Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của rau tiền đạo đến sản phụ và thai nhi tại Bệnh viện Trung ương Huế

Làm mẹ là một thiên chức cao cả của người phụ nữ. Nhưng trong quá trình mang thai và sinh đẻ, thai phụ có thể mắc nhiều bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cả sản phụ và thai nhi. Chảy máu sản khoa là một trong những tai biến thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ trong khi mang thai cũng như khi sinh đẻ.Trong số các nguyên nhân gây chảy máu sản khoa, rau tiền đạo là nguyên nhân hay gặp và thường gây chảy máu âm đạo trong 3 tháng cuối thai kỳ (khoảng 0,3 – 0,5%), đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng cuối thai kỳ. Rau tiền đạo còn có thể gây chảy máu vào bất cứ thời gian nào trong thai kỳ. Sự chảy máu này làm ảnh hưởng đến mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào lượng máu mất. Rau tiền đạo có thể chỉ gây thiếu máu nhẹ đơn thuần, nhưng cũng có thể gây choáng mất máu và dẫn đến tử vong trong thời gian ngắn. Ngoài ra, rau tiền đạo còn gây suy thai, sinh non, thai kém phát triển ... Do vậy, rau tiền đạo là một cấp cứu cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa có đủ điều kiện phẫu thuật và truyền máu.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Làm mẹ là một thiên chức cao cả của người phụ nữ Nhưng trong quátrình mang thai và sinh đẻ, thai phụ có thể mắc nhiều bệnh lý do nhiều nguyênnhân khác nhau gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cả sản phụ vàthai nhi Chảy máu sản khoa là một trong những tai biến thường gặp và lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ trong khi mang thai cũngnhư khi sinh đẻ

Trong số các nguyên nhân gây chảy máu sản khoa, rau tiền đạo lànguyên nhân hay gặp và thường gây chảy máu âm đạo trong 3 tháng cuối thai

kỳ (khoảng 0,3 – 0,5%), đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây chảy máu

3 tháng cuối thai kỳ [43] Rau tiền đạo còn có thể gây chảy máu vào bất cứthời gian nào trong thai kỳ Sự chảy máu này làm ảnh hưởng đến mẹ, thai nhi

và trẻ sơ sinh ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào lượng máu mất Rautiền đạo có thể chỉ gây thiếu máu nhẹ đơn thuần, nhưng cũng có thể gâychoáng mất máu và dẫn đến tử vong trong thời gian ngắn [37] Ngoài ra, rautiền đạo còn gây suy thai, sinh non, thai kém phát triển [27], [45] Do vậy,rau tiền đạo là một cấp cứu cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa có đủđiều kiện phẫu thuật và truyền máu

Ở Mỹ, theo Joy S., tỷ lệ tử vong do rau tiền đạo đối với mẹ là 0,03%,với con là 2 – 3% [37]

Ở Việt Nam, tỷ lệ này trung bình khoảng 0,44% [59] Tuy nhiên, có sựkhác nhau về tỷ lệ mắc giữa các tuyến bệnh viện và vùng lãnh thổ như ở Bệnhviện Trung ương Huế là 1,22% [13], ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương là1,83% [14]

Hiện tại, nguyên nhân của rau tiền đạo vẫn chưa được biết một cách rõ

ràng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất rau tiền đạo tăng lên ởnhững phụ nữ có tiền sử nạo hút thai, mẹ lớn tuổi, sinh đẻ nhiều, mổ lấythai [15], [15], [25], [55].

Ngày nay, nhờ sự phát triển của các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt

là siêu âm, chúng ta có thể phát hiện sớm và chủ động trong xử trí, góp phầnlàm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và con [23], [31], [51] Mặc dù vậy, biểu hiện củarau tiền đạo và các biến chứng của nó rất phức tạp Nó đặt các bác sĩ sản khoavào tình huống cấp cứu, phải tiên lượng và ưu tiên cứu sống người mẹ ở bất

kỳ tuổi thai nào, thậm chí có thể cắt tử cung cấp cứu ngay cả khi người mẹcòn rất trẻ hoặc chưa có con

Để góp phần cung cấp thêm thông tin về các yếu tố nguy cơ của rautiền đạo và chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em được tốt hơn, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của rau tiền đạo đến sản phụ và thai nhi tại Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm mục đích:

1 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ của rau tiền đạo.

2 Đánh giá ảnh hưởng của rau tiền đạo đến sản phụ và thai nhi.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của tử cung

1.1.1.1 Hình dạng và vị trí của tử cung trong tiểu khung

Tử cung là cơ quan được cấu tạo bởi khối cơ dày Đây là nơi làm tổ vàphát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trưởng thành Khối lượng của

tử cung thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳkinh nguyệt và tình trạng thai nghén

Tử cung có hình nón cụt, đáy rộng ở trên và được chia làm 3 phần: thân

tử cung, eo tử cung và cổ tử cung

- Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi là đáy tử cung,

có hai sừng hay hai góc ở hai bên Sừng tử cung là nơi vòi tử cung thông vớibuồng tử cung Sừng cũng là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tửcung - buồng trứng Bình thường, thân tử cung có chiều dài khoảng 4cm,chiều rộng khoảng 4 – 5cm, chiều rộng khoảng 5,5cm và nặng khoảng 50g.[7], [8]

- Eo tử cung là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân và cổ tử cung, dàikhoảng 0,5 – 1cm Khi có thai, vào những tháng cuối của thai kỳ, eo tử cung

sẽ dãn dài ra và trở thành đoạn dưới tử cung

- Cổ tử cung bình thường dài khoảng 2 – 3cm, rộng 2cm Lúc chưasinh, cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn Khi đã sinh,

cổ tử cung dẹp lại, mềm hơn, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn nhưlúc chưa sinh nữa

Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, giữa bàng quang ở phíatrước và trực tràng ở phía sau

Thân tử cung thường gập ra trước so với trục của cổ tử cung một góc

100 – 1200 Trong phần lớn trường hợp, tử cung thường ngả ra phía trước vàtạo với trục của âm đạo một góc 900 Độ nghiêng này giúp tử cung không bịtụt ra khi đứng.

Hình 1.3 Vị trí tử cung trong tiểu khung

1.1.1.2 Các cấu trúc nâng đỡ tử cung

Tử cung được giữ chắc chắn trong tiểu khung là nhờ các tổ chức bámchắc từ tử cung đến các bộ phận xung quanh và các dây chằng:

- Cơ nâng hậu môn, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc âm đạo tạichỗ, âm đạo lại bám chắc vào cổ tử cung, tạo thành một khối âm đạo – tửcung chắc chắn

- Dây chằng rộng là nếp phúc mạc trùm lên hai mặt trước, sau tử cung

và kéo dài ra tận thành bên của vách chậu Giữa 2 lá của dây chằng rộng có tổchức liên kết, mạch máu và dây thần kinh

- Dây chằng tròn là một thừng nửa sợi nửa cơ đi từ phần trước của sừng

tử cung tới lỗ sâu, rồi tới lỗ nông của ống bẹn, sau đó nó tỏa ra thành các bósợi chạy vào tổ chức liên kết của môi lớn và gò mu

- Dây chằng tử cung – cùng là dây chằng chắc nhất gồm các sợi liên kết

và các sợi cơ trơn đính phần dưới tử cung vào xương cùng

1.1.1.3 Cấu tạo và mạch máu nuôi dưỡng của tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung (đượclát bởi niêm mạc tử cung) Hai góc trên buồng tử cung thông với hai vòi tửcung, phía dưới buồng tử cung thông với lỗ trong cổ tử cung

Từ ngoài vào trong thân tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp:

- Lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài

- Lớp cơ rất dày và được chia thành 3 lớp: Lớp ngoài là các sợi cơ dọc.Lớp giữa dày nhất gồm những lớp cơ đan chéo bao quanh các mạch máu Saukhi sinh, các lớp cơ này co lại, chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm.Lớp trong là lớp cơ vòng và một ít sợi cơ dọc Eo tử cung cũng được cấu tạo 3lớp nhưng lớp cơ chỉ có 2 lớp, không có lớp cơ đan Vị trí này rất dễ chảymáu khi rau bám vào

- Lớp niêm mạc tử cung là một biểu mô tuyến gồm hai lớp: Lớp đáymỏng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Lớp nông thay đổi theo chu kỳkinh nguyệt và bong ra khi hành kinh

Tử cung được nuôi dưỡng bởi động mạch tử cung, là một nhánh củađộng mạch hạ vị Động mạch tử cung cho các nhánh bên (nhánh niệu quản,nhánh bàng quang – âm đạo, nhánh cổ tử cung – âm đạo, nhánh thân tử cung)

và các nhánh tận (nhánh đáy tử cung, nhánh vòi tử cung, nhánh buồng trứng).Tĩnh mạch lớp nông chạy theo động mạch tử cung, tĩnh mạch lớp sâu đi sauniệu quản và nhận máu của cả bàng quang, âm đạo Hai tĩnh mạch nông vàsâu cùng đổ vào tĩnh mạch hạ vị

1.1.2 Sự phát triển của thai và phần phụ của thai

1.1.2.1 Sự phát triển của thai

Sau khi thụ tinh, thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tiếp tục dichuyển trong vòi tử cung và đến làm tổ ở buồng tử cung Trứng di chuyểntrong phần còn lại của vòi tử cung mất 3 – 4 ngày Trứng sống tự do trongbuồng tử cung thêm 2 – 3 ngày, sau đó mới bắt đầu quá trình làm tổ Có 3 cơchế tham gia vào sự di chuyển của trứng:

- Nhu động của vòi tử cung

- Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung

- Luồng dịch chảy từ phía loa vòi vào buồng tử cung

Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trứng đã thụtinh tiếp tục phát triển qua giai đoạn phôi dâu và đến khi làm tổ ở giai đoạnphôi nang Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia, phát triển thành bào thai vớihai lớp tế bào: lá thai ngoài và lá thai trong Vào ngày thứ 6 – 7 sau thụ tinh,phôi nang bắt đầu biệt hoá thành lá thai trong Ngày thứ 8 biệt hoá thành láthai ngoài Vào tuần thứ 3, giữa hai lá thai sẽ phát triển thêm lá thai giữa Các

lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8 phôi thai được gọi là thai nhi

Từ tuần lễ thứ 8, thai nhi bắt đầu có đủ các bộ phận và tiếp tục phát triểntới khi hoàn chỉnh tổ chức Bộ phận sinh dục được nhận biết rõ rệt vào thángthứ 4, thai cũng bắt đầu vận động vào cuối tuần thứ 16 Cuối tháng thứ 6, dathai còn nhăn và được bao bọc bởi chất gây Sang tháng thứ 7, da bớt nhăn donhiều mỡ dưới da, xuất hiện móng tay và móng chân Các điểm cốt hoá ở đầudưới xương đùi xuất hiện vào tuần thứ 36 và ở đầu trên xương chày vào tuầnthứ 38 Trong thời kỳ này, thai sống bằng hệ tuần hoàn thứ hai hay còn gọi là

hệ tuần hoàn nang niệu Nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốnsang và nang rốn sẽ teo dần đi Cuối cùng, tuần hoàn nang niệu thay thế hoàn

toàn tuần hoàn nang rốn Sau đó, nang niệu cũng dần teo đi, chỉ còn lại cácmạch máu Đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn

1.1.2.2 Bánh rau

Bánh rau là phần phụ quan trọng của thai, thông qua đó thai nhi thựchiện trao đổi chất với cơ thể mẹ như trao đổi khí, trao đổi các chất bổ dưỡng,một vài loại thuốc, các kháng thể Bánh rau còn bài tiết các hormon loạipeptid (hCG, hPL), các hormon steroid (estrogen, progesteron và các steroidkhác như 17 – ketosteroid, glucocorticoid) Ngoài ra, bánh rau còn có chứcnăng miễn dịch Các trophoblast có tác dụng tạo một hàng rào miễn dịch giữa

mẹ và thai, giúp mẹ dung nạp miễn dịch với thai [9]

Hình 1.4 Hình thể ngoài của bánh rau đủ tháng

Về giải phẫu, sau tháng thứ 4 của thai kỳ, bánh rau giống như một cáiđĩa tròn úp vào mặt trong buồng tử cung Đường kính trung bình khoảng 15

cm Chỗ dày nhất ở giữa từ 2 – 3cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh khoảng0,5cm Khi thai trưởng thành, bánh rau nặng khoảng 500g, gồm 2 mặt: mặtbuồng ối (có dây rốn bám vào ở giữa) và mặt bám vào tử cung (mặt múi: có

khoảng 15 – 20 múi) [7].

Về mô học, bánh rau gồm có hai phần:

- Màng rụng đáy (hay còn gọi là ngoại sản mạc tử cung – rau) gồm: lớpsâu xốp, nhiều mạch máu, là vùng chủ yếu để rau tróc; lớp nông đặc, có cácsản bào

- Phần gai rau phát triển trong các hố huyết, phân nhánh nhiều cấp đểtăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ

Về sinh lý, bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan hoànchỉnh Bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết vàdưới đồi Bánh rau có ba chức năng chính:

- Trao đổi các chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảocho thai sống và phát triển

- Sản xuất và tiết hormon, đảm nhận vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phùhợp với tình trạng thai nghén

- Duy trì hàng rào miễn dịch

Hình 1.5 Sơ đồ mặt cắt bánh rau của thai đủ tháng

Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai nhi tốt hay xấu tùy thuộcvào cấu trúc và tình trạng của các gai rau Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:

- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của các chấttrao đổi có trọng lượng phân tử thấp

- Khuếch tán gia tăng: nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca++, Cl- Cơchế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Vận chuyển chủ động cần nhiều năng lượng

- Hiện tượng thực bào

Nhờ nhiều cơ chế khác nhau, sự trao đổi qua rau của các chất xảy raliên tục giữa hai hệ tuần hoàn của mẹ và con Lưu lượng tuần hoàn của máu

mẹ là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn của máu con là 70 – 200ml/phút

Vị trí rau bám tùy thuộc vào vị trí làm tổ của trứng đã thụ tinh Vị tríthường gặp nhất là thành sau tử cung Trường hợp rau bám ở đoạn dưới tửcung lan tới lỗ trong cổ tử cung được gọi là rau tiền đạo [6], [10], [11]

1.2.2.3 Màng rau

Màng rau được cấu tạo 3 lớp [9]:

- Ngoại sản mạc: bao gồm ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạctrứng Ngoại sản mạc trứng là lớp màng mỏng gắn với ngoại sản mạc tử cung.Ngoại sản mạc tử cung có phần phát triển mạnh liên quan với bánh rau gọi làngoại sản mạc tử cung – rau, khi bong và sổ rất dễ bị sót

- Trung sản mạc: phát triển không đều, phần phát triển mạnh tạo thành gairau, phần teo mỏng tạo thành màng ít thấm nước, dễ rách

- Nội sản mạc: là màng mỏng bao quanh bên trong buồng ối, che phủ mặttrong bánh rau Lớp này dai, dễ thấm nước, có nhiệm vụ sản xuất nước ối và ngăncản vi khuẩn để bảo vệ thai

Khi cắt ngang dây rốn, có thể phân biệt được: lớp bao bên ngoài là lớp nộisản mạc, bên trong là lớp chất thạch Wharton và các mạch máu (gồm hai độngmạch rốn mang máu đen từ động mạch hạ vị của thai nhi đến rau, và một tĩnhmạch rốn mang máu đỏ từ rau về thai Dây rốn không có mạch máu nuôi dưỡngriêng, sự dinh dưỡng được thực hiện nhờ thẩm thấu Vì vậy, dây rốn rất dễ bị khôkhi ra ngoài bọc ối [9].

1.2 RAU TIỀN ĐẠO

1.2.1 Định nghĩa rau tiền đạo

Rau tiền đạo là sự bám bất thường của bánh rau, trong đó có một phầnhay toàn bộ bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung hoặc ngay trên lỗ trong cổ tửcung ở 3 tháng cuối thai kỳ [11] Do đó, nó chặn đường ra của thai nhi và gâyxuất huyết âm đạo của thai phụ ở 3 tháng cuối thai kỳ cũng như lúc chuyển dạ

và khi sinh [6], [25]

A B

Hình 1 1 A Rau bám vị trí bình thường B Rau tiền đạo

1.2.2 Phân loại

Có rất nhiều cách phân loại các hình thái rau tiền đạo

1.2.2.1 Phân loại theo giải phẫu

Rau tiền đạo được chia làm 4 thể [6], [10], [21]:

Hình 1.2 Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo

 Rau bám thấp: bánh rau lan xuống đoạn dưới cổ tử cung nhưng chưa tới

lỗ trong cổ tử cung Trên lâm sàng, trường hợp này dễ bị bỏ qua vì nó chỉ gâychảy máu nhẹ hoặc không chảy máu Rau tiền đạo loại này thường gây ối vỡnon, vỡ sớm Chúng ta chỉ chẩn đoán xác định được sau đẻ hoặc sau mổ bằngcách đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ màng rau để thai chui ra < 10cm.

 Rau bám mép: bờ của bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung Loạinày có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, khámtrong có thể sờ được bờ bánh rau sát mép cổ tử cung

 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay bán trung tâm: bánh rauche lấp một phần lỗ trong cổ tử cung

 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ

tử cung

1.2.2.2 Phân loại theo lâm sàng

- Theo lượng máu mất [6], [10]:

 Loại chảy máu nhẹ: mất ít hơn 15% thể tích tuần hoàn Bệnh nhânkhông có biểu hiện lâm sàng các triệu chứng mất máu

 Loại chảy máu trung bình: mất khoảng 15 – 30% thể tích tuần hoàn.Bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện các triệu chứng mất máu cấp

 Loại chảy máu nặng: mất trên 30% thể tích tuần hoàn Bệnh nhân cóthể có choáng, vô hoặc thiểu niệu, thai suy hoặc chết

- Theo vị trí rau bám [6], [18], [29]:

 Rau tiền đạo trung tâm: bao gồm loại bán trung tâm và trung tâm hoàntoàn

 Rau tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám mép và bám thấp

- Theo siêu âm [2], [31], [54]:

+ Đối với rau bám mặt trước

 Rau type I: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang

 Rau type II: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang

 Rau type III: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang.

 Rau type IV: Mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong cổ tử cung

+ Đối với rau bám mặt sau

 Rau type I: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm

 Rau type II: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm tới sát

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của rau tiền đạo

Nguyên nhân của rau tiền đạo hiện vẫn chưa được biết rõ Một số tácgiả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng, nếu trứng làm tổ thấp thì

có nhiều nguy cơ bị rau tiền đạo Tuy nhiên, tiền sử tổn thương nội mạc tửcung và sự phân phối mạch máu bất thường được xem là nguyên nhân gây rautiền đạo

1.2.3.1 Tuổi mẹ và rau tiền đạo

Có rất nhiều nghiên cứu đã quan tâm đến mối liên hệ giữa tuổi mẹ và rautiền đạo Theo Nguyễn Hồng Phương [14], phụ nữ ở độ tuổi ≥ 40 có nguy cơmắc rau tiền đạo cao gấp 3,88 lần phụ nữ ở tuổi 25 – 29 Ananth [16] cũng thấyrằng, phụ nữ ở tuổi 40 – 49 có nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 9,79 lần phụ

nữ < 20 tuổi Khi tuổi mẹ tăng lên, chất collagen dần thay thế lớp cơ bìnhthường ở thành động mạch tử cung, làm xơ hóa và giảm tính đàn hồi của thànhmạch Một nghiên cứu của Zhang [61], tỷ lệ tổn thương xơ hóa động mạchtrong cơ tử cung tăng dần theo lứa tuổi: từ 11% khi 17 – 19 tuổi lên 37% ở tuổi

20 – 29, 61% ở tuổi 30 – 39 và 83% ở tuổi từ 40 trở lên Nhiều tác giả kháccũng có nhận định: nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng khi tuổi mẹ tăng [17], [24]

1.2.3.2 Tiền sử sẩy nạo và rau tiền đạo

Tiền sử có sẩy nạo cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của rau tiềnđạo Theo Bành Thanh Lan [1], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người có tiền sửnạo sẩy cao gấp 2,5 – 2,87 lần so với người không có tiền sử nạo sẩy TheoNguyễn Hồng Phương [14], nguy cơ rau tiền đạo càng tăng khi số lần nạo sẩytăng So với người không có tiền sử nạo sẩy, người có tiền sử nạo sẩy từ 1 – 2lần nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 2,4 lần; có tiền sử nạo sẩy 3 lần nguy cơmắc rau tiền đạo cao gấp 3,81 lần và có tiền sử nạo sẩy từ 4 lần trở lên nguy

cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 6,12 lần Ananth [15] cũng nhận thấy có mối kiên

hệ giữa tiền sử nạo buồng tử cung và rau tiền đạo Nguy cơ rau tiền đạo ởngười có tiền sử nạo buồng tử cung cao gấp 1,6 – 1,7 lần so với người không

có tiền sử nạo buồng tử cung

1.2.3.3 Số lần sinh, số lần mang thai và rau tiền đạo

Có nhiều tác giả đã nghiên cứu và nhận thấy có sự liên quan giữa rautiền đạo với số lần mang thai và số lần sinh Nguy cơ mắc rau tiền đạo tănglên theo số lần sinh Theo Bành Thanh Lan [1], nguy cơ mắc rau tiền đạo ởngười sinh con rạ cao gấp 1,67 lần so với người con so Theo Tuzović [55], sovới người sinh con so nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người sinh con thứ 2 caogấp 1,67 lần, người sinh con thứ 3 cao gấp 2,76 lần và người sinh con thứ tưtrở đi cao gấp 4 lần

1.2.3.4 Tiền sử mổ lấy thai và rau tiền đạo

Mối liên quan giữa mổ lấy thai và rau tiền đạo cũng được nhiều tác giảquan tâm Tuzović [55] nhận thấy rằng ở phụ nữ có tiền sử mổ đẻ 1 hoặcnhiều lần thì nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 2 lần người không có tiền sử

mổ đẻ Theo Nguyễn Hồng Phương [14], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người

có 1 lần mổ đẻ cao gấp 1,47 lần và người có từ 2 lần mổ đẻ trở lên cao gấp2,93 lần so với người không có vết mỗ lấy thai cũ Theo kết quả nghiên cứu

của Getahun [25], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở phụ nữ có tiền sử mổ đẻ 1 lầncao gấp 1,5 lần so với không có tiền sử mổ đẻ, có tiền sử mổ đẻ 2 lần cao gấp

2 lần Đặc biệt, phụ nữ có thai lại trong năm đầu sau mổ thì nguy cơ này tănglên 1,7 lần

1.2.3.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Một số tình trạng làm tăng bề mặt rau bám như đa thai, mẹ hút thuốc lácũng làm tăng nguy cơ rau tiền đạo Mối liên quan giữa hút thuốc lá và rautiền đạo đã được nhiều tác giả xác nhận Ananth [17] khi nghiên cứu mối liênquan giữa hút thuốc lá và rau tiền đạo đã nhận thấy diện bám của bánh rau ởngười hút thuốc lá rộng hơn ở người không hút thuốc, và người hút thuốc cónguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 1,31 lần Theo Zhang [61], tỷ lệ mắc rautiền đạo tăng lên theo lượng thuốc hút trong ngày Một số tác giả khi nghiêncứu về rau tiền đạo đã nhận thấy người mang đa thai có tỷ lệ mắc rau tiền đạocao hơn người mang đơn thai Theo Ananth [16], tỷ lệ mắc rau tiền đạo ởngười đơn thai là 2,8%, người mang song thai là 3,9% và theo Francois [28]thì tỷ lệ này là 0,18% và 0,46%

Ngoài ra, các yếu tố như: tiền sử đặt dụng cụ tử cung, tiền sử bị rau tiềnđạo, bị u xơ tử cung cũng có liên quan đến rau tiền đạo [1], [26], [33]

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CƠ CHẾ CHẢY MÁU TRONG RAU TIỀN ĐẠO

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh

1.3.1.1 Bánh rau

Hình thể bánh rau trong rau tiền đạo thường không tròn đều Khác với ởđáy và đoạn trên, đoạn dưới tử cung niêm mạc mỏng nên tuần hoàn máu giảm Dovậy, diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày của bánh rau mỏng lại, thườngdưới 2cm Các gai rau thường ăn sâu về phía niêm mạc tử cung gây rau bám chặt,rau cài răng lược làm cho bánh rau khó lóc hoặc không lóc được phải lóc rau bằng

tay gây chảy máu dữ dội Tỷ lệ rau tiền đạo cài răng lược khoảng 4,1 – 10,1% [6],[25], [31].

1.3.1.3 Dây rau

Do bánh rau xuống thấp, dây rau của bánh rau tiền đạo có thể không cắm ởgiữa mà cắm ở rìa bánh rau về phía cổ tử cung như hình cái vợt nên khi vở ối dễgây sa dây rau, hoặc dây rau bị chèn giữa ngôi và đoạn dưới tử cung gây suy thai[36], [50]

1.3.1.4 Đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không cólớp cơ đan nên khi rau sổ không co hồi tốt làm chảy máu khó cầm Các gai rauthường chui qua lớp niêm mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nẻ dễgây rách đoạn dưới, gây chảy máu khi sinh và nhiễm trùng hậu sản, nhiều trườnghợp phải cắt tử cung sau mổ lấy thai để cầm máu [14], [42].

1.3.1.5 Ngôi thai

Do bánh rau cản trở nên ngôi thai bình chỉnh không tốt, gây ngôi bấtthường Bên cạnh đó, do dinh dưỡng kém nên dễ dẫn đến suy thai, đẻ non,suy dinh dưỡng bào thai, thai chết trong tử cung [18], [29]

1.3.2 Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo

- Do hình thành đoạn dưới: bình thường eo tử cung chỉ dài 0,5 – 1cm.Khi có thai, cổ tử cung giãn dần thành lập đoạn dưới khoảng 10cm làm cho

bánh rau bị bong ra một phần gây chảy máu [18], [48].

- Do cơn go tử cung trong 3 tháng cuối: đó là cơn go Braxton-Hick, cơn

go này thúc đẩy quá trình thành lập đoạn dưới

co kéo giữa cổ tử cung và bánh rau co giãn kém làm chảy máu

 Do thai đi qua bánh rau: có thể làm cọ xát vào bánh rau làm bongrau chảy máu nhưng thường gặp là chảy máu ồ ạt sau khi thai đã sổ

- Chảy máu sau sinh [4]:

Dù sinh thường hay mổ lấy thai, sau khi thai sổ, tử cung co hồi kém dođoạn dưới không có lớp cơ đan nên sự co thắt không đủ để chèn ép mạchmáu Ngoài ra, rau tiền đạo còn gây rau bám chặt, rau cài răng lược và diệnbám của rau rộng nên làm tình trạng chảy máu càng trầm trọng thêm

Mức độ chảy máu có nhiều mức độ khác nhau, có thể từ mất máu nhẹđến rối loạn đông chảy máu gây tử vong

 Không kèm đau bụng, ra máu tươi lẫn máu cục

 Thường xuất hiện lần đầu vào 3 tháng giữa thai kỳ hoặc giai đoạn sớmcủa 3 tháng cuối

 Lượng máu chảy có thể ít hay nhiều, thậm chí ồ ạt đe dọa tính mạngbệnh nhân.

 Nếu chảy máu ít có thể tự cầm, sau đó tái phát ngày càng nặng hơn, cáclần sau càng gần nhau và cuối cùng chảy máu ồ ạt

Có thể có trường hợp rau tiền đạo không triệu chứng đến khi chuyển

dạ, thậm chí sau khi sinh

- Khám mỏ vịt: xác định chảy máu từ tử cung hay do tổn thương cổ tửcung

- Thăm âm đạo: đây là phương pháp chính xác chẩn đoán trên lâmsàng Trường hợp nghi ngờ hay có hình ảnh siêu âm thì có thể khám âm đạobằng tay, nhưng phải tiến hành ở nơi có phương tiện hồi sức tốt và có khảnăng phẫu thuật vì có thể gây chảy máu nhiều khi khám Khi thăm khám phảihết sức thận trọng và nhẹ nhàng, tránh đưa tay vào cổ tử cung Khi khám cóthể phát hiện các dấu hiệu:

+ Siêu âm có thể quan sát được vị trí bánh rau bám so với lổ trong

cổ tử cung, ngôi thai, những bất thường khác của thai nhi và phần phụ.+ Tỷ lệ chẩn đoán chính xác khoảng 93 – 98%

Dương tính giả: có thể xảy ra trong trường hợp bàng quang quá đầynước tiểu, sự co thắt của cổ tử cung và đoạn dưới chưa thành lập, tuổi thai cònnhỏ

Âm tính giả: khi đầu thai nhi chèn vào lổ trong cổ tử cung, rau bám bênhay có máu đọng ở lổ trong cổ tử cung.

- Chụp cộng hưởng từ:

Đây là phương pháp hiện đại để chẩn đoán rau tiền đạo MRI cho thấy

sự bất thường của bánh rau và thai nhi về vị trí cũng như về cấu tạo Tuy nhiên,chi phí của phương pháp này quá cao nên chưa thể thay thế được siêu âm

- Các phương pháp khác:

Hiện nay, các phương pháp khác như X-quang tia mềm, X-quang cóbơm thuốc cản quang vào bàng quang ít được sử dụng

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

1.4.2.1 Rau bong non

- Thường có hội chứng tiền sản giật – sản giật

- Máu âm đạo đen, loảng, không đông

- Sản phụ đau bụng nhiều

- Tử cung go cứng

- Thai suy nhanh chóng

1.4.2.2 Vỡ tử cung

- Thường có dấu hiệu dọa vỡ tử cung

- Thai suy hoặc chết

- Sản phụ choáng nặng

- Có dấu hiệu xuất huyết nội

Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân chảy máukhác từ cổ tử cung (viêm, polyp, ung thư ), âm đạo (viêm, mạch máutiền đạo)

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Rau bong non: vào 3 tháng cuối thai kỳ, khi tử cung hình thành đoạndưới, do bánh rau giãn kém hơn so với đoạn dưới tử cung

 Mức độ chảy máu: tùy vào mức độ chảy máu nhẹ, trung bình hay nặng.

 Có dấu hiệu chuyển dạ hay chưa

Tuy nhiên, các vấn đề trên phải dựa trên tiêu chí: cứu mẹ là chính, nếuđược thì cứu con càng tốt vì rau tiền đạo thường gây sinh non và mất máu nêncon khó sống Nếu cố gắng kéo dài vì con non tháng để mẹ chảy nhiều máuthì có thể dẫn đến chết cả mẹ và con

1.5.1 Điều trị rau tiền đạo khi chưa có chuyển dạ

Khi chưa có chuyển dạ, tùy loại rau tiền đạo và lượng máu mất mà cóhướng xử trí thích hợp

Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp con non tháng và kèmtheo một số yếu tố sau:

- Tuổi thai < 35 tuần, trọng lượng thai < 2000 g

- Máu chảy không nhiều

- Lượng máu cần chuyền có đủ trong ngân hàng máu

- Bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm có đủ phương tiện cấpcứu, cả về con người và trang thiết bị

Điều trị bảo tồn bao gồm:

- Khuyên bệnh nhân nhập viện điều trị

- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động

- Chế độ ăn: ăn uống đủ chất dinh dưỡng, chống táo bón để tránh rặngây go tử cung và chảy máu

- Sử dụng các loại thuốc giảm go, thuốc dự phòng bệnh màng trong,

kháng sinh, dịch truyền

Một số trường hợp có thể điều trị ngoại trú:

- Bệnh nhân hiểu rõ những tình huống nguy hiểm có thể xảy ra

- Môi trường ở nhà cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi

- Có sẵn phương tiện vận chuyển bệnh nhân vào viện ngay khi cần thiết

- Bệnh nhân được chăm sóc bởi một người có trình độ y tế

Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai trước khi cóchuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ

Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả thì nên chủđộng mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính mà không kể tuổi thai

1.5.2 Điều trị rau tiền đạo khi có chuyển dạ

1.5.2.1 Rau tiền đạo bám thấp, bám mép

Khi bắt đầu có chuyển dạ và có chảy máu, nên bấm ối để cầm máu.Nếu cầm được máu, cuộc chuyển dạ có thể tiến triển bình thường và đẻ đườngdưới bình thường Nếu không cầm được máu thì phải mổ lấy thai

Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo: Bấm ối nhằm mục đích giúp ngôi thaichèn vào bánh rau giúp cầm máu Ta dùng kìm bấm ối như bình thường, nhưngsau khi bấm ối ta phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau, tránh khôngđược xé vào bánh rau gây tổn thương bánh rau gây chảy máu thêm

1.5.2.2 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Nếu có chảy máu nhiều ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rautiền đạo để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau đã che lấpmột phần đường ra của thai

1.5.2.3 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối

1.5.2.4 Mổ lấy thai

Mục đích của mổ lấy thai là lấy đi bánh rau đang chảy máu và may cầm

máu vùng đang chảy máu trong lòng tử cung để đảm bảo tính mạng cho sảnphụ Ngoài ra, mổ lấy thai còn là biện pháp duy nhất trong trường hợp rau tiềnđạo bán trung tâm, trung tâm khi thai nhi đủ tháng dù chưa có chuyển dạ đểtránh mất máu cho sản phụ.

Chỉ định mổ lấy thai:

- Xuất huyết âm đạo nhiều

- Rau tiền đạo bán trung tâm – trung tâm

Các cách cầm máu trong mổ:

- May cầm máu bề mặt rau bằng mũi chữ X nếu có từng điểm chảy máu

rõ rệt Nếu chảy máu lan tỏa trên diện rộng nên may mũi liên tục

- Thuốc co hồi tử cung: oxytocin, ergotamin

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 380 sản phụ (76 trường hợp rautiền đạo và 304 trường hợp không rau tiền đạo) vào điều trị tại Khoa Phụ sảnBệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm bệnh

Các sản phụ vào viện và điều trị với chẩn đoán rau tiền đạo trong thờigian nghiên cứu có các điều kiện sau:

- Tuổi thai ≥ 28 tuần (theo KCC hoặc siêu âm 3 tháng đầu)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Có bệnh tâm thần kèm theo

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm chứng

- Sản phụ có cùng địa dư và cùng tuổi thai với sản phụ bị rau tiền đạo

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu theo phương pháp phân tích ngang có đối chứng

2.2.1 Vật liệu nghiên cứu

giấy hiệu Sony.

- Máy phân tích máu tổng hợp hiệu Cell – dyn 1700 (Mỹ sản xuất năm1996) tại khoa huyết học

- Các máy móc trang thiết bị phục vụ đẻ và mổ lấy thai

- Phiếu thu thập thông tin, các xét nghiệm cận lâm sàng.

- Các thiết bị khám sản khoa: bàn khám, mỏ vịt, găng vô khuẩn

- Thước dây, máy đo huyết áp, nhiệt kế, đồng hồ

- Cân sơ sinh hiệu Tanita

- Bơm tiêm, kim và dây chuyền

- Các ống xét nghiệm

2.2.2 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Chọn mẫu

Lấy tất cả những ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào nhóm bệnh

2.2.2.2 Kiểm soát sai lệch và yếu tố gây nhiễu

Thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng tiến cứu để hạn chế sai số

Tiến hành bắt cặp khi chọn nhóm bệnh – chứng theo tỷ lệ 1/4

2.2.2.3 Thu thập số liệu

Thu tập thông tin bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, khám lâmsàng và tham khảo hồ sơ bệnh án, tất cả thông tin sẽ được ghi vào phiếu điều

tra đã thiết kế sẵn, gồm các dữ kiện:

- Ngày giờ vào viện

* Tiền sử gia đình và bệnh nội – ngoại khoa

- Tiền sử gia đình: Gia đình có ai mắc bệnh nội – ngoại khoa đặc biệthay không

- Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa:

+ Bệnh mãn tính: Tim mạch, hô hấp, tiết niệu

+ Có phẫu thuật vùng bụng trong lúc mang thai không Nếu cóthì vì sao và khi nào

+ Có sẩy thai hay không, vì sao và bao nhiêu lần.

+ Có nạo thai hay không, bao nhiêu lần

+ Có nạo buồng tử cung do sót rau hay không

+ Có tiền sử rau tiền đạo hay không

* Các dấu hiệu lâm sàng

- Toàn trạng: cân nặng, chiều cao

- Mạch, nhiệt độ, huyết áp: Mẹ có sốt, có cao huyết áp không

- Tuần hoàn: Phát hiện các bệnh lý tim mạch không cho phép sự mangthai tiếp tục, có choáng hay không

+ Choáng: xuất hiện khi máu mất ≥ 1000 ml, dựa vào:

 Toàn trạng: lo lắng, hốt hoảng, kích thích, vả mồ hôi, tay chân lạnh,thiểu - vô niệu, hôn mê

 Chảy máu âm đạo với số lượng lớn

 Mạch nhanh nhỏ ≥ 110 lần/phút

 Huyết áp tụt kẹp, huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg

 Truyền dịch, truyền máu hỗ trợ hay không

- Tiết niệu: Phát hiện triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu vì nhiễm khuẩntiết niệu là yếu tố nguy cơ dẫn đến sinh non

- Hô hấp: Phát hiện các bệnh cấp tính và mạn tính

- Tiêu hoá: Các bệnh lý cấp và mãn

- Sản khoa: Quá trình mang thai hiện tại

+ Kỳ kinh cuối cùng: Xác định tuổi thai bằng bảng tính tuổi thaihoặc qua siêu âm

+ Tình trạng ra máu âm đạo: Đánh giá sơ bộ lượng máu mất quahỏi bệnh (ít, vừa, nhiều), thời gian xuất hiện, số lần tái phát

+ Triệu chứng đau bụng kèm theo

+ Cân nặng trước và khi mang thai

+ Có vết mổ lấy thai cũ không

+ Sờ nắn bụng có thể phát hiện được số lượng thai, ngôi thai,đánh giá sơ bộ về cơ co tử cung Đồng thời nghe tim thai để bước đầu đánhgiá về tình trạng thai nhi (có tim thai hay không, tần số tim thai bao nhiêu)

+ Đặt mỏ vịt: Xem tình trạng cổ tử cung (viêm, hở eo), tình trạng

ra máu, dịch ối (hạn chế khám tránh gây chảy máu thêm)

+ Khám âm đạo: Đánh giá tình trạng xoá, mở cổ tử cung, tìnhtrạng ối

 Xác định tuổi thai và cân nặng, tình trạng của thai nhi

+ Xác định tuổi thai bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối hoặc qua siêu âm

+ Bề cao tử cung (BCTC): Xác định tuổi thai với công thức:

Tuổi thai = BCTC/4 + 1 (tháng)+ So sánh với tuổi thai theo kỳ kinh cuối

+ Vòng bụng (VB): ước lượng trọng lượng thai:

) ( 100

4 x gram

VB BCTC

+ Chẩn đoán suy thai dựa vào:

 Đo CTG: tim thai có rối loạn nhịp, xuất hiện nhip giảm loại II, III

 Nước ối có phân su hay không

* Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu cơ bản: CTM - TS – TC

+ Phân độ thiếu máu [3]:

Phân độ Hb (g/dl ) Hồng cầu (*10 12 /l ) Hct (%)

Bình thường 11,0 – 12,0 3,7 – 4,2 37,0 – 40,0Thiếu máu nhẹ 9,0 – 11,0 3,1 – 3,69 31,0 – < 37,0Thiếu máu vừa 7,0 – 8,9 2,1 – 3,0 21,0 – < 31,0

- Đo CTG: Đánh giá cơn co tử cung và tình trạng thai nhi qua nhịp timthai.

+ Đường biểu diễn nhịp tim thai bình thường là:

 Nhịp tim thai cơ bản từ tuổi thai 32 tuần trở về sau là từ 110

-150 nhịp/phút, nhịp tim thai cơ bản có thể cao hơn một ít trong thờigian chưa đủ tháng

 Các nhịp tăng xuất hiện rải rác

 Dao động nội tại bình thường, biên độ từ 5 - 25 nhịp/phút

 Không có nhịp giảm

+ Nếu xuất hiện các đường biểu diễn tim thai bất thường:

 Nhịp tim thai cơ bản nằm ngoài giới hạn 110 - 150 nhịp/phút

 Không thấy có nhịp tăng trong thời gian hơn 45 phút

 Tăng hoặc lại giảm đáng kể hay thậm chí không có dao động nộitại, và sự xuất hiện của các nhịp giảm

Các dấu hiệu này đã được biết có đi kèm với tăng tần suất suy thaitrước sinh và trong sinh Nếu xuất hiện các đường biểu diễn này thì nên đểchuyển dạ tiến triển vì khả năng chịu đựng của thai sẽ không đáp ứng nếu kéodài thai nghén

+ Về cơn co tử cung trên CTG: Khi tử cung không có cơn co, đườngbiểu diễn cơn co ở mức trương lực cơ bản là từ 8 - 10mmHg Khi có cơn co tửcung, trên CTG sẽ xuất hiện đường biểu diễn cơn co với cường độ > 20mmHg

- Siêu âm:

Siêu âm qua đường bụng hoặc đường âm đạo có thể xác định được:

+ Ngôi thai, tuổi thai, sự phát triển của thai

+ Các phần phụ của thai: ối, dây rốn, vị trí bám của bánh rau

Chẩn đoán theo siêu âm:

+ Đối với rau bám mặt trước

o Rau type I: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang

o Rau type II: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang

o Rau type III: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang

o Rau type IV: Mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong cổ tử cung.+ Đối với rau bám mặt sau

o Rau type I: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm

o Rau type II: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cmtới sát lỗ trong cổ tử cung

o Rau type III: Mép dưới bánh rau bám phủ một phần lỗ trong cổ

tử cung (rau tiền đạo bán trung tâm)

o Rau type IV: Mép dưới bánh rau che phủ toàn bộ qua lỗ trong cổ

tử cung (rau tiền đạo trung tâm)

* Xử trí

Tùy theo loại rau tiền đạo mà chọn cách chấm dứt thai kỳ thích hợp

- Thông thường:

+ Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: mổ lấy thai

+ Rau bám thấp, bám mép: bấm ối, tăng co và theo dõi sinhđường âm đạo Trường hợp cuộc chuyển dạ không thuận lợi thì mổ lấy thai

- Nếu ra huyết âm đạo nhiều:

+ Mọi tuổi thai đều chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp nàonhanh nhất (ưu tiên cứu mẹ trước)

- Thai < 34 tuần và trọng lượng thai ≤ 2000g, âm đạo ra máu ít:

+ Chẩn đoán xác định loại rau tiền đạo bằng lâm sàng và siêu âm

+ Hội chẩn và giải thích tình trạng bệnh cho thai phụ và gia đình

+ Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường

+ Dùng thuốc giảm go tử cung (papaverin, nospa ).

+ Nếu thiếu máu (Hct < 25%): truyền máu

+ Tiêm bắp Dexaron 12mg/24giờ trong 3 ngày liên tiếp

+ Cho kháng sinh: Nếu không sốt thì dùng Amoxicyllin 500mg uốngngày 4 viên chia 2, nếu sốt thì dùng Cefotaxim 1g x 2ống, tiêm bắp chia 2trong 5 ngày

+ Trong trường hợp ra máu âm đạo nhiều thì mổ cấp cứu

- Thai ≥ 36 tuần và trọng lượng thai ≥ 2500g, âm đạo ra máu ít:

+ Chẩn đoán xác định loại rau tiền đạo, độ trưởng thành của thaidựa vào lâm sàng và siêu âm

+ Hội chẩn, giải thích tình trạng bệnh cho thai phụ và gia đình,lên lịch mổ, chuẩn bị máu ở ngân hàng máu

* Tình trạng thai nhi sau sinh hoặc sau mổ

- Cân nặng trẻ sơ sinh:

- Các dị tật của thai: Quan sát và khám trẻ sau sinh hoặc sau mổ để pháthiện các dị dạng bẩm sinh:

Những dị dạng bẩm sinh cần được khám và phát hiện càng sớm càngtốt, có những dị dạng khi quan sát dễ dàng phát hiện nhưung cũng có loại rấtkhó phát hiện phải quan sát và khám tỉ mỉ đôi khi phải kết hợp với cácphương pháp cận lâm sàng mới phát hiện được

 Bụng cóc: sau khi sinh thấy bụng của trẻ rất to, không tương xứngvới ngực, có thể do gan to, cổ trướng hoặc cả hai, sờ bụng nắn bụngmềm có dịch

 Não úng thuỷ: vòng đầu lớn ở trẻ sơ sinh bình thường khoảng 38cm,trong não úng thuỷ vòng đầu tăng rõ rệt có khi đến 50cm, sờ nắn đầumềm, ọp ẹp, các thóp giãn rộng, đường khớp giãn rộng

 Vô sọ: vùng mặt bình thường, vùng sọ phía sau rất nhỏ hoặc khôngcó

 Sứt môi: nhìn thấy môi trẻ bị toát, thường bị toát ở môi trên làm hởmột phần lợi và môi trên

 Khám tay, chân để phát hiện dị tật nhiều ngón, bàn chân khoèo

 Quan sát bụng để phát hiện tình trạng thoát vị thành bụng ,tật hởthành bụng, thoát vị rốn

 Khám vùng tầng sinh môn để phát hiện những trường hợp không cóhậu môn, dị dạng lỗ tiểu thấp, dị dạng cơ quan sinh dục

 Ngoài ra khám tổng quát kết hợp với một số phương pháp cận lâmsàng để phát hiện những bệnh lý như: tim bẩm sinh, tắt tá tràng, thoátvị hoành, đảo ngược phủ tạng…

 Lấy thân nhiệt: vẩy nhiệt kế cho mức thuỷ ngân xuống dưới 350c,bôi ít dầu trơn đặt vào hậu môn trẻ, đọc kết quả sau 5phút

- Thai chết trong tử cung:

+ Sản phụ không thấy thai cử động

+ Sản phụ không tăng cân, thâm chí còn giảm cân

+ Không nghe được tim thai bằng monitoring sản khoa

+ Siêu âm chẩn đoán thai chết lưu: cử động thai và tim thai âmtính

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc rau tiền đạo tại Khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế

Trong tổng số 6570 sản phụ vào sinh từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 4năm 2009 tại Khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế có 76 sản phụ bị rau tiềnđạo chiếm 1,56%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân rau tiền đạo theo vùng nông thôn và thành thị Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc rau tiền đạo theo địa dư

Thành thị Nông thôn - miền núi

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc rau tiền đạo theo địa dư

Tỷ lệ mắc rau tiền đạo ở nông thôn và miền núi là 51,3%

Tỷ lệ mắc rau tiền đạo ở thành thị là 48,7%

48,7%

51,3%

Phân bố nghề nghiệp của sản phụ bị rau tiền đạo:

- Lao động thủ công, buôn bán chiếm tỷ lệ cao nhất 32,9%

- Sản phụ không nghề nghiệp chiếm tỷ lệ khá cao 28,9%

- Nông dân và công nhân chiếm tỷ lệ thấp, tỷ lệ này lần lược là 6,6% và 5,3%

3.1.4 Phân bố về trình độ học vấn

Bảng 3.4 Trình độ học vấn của sản phụ bị rau tiền đạo

ý nghĩa.

3.1.5 Tỷ lệ các loại rau tiền đạo

Bảng 3.5 Tỷ lệ các loại rau tiền đạo

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các loại rau tiền đạo

Trong số các loại rau tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm chiếm nhiều nhất(51,3%), tiếp theo là rau bám mép (22,4%) và rau bám thấp (18,4%) Rau tiềnđạo bán trung tâm ít gặp nhất (7,9%)

51,3%

18,4%

22,4%

7,9%

3.2 Nghiên cứu về các yếu tố có liên quan đến rau tiền đạo

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ mắc rau tiền đạo

Tuổi mẹ càng cao thì tỷ lệ mắc rau tiền đạo càng tăng So với nhómtuổi 25 – 29 tuổi thì nguy cơ mắc RTĐ:

- Các bà mẹ ở độ tuổi 30 – 34 nguy cơ mắc cao gấp 2 lần

- Các bà mẹ ở độ tuổi 35 – 39 nguy cơ mắc cao gấp 2,46 lần

- Các bà mẹ ở độ tuổi ≥ 40 nguy cơ mắc cao gấp 3,48 lần

Tuổi

Tỷ lệ%

3.2.2 Thói quen hút thuốc lá

Bảng 3.7 Liên quan giữa thói quen hút thuốc lá và rau tiền đạo

Rau tiền đạo Rau bình thường

Có (42,9%)6 (57,1%)8 14 (1,07 – 9,43))3,17

Thói quen hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị rau tiền đạo Người có thóiquen hút thuốc lá có nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 3,17 lần so với ngườikhông hút thuốc lá

3.2.3 Tiền sử sẩy thai tự nhiên

Bảng 3.8 Liên quan giữa tiền sử sẩy thai và rau tiền đạo

Rau tiền đạo Rau bình thường

Có (21,3%)16 (78,7%)59 75 (0,6 – 2,06)1,11

Nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người có tiền sử sẩy thai cao hơn 1,11 lần

so với người không có tiền sử sẩy thai Tuy nhiên, sự khác biệt không có ýnghĩa