm Hg an toàn bệnh nhân có ICH kèm tăng huyết áp Ngồi ra, Các nghiên cứu cho thấy kiểm sốt tích cực huyết áp cải thiện kết cục giảm tỷ lệ tử vong Điều quan trọng cần lưu ý bệnh nhân có SBP 220 mmHg người có ICH nặng chưa nghiên cứu Dựa nghiên cứu này, hướng dẫn cho thấy giảm SBP xuống 140 mm Hg bệnh nhân có SBP từ 150 - 220 mm Hg khơng có chống định điều trị hạ huyết áp an tồn cải thiện kết cục cho bệnh nhân Ở bệnh nhân với SBP> 220 mm Hg, nên hạ áp tích cực đường tĩnh mạch theo dõi sát Nicardipine labetalol thuốc hạ huyết áp thường sử dụng bệnh nhân ICH, hydralazine, nitroprusside, nitroglycerin cân nhắc tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng Nếu labetalol dùng để kiểm sốt huyết áp cấp tính, nên bolus IV kết hợp truyền tĩnh mạch Nicardipine nên truyền tĩnh mạch Huyết áp S.P vượt 150 mm Hg, cần sử dụng thuốc hạ áp Nên truyền nicardipin IV mg / chỉnh liều phút để đưa SBP 140mmHg CASE 61-3, QUESTION 5: Vài sau đó, tri giác S.P xấu dần, có khả tăng áp lực nội sọ nặng (ICP) Bạn xử trí sao? ICP tăng tăng áp lực khoang nội sọ gặp bệnh nhân xuất huyết não nặng nhồi máu não, bệnh nhân bị chấn thương sọ não, u não, não úng thủy bệnh não gan Nó dẫn đến thiếu oxy não gây vị não Tình trạng tri giác S.P xấu tăng ICP Các triệu chứng khác tăng ICP bao gồm đau đầu, nôn, liệt, mạch chậm, thở nhanh tăng huyết áp Ở bệnh nhân có triệu chứng suy giảm tri giáp S.P, tránh dùng dịch đẳng trương NS, Ringer lactate, D5W làm nặng thêm phù não tăng ICP nặng Khi cân nhắc dịch bệnh nhân truyền, cần đánh giá dịch trì dịch để pha thuốc truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân có ICP cao, thuốc IV nên pha loãng 0,9% natri clorua thay dextrose 5% Điều trị tăng ICP liên quan tới chăm sóc bệnh nhân, dùng thuốc can thiệp phẫu thuật Đầu tiên, nên nâng đầu giường 30 độ, đảm bảo S.P khơng bị giảm thể tích Tăng thơng khí (tăng tần số hơ hấp và/hoặc thể tích khí bệnh nhân hít vào) với mục tiêu PaCO2

Đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA)

do giảm lưu lượng tuần hoàn máu não có thể gây thiếu máu cục bộ thần kinh trungương hoặc xuất huyết vào nhu mô hoặc các cấu trúc xung quanh CNS và rối loạn chứcnăng thần kinh Nhóm rối loạn này là nguyên nhân tử vong hàng đầu đứng thứ tư ở

Mỹ.1

Định nghĩa

Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA)

TIA hiện được định nghĩa là cơn thoáng qua của rối loạn chức năng thần kinh dothiếu máu cục bộ não khu trú, tủy và võng mạc thoáng qua, không có tổn thươngliên quan tới nhồi máu não vĩnh viễn Nó được sử dụng để mô tả tình trạng lâmsàng mà bệnh nhân tạm thời (kéo dài dưới 24 giờ ) có dấu hiệu thần kinh khu trúnhư nói nhảm, thất ngôn, yếu hoặc liệt chi, thậm chí là mù Tuy nhiên, định nghĩaban đầu không còn hợp lý vì nó cho rằng TIA nhỏ và triệu chứng phục hồi hoàntoàn, trong khi các nghiên cứu gần đây và kỹ thuật hình ảnh chỉ ra rằng TIA thực

sự có thể dẫn đến tổn thương não và tăng nguy cơ đột quỵ tái phát Một số ngườicho rằng không nên sử dụng thuật ngữ TIA

NHỒI MÁU NÃO

Nhồi máu não được định nghĩa là nhồi máu của hệ thần kinh trung ương CNS Khônggiống như TIA, nhồi máu não có thể có triệu chứng hoặc không Các dấu hiệu lâm sàngcủa rối loạn khu trú hay toàn bộ chức năng não, cột sống hoặc võng mạc do nhồi máu

là biểu hiện của đột quỵ thiếu máu cục bộ có triệu chứng Hai nguyên nhân chính gâynhồi máu và thiếu máu cục bộ dai dẳng

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ, XUẤT HUYẾT

NÃO VÀ THIẾU MÁU CỤC BỘ THOÁNG QUA

XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết nội sọ liên quan đến dịch chuyển máu từ bên trong mạch não và mô não

ra cấu trúc xung quanh nó Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến xuất huyết nội sọtương tự nhưng thường nặng hơn so với các triệu chứng thiếu máu cục bộ Nhữngtriệu chứng này thường bao gồm dấu hiệu thần kinh khu trú cũng như đau, đầu, nôn

và suy giảm tri giác Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như co giật,ECG bất thường và cứng gáy Tùy vào loại và kích thích xuất huyết nội sọ, triệuchứng có thể phát triển đột ngột hoặc xấu dần đi trong vài phút đến vài giờ

Vị trí của xuất huyết trong nội sọ có thể xác định loại xuất huyết não Xuất huyếtnội sọ (ICH) xảy ra khi máu di chuyển vào nhu mô não, trong khi các loại xuất huyếtnão khác tiến triển khi máu di chuyển vào không gian xung quanh mô não

DỊCH TỄ

Mỗi năm ước tính có 795.000 người ở Hoa Kỳ xuất hiện đột quỵ mới hoặc táiphát và 610.000 trong số này là cơn đột quỵ đầu tiên Đây là nguyên nhân hay gặpthứ tư gây tử vong ở người lớn sau các bệnh về tim, ung thư và bệnh đường hô hấpdưới mãn tính Đàn ông trẻ tuổi có tỷ lệ đột quỵ cao hơn so với phụ nữ ở cùng độtuổi; tuy nhiên, ở nhóm tuổi> 75 tuổi, phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn Người dađen và người gốc Tây Ban Nha có nguy cơ đột quỵ cao hơn so với người da trắng ởHoa Kỳ Lý do chính xác cho những khác biệt này là không rõ ràng, nhưng yếu tố

di truyền, địa lý, chế độ ăn uống và văn hóa đã được cân nhắc Ngoài ra, tỷ lệ mắccác yếu tố nguy cơ đột quỵ như tăng huyết áp, tiểu đường và tăng cholesterol máukhác nhau giữa các nhóm chủng tộc

Ở Hoa Kỳ đột quỵ thiếu máu cục bộ là loại phổ biến nhất (Hình 61-1) Bệnh xơvữa động mạch của các mạch máu não lớn chịu trách nhiệm cho phần lớn các biến

cố thiếu máu não và nhồi máu não Ngoài ra do huyết khối tắc mạch (ví dụ, rungnhĩ), và các nguyên nhân khác như nhiễm trùng hoặc viêm động mạch cũng liênquan tới nguy cơ nhồi máu não

Hình 61-1 Nguyên nhân đột quỵ

p 1302

p 1303

Bảng 61-1

Các yếu tố nguy cơ của TIA và nhồi máu não

Yếu tố có thể thay đổi Các yếu tố có khả năng Không thể thay đổi

Tuổi (10- 55) Chủng tộc (da đen > tây ban nha >

da trắng) giới (nam > nữ) Cân nặng khi sinh thấp (<2,500 g) tiền sử gia đình đột quỵ (họ nội> ngoại)

Rối loạn lipid (Tăng cholesterol Giảm

HDL)

Dùng thuốc tránh thai (nữ 25– 44 tuổi)

Béo phì

Ít vận động

Nhiễm khuẩn cấp (e.g., nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu) Điều trị hormon sau mãn kinh (nữ

50–74 tuổi)

CD40 ligand >3.71 ng/mL ở nữ

có bệnh tim mạch IL-18 cao

hs-CRP >3 mg/L ở nữ > 45 tuổi Đau đầu Migraine

Lp(a) cao Lp-PLA2 cao Ngưng thở khi ngủ HDL, high-density lipoprotein; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; IL, interleukin; Lp(a), lipoprotein(a); Lp-LPA2, lipoprotein-associated phospholipase A2.

Source: Meschia JF et al Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014;45:3754.

Có mối liên quan chặt chẽ giữa sự xuất hiện của TIA và tăng nguy cơ nhồi máu nãosau đó Nguy cơ nhồi máu não cao nhất trong 30 ngày đầu sau TIA, và nguy cơ trongvòng 90 ngày kể từ ngày bị TIA là 3 % đến 17,3% Ngoài ra, gần 25% bệnh nhân cóTIA sẽ chết trong vòng một năm Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não được liệt kê trongBảng 61-1 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ được phân loại là không thể thay đổi (ví dụ:tuổi, chủng tộc, giới tính) và có thể thay đổi được (ví dụ: tăng huyết áp, cholesterolcao, hút thuốc) Phòng nhồi máu não tập trung vào loại bỏ và kiểm soát các yếu tốnguy cơ có thể sửa đổi Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ có tầm quan trọng hàngđầu trong việc quản lý bệnh nhâncó TIA hoặc nhồi máu não

Xuất huyết não chiếm 10% tất cả các trường hợp đột quỵ ở Bắc Mỹ, trong khi xuấthuyết dưới nhện, thường xảy ra nhất do chứng phình động mạch não, chiếm 3% tất cả

các trường hợp đột quỵ Xuất huyết não do tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhấtcủa ICH, với 46% số ICH do tăng huyết áp Một số loại thuốc bao gồm warfarin vàcác thuốc chống đông khác, chẳng hạn như dabigatran, rivaroxaban, và apixaban, làmtăng đáng kể nguy cơ ICH Ít gặp hơn, ICH có thể xảy ra do dị dạng động mạch(AVM)

đi từ nơi xa đến não, nó là embolus Hoặc có thể làm giảm hoặc chặn máu lưu thông tớikhu vực bị ảnh hưởng của não Rối loạn như rung nhĩ, bệnh van hai lá hoặc van độngmạch chủ, còn lỗ bầu dục hoặc rối loạn đông máu có liên quan tới sự hình thành các cụcmáu đông có thể gây tắc mạch não

Cơ chế viêm cũng góp phần vào sự tiến triển của thiếu máu cục bộ, đặc biệt là tổnthương huyết khối Các chất, chẳng hạn như CRP, một chất trung gian gây viêm, tăng lên

ở những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính Viêm được cho là để tăng cường sự phát triểncủa tổn thương huyết khối và dẫn đến đột ngột, gián đoạn liên tục của các mạch máu.Rối loạn như viêm động mạch (Takayasu, tế bào khổng lồ), và hội chứng Moyamoya lànhững ví dụ về bệnh mà viêm đóng một vai trò quan trọng đối với sự tiến triển của thiếumáu cục bộ não

Lưu lượng máu não trong não người lớn bình thường là 30 đến 70 mL / 100 g mônão / phút Khi một cục máu đông tắc nghẽn mạch não, giảm lưu lượng máu não xuốngdưới 20 mL / 100 g / phút, các cơ chế bù khác nhau được kích hoạt Bao gồm giãn mạch

và tăng tiêu thụ oxy Nếu động mạch bị tắc nghẽn và lưu lượng máu não giảm xuốngdưới 12 mL / 100 g / phút, các tế bào thần kinh bị ảnh hưởng sẽ thiếu oxy và chết trongvòng vài phút (Hình 61-2) Tái lưu thông nhanh lưu lượng máu tới khu vực thiếu máucục bộ có thể trì hoãn, ngăn chặn hoặc hạn chế khởi đầu của nhồi máu, cải thiện kết cụccủa đột quỵ cấp tính

Hình 61-2 Thay đổi sinh lý trong thiếu oxy não.

Thiếu máu cục bộ trong não thường liên quan đến một lõi hoặc vùng khu trú của nãothiếu máu cục bộ nặng dẫn tới chết mô vùng đó Mức độ nặng phụ thuộc mô não đóđược tưới máu trực tiếp bởi mạch bị tắc Vùng não xung quanh trở nên thiếu máu cục

bộ, gián đoạn chức năng bình thường Vùng máu xung quanh này gọi là vùng thiếumáu cục bộ Nếu vẫn tiếp tục thiếu máu cục bộ, các tế bào thần kinh trong vùng mônày sẽ chết Tuy nhiên, nếu lưu lượng máu bình thường được phục hồi nhanh chóng,các tế bào thần kinh trong khu vực này sẽ có thể sống sót

Khi tế bào thần kinh bị thiếu máu cục bộ, chất dẫn truyền thần kinh sẽ được giảiphóng, làm kích thích hoạt động của các tế bào thần kinh liên tục, dẫn tới tăng chuyểnhóa, gián đoạn cân bằng nội môi thần kinh, cạn kiệt ATP, làm tăng tình trạng thiếu oxy.Đặc biệt dễ bị tác động thiếu máu cục bộ là các tế bào thần kinh ở lớp giữa của vỏ não;các phần của vùng hải mã (các vùng CA1 và hồi hải mã), vùng hồi cạnh hải mã và các

tế bào Purkinje trong tiểu não Ngoài ra còn có sự di chuyển dòng canxi vào nội bàonhanh chóng Cả hai kênh canxi phụ thuộc vào điện thế và hóa học đều không thể hoạtđộng như 1 cổng để ngăn sự chuyển động của canxi do suy giảm nguồn năng lượngtrong tế bào Các nơi lưu giữ ion canxi nội bào cũng bị vỡ giải phóng canxi vào tế bàochất sự gia tăng nồng độ của ion canxi làm tăng hoạt tính phospholipase và protease,làm tăng các chất chuyển hóa phản ứng, chẳng hạn như các ion superoxide, hydroxit,

và nitric oxide Điều này cuối cùng gây chết tế bào thần kinh, ngoài ra ly giải lipidmàng tế bào do tích tụ các chất gây độc cho tế bào thần kinh

Cần can thiệp điều trị ngay lập tức để hạn chế và ngăn ngừa tổn thương thần kinhvĩnh viễn từ những biến cố xảy ra nhanh chóng này

XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết não do các mạch não bị suy yếu, áp lực cao trong lòng mạch máu và bấtthường giải phẫu gây ra Các nguyên nhân cụ thể bao gồm tăng huyết áp, bệnhamyloid mạch não, u não, AVM, rối loạn đông máu và chấn thương Cơ chế sinh lýbệnh khác nhau tùy thuộc vào việc chảy máu xảy ra bên ngoài nhu mô não ở vùngdưới nhện, ngoài màng cứng, hay vùng phân cách hoặc trong không gian nội sọ.Trong xuất huyết dưới nhện, máu di chuyển nhanh chóng vào khoang dịch não tủy(CSF), gây tăng áp lực nội sọ cấp tính (ICP) ICP tăng có thể tăng thêm do phù não,tiến triển khối máu tụ trong não hoặc các nguyên nhân khác Máu cũng có thể dichuyển vào trong não thất hoặc mô não Tắc nghẽn tái hấp thu dịch não tủy và dịchchuyển khỏi não do máu trong não có thể gây tràn dịch não, do tích lũy CSF trongnão thất Thiếu máu cục bộ chậm, thường được gọi là “co thắt mạch máu” của mạchmáu não, cũng có thể làm phức tạp tình trạng xuất huyết dưới nhện

Tụ máu ngoài và dưới màng cứng cũng là loại xuất huyết nội sọ khác xảy ra bênngoài nhu mô não Tùy thuộc vào kích thước của chúng, tụ máu ngoài và dướimàng cứng gây chèn ép não dẫn tới tăng ICP và thoát vị não do hiệu ứng khối.Thoát vị não liên quan tới chuyển động bất thường của mô não qua các cấu trúc bêntrọng hộp sọ do tăng áp lực nội sọ Việc chèn ép mô não này có thể giảm đáng kểlưu lượng máu não và làm chết các tế bào não

Xuất huyết não tự phát do tăng huyết áp xuất hiện ở các mạch máu nhỏ phân nhánh

từ mạch máu lớn 1 góc 90 độ, khi THA, áp lực máu cao làm vỡ và chảy máu cácmạch máu nhỏ hơn Trong xuất huyết nội sọ, sự di chuyển của máu từ lòng mạch ranhu mô não có thể kích thích thiếu máu cục bộ mô não và phù nề Trong trường hợpxuất huyết lớn và phù nề đáng kể, hiệu ứng khối có thể làm tăng ICP, giảm lưulượng máu đến não và có khả năng gây thoát vị mô não Tổn thương não thứ phátxảy ra ở nhiều bệnh nhân sau ICH Nó liên quan tới gián đoạn hàng rào máu não,giải phóng hoạt chất trung gian gây viêm và phù nề tiến triển có thể kéo dài từ 7đến 12 ngày

Trong xuất huyết nội sọ tự phát, khối máu tụ lan rộng đồng nghĩa với tiên lượngxấu Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi trong lan rộng khối máu tụ là kíchthước khối máu tụ lớn và độ cản quang cao trên phim CT tại thời điểm chụp, trongkhi nguy cơ có thể sửa đổi như rối loạn đông máu và THA không kiểm soát đượcsau khi nhập viện

Huyết áp của R.B là 140 - 150/90 - 100 mm Hg, gần đây cô được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường Cô không có tiền sử TIA hay đột quỵ Ngoài ra, cô hút thuốc trong 25 năm nhưng đã bỏ 10 năm qua Các loại thuốc hiện tại bao gồm lisinopril, metformin, estrogen / medroxyprogesterone và acetaminophen Cô đến khám vì lo bị đột quỵ “giống như bố mẹ” R.B làm gì để giảm nguy cơ đột quỵ?

QUESTION 1: R.B là 1 phụ nữ 60 tuổi, 85kg, vào viện vì nghi đột quỵ cha cô qua đời vì đột quỵ, mẹ cô 85 tuổi có vài cơn được chẩn đoán TIA

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG

Nhận biết nhanh các triệu chứng đột quỵ và bắt đầu điều trị ngay lập tức là điều cần

thiết để xử trí nhồi hoặc xuất huyết não Dùng thuốc trong đột quỵ đòi hỏi phải chẩn

đoán chính xác Điều quan trọng là phải phân biệt giữa nhồi máu hay xuất huyết

não vì chẩn đoán sai có thể dùng thuốc sai dẫn tới tình trạng nặng lên thậm chí tử

vong Các can thiệp để ngăn ngừa và điều trị nhồi máu não như giảm các yếu tố

nguy cơ, loại bỏ hoặc điều chỉnh quá trình bệnh lý nền, và giảm tổn thương não thứ

phát Trong xuất huyết não, nhấn mạnh tầm quan trọng ngăn tụ máu lan rộng, kiểm

soát ICP, hỗ trợ chức năng thần kinh và giảm thiểu các biến chứng Phục hồi chức

năng là một phần quan trọng trong chăm sóc lâu dài cho nhiều bệnh nhân, bất kể

đột quỵ do nhồi máu hay xuất huyết não

Phân loại yếu tố nguy cơ

Bất kỳ kế hoạch phòng ngừa nguyên phát nào của TIA hoặc đột quỵ phải giải quyết việc

kiểm soát hoặc giảm các yếu tố nguy cơ (Bảng 61-2)

Đối với R.B., tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng và được ghi chép đầy đủ nhất

cần được chú ý ngay lập tức Kiểm soát đầy đủ huyết áp sẽ giảm nguy cơ đột quỵ của

R.B xuống 35% - 44% Trên cơ sở Báo cáo lần thứ 8 của (JNC-8), mục tiêu huyết áp của

RB nên dưới 140/90 mm Hg Thuốc hạ huyết áp có liên quan đến nguy cơ giảm đột quỵ

là thuốc ức chế men chuyển angiotension (ACE-I), hydrochlorothiazide, và thuốc chẹn

kênh canxi Vì cô đã dùng lisinopril và huyết áp kiểm soát kém, có khả năng cần dùng

liệu pháp phối hợp Việc bổ sung hydrochlorothiazide 25 mg / ngày được khuyến khích

cho R.B

Tiểu đường là một yếu tố nguy cơ quan trọng khác với RB Ở phụ nữ lớn tuổi, bệnh tiểu

đường là yếu tố nguy cơ đáng kể hơn đối với đột quỵ so với nam giới Có tranh cãi về

DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT NHỒI MÁU NÃO VÀ

TIA

Bảng 61-2

việc kiểm soát tích cực nồng độ glucose máu sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ Rõ ràng, kiểmsoát tốt bệnh tiểu đường dẫn đến kiểm soát tốt hơn tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơkhác đối với đột quỵ.1 Ngoài ra, việc sử dụng thuốc hạ đường huyết có thể làm giảmnguy cơ đột quỵ thông qua các cơ chế khác ngoài kiểm soát đường huyết Tuy nhiên,kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu không làm giảm nguy cơ đột quỵ trong suốt 9năm trong một nghiên cứu Có bằng chứng cho thấy thuốc ức chế men chuyểnangiotensin (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs) giảm nguy cơ đột quỵĐối với bệnh nhân tiểu đường có ít nhất một yếu tố nguy cơ bổ sung cho bệnh tim mạch,dùng thuốc ức chế reductase β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) sẽ làm giảmnguy cơ đột quỵ khoảng 24% ngay cả khi không có tăng cholesterol máu Người ta biếtrằng các chất ức chế HMG-CoA reductase có hoạt tính chống viêm có thể ảnh hưởng đến

sự phát triển của mảng xơ vữa động mạch và các quá trình thiếu máu cục bộ Do nhữngtác động của thuốc ức chế HMG- CoA, những loại thuốc này nên được bắt đầu dùng đểphòng ngừa ban đầu nhồi máu não và TIA ngay cả ở những bệnh nhân không có rối loạnlipid máu nếu dự đoán nguy cơ tim mạch 10 năm là cao, như được khuyến nghị trongnăm 2013 “Hướng dẫn ACC / AHA.”4

Dự phòng nguyên phát nhồi máu não

Yếu tố Mục tiêu Khuyến cáo

THA Huyết áp <140/90 mm Hg theo JNC-8; sau khi thay đổi lối

sống, dùng thiazide, ACEi hoặc ARB, CCB

Rung nhĩ Khi dùng wafarin, INR 2–3 Aspirin 75–325 mg/ngày or

warfarin, rivaroxaban, dabigatran, apixaban, or edoxaban dùng thang điểm CHADS2 or CHA2DSC2- VASC

Tăng lipid máu Mục tiêu theo chương trình

giáo dục quốc gia về cholesterol III

Thay đổi lối sống, dùng thuốc ức chế HMG-CoA reductase

Nữ (>65 tuổi, tiền sử THA, tăng

lipid, tiểu đường, yếu tố nguy cơ tim

chén/ngày với nữ không mang thai

Chế độ ăn ≤2.3 g/ngày Na; ≥4.7 g/ngày K Ăn nhiểu rau, hoa quả và ít chất

béo bão hòa

Tăng lipoprotein(a) Giảm lipoprotein(a) by

Chỉ số khối cơ thể của R.B là 30,2 kg / m2, thuộc type béo phì Nhiều nghiên cứulớn đã chứng minh mối quan hệ trực tiếp giữa tăng trọng lượng cơ thể và tăng nguy

cơ đột quỵ Không có sẵn dữ liệu chứng minh chính xác việc giảm cân để giảmnguy cơ đột quỵ Tuy nhiên, tăng cường hoạt động thể chất và dinh dưỡng hợp lý làđiều cần thiết để giúp giảm cân và cải thiện bệnh tiểu đường cũng như kiểm soáthuyết áp

Chế độ ăn nhiều natri có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ, trong khi chế độ ănnhiều kali dường như làm giảm nguy cơ đột quỵ Khuyến nghị hiện tại cho chế độ

ăn uống là lượng natri hấp thụ dưới 2,3 g / ngày và lượng kali tối thiểu 4.7 g / ngày.Ngoài ra, chế độ ăn theo DASH, trong đó nhấn mạnh các loại trái cây, rau quả vàcác sản phẩm từ sữa ít chất béo và giảm chất béo bão hòa được khuyến cáo để giảmhuyết áp và do đó làm giảm nguy cơ đột quỵ

Về hoạt động thể chất, một số nghiên cứu đã cho thấy mối quan hệ nghịch giữa hoạtđộng thể chất và nguy cơ đột quỵ Do đó, nên tập thể dục ít nhất 40 phút / ngày vớicường độ vừa phải 3-4 lần / tuần yếu tố nguy cơ đột quỵ và lạm dụng các yếu tốnguy cơ khác Ngoài hút thuốc chủ động, hít phải khói thuốc thụ động cũng có vẻ làmột yếu tố nguy cơ đột quỵ Ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ đột quỵ

Cuối cùng, 5 nghiên cứu đã nghiên cứu cụ thể hiệu quả của dùng hormone với nguy

cơ đột quỵ Trên cơ sở kết quả từ những nghiên cứu này, R.B nên ngừng sản phẩmestrogen / medroxyprogesterone trừ khi việc dùng thuốc này có lý do khác ngoàikiểm soát triệu chứng mãn kinh hoặc phòng ngừa các biến cố tim mạch

THUỐC DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT NHỒI

MÁU NÃO VÀ TIA

Aspirin đã được nghiên cứu kỹ để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát Mặc dù aspirinđược khuyến cáo trong phòng nguyên phát bệnh mạch vành nhưng nó lại khôngđược khuyến cáo dự phòng nguyên phát cho đột quỵ hay TIA ở bệnh nhân có nguy

cơ thấp (nguy cơ 10 năm <10%) việc sử dụng aspirin cho dự phòng tim là hợp lý.Nguy cơ 10 năm của bệnh nhân có thể được tính toán bằng cách sử dụng công cụtrực tuyến như http://my.americanheart.org/cvriskcalculator

Trong một nghiên cứu của 22.071 bác sĩ nam dùng 325 mg aspirin hoặc giả dượcmỗi ngày trong 5 năm, tỷ lệ đột quỵ là tương tự giữa các nhóm Ngoài ra, có sự giatăng nguy cơ biến cố mạch máu não do xuất huyết trong nhóm aspirin Chen vàcộng sự báo cáo phân tích gộp 40.000 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùngaspirin thấy giảm từ 47% - 45,8% tỷ lệ tử vong và di chứng do đột quỵ Một nghiêncứu khác đánh giá vai trò của aspirin trong dự phòng đột quỵ ở phụ nữ Dùng sáuviên aspirin mỗi tuần có nguy cơ đột quỵ giảm nhẹ và giảm nguy cơ tắc động mạchvành (nguy cơ tương đối, 59%; độ tin cậy 95%, 0,29-0,85; p = 0,01) Nguy cơ độtquỵ tăng lên ở những phụ nữ uống hơn 7 viên aspirin mỗi tuần và nguy cơ SAH caohơn nếu dùng trên 15 viên aspirin mỗi tuần

Nghiên cứu sử dụng 100 mg / ngày ở phụ nữ không triệu chứng và theo dõi họtrong 10 năm, theo dõi các biến cố tim mạch không gây tử vong như đột quỵ Trongnghiên cứu này, giảm 17% nguy cơ cho tất cả các loại đột quỵ và Giảm 24% nguy

cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, trong khi tăng không đáng kể nguy cơ xuất huyết.Phụ nữ từ 65 tuổi trở lên tham gia nghiên cứu cho thấy có giảm nguy cơ nhưng cólợi nhất với phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp, tăng lipid máu, hoặc tiểu đường, hoặcnguy cơ tim mạch 10 năm dưới 10% Hiện có rất ít dữ liệu liên quan đến việc sửdụng các thuốc kháng tiểu cầu khác để dự phòng ban đầu cho đột quỵ ngoại trừcilostazol ở bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi

Mặc dù thuốc chống đông đường uống thường không được coi là an toàn cho phòngngừa đột quỵ, bệnh nhân rung nhĩ thường được dự phòng ban đầu Những bệnhnhân này có nguy cơ tắc mạch do huyết khối từ tâm nhĩ trong tim Điểm CHADS2

là một thang điểm được sử dụng rộng rãi để phân tầng nguy cơ huyết khối tắc mạchtrong rung nhĩ không có bệnh van tim trong một thập kỷ qua Nó thường được chấpnhận rằng bệnh nhân có nguy cơ thấp (CHADS2 điểm = 0) không nên điều trị bằngthuốc chống đông nhưng có thể cân nhắc điều trị kháng tiểu cầu, trong khi bệnhnhân có nguy cơ cao hơn (CHADS2 điểm ≥2) nên được chống đông bằng thuốcchống đông đường uống như warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban hoặcedoxaban Công cụ được đề xuất trong hướng dẫn mới, được gọi là “CHA2DS2-VASc”, cũng cân nhắc xem liệu bệnh nhân có bệnh mạch máu trước đó hay không,đánh giá những người ở độ tuổi trẻ (65-74) và các yếu tố về giới tính trong nguy cơđột quỵ Điểm số CHA2DS2-VASC ≥2 đảm bảo việc sử dụng thuốc chống đông làlựa chọn đầu tiên Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rõ ràng rằng warfarin ngăn ngừa cácbiến cố mạch máu não ở những bệnh nhân bị rung nhĩ và không có bệnh van tim.Trong những nghiên cứu này, liều warfarin được điều chỉnh để duy trì INR từ 1,5

CASE 61-1, QUESTION 2: R.B nên dùng kháng tiểu câu hoặc chống đông loại nào để dự phòng nguyên phát nhồi máu não và TIAs?

đến 4,5, khuyến cáo điều chỉnh liều INR từ 2 đến 3 Việc lựa chọn thuốc kháng tiểucầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như yếu tố bệnh nhân (nguy cơ té ngã vàxuất huyết), chi phí, tuổi của bệnh nhân, khả năng dung nạp, sở thích của bệnh nhân

và thuốc có khả năng tương tác Nghiên cứu phòng đột quỵ trong rung nhĩ (SPAF)bao gồm aspirin kết hợp với warfarin trong một nghiên cứu và chỉ ra rằng có thể cólợi khi kết hợp kháng tiểu cầu và chống đông Một nghiên cứu tiếp theo được thựchiện và không có sự khác biệt giữa warfarin và aspirin Ở bệnh nhân rung nhĩ không

có bệnh van tim, aspirin có thể được sử dụng thay thế cho warfarin ở bệnh nhânrung nhĩ, dựa trên số điểm CHADS2 hoặc điểm CHA2DS2-VASC (Bảng 61-3).Ngoài ra, warfarin có thể được sử dụng trong dự phòng ban đầu của đột quỵ ở bệnhnhân còn lỗ bầu dục

CHADS2 score CHAD2DS2—VASC score

Nếu điểm <2, aspirin có thể cân nhắc Nếu điểm ≥2, chống đông (warfarin, apixaban, rivoraxaban,

edoxaban) là khuyến cáo

Suy tim sung huyết = 1 point Suy tim sung huyết = 1 point

Tuổi >75 = 1 point Tuổi >75 = 2 points

Tiền sử nhồi máu não or TIA = 2 points Tiền sử nhồi máu não or TIA = 2 points

Bệnh mạch máu (e.g., bệnh mạch máu ngoại vi, nhồi máu cơ tim, mảng bám động mạch chủ) = 1 point Tuổi 65–74 = 1 point

Giới (i.e., nữ) = 1point TIA, transient ischemic attack.

Source: January C et al 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society Circulation 2014;130:23.e199–e267.

Với R.B, dự phòng đột quỵ nguyên phát có thể bằng aspirin 81 mg/day do tiền sửTHA và tiểu đường do không có rung nhĩ nên cô không cần dùng chống đông (xembảng 61-4)

Mục tiêu điều trị

Muc tiêu điều trị là phục hồi tưới máu ở mạch não tổn thương, hạn chế tối thiểu tổnthương não và xử trí biến chứng Mục tiêu lâu dài dự phòng tái nhồi máu và giảm nguy

cơ nhồi máu não sau này

Xử trí sớm nhồi máu não cấp

Tình trạng lâm sàng và test chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO VÀ TIA CẤP

Bảng 61-4

QUESTION 1: P.C., một người đàn ông 65 tuổi (100 kg), vào cấp cứu do yếu nửa người phải Theo báo cáo, bệnh nhân được vợ ông thấy lần cuối khoảng 8:30 chiều Khoảng 9:15 tối, con trai của bệnh nhân nghe thấy tiếng động lạ và lên lầu thấy cha mình ngã trên sàn nhà Bệnh nhân đáp ứng chậm và liệt mặt bên phải ông được đưa đến phòng cấp cứu lúc 9:45 tối Ông tỉnh lại khi đến phòng cấp cứu, không thể nói nhưng hiểu được mệnh lệnh Khám mắt thấy liệt vận nhãn bên phải (không thể đưa mắt qua bên phải) Huyết áp của ông 165/95

mm Hg; các dấu hiệu sinh tồn khác bình thường Xét nghiệm bình thường Nên xử trí gì trước khi đưa bệnh nhân tới phòng cấp cứu?

Thuốc dự phòng TIA và nhồi máu não

Thuốc Tác dụng Liều Tác dụng phụ

Aspirin Kháng tiểu cầu 50–325 mg/day Tiêu chảy, loét tiêu hóa

Dipyridamole Kháng tiểu cầu (dùng kết hợp

với aspirin)

200 mg phóng thích chậm ngày 2 lần với aspirin 50

mg BID

Rối loạn tiêu hóa

Ticlopidine Kháng tiểu cầu 500 mg/day Tiêu chảy, giảm bạch cầu, nổi

ban Clopidogrel Kháng tiểu cầu 75 mg/day Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu Cilostazol Kháng tiểu cầu 100 mg BID Đau đầu, phù ngoại vi.

Chống chỉ định với bệnh nhân suy tim sung huyết Warfarin Chống đông (chỉ với bệnh

nhân có tắc mạch não/TIA nguyên nhân từ tim)

Điều chỉnh mục tiêu INR 2–3 với hầu hết bệnh nhân 2.5–3.5 với van cơ học

Chảy máu, bầm tím, đốm xuất huyết

Rivaroxaban Chống đông (Chỉ với bệnh

nhân tắc mạch não/TIA do huyết khối từ tim)

Nếu CrCl >15 mL/minute, 20 mg/ngày vào bữa ăn tối

Chảy máu

Apixaban Chống đông (Chỉ với bệnh

nhân tắc mạch não/TIA do huyết khối từ tim)

5 mg BID Nếu Scr ≥1.5 mg/dL, 2.5 mg BID (nếu tuổi >80 or nặng

≤60 kg)

Chảy máu

Edoxaban Chống đông (Chỉ với bệnh

nhân tắc mạch não/TIA do huyết khối từ tim)

60 mg hàng ngày Nếu CrCl 15–50 mL/minute 30 mg/ngày

Không dùng nếu CrCl

>95 mL/minute ở bệnh nhân nguy cơ nhồi máu não cao

Dabigatran Chống đông (Chỉ với bệnh

nhân tắc mạch não/TIA do huyết khối từ tim)

150 mg BID Nếu CrCL 15–30 mL/minute:

75 mg BID

Xuất huyết tiêu hóa

GI, gastrointestinal; INR, international normalized ratio; BID, 2 times daily; CrCl, creatinine clearance; TIA, transient ischemic attack; Scr, serum creatinine.

CASE 61-2

Ngay lập tức phát hiện bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ là điều cần thiết để có thể cókết quả xử trí tối ưu Ngay sau khi các triệu chứng đột quỵ được nhận ra, hệ thống y tếcấp cứu sẽ được kích hoạt Nhân viên y tế cấp cứu cần được huấn luyện để thu thậpthông tin bệnh sử quan trọng, đặc biệt là khi các triệu chứng bắt đầu Điều này được địnhnghĩa là “khi bệnh nhân ở tình trạng ban đầu hoặc tình trạng không có triệu chứng của

họ Đối với bệnh nhân không thể cung cấp thông tin hoặc những người tỉnh dậy do triệuchứng đột quỵ, thời điểm bắt đầu được định nghĩa là khi bệnh nhân tỉnh táo và không cótriệu chứng hoặc được biết là bình thường ” Sử dụng công cụ đánh giá chuẩn nhưCincinnati Prehospital Stroke Scale hoặc Los Angeles Prehospital Stroke Screen rất tốttrong việc phân biệt các triệu chứng đột quỵ từ các rối loạn khác như rối loạn chuyểnhóa, bệnh não tăng huyết áp, hạ đường huyết, đau nửa đầu hoặc động kinh

Hỗ trợ chung ban đầu là về hô hấp và tim mạch trước khi vận chuyển bệnh nhân tớiphòng cấp cứu Bước quan trọng để quản lý hiệu quả bệnh nhân đột quỵ cấp là đánh giá

và điều trị theo phác đồ thiết kế tốt mục đích đánh giá và chăm sóc bệnh nhân ngay từkhi khởi phát triệu chứng thông qua phục hồi chức năng Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máunão nên được vận chuyển, nếu có thể, đến trung tâm chăm sóc gần nhất Ở đó sẽ có độingũ đa chuyên khoa kích hoạt và thông báo bởi nhân viên cấp cứu rằng đang có bệnhnhân nhồi máu não trên đường vận chuyển tới (Hình 61-3) Nếu trung tâm đột quỵkhông có sẵn tại địa phương, có thể chuyển tới bệnh viện đa khoa Những trường hợpnày có thể hội chẩn các trung tâm đột quỵ để điều trị và chăm sóc dưới sự giám sát củacác chuyên gia tại trung tâm đột quy

Các xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm cơ bản cần được thực hiện nhanh chóng

để loại trừ các nguyên nhân không phải mạch máu não của các triệu chứng ở P.C.,như rối loạn chuyển hóa hoặc ngộ độc hay nhiễm khuẩn Các xét nghiệm này baogồm sinh hóa máu (điện giải, urê, creatinin, men gan, canxi, phốt pho, magiê,albumin), công thức máu và test độc tố Xét nghiệm đông máu như PT và INR ,aPTT trước khi dùng thuốc chống đông hay tiêu huyết khối Ngoài ra, nên kiểm tratình trạng toàn thân, thần kinh, tim mạch Việc thăm khám thần kinh sẽ hỗ trợ trongviệc khu trú tổn thương CNS Ngoài việc cung cấp thông tin quan trọng để chẩnđoán tổn thương thần kinh của bệnh nhân, các test chẩn đoán sẽ đánh giá liên tụcmức độ phục hồi của bệnh nhân

Nguyên nhân của đột quỵ (nhồi máu so với xuất huyết) rất khó phân biệt

Nếu chỉ dựa vào thăm dám Cần chụp CT hoặc MRI để chẩn đoán ở những bệnhnhân này MRI được ưu tiên hơn so với CT vì độ tương phản mô cao, khả năng thuđược hình ảnh trong nhiều mặt phẳng, chụp được mạch máu, an toàn hơn do không

có tia xạ MRI cũng cho phép chụp mạch, quan sát mạch máu não, xác định vị tríchính xác của huyết khối hay nhồi máu Trong vòng 24 giờ đầu tiên của nhồi máunão, MRI rõ ràng nhạy hơn CT Sau 48 giờ, MRI và CT đều có hiệu quả như nhautrong việc phát hiện tổn thương thiếu máu cục bộ Những bất lợi chính của MRI làkhó thực hiện hơn ở những bệnh nhân không ổn định và không phải lúc nào cũng cósẵn ở các bệnh viện Ngoài ra, MRI cũng không an toàn khi thực hiện ở những bệnhnhân có dụng cụ cấy ghép kim loại hoặc máy tạo nhịp tim

CASE 61-2, QUESTION 2: Test chẩn đoán và đánh giá trong hướng dẫn điều trị P.C?

P.C phải có CT hoặc MRI trước khi bắt đầu xử trí đột quỵ Sau đó chụp lại CThoặc MRI trong 5 đến 7 ngày để xác định mức độ tổn thương thần kinh do đột quỵthiếu máu cục bộ.

Chụp mạch, Doppler hoặc siêu âm mạch máu não giúp xác định vị trí tổn thươngmạch máu Các thăm dò này sau khi bệnh nhân đã ổn định, trừ khi nong mạch đặtstent, thiết bị hỗ trợ cơ học, hoặc sử dụng tiêu sơi huyết Chọc dịch não tủy để pháthiện có máu trong thần kinh trung ương Khi nghi ngờ tăng ICP, cân tránh chọc dòdịch não tủy do nguy cơ thoát vị lều tiểu não

Treatment

Biến cố chính trong nhồi máu não là sự tiến triển của cục huyết khối Chụp mạch nãophát hiện có tắc động mạch tương ứng với dấu hiệu thần kinh khu trú cấp tính trong hơn90% trường hợp

Tắc động mạch não không gây thiếu máu cục bộ vì có tuần hoàn thay thế từ cácnguồn động mạch khác nhưng không ổn định và thay thế hoàn toàn tưới máu vùng thiếumáu cục bộ của não Khi lưu lượng máu được duy trì trong khoảng 10-18 mL / 100 g /phút, có thể xảy ra tình trạng không thể đảo ngược tổn thương tế bào Lưu lượng máunão phải được phục hồi nhanh sau biến cố Các nghiên cứu thực nghiệm ở chó và mèo

đã chỉ ra rằng khi lưu lượng máu được phục hồi trong vòng 2 đến 3 giờ, có thể ngăn xuấthiện dấu hiệu thần kinh khú trú Các thuốc tiêu huyết khối có thể tái lập lưu lượng máuđến các vùng thiếu máu não Yếu tố quan trọng nhất trong liệu pháp tiêu sợi huyết làphải điều trị sớm Việc chọn bệnh nhân dùng tiêu huyết khối là cực kỳ quan trọng và cầnđánh giá chính xác bởi chuyên gia thần kinh Trước khi bắt đầu dùng tiêu sợi huyết, nêngiảm huyết áp tâm thu xuống <185 và HA tâm trương <110 mm Hg (xem Bảng 61-5 vàthảo luận sau đó về huyết áp)

Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tĩnhmạch (tPA), alteplase, có lợi với những bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 4-5h.Đối với bệnh nhân đủ điều kiện (Bảng 61-6), khi CT loại trừ xuất huyết, tPA tĩnh mạchnên bắt đầu trong vòng 4,5 giờ sau khi có các triệu chứng rõ ràng Có những tiêu chuẩn

cụ thể để chọn bệnh nhân đủ điều kiện dùng alteplase nếu họ có mặt trong vòng 3 giờsau khi bắt đầu có triệu chứng so với nếu họ khởi phát triệu chứng đã 4,5 giờ (xem Bảng61-6)

Một số thuốc tiêu sợi huyết (streptokinase, alteplase, tenectaplase, reteplase,urokinase) có sẵn Tuy nhiên, chỉ alteplase mới cho thấy lợi ích và cải thiện kết quả.Trong ba nghiên cứu, streptokinase được sử dụng làm tiêu huyết khối, và tất cả cácnghiên cứu này phải chấm dứt sớm do tỷ lệ tử vong cao và xuất huyết nội sọ khi dùngstreptokinase Tỷ lệ xuất huyết nội sọ dao động từ 6% đến 17% bệnh nhân dùngstreptokinase so với 0,6% đến 3% đối với bệnh nhân dùng giả dược

CASE 61-2, QUESTION 3: CT sọ có nhồi máu MCA trái, không có xuất huyết hay phù não P.C có chỉ định dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch?

Figure 61-3 Phác đồ xử trí bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ cấp CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging; NIH, National Institutes of Health; t-PA, alteplase (Source: Adams HP et al

Antifibrinolytic therapy in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the cooperative

aneurysmal study Arch Neurol 1981;38:25.)

NINDS và ECASS I nghiên cứu sử dụng liều, tiêu chuẩn và phác đồ khác nhautrong điều trị Cả 2 nghiên cứu cho thấy tác dụng có lợi của alteplase trong ít nhấtmột số thông số kết quả Trong nghiên cứu alteplase củaNINDS, bệnh nhân đượcdùng alteplase trong vòng 3h sau khởi phát alteplase 0,9 mg / kg (liều tối đa, 90

Table 61-5

mg), với 10% liều dùng bolus trong 1 phút và phần còn lại truyền trong 60 phút,hoặc giả dược Trong nghiên cứu này, không có sự khác biệt ở thời điểm 24h so vớigiả dược và dùng alteplase Tuy nhiên, sau 3 tháng, những bệnh nhân được điều trịbằng alteplase ít bị di chứng thần kinh hoặc nếu có <30% Xuất huyết nội sọ xảy ra

ở những bệnh nhân dùng alteplase (6,4%) so với bệnh nhân dùng giả dược (0,6%).Mặc dù tỷ lệ xuất huyết nội sọ tăng lên, kết cục vẫn tốt hơn cho bệnh nhân dùngalteplase Đối với nghiên cứu ECASS I, bệnh nhân được dùng alteplase trong vòng

6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng chia 2 nhóm dùng alteplase tĩnh mạch 1,1 mg /

kg (tối đa, 100 mg) hoặc giả dược Không có sự khác biệt về kết cục di chứng thầnkinh trong 3 tháng Tuy nhiên, có một sự khác biệt đáng kể ủng hộ alteplase Trong

số những bệnh nhân được điều trị bằng alteplase, 41% bị di chứng tối thiểu hoặckhông so với 29% được điều trị bằng giả dược 1 loạt kết cục thứ phát ủng hộalteplase Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, nhưng 19,8% bệnhnhân được điều trị bằng alteplase có xuất huyết nhu mô lớn so với 6,5% bệnh nhânđược điều trị bằng giả dược

xử trí huyết áp trong nhồi máu não cấp

Xử trí Dùng Alteplase Không dùng Alteplase

Không khuyến cáo Nếu BP <185/110 mm Hg Nếu BP <220/120 mm Hg

Nicardipine 5 mg/hour, chỉnh liều

tăng 2.5 mg/hour mỗi 5–15 minutes

(tối đa 15 mg/hour)

Hg để giảm nguy cơ ICH

Nếu SBP >220 mm Hg or DBP 120–140 mm Hg

IV sodium nitroprusside 0.5

mcg/kg/minute

Nếu không kiểm soát được HA dưới ngưỡng trên hoặc DBP >140 mm Hg

Nếu không kiểm soát được HA or nếu DBP >140 mm Hg

Table 61-6

Source: Jauch EC et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2013; 44:870–947.

Tiêu chuẩn dùng Alteplase trong nhồi máu não cấp

Chỉ định Chống chỉ định

18 tuổi hoặc hơn CT có xuất huyết não hoặc nhồi máu đa ổ hoặc triệu

chứng SAH Triệu chứng đột quỵ trên lâm sàng

Dấu hiệu thần kinh khu trú Chảy máu tiến triển

Khởi phát trong vòng 180 phút trước khi được điều trị Tiền sử ICH

CT không có bằng chứng xuất huyết nội sọ Đột quỵ hoặc chấn thương sọ não trong vòng 3 tháng

Hiện đang dùng thuốc ức chế thrombin trực tiếp or ức chế trực tiếp yếu tố Xa

SBP >185 mm Hg, DBP >110 mm Hg Đang dùng chống đông có INR >1.7 Đang dùng ức chế trực tiếp thrombin hoặc tăng các test (aPTT, INR, ECT,

TT, và yếu tố Xa) Dùng Heparin 48 hours trước đó, có aPTT tăng bất thường

Glucose <50 or 400 mg/dL Triệu chứng SAH

Tiểu cầu <100,000/mm3Chống chỉ định tương đối Chỉ có triệu chứng đột quỵ nhỏ và cải thiện nhanh

Có thai

Co giật khởi phát sau suy giảm chức năng thần kinh Phẫu thuật lớn hoặc nặng trong vòng 2 tuần

Xuất huyết tiêu hóa or niệu trong vòng 3 tuần

Thêm chống chỉ định tương đối khi dùng Alteplase trong 3-4,5h sau khởi phát triệu chứng

Tuổi > 80 NIHSS score >25 Đang uống chống đông Tiền sử gồm cả tiểu đường và nhồi máu não trước đó

BP, blood pressure; CT, computed tomography; GI, gastrointestinal; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; ECT, ecarin clotting time; aPTT activated partial thromboplastin time; TT, thrombin time.

Kể từ khi có 2 nghiên cứu NINDS và ECASS-I, ba nghiên cứu tiếp theo, ECASS-II

và Alteplase trong điều trị không can thiệp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộcấp (ATLANTIS A và B) cho kết quả tương tự với NINDS khi điều trị được bắt đầutrong thời gian 3h khởi phát Nghiên cứu ECASS-II sử dụng liều alteplase là 0,9 mg/ kg; Tuy nhiên, bệnh nhân có thể dùng trong 6h từ khi khởi phát triệu chứng độtquỵ Nghiên cứu này không thấy sự khác biệt giữa alteplase và giả dược Quá ít

bệnh nhân được tham gia nghiên cứu với triệu chứng đột quỵ khởi phát trong vòng3h để đánh giá 1 cách đáng tin cậy tác dụng của thuốc này tới kết cục

Kể từ nghiên cứu NINDS, một số nghiên cứu cũng tiến hành sử dụng alteplase tĩnhmạch tới 6h sau khởi phát đột quỵ ECASS-I, ECASS-II, ATLANTIS A và B, tất cảbệnh nhân được sử dụng alteplase Không nghiên cứu nào cho thấy lợi ích nổi trộicủa alteplase; Do đó, nghiên cứu ECASS-III đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả

và độ an toàn của việc sử dụng alteplase sử dụng liều alteplase trong nghiên cứuNINDS (0.9mg / kg tối đa 90mg), có thấy kết cục trên di chứng thần kinh tốt hơn sovới giả dược (odd ratio, 1,34; khoảng tin cậy 95%, 1,02–1,76) Mặc dù tỷ lệ xuấthuyết nội sọ lớn hơn với alteplase, tỷ lệ tử vong và các biến cố tương tự giữa 2nhóm Khi cân nhắc việc sử dụng alteplase trong thời gian cửa sổ từ 3 đến 4,5 giờ,theo tiêu chuẩn ECASS-III (Bảng 61- 6) Một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiênlớn thứ 2 đã được công bố gần đây Trong nghiên cứu IST-3, dùng liều alteplasetrong nghiên cứu NINDS, bệnh nhân có triệu chứng khởi phát trong vòng 6h, cónhiều trường hợp tử vong sau hơn 7 ngày ở nhóm alteplase ITS-3 bao gồm bệnhnhân> 80 tuổi so với ECASS-III và điều kiện dùng với huyết áp rộng hơn

Do P.C vào cấp cứu trong vòng 3h sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ, nên cóthể dùng alteplase theo nghiên cứu NINDS khi đã đảm bảo bệnh nhân không cóchống chỉ định trong Bảng 61-6

Ngoài các biện pháp xử trí chung với 1 bệnh nhân nhập viện, cần 1 số xử trí đặcbiệt thích hợp với bệnh nhân đột quỵ

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, đảm bảo đường thở, hô hấp và tuần hoàn là bướcban đầu Có thể cần đặt nội khí quản và thở máy để đảm bảo thông khí đầy đủ, bảo

vệ đường thở Cần chú ý bù dịch và điện giải Bù quá nhiều dịch có thể dẫn tới hạnatri máu, tăng nguy cơ phù não Dẫn tới dịch chuyển mô não gây thoát vị não.Ngoài ra, hạ natri máu có thể gây co giật, làm tăng nhu cầu chuyển hóa ở các tế bàothần kinh bị tổn thương Do đó, NS hoặc LR là dung dịch được ưu tiên ở nhữngbệnh nhân có nguy cơ phù não

Cần chú ý đến nhiệt độ cơ thể Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ tăng thân nhiệt ítthôi cũng làm tiên lượng sau đột quỵ nặng hơn Hạ thân nhiệt để bảo vệ thần kinh,

và giảm nhiệt độ cơ thể 0.26 ° F có thể có lợi cho bệnh nhân đột quỵ Sử dụng thuốc

hạ sốt, như acetaminophen, được khuyên dùng để duy trì nhiệt độ cơ thể bìnhthường hoặc thấp hơn bình thường

Một thông số chuyển hóa khác cần theo dõi là nồng độ glucose trong huyết thanh,

vì tăng đường huyết có thể ảnh hưởng bất lợi đến kết cục nhồi máu cục bộ Đánhgiá nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của tăng đường huyết trong đột quỵ cấp tính kếtluận rằng tăng đường huyết dẫn đến tiên lượng kém và tăng tử vong Nếu phát hiệntăng đường huyết, cần điều trị bằng insulin để giữ nồng độ glucose huyết thanhdưới 140 mg / dL mà không gây hạ đường huyết

Cần thận trọng trong việc xử trí cấp huyết áp của P.C Giảm huyết áp quá nhanh sẽlàm tổn thương lưu lượng máu não và lan rộng vùng thiếu máu cục bộ và nhồi máu,trong khi tăng huyết áp có thể khiến nguy cơ xuất huyết não cao hơn, đặc biệt nếu

CASE 61-2, QUESTION 4: Xử trí chung với trường hợp của P.C?

sử dụng thuốc tiêu huyết khối Tuy nhiên, một nghiên cứu so sánh bệnh nhân đượcđiều trị và không được điều trị tăng huyết áp liên quan đến đột quỵ cấp cho thấykhông có sự khác biệt nào về kết cục giữa các nhóm

Đối với những bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 185 mm Hg hoặc huyết áp tâmtrương trên 110 mm Hg, cần dùng tiêu sợi huyết, labetalol, nitroglycerin dán, hoặctĩnh mạch nicardipin nên dùng để hạ áp về mục tiêu trước khi bắt đầu alteplase.Mục tiêu hợp lý là giảm huyết áp xuống 15% trong 24h đầu sau khởi phát đột quỵ.Sau khi dùng alteplase, huyết áp tâm thu nên giữ dưới 180/105 mm Hg để hạn chếnguy cơ xuất huyết nội sọ Các khuyến nghị xử trí huyết áp cần vạch ra để quản lýbệnh nhân nhồi máu não cấp tính (Bảng 61-5) Ở những bệnh nhân khác, đồngthuận duy nhất về kiểm soát huyết áp là chỉ xử trí khi huyết áp vượt quá 220/120

mm Hg Nếu có suy giảm chức năng thần kinh liên quan tới việc giảm huyết áp, nêngiảm tốc độ truyền thuốc hạ áp hoặc ngừng thuốc Sau 24 giờ đầu tiên khởi phát độtquỵ, dùng thuốc uống để hạ áp như thiazide, CCB, ACEI hoặc ARB

Nhu cầu chung hàng ngày của bệnh nhân như dinh dưỡng, tiểu tiện, đại tiện vàchống loét, phòng DVT cũng cần được quan tâm và hỗ trợ

CASE 61-2, QUESTION 5: P.C có nên được cho dùng chống đông hay kháng tiểu cầu luôn?