Rau tiền đạo

chuyên đề 1: rau tiền đạo Câu hỏi 1: Chẩn đoán và xử trí RTĐ trong 3 tháng cuối  Gọi là RTĐ khi bánh rau ko bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hoặc toàn bộ b/ rau bám vào đoạn dới l

chuyên đề 1: rau tiền đạo Câu hỏi 1: Chẩn đoán và xử trí RTĐ trong 3 tháng cuối

 Gọi là RTĐ khi bánh rau ko bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hoặc toàn bộ b/ rau bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đ-ờng ra của thai nhi khi CD, do đó gây ch/ máu và làm cho ngôi bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó

 RTĐ là một trong những bệnh lý của brau về vị trí bám, gây chmáu trong 3 tháng cuối của thai kì, trong cdạ và sau đẻ, do đó RTĐ là một trong những ccứu chảy máu trong sản khoa

 RTĐ hay gặp ở bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc có tiền sử MLT

 Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng và xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn 1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu)

 Tuỳ theo vị trí giải phẫu của brau, phân loại: RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, RTĐ tr.tâm, RTĐ tr tâm ko h/toàn

1 Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng: Triệu chứng chính là ra máu ÂĐ với các tính chất sau:

 Đột ngột, tự nhiên, tự phát, ko đau bụng, ko kèm CCTC, thờng vào ban

đêm

 Chảy máu đỏ tơi, máu loãng có thể lẫn máu cục

 Số lợng: máu chảy ra có thể ít hoặc nhiều, máu chảy một cách ồ ạt rồi ít dần, màu thẫm lại, ko điều trị gì có thể tự cầm sau ít ngày

 Chảy máu tái phát từng đợt với tính chất: lợng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trớc, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trớc

Có nhiều TH RTĐ ko chảy máu, phát hiện bằng SÂ

Toàn thân: RTĐ hay gây ch máu nên toàn trạng thờng có tình trạng thiếu máu

 Mức độ thiếu máu còn tuỳ thuộc vào sl máu mất: nếu mất máu ít, toàn trạng ít thay đổi; nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính

 Tr/ch thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, sản phụ mệt mỏi có thể lo lắng hoặc hốt hoảng

 Có tình trạng shock nếu mất máu nhiều: Mạch nhanh, nhịp thở nhanh,

HA tụt/ kẹt, vã mồ hôi, chi lạnh

Thực thể:

 Nhìn: tử cung hình trứng (thờng là ngôi dọc) hoặc bè ngang (thờng là ngôi ngang) tuỳ thuộc vào ngôi thai Dấu hiệu này ko có giá trị ∆ mà chỉ

có khả năng giúp ta nghĩ tới RTĐ khi có những dấu hiệu khác kèm theo

 Sờ nắn đợc các phần của thai nhi, trong RTĐ thờng gặp những ngôi bất thờng: ngôi đầu cao lỏng, ngôi ngang, ngôi ngợc

 Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi ko nghe thấy tim thai

 Khám trong

 Bằng mỏ vịt hoặc van ÂĐ: Có thể loại trừ với các bệnh gây chảy máu từ tổn thơng ở cổ TC: lộ tuyến CTC, viêm loét CTC, polyp CTC, K CTC,

 Bằng tay (nên hạn chế): thấy ngôi còn cao, cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy 1 lớp đệm dày khác với ối đó là bánh rau bám vào đoạn dới tử cung Ko nên thô bạo khi khám nhất là cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm brau, sẽ gây chảy máu

Các triệu chứng trên LS khi cha chuyển dạ thờng ko đặc hiệu để ch/

đoán (+) mà chỉ có thể nghi ngờ là RTĐ

Tiến triển của RTĐ khó lờng trớc, có khi hết ch máu có khi ch máu nhiều hơn, thờng là CM tái phát nhẹ Đa số chảy máu trong RTĐ TT hoặc bán TT phải can thiệp, dễ gây đẻ non do các nguyên nhân OVN, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ do máu ứ đọng ở CTC, rau bong do CCTC

2 Cận LS

Siêu âm: thấy rõ rau bám thấp xuống đoạn dới TC ở các mức độ khác nhau, đo

đợc kh/cách từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC (ĐK: bàng quang có đủ nớc tiểu), ∆

đợc các thể LS (phân loại theo siêu âm, theo giải phẫu)

 Theo dõi sự di chuyển vị trí của b/rau trong 3 tháng cuối thai kỳ

 Đánh giá đợc tình trạng của thai nhi, ngôi thai, đk lỡng đỉnh, chu vi bụng, hoạt động của tim thai, chỉ số ối, trọng lợng thai

 u điểm

 ∆ chính xác > 80%

 Nhanh, thực hiện dễ khi đang chảy máu, là thủ thuật ko xâm phạm

 Có khả năng ∆ trớc khi có biểu hiện LS là chảy máu

ớc đây còn dùng các ph ơng pháp sau để ∆ RTĐ, nay ít dùng:

 Chụp XQ = tia mềm (ko quá 3R): có thể thấy hình mờ của b/rau khi RTĐ ở trớc ngôi thai, làm cho ngôi đầu cao

 Chụp XQ = bơm thuốc vào đm tử cung qua đm đùi: nguy hiểm cho thai nhi

 Chụp XQ có có bơm thuốc cản quang vào bàng quang: có thể thấy hình thuốc cản quang ở bàng quang giống nh đầu thai nhi đội mũ nồi Khuyến cáo ko nên dùng XQ để ∆ RTĐ vì thai bị nhiễm xạ

 Đồng vị phóng xạ: I125, I131, I132, Na24, ∆ chính xác nhng tốn tiền và thời gian Khó xác định khi b/rau mỏng, ngôi ngang, có tĩnh mạch giãn to trớc cột sống

Các XN khác: CTM đánh giá mức độ mất máu

2 ∆ xác định: dựa vào các tr/chứng LS và siêu âm nh đã mô tả.

3 ∆ phân biệt: (với các trờng hợp chảy máu trong 3 tháng cuối)

Doạ đẻ non:

Giống: Ra máu ÂĐ trong 3 tháng cuối

Khác: Có đau bụng, có cơn co TC

Máu chảy rỉ rả ko tự cầm

SÂ: rau bám ở thân TC

Ko có TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối

Rau bong non

Giống: Ra máu ÂĐ

Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loãng, ko đông

Đau bụng nhiều

Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay có choáng

Bụng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ

Tim thai thay đổi

Sinh sợi huyết giảm or = 0

SÂ: rau bám ở vị trí bth, có khối máu tụ sau rau

Vỡ TC:

Giống: Ra máu ÂĐ

Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung có sẹo mổ cũ)

Khi đã vỡ TC: ko có cơn co TC và có thể sờ thấy thai ngay dới da bụng Sốc do mất máu

Ko có TS ra máu ÂĐ trong 3 thánh cuối

Với một số bệnh khác:

 Bệnh lý ở CTC:  Đứt mạch máu lỗ trong CTC

 K CTC

 Polyp CTC chảy máu Giống: Ra máu ÂĐ

Khác: Khám = mỏ vịt/ van ÂĐ thấy máu chảy ra từ tổn thg CTC

SÂ: Rau bám ở vị trí bình thờng

 Rách cùng đồ

 Đứt mạch máu dây rau: chảy máu đỏ tơi, tim thai suy rất nhanh

 Phân su có máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, ngời mẹ vẫn bình thờng

4 Điều trị (θ)

4.1 Chăm sóc điều dỡng

 Khuyên BN vào viện để theo dõi dù máu đã cầm và để dự phòng cho lần sau

 Nghỉ ngơi tại giờng, hạn chế đi lại, tránh nằm ghép

 Chế độ ăn uống: giàu dinh dỡng để đảm bảo trọng lợng của thai, hạn chế chất kích thích Chống táo bón, ăn nhiều chất xơ

 Theo dõi:  tình trạng mẹ, số lần chảy máu, số lợng máu mất, CTM, các

XN cần thiết cho 1 cuộc mổ khi có chỉ định

 tình trạng thai 4.2 Tránh thăm khám ÂĐ bằng tay

4.3 Dùng thuốc

 Giảm co bóp TC

 Papaverin 0,04g-0,4g/ngày, chia làm nhiều lần, tiêm TM hoặc tiêm bắp (TB) trong những ngày đầu, những ngày sau có thể dùng dạng uống Có thể dùng Spasfon, Spasmaverin

 Salbutamol là thuốc chống co thắt khí quản, có tác dụng giảm cơn

co TC Truyền Salbutamol < 20mcg/phút để khống chế cơn co sau

đó uống rải rác trong ngày để duy trì tdụng

 CCĐ: Nhồi máu cơ tim, suy vành, THA, Basedow

 Theo dõi nhịp tim khi dùng thuốc

 Có thể cho Progesteron khi thai ở tháng thứ 6, liều cao 25mg-50mg/ngày, TB sâu, dùng 5-7 ngày

 Aspirin là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhng có tdụng đối kháng Prostaglandin (là chất gây CCTC) Chỉ dùng cho thai < 32 tuần Dùng

từ 3-5 ngày

 Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dõi mạch của BN: nếu > 100 l/ph -> thay thuốc khác

 Ritodrin HCl

 Có td trên 2, làm giãn cơ TC mạnh, ức chế cơn co TC về tần số

và cờng độ

 CĐ: đtrị dọa đẻ non trên thai > 20 tuần, suy thai cấp

 Td phụ: làm tăng nhịp tim của mẹ và thai -> theo dõi mạch, nếu nhịp tim của mẹ > 120 l/ph -> ngừng thuốc

 Terbutalin sulfat

 Td: kích thích thụ thể 2, giãn cơ TC, ức chế giải phóng chất gây co thắt nội sinh, ức chế phù

 Liều: 5 – 7,5 mg/ngày, max 10 – 15 mg/ngày

 CĐ: ức chế cơn co TC trong sản khoa (dọa đẻ non, giảm cơn co trong RTĐ )

 Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ HA

 Kháng sinh nhóm B-lactam chống NK Vì RTĐ gây chảy máu là môi trờng

dễ NK đờng sinh dục dới tạo ra Prostaglandin

 Corticoid giúp trởng thành phổi, tránh bệnh màng trong cho trẻ đẻ non Dexamethason 4mg x 4ngày mỗi đợt, TB hoặc TMC

 Thuốc nhuận tràng chống táo bón: MgSO4, Na2SO4, uống

 Nếu thiếu máu: viên sắt, vit B12, nếu cần thiết truyền máu tơi cùng nhóm với khối lợng ít mỗi lần 100ml

4.4 Xử trí sản khoa

 Nếu chảy máu nhiều, θ nội khoa ko KQ  Đình chỉ thai nghén = mổ lấy thai (MLT) để cầm máu cứu mẹ là chính, ko kể tuổi thai

 Nếu tuổi thai < 8 tháng, con ớc < 2000g, nên bấm ối để cầm máu

và gây chuyển dạ (trừ RTĐ TT hoàn toàn hoặc ko htoàn) Trẻ non

tháng quá dù khi mổ ra còn sống, nhng tỷ lệ chết trong những ngày sau đẻ cũng cao

 Nếu thấy thai bé quá mà khả năng đẻ đờng dới ko nguy hiểm cho

mẹ, có thể tiến hành các thủ thuật sản khoa: nội xoay, đại kéo thai, chọc óc kẹp sọ, foóc xép Hiện nay rất ít làm

 Nếu tuổi thai > 8 tháng, con ớc > 2000g, có khả năng sống đợc, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động MLT, ko nên chờ CD gây chảy máu nhiều, khó cứu con

 Nếu chảy máu ít, θ nội khoa có KQ  giữ thai tới khi đủ tháng Nên giữ

BN trong viện, tiếp tục đtrị nội khoa, theo dõi sự phát triển cùng tình trạng của thai và b/rau, làm các XN cần thiết(CTM, XN chờ mổ) Khi thai

đủ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lợng thai, xác định lại loại RTĐ thuộc loại nào để có xử trí phù hợp

 Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên Khi CD, chủ động bấm ối cầm máu & cho đẻ đờng dới Chú ý kthuật bấm

ối trong RTĐ: xé màng ối dọc thao bờ Brau để tránh thơng tổn múi rau

và loại bỏ htoàn sự lôi kéo của màng ối với brau Hầu hết các TH đều cầm máu, nếu ko cầm máu -> mổ lấy thai

 Nếu RTĐ TT (htoàn hoặc ko hoàn toàn) nên chủ động MLT trớc khi CD để tránh chảy máu

 Chú ý kthuật MLT trong RTĐ: (câu 2)

Câu hỏi 2: ∆ & xử trí RTĐ trong chuyển dạ (CD).

Đại cơng (câu 1)

1 Triệu chứng LS

Cơ năng

 BN đã có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối thời kì thai nghén với các tính chất tự nhiên, tự cầm và tái phát

 Nay tự nhiên ra máu ÂĐ ồ ạt, máu đỏ tơi lẫn máu cục Nếu thể RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể ra máu ít hơn

 Kèm theo sản phụ thấy đau bụng cơn tăng dần (CCTC khi CD)

 Dấu hiệu ra nhầy hồng lẫn vào dấu hiệu ra máu nên ko rõ

Toàn thân

 Tuỳ thuộc mức độ mất máu: nếu mất máu ít, toàn trạng ít thay đổi; nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính

 Triệu chứng mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sản phụ mệt mỏi có thể lo lắng hoặc hốt hoảng

 Mạch nhanh thậm chí truỵ mạch, nhịp thở nhanh, HA giảm nhiều hoặc ít tuỳ lợng máu mất

Thực thể

 Nhìn: tử cung hình trứng (thờng là ngôi dọc) hoặc bè ngang ( thờng là ngôi ngang) tuỳ thuộc vào ngôi thai

 Nắn: Thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi thai bất thờng: ngôi ngang, ngôi ngợc

 Nghe tim thai: nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi ko nghe thấy tim thai

 Cơn co TC (+)

 Thăm ÂĐ bằng tay: Thăm ÂĐ = tay để ch/ đoán RTĐ dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho tính mạng sản phụ Hiện nay ngời ta khuyên ko nên dùng

 ngôi cao

 Khi CTC cha mở, mới đang xoá, thăm qua túi cùng thấy cảm giác

đệm của b/rau

 Khi CTC cha xoá còn dài nhng hé mở nh CTC của ngời con rạ, với RTĐ

TT h/toàn có thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC

 Khi CTC đang mở

 RTĐ TT ko h/toàn: nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối

 RTĐ bám mép: nếu sờ thấy đầu ối và mép b/rau cạnh lỗ CTC, b/rau ko che lấp CTC Chú ý có thể nhầm máu cục với múi rau và kết luận là tr tâm h/ toàn

 RTĐ bám bên: nếu chỉ sờ thấy màng ối dầy cứng

 Thăm ÂĐ bằng mỏ vịt hoặc van ÂĐ:

 Khi CTC đang mở có thể thấy rõ màng ối & rau  ch/ đoán thể RTĐ

 Có thể nhận thấy tổn thơng CTC nếu có

 Đây là ph/pháp thăm trong tốt nhất hiện nay, nhẹ nhàng, chính xác, ko gây ch/máu

2 Cận LS: ít dùng các ph/pháp cận LS trong ch/dạ.

 Nếu ∆ LS khó khăn, có thể dùng siêu âm ∆ (+) vị trí b/rau

 XN: CTM (HC, Hb, HCT) đánh giá mức độ mất máu

3 ∆ xác định = LS + siêu âm.

4 ∆ phân biệt

Ch/dạ đẻ

Giống: Ra máu ÂĐ, máu đỏ tơi

Đau bụng cơn, cơn co CT CTC xóa mở, thành lập đầu ối Khác: Ko có TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối với t/ch của RTĐ

Ra nhầy hồng ÂĐ, ra máu ÂĐ ít, toàn trạng ít thay đổi

SÂ: rau bám ở thân và đáy TC

Rau bong non

Giống: Ra máu ÂĐ

Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loãng, ko đông

Đau bụng nhiều

Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay có choáng

Bụng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ

Tim thai thay đổi

Sinh sợi huyết giảm or = 0

SÂ: rau bám ở vị trí bth, có khối máu tụ sau rau

Vỡ TC tự nhiên trong CD, do thủ thuật sản khoa, do quá liều thuốc tăng co TC Giống: Ra máu ÂĐ

Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung có sẹo mổ cũ)

Khi đã vỡ TC: ko có cơn co TC và có thể sờ thấy thai ngay dới da bụng Sốc do mất máu

Ko có TS ra máu ÂĐ trong 3 thánh cuối

Chảy máu đ ờng SD trong CD: do tổn thơng CTC, ÂĐ, do sang chấn

Đặt mỏ vịt có thể xác định đợc tổn thơng ở CTC

SÂ cho ∆ (+)

4 Xử trí

4.1 Nguyên tắc xử trí RTĐ

 Cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đợc con thì càng hay Tuy nhiên thai của RTĐ thờng non tháng & mất máu nên khó sống Nếu chần chừ vì thai non tháng để mẹ ch/máu nhiều có thể chết cả mẹ và con

 HSTC cho sản phụ (truyền máu, dịch thay thế, thở oxy )

4.2 Xử lý các loại RTĐ khi ch/dạ

 Với RTĐ TT h/toàn: tất cả đều phải mổ, càng sớm càng tốt, kể cả khi thai

đã chết để cứu mẹ Trớc khi mổ nên cho thuốc giảm co để hạn chế ch/máu

 Với RTĐ bám thấp, bám bên: khi bắt đầu ch/dạ và có ch/máu, nếu ngôi thuận, con ớc ko quá lớn, ta phải bấm ối để cầm máu Hầu hết cac trờng hợp đều cầm đợc máu và đẻ đợc đờng dới Nếu ko cầm đợc máu  MLT

 Giữa hai hình thái trên có những hình thai trung gian xử trí tuỳ trờng hợp cụ thể:

 Nếu CTC cha xoá nhng hé mở, qua đó thấy 1 phần brau và màng

ối (bán TT, bám mép) CM nhiều => MLT

 Nếu CTC mở đợc 2-3 cm, thấy brau che lấp quá 1/3 lỗ CTC (bán TT nặng), CM nhiều, con > 2000g => MLT Nếu CTC đã mở đợc 4 cm,

có thể bấm ối để cầm máu tạm thời sau đó vẫn phải MLT vì b/rau che lấp một phần đờng thai chui ra Nếu thai còn non tháng => xem có đẻ đờng dới đợc ko (bấm ối cầm máu) Nếu ko cầm máu => MLT

 Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thấy bờ BRau (bám mép), hoặc 1 phần nhỏ BRau che lỗ CTC (bán TT nhẹ) => bấm ối cầm máu, đẻ đờng

d-ới (nếu ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu ko cầm máu => MLT

 Ngoài ra còn cần chú ý đến một số ytố khác để qđịnh: con so hay con rạ, nguyện vọng của thai phụ và gđình, tiền sử sản khoa, tuổi thai

 Tóm lại, tuỳ trờng hợp mà giải quyết, những ytố qđịnh là loại RTĐ, tình trạng xoá mở CTC Nên mổ sớm trong cac trờng hợp sau:

 RTĐ TT bán TT, ra máu nhiều, con > 2000g

 sau xé rộng màng ối vẫn CM nhiều

 Sau xé rộng màng ối, CTC ko mở hoặc mở rất chậm, con> 2000g

Kỹ thuật MLT của RTĐ:

Khi rạch ngang đoạn dới TC, nếu thấy b/rau bám lên mặt trớc đoạn dới  tránh rạch vào b/rau vì rạch vào b/rau máu chảy rất dữ dội có thể chết mẹ và con ngay Và rạch nh vậy rất khó lấy thai Sau khi rạch xong đoạn dới TC, ta phải

đa tay lách qua mặt múi bám của b/rau lên phía đáy TC tới màng ối và phá ối

để lấy thai

Kỹ thuật cầm máu ở RTĐ: Nếu trong khi mổ đoạn dới bị rạn nứt do gai rau ăn sâu thì

 Bóc rau phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thơng đoạn dới

 Sau khi bóc rau, kiểm tra thấy CM ở mặt trớc hoặc mặt sau đoạn dới thì khâu cầm máu mũi chữ X hoặc chữ U = chỉ ko tiêu

 Nếu ko cầm máu thì thắt đm TC Nếu vẫn ko cầm máu  cắt TC bán phần thấp với ngời con dạ, thắt ĐM hạ vị với ngời con so Nếu ko có khả