CHUYÊN ĐỀ RAU TIỀN ĐẠO

Rau tiền đạo là một bệnh lý thường gặp trong các cấp cứu sản khoa. Chuyên đề trình bày một cách chi tết về giải phẫu các điều trị và cập nhật điều trị ngoại khoa với bệnh lý Rau tiền đạo. Thích hợp để tham khảo cho phần tổng quan các nghiên cứu hoặc luận án, chuyên đề kết thúc học phần.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TỔNG QUAN BỆNH LÝ RAU TIỀN ĐẠO

Chuyên đề kết thúc học phần : Sản cấp cứu

Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

THÁI NGUYÊN – 2017Ch÷ viÕt t¾t

VBVBMTSS ViÖn b¶o vÖ bµ mÑ trÎ s¬ sinh

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Tổng Quan 3

1 Giải phẫu về bánh rau 3

2 Sinh lý về bánh rau 5

2.1 Vai trò hô hấp 5

2.2 Vai trò dinh dỡng: 6

2.3 Vai trò bảo vệ: 6

2.4 Vai trò của bánh rau đối với ngời mẹ 6

3 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 7

3.1 Do hình thành đoạn dới ở 3 tháng cuối: 7

3.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối 8

3.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ 8

3.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau 8

4 Phân loại rau tiền đạo 8

4.1 Phân loại theo giải phẫu 8

4.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng 11

4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm 11

5 Chẩn đoán Rau tiền đạo 13

5.1 Lâm sàng 13

5.2 Cận lâm sàng 15

6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo 18

6.1 Khi đang có thai hay trớc chuyển dạ 18

6.2 Khi chuyển dạ 20

6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 20

6.4 Các kỹ thuật cầm máu 21

6.5 Truyền máu 22

7 Các yếu tố nguy cơ đối với rau tiền đạo 22

8 Biến chứng của rau tiền đạo 22

8.1 Biến chứng của rau tiền đạo đối với mẹ 22

8.2 Biến chứng của rau tiền đạo đối với con 23

Kết luận

Tài liệu tham khảo

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 : Giải phẫu bánh rau 4

Hình 2 : Giải phẫu bánh ra và buồng tử cung 5

Hình 3 : Giải phẫu bánh rau và liên quan 6

Hình 4 : Giải phẫu thai nhi trong buồng tử cung 10

Hình 5 : Rau tiền đạo bám thấp 12

Hình 6 : Rau tiền đạo bám mép 12

Hình 7: Rau tiền đạo bám trung tâm 13

Hình 8: Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn 13

Hình 9: Phân loại theo hình ảnh siêu âm 13

Hình 10: Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ 14

Hình 11: Thuốc trưởng thành phổi Diprospan……… 15

Hình 12: Mũi may B-Lynch cổ điển……… 29

Hình 13: Mũi may B-Lynch cải tiến của Hayman……….30

Hình 14 : Mũi may B-Lynch cải tiến của Bệnh viện Hùng Vương……31

DANH MỤC BẢNG

Denhez 14

đặt vấn đề

Rau tiền đạo (RTĐ) là rau bám một phần hay toàn bộvào đoạn dới tử cung, làm cản trở đờng ra của thai nhi khichuyển dạ đẻ

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau

về vị trí bám Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời

kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ Rau tiền đạo cókhả năng gây tử vong cho mẹ và con do chảy máu và đẻnon Vì vậy rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa.Rau tiền đạo còn có khả năng gây khó khăn cho sự bìnhchỉnh của ngôi thai [2]

Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tuỳ theo quần thể nghiêncứu, phơng pháp chẩn đoán tuỳ theo tử cung có dị dạng, sốlần mang thai, số lần đẻ, tiền sử nạo hút, tiền sử mổ lấy thai,tiền sử bị rau tiền đạo Nói chung tỷ lệ này chiếm khoảng0,5-1,85% [12] so với tổng số sản phụ đến đẻ

Trớc đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tơng đối cao,

tỷ lệ này giảm từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 [3]

ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can tại viện bảo

vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử vong mẹ là 2.81 %[3]

Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở rộng phẫuthuật mổ lấy thai, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộnên tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm xuống 0%

Tuy nhiên các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ cònphổ biến nh chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu,truyền máu, cắt tử cung vv

Rau tiền đạo còn ảnh hởng tới thai gây nên tử vong sơsinh cao theo Trần Ngọc Can năm (1961-1969) là 36% [3] còn

ở Việt Nam 5 năm (1988-1992) của viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻsơ sinh tỷ lệ tử vong sơ sinh là 11% [5] nguyên nhân chủyếu là do đẻ non Ngoài ra RTĐ còn gây các ảnh hởng khác

nh : Ngôi bất thờng, thai chậm phát triển, thai lu, dị dạng vv

Tiên lợng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có nhữngtiến bộ của chăm sóc trẻ sơ sinh và nuôi con ít cân Tuy vậyRTĐ vẫn là nguy cơ cao gây biến chứng cho mẹ và con.Chính vì vậy chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịpthời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tốquan trọng để giảm các biến chứng trên Chính vì vậy màtôi làm chuyờn đề này nhằm mục tiêu nghiên cứu:

1 Nắm được cỏc phương phỏp chẩn đoỏn rau tiền đạo

2 Trỡnh bày được cỏc phương phỏp điều trị và cỏc vấn đề liờn quan

- Bánh rau giống nh cái đĩa úp vào mặt trong tử cung,

bánh rau có đờng kính 16-20cm, dày 2-3cm ở trung tâm,mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày thángbánh rau nặng 500g (1/6 trọng lợng thai) [1] Chiều dài bánhrau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng dần theotuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3

± 1,3cm, thai 37 tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6cm, tối đa

là 4,5 cm Sau 37 tuần độ dày của bánh rau không tăng lên

và có chiều hớng hơi giảm [7] [9]

Bánh rau có 2 mặt [1]

Hỡnh 1 Giải phẫu bỏnh rau [1]

* Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sảnmạc, mặt này có cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấycác nhánh của động mạch rốn và tĩnh mạch rốn

* Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi raucha bong (mặt ngoại sản mạc) Khi bánh rau đã sổ ra ngoàimặt này đỏ nh thịt tơi chia thành nhiều múi nhỏ có khoảng15-20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thờng raubám ở đáy của tử cung lan ra mặt trớc hoặc mặt sau, phảihoặc trái nhng rìa bánh rau không bám tới đoạn dới tử cung.Khi một phần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dói tửcung thì gọi là rau tiền đạo (RTĐ).

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Diện bámcủa bánh rau rất rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thờng dới2cm vì vậy các gai rau thờng ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây

ra rau bám chặt, rau cài răng lợc hoặc đôi khi gai rau ănsâu tới lớp thanh mạc tử cung ở những trờng hợp đó sau khilấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung

để cầm máu Theo các nghiên cứu trớc thì tỷ lệ RTĐ gây rarau cài răng lợc từ 4,1% đến 10% [2] Theo Nguyễn Đức Hinh[11] thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lợc (RCRL) ở 2,9%(1989-1990) và 6,4% (1993-1994) các sản phụ bị rau tiền

đạo mổ đẻ Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang[10] tỷ lệ RCRL ở ngời bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%

Hỡnh 2 Giải phẫu bỏnh ra và buồng tử cung [1]

- Màng rau: [2]

Có 3 màng rau: Bao gồm Ngoại sản mạc, trung sản mạc,nội sản mạc

 Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau,

do niêm mạc tử cung biến đổi trong khi có thai còn gọi làmàng rụng

Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoạisản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung- rau Trong thời kỳthai đủ tháng phần ngoại sản mạc trứng chỉ là 1 màng rấtmỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung thành 1màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều cómột phần phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh raugọi là ngoại sản mạc tử cung- rau rất dày các phần khác teomỏng chỉ còn là màng

Hỡnh 3 Giải phẫu bỏnh rau và liờn quan [1]

 Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạccũng phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnhthành các gai rau của bánh rau, phần còn lại teo đi chỉ còn làmàng

 Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặttrong buồng ối, bao bọc xung quanh cuống rốn và bao phủmặt trong bánh rau Nội sản mạc có tính chất rất dai, dễthấm nớc và ngăn cản đợc vi khuẩn

Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kémnên vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung th-ờng giãn dần ra để hình thành đoạn dới khi chuyển dạ (eo tửcung từ 0,5 cm giãn dần ra thành đoạn dới 10cm) gây co kéovào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau khônggiãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối củathời kỳ thai nghén

Khi chuyển dạ, đoạn dới tử cung hình thành thực sự gây cokéo càng mạnh và bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máuhơn và gây chảy máu dữ dội

- Dây rau: Dài khoảng 45-60cm đờng kính ≈ 1.5cm cóhai đầu: 1 đầu bám vào bụng thai nhi và đầu kia bám vàotrung tâm bánh rau Trong rau tiền đạo, dây rau thờngkhông xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phíagần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sadây rau.

- Đoạn d ới: Đoạn dới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có

lớp cơ đan nên sau khi sổ rau, cầm máu khó Mạch máu của

đoạn dới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tửcung nên dinh dỡng cho bánh rau kém Vì vậy diện bám củabánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hớng

di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớnhơn Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dới kém phát triểnnên nó là nguyên nhân tạo ra rau cài răng lợc

2 Sinh lý về bánh rau [1] [14]

- Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động nh một cơquan hoàn chỉnh bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi,thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết và vùng dới đồi; nó là một cơquan rất tích cực và có hai chức phận cơ bản của bánh raulà:

- Bảo đảm cho thai sống và phát triển

- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén.

2.1 Vai trò hô hấp:

- Máu thai nhận o2 và thải co2 vào máu mẹ trong hồhuyết Sự trao đổi o2 từ máu mẹ sang máu con đợc dễ dàng

+ Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận

o2 một cách dễ dàng ngay cả khi đậm độ o2 của máu mẹthấp

+ Cấu trúc của gai sau làm tăng diện trao đổi giữa máu

mẹ và máu con

Thai muốn hô hấp đầy đủ o2 và đào thải co2 thì máu mẹtrong hồ huyết phải luôn đổi mới Nếu dòng tuần hoàn tửcung rau bị giảm đi trong trờng hợp mẹ tăng huyết áp (Tăngsức cản trong thành mạch) hoặc tử cung cờng tính (tăng áplực ngoài thành mạch) sẽ làm thai suy

Hỡnh 4 Giải phẫu thai nhi trong buồng tử cung [1]

2.2 Vai trò dinh dỡng:

- Các chất cần cho năng lợng và tạo hình thai sẽ đợc đa

từ mẹ vào thai qua gai rau

+ Nớc, các chất điện giải, các chất hoà tan qua gai raunhờ cơ chế thẩm thấu rau còn dự trữ sắt và canxi nhất làvào cuối thời kỳ thai nghén

+ Protein đợc phân giải thành các acid amin để qua gairau rồi tổng hợp thành các Protein đặc hiệu của thai

+ Các chất mỡ qua rau rất hạn chế

+ Vitamin caroten qua rau thai khó khăn sau khi biến

đổi thành vitamin A và dự trữ trong gan của thai nhi.Vitamin B và C qua rau thai dễ dàng Vitamin D cần thiết chobiến dỡng phosphocalci qua rau nhng nồng độ thấp hơn sovới máu mẹ

2.3 Vai trò bảo vệ:

- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản Xoắn khuẩngiang mai qua rau thai từ tháng thứ 5 Những virut có thể quarau thai dễ dàng nh virut thuỷ đậu, rubela

- Các kháng thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ

động cho thai nhi

- Các thuốc có trọng lợng phân tử < 600 dalton đều quarau dễ dàng, ngợc lại các chất có trọng lợng phân tử >1000dalton khó qua rau

2.4 Vai trò của bánh rau đối với ngời mẹ.

- Những hormon của bánh rau đi vào máu của cơ thể ngời mẹ làm cho ngời mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén.

2.4.1 Các hormon loại Peptid.

- HCG (Human chorionic gonadotropin) đợc tiết ra từ

đơn bào nuôi là một glucoprotein tác dụng kích thích hoạt

động những mô mầm và kích thích tiết các steroid sinhdục Sự tiết HCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đavào tuần thứ 10 rồi giảm nhanh đến mức ổn định và kéodài đến khi đẻ

- HPL (Human placental lactogen) tiết ra bởi tế bào nuôi,tạo thuận lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinhsữa , biến dỡng glucid, lipid và protein Lợng hormon tăng dầntheo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau đó hơi giảm

2.4.2 Các hormon loại steroid.

Lúc đầu chúng đợc tiết ra bởi hoàng thể thai kỳ, rồi dầndần thay thế bởi rau thai

Gồm có 3 loại : Estrogen, progesteron và các steroidkhác

- Estrogen : Gồm có estradiol, estriol và estron số lợngestrogen tiết ra phản ánh hoạt động của đơn vị rau - thai,tăng cao theo tuổi thai Để đánh giá sức khoẻ thai nhi trong tửcung, ta có thể định lợng estriol trong nớc tiểu hoặc máu củamẹ

- Progesteron: đợc tiết ra từ rau một phần vào thai nhi,một phần vào cơ thể mẹ

- Các steroid khác nh 17 cetosteroid, glucocorticoid cũngtăng lên trong khi có thai.

3 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo [2]

3.1 Do hình thành đoạn dới ở 3 tháng cuối:

Eo tử cung từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hìnhthành đoạn dới thực sự là 10cm Trong khi đó bánh rau khônggiãn ra đợc gây co kéo làm đứt động mạch máu giữa tửcung và bánh rau gây chảy máu

3.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối.

- Cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh ở 3 tháng cuối để hìnhthành đoạn dới)

- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick ) cũng

có thể gây bong rau một phần gây chảy máu

3.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ.

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối,màng ối trong RTĐ dày, không dãn ra đợc gây co kéo mạnhvào bánh rau làm bong rau gây chảy máu.Vì vậy trong RTĐ

có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu

3.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau [2].

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vàobánh rau, làm bong rau gây chảy máu nhng sự chảy máukhông xảy ra ngay lúc đó mà chỉ chảy sau khi thai đã điqua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai

1.4 Phân loại rau tiền đạo [2]

4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Rau tiền đạo bám thấp : là một phần bánh rau bám lanxuống đoạn dới của tử cung Ta chỉ có thể xác định đợc saukhi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thaichui ra là dới 10cm Trên lâm sàng trờng hợp này dễ bị bỏ quavì gây chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu Nó thờng lànguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm- xem hình 5

Hỡnh 5 Rau tiền đạo bỏm thấp [2]

- Rau tiền đạo bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạndới thấp hơn nữa nhng mép bánh rau cũng cha lan đến lỗtrong CTC

- Rau tiền đạo bám mép: Khi mép bánh rau nằm sáttrong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán đợc trongchuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánhrau sát mép cổ tử cung Xem hình 6

Hỡnh 6 Rau tiền đạo bỏm mộp [2]

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bántrung tâm: Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tửcung Xem hình 7

Hỡnh 7 Rau tiền đạo bỏm trung tõm [2]

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Khi bánh rau chekín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô rau

chứ không thấy màng sau Loại này không thể đẻ đờng dới.Xem hình 8

Hỡnh 8 Rau tiền đạo trung tõm hoàn toàn [2]

4.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng [2]

- Loại rau tiền đạo chảy máu ít:

Thờng gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên,bám mép) Loại này có khả năng đẻ đờng âm đạo nếu chảymáu ít Loại này chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu Tiên l-ợng cho mẹ và con tốt

- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều:

Loại này thờng gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàntoàn và không hoàn toàn Loại này không có khả năng đẻ đ-ờng âm đạo, loại này chiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo

có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ và con vì

mẹ chảy máu và con non tháng

4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

- Theo Phan Trờng Duyệt [7], [9] dựa vào siêu âm đokhoảng cách từ bờ dới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoánRTĐ và chia ra 4 loại:

Loại 1: Khoảng cách từ bờ dới mép bánh rau tới lỗ trong

CTC trên 20 mm loại này tơng đơng với rau bám thấp, bámbên

Loại 2: Khoảng cách từ bờ dới mép bánh rau tới lỗ trong

CTC dới 20 mm Loại này tơng đơng với rau bám mép

Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ

sẽ trở thành RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tơng đơng với raubám mép

Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tơng đơng RTĐTT.

* Cách phân loại của Bessis [65] xem hình

Hỡnh 9 Phõn loại theo hỡnh ảnh siờu õm [5]

+ Rau bám thấp phía trớc

 Type I: bờ dới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên củabàng quang

 Type II: bờ dới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên củabàng quang

 Type III: bờ dới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tửcung

 Type IV: bờ dới của bánh rau vợt quá cổ tử cung, tức lànằm ở mức mặt sau của tử cung.

+ Rau bám thấp phía sau theo siêu âm

 Type I bờ dới của bánh rau nằm phía sau của cổ tửcung dới 4cm

 Type II bờ dới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tửcung

 Type III bờ dới bánh rau nằm ở mức 1/3 dới của bàngquang

 Type IV bờ dới của bánh rau hoàn toàn ở dới vòm bàngquang

 Rau bám thấp type I và týpe II tơng ứng với trờng hợpthông thờng đợc gọi là rau tiền đạo bám thấp

 Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tửcung (rau bám mép)

Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toànhoặc trung tâm

* Cách phân loại của Denhez

Bảng 1 Cách phân loại của Denhez

đáy tử cung.

Bờ trên bánh rau nằm ở nửa trên của tử cung

Bánh rau hoàn toàn nằm ở nửa dới của tử cung

Kiểm tra vào tuần thứ 32 của nhóm này, rất ít các bánh rau có chỗ bám thấp và cần phải theo dõi.

Ngời ta thấy rằng, hầu hết tất cả các bánh rau trong nhóm này đều là nguy hiểm, chỉ có nhóm này mới cần phải theo dõi thật sát sao ngay từ tuần thứ 20, và cho tới lúc

- Rau nhóm II: có bờ trên nằm ở mức giữa nửa trên tửcung và đáy tử cung, thông thờng không có hậu quả gì

- Rau nhóm III: hoàn toàn nằm ở mức dới của tử cungnhóm này tơng ứng với rau tiền đạo thực sự, cần phải tăng c-ờng theo dõi